METEX

1 ml roztworu zawiera 50 mg metotreksatu (w postaci soli disodowej).

1 ampułkostrzykawka o pojemności 0,15 ml zawiera 7,5 mg metotreksatu.
1 ampułkostrzykawka o pojemności 0,20 ml zawiera 10 mg metotreksatu.
1 ampułkostrzykawka o pojemności 0,25 ml zawiera 12,5 mg metotreksatu.
1 ampułkostrzykawka o pojemności 0,30 ml zawiera 15 mg metotreksatu.
1 ampułkostrzykawka o pojemności 0,35 ml zawiera 17,5 mg metotreksatu.
1 ampułkostrzykawka o pojemności 0,40 ml zawiera 20 mg metotreksatu.
1 ampułkostrzykawka o pojemności 0,45 ml zawiera 22,5 mg metotreksatu.
1 ampułkostrzykawka o pojemności 0,50 ml zawiera 25 mg metotreksatu.
1 ampułkostrzykawka o pojemności 0,55 ml zawiera 27,5 mg metotreksatu.
1 ampułkostrzykawka o pojemności 0,60 ml zawiera 30 mg metotreksatu.
Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Przeciwwskazania do stosowania preparatu Metex:

- nadwrażliwość na metotreksat lub którąkolwiek substancję pomocniczą;
- niewydolność wątroby.
- nadużywanie alkoholu;
- ciężkie zaburzenie czynności nerek (klirens kreatyniny poniżej 20 ml/min,);
- rozpoznane dyskrazje krwi, np. hipoplazja szpiku kostnego, leukopenia, małopłytkowość lub istotna klinicznie niedokrwistość;
- ciężkie, ostre lub przewlekłe zakażenia, np. gruźlica, zakażenie HIV lub inne niedobory odporności;
- owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej i rozpoznanie czynnej choroby wrzodowej żołądka lub dwunastnicy;
- ciąża, karmienie piersią.
- równoczesne szczepienie żywymi szczepionkami.

Najistotniejsze działania niepożądane obejmują supresję układu krwiotwórczego i zaburzenia ze strony układu pokarmowego.
W opisie działań niepożądanych stosuje się następujące przedziały częstości występowania (w malejącej kolejności):
Bardzo często (≥ 1/10), często (od ≥ 1/100 do < 1/10), niezbyt często (od ≥ 1/1 000 do < 1/100), rzadko (od ≥ 1/10 000 do < 1/1 000), bardzo rzadko (< 1/10 000), nie znana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).
Zaburzenia żołądka i jelit
Bardzo często: zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, niestrawność, nudności, zmniejszenie łaknienia.
Często: owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej, biegunka.
Niezbyt często: zapalenie gardła, zapalenie jelit, wymioty.
Rzadko: owrzodzenia przewodu pokarmowego.
Bardzo rzadko: krwawe wymioty, krwawa biegunka, ostre rozdęcie okrężnicy.
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej
Często: osutka, rumień, świąd.
Niezbyt często: nadwrażliwość na światło, utrata owłosienia, wzrost guzków reumatoidalnych, półpasiec, zapalenie naczyń, opryszczkowe wykwity skórne, pokrzywka.
Rzadko: wzmożona pigmentacja, trądzik, podbiegnięcia krwawe.
Bardzo rzadko: zespół Stevensa i Johnsona, toksyczna epidermoliza naskórka (zespół Lyella), nasilenie zmian pigmentacyjnych paznokci, ostra zanokcica, czyraczność, teleangiektazje.
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania
Rzadko: reakcje alergiczne, wstrząs anafilaktyczny, alergiczne zapalenie naczyń, gorączka, zapalenie spojówek, zakażenia, posocznica, upośledzenie gojenia ran, hipogammaglobulinemia.
Bardzo rzadko: miejscowe uszkodzenie tkanek (powstawanie jałowych ropni, lipodystrofia) w miejscu wstrzyknięcia domięśniowego lub podskórnego.
Zaburzenia metabolizmu i odżywiania
Niezbyt często: ujawnienie się cukrzycy.
Zaburzenia układu nerwowego
Często: ból głowy, zmęczenie, senność.
Niezbyt często: zawroty głowy, splątanie, depresja.
Bardzo rzadko: zaburzenia widzenia, ból, zanik mięśni lub parestezje kończyn, zmiany w odczuwaniu smaku (metaliczny posmak), drgawki, odczyn oponowy, porażenie.
Zaburzenia oka
Rzadko: zaburzenia widzenia.
Bardzo rzadko: retinopatia.
Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych.
Bardo często: zwiększenie aktywności aminotransferaz.
Niezbyt często: marskość wątroby, zwłóknienie i zwyrodnienie tłuszczowe wątroby, zmniejszenie stężenia albumin w surowicy.
Rzadko: ostre zapalenie wątroby.
Bardzo rzadko: niewydolność wątroby.
Zaburzenia serca
Rzadko: zapalenie osierdzia, wysięk osierdziowy, tamponada serca.
Zaburzenia naczyniowe
Rzadko: hipotonia, incydenty zatorowo-zakrzepowe.
Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia
Często: zapalenie płuc, śródmiąższowe zapalenie pęcherzyków płucnych lub płuc często współistniejące z eozynofilią. Objawy wskazujące na możliwość poważnego uszkodzenia płuc (śródmiąższowe zapalenie płuc): suchy kaszel bez odpluwania, duszność i gorączka.
Rzadko: zwłóknienie płuc, zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii, duszność i astma oskrzelowa, nacieki opłucnowe.
Zaburzenia krwi i układu chłonnego
Często: leukopenia, niedokrwistość, małopłytkowość.
Niezbyt często: pancytopenia.
Bardzo rzadko: agranulocytoza, silne zahamowanie czynności szpiku kostnego.
Zaburzenia nerek i dróg moczowych
Niezbyt często: zapalenie i owrzodzenie pęcherza moczowego, zaburzenie czynności nerek, zaburzenia mikcji.
Rzadko: niewydolność nerek, skąpomocz, bezmocz, zaburzenia elektrolitowe.
Zaburzenia układu rozrodczego i piersi
Niezbyt często: zapalenie i owrzodzenie pochwy.
Bardzo rzadko: zmniejszenie libido, impotencja, ginekomastia, oligospermia, zaburzenia miesiączkowania, upławy.
Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej
Niezbyt często: bóle stawów, bóle mięśni, osteoporoza.
Nowotwory łagodne, złośliwe i nieokreślone (w tym torbiele i polipy)
Bardzo rzadko: Opisywano pojedyncze przypadki chłoniaków, które w wielu przypadkach uległy regresji po odstawieniu metotreksatu. W niedawno przeprowadzonym badaniu nie potwierdzono związku pomiędzy stosowaniem metotreksatu a zwiększoną częstością występowania chłoniaków.
Występowanie i nasilenie działań niepożądanych zależy od wielkości dawki i częstotliwości podawania leku, jednak ciężkie działania niepożądane mogą wystąpić nawet przy niewielkich dawkach, a zatem konieczne są regularne, częste kontrole stanu pacjenta.
Po domięśniowym podaniu metotreksatu często występują miejscowe objawy niepożądane (uczucie pieczenia) lub uszkodzenia tkanek (powstawania jałowych ropni, uszkodzenie tkanki tłuszczowej). Podskórne dawki metotreksatu są miejscowo dobrze tolerowane. Obserwowano jedynie łagodne, miejscowe odczyny skórne, ustępujące w trakcie leczenia.

Preparat Metex powinni przepisywać wyłącznie lekarze świadomi różnorodnych właściwości i mechanizmu działania tego produktu leczniczego. Preparat Metex podaje się raz w tygodniu.
Należy wyraźnie poinformować pacjenta o dawkowaniu leku raz w tygodniu. Zaleca się podawania leku w tym samym dniu każdego tygodnia.
Wydalanie metotreksatu jest spowolnione u pacjentów z gromadzeniem się płynów w trzeciej przestrzeni (wodobrzusze, wysięk opłucnowy). U pacjentów należących do tej grupy konieczne jest ścisłe monitorowanie objawów toksycznych oraz zmniejszenie dawki a niekiedy przerwanie stosowania metotreksatu .
Dawkowanie u dorosłych pacjentów z rozpoznaniem reumatoidalnego zapalenia stawów:
Zalecana dawka początkowa wynosi 7,5 mg metotreksatu raz w tygodniu, podskórnie, domięśniowo lub dożylnie. W zależności od zaawansowania choroby i indywidualnej tolerancji leczenia, początkową dawkę można stopniowo zwiększać o 2,5 mg na tydzień. Zasadniczo, nie należy przekraczać dawki 25 mg preparatu tygodniowo, jednak już dawka przekraczająca 20 mg na tydzień powoduje istotne zwiększeniem działań toksycznych, w szczególności supresję szpiku kostnego. Pierwsze efekty leczenia powinny wystąpić po upływie około 4 – 8 tygodni. Po uzyskaniu pożądanego efektu terapeutycznego należy stopniowo zmniejszać dawkę do najmniejszej skutecznej dawki podtrzymującej.
Dawkowanie u dzieci i młodzieży poniżej 16 roku życia, z rozpoznaniem postaci wielostawowej młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów
Zalecana dawka wynosi 10 –15 mg/m² powierzchni ciała raz w tygodniu. W leczeniu przypadków nie poddających się terapii, dawka tygodniowa może zostać zwiększona do 20 mg/m² powierzchni ciała raz w tygodniu. Jednakże, jeżeli dawka zostanie zwiększona, zaleca się zwiększenie częstości obserwacji.
Z uwagi na ograniczoną ilość danych dotyczących dożylnego podawania produktu u dzieci i młodzieży, podawanie pozajelitowe powinno odbywać się wyłącznie podskórnie lub domięśniowo.
Pacjentów z rozpoznaniem młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów należy zawsze kierować do reumatologa specjalizującego się w leczeniu dzieci i młodzieży.
Stosowanie produktu u dzieci poniżej 3 lat nie jest zalecane ze względu na niewystarczającą ilość danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania u pacjentów w tej grupie wiekowej .
Dawkowanie u pacjentów z rozpoznaniem łuszczycy i łuszczycowego zapalenia stawów:
W celu identyfikacji reakcji idiosynkratycznych zaleca się podanie dawki próbnej 5 – 10 mg pozajelitowo, na tydzień przed rozpoczęciem leczenia. Zalecana dawka początkowa metotreksatu wynosi 7,5 mg raz w tygodniu, podskórnie, domięśniowo lub dożylnie. Dawkę metotreksatu należy stopniowo zwiększać, jednak nie należy przekraczać dawki 25 mg tygodniowo. Dawki przekraczające 20 mg tygodniowo powodują istotne zwiększenie działań toksycznych, w szczególności supresję szpiku kostnego. Pierwsze efekty leczenia na ogół powinny wystąpić po upływie około 2 – 6 tygodni. Po uzyskaniu pożądanego efektu terapeutycznego należy stopniowo zmniejszać dawkę do najmniejszej skutecznej dawki podtrzymującej.
W razie konieczności dawkę produktu można zwiększyć, jednak nie powinna ona być większa niż maksymalna zalecana dawka tygodniowa 25 mg. W wyjątkowych przypadkach, podanie większej dawki może być uzasadnione klinicznie. Jednakże ze względu na znaczący wzrost toksyczności metotreksatu, dawka tygodniowa nie powinna być większa niż 30 mg.
Pacjenci z zaburzeniem czynności nerek
Należy zachować ostrożność podczas stosowania preparatu Metex u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek. Schemat modyfikacji dawkowania:
Klirens kreatyniny (ml/min)  Dawka
> 50                                  100 %
20 – 50                              50 %
< 20                                  Nie stosować preparatu Metex
.
Pacjenci z zaburzeniem funkcji wątroby
Należy zachować szczególną ostrożność lub zrezygnować ze stosowania metotreksatu u pacjentów z aktualnym lub wcześniejszym rozpoznaniem istotnej klinicznie choroby wątroby (szczególnie poalkoholowej choroby wątroby). Stężenie bilirubiny > 5 mg/dl (85,5 μmol/l) jest przeciwwskazaniem do stosowania metotreksatu.
Pełny wykaz przeciwwskazań.
Pacjenci w podeszłym wieku
Należy rozważyć zmniejszenie dawki u pacjentów w podeszłym wieku, u których występuje zmniejszenie wydolności wątroby i nerek oraz zmniejszenie zapasu kwasu foliowego.
Pacjenci z kumulacją płynów w trzeciej przestrzeni (wysięk opłucnowy, wodobrzusze)
Wśród pacjentów z kumulacją płynów w trzeciej przestrzeni okres półtrwania metotreksatu może ulec nawet 4-krotnemu wydłużeniu. Dlatego konieczne może być zmniejszenie dawki lub niekiedy odstawienie metotreksatu.
Długość leczenia i sposób podawania
Produkt leczniczy wyłącznie do jednorazowego użycia.
Metex roztwór do wstrzykiwań można podawać domięśniowo, dożylnie lub podskórnie (u dzieci i młodzieży wyłącznie podskórnie lub domięśniowo).
Długość okresu leczenia ustala lekarz.
Uwaga:
W przypadku zmiany leczenia doustnego na pozajelitowe może być konieczne zmniejszenie dawki ze względu na zmienną biodostępność metotreksatu po podaniu doustnym.
Można rozważyć suplementację kwasu foliowego zgodnie z bieżącymi wytycznymi dotyczącymi leczenia

Należy wyraźnie poinformować pacjentów, że lek należy podawać raz w tygodniu, a nie codziennie.
Podczas leczenia należy nadzorować stan pacjentów, aby jak najszybciej wykryć i ocenić ewentualne objawy toksyczne lub działania niepożądane. Dlatego stosowanie metotreksatu powinno odbywać się pod nadzorem lekarza dysponującego wiedzą i doświadczeniem w zakresie stosowania antymetabolitów. Ze względu na możliwość ciężkich lub nawet śmiertelnych reakcji toksycznych, lekarz powinien wyczerpująco poinformować pacjenta o istniejących zagrożeniach i zalecanych środkach ostrożności.
Stosowanie produktu u dzieci w wieku poniżej 3 lat nie jest zalecane, ze względu na niewystarczającą ilość danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania u pacjentów w tej grupie wiekowej .

Zalecane badania i środki ostrożności
Przed rozpoczęciem leczenia lub ponownym włączeniem metotreksatu po przerwie w leczeniu:
Morfologia krwi z rozmazem, badanie płytek krwi, enzymów wątrobowych, bilirubiny, albuminy w surowicy, zdjęcie RTG klatki piersiowej i badania czynności nerek. Jeżeli istnieją wskazania kliniczne, należy wykluczyć gruźlicę i żółtaczkę.

W trakcie leczenia (co najmniej raz w miesiącu podczas pierwszych sześciu miesięcy a następnie co trzy miesiące):
W przypadku zwiększania dawki należy rozważyć częstsze badania diagnostyczne.

1. Badanie jamy ustnej i gardła pod kątem zmian błon śluzowych.

2. Morfologia krwi z rozmazem leukocytów i badaniem płytek krwi. Nawet dawki metotreksatu uważane za bezpieczne mogą nagle wywołać zahamowanie hematopoezy. Dlatego istotne zmniejszenie ilości białych krwinek lub płytek krwi oznacza konieczność natychmiastowego odstawienia produktu leczniczego i włączenie odpowiedniego leczenia wspomagającego. Należy pouczyć pacjentów o konieczności zgłaszania wszystkich objawów i dolegliwości sugerujących możliwość zakażenia. U pacjentów równocześnie przyjmujących produkty lecznicze o działaniu hematotoksycznym (np. leflunomid) należy ściśle kontrolować morfologię krwi i płytki krwi.

3. Próby wątrobowe: Należy zwrócić szczególną uwagę na wystąpienie objawów sugerujących hepatotoksyczność. Należy unikać rozpoczęcia leczenia lub przerwać leczenie, jeśli przed rozpoczęciem lub w trakcie terapii stwierdzono jakiekolwiek nieprawidłowości w próbach wątrobowych lub biopsji wątroby. Nieprawidłowe objawy powinny ustąpić w ciągu dwóch tygodni. Po tym okresie, według uznania lekarza, można wznowić leczenie. Nie ma dowodów na przydatność biopsji wątroby w monitorowaniu hepatotoksyczności podczas leczenia chorób reumatycznych. Niejednoznaczne są wskazania do biopsji wątroby przed rozpoczęciem leczenia i w jego trakcie u pacjentów z łuszczycą. Niezbędne są dalsze badania w celu ustalenia czy powtarzane próby wątrobowe lub badanie propeptydu kolagenu typu III są wystarczająco skuteczne do stwierdzenia działania hepatotoksycznego. Należy przeprowadzić indywidualną ocenę pacjentów uwzględniającą różnice pomiędzy obecnością lub brakiem czynników ryzyka, takich jak: nadmierne spożywanie alkoholu, utrzymujące się zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, choroby wątroby w wywiadzie, dziedziczne choroby wątroby w rodzinnie w wywiadzie, cukrzyca, otyłość, istotna ekspozycja na leki i środki chemiczne o działaniu hepatotoksycznym, długotrwałe leczenie metotreksatem lub skumulowana dawka metotreksatu równa lub większa od 1,5 g.
Badanie enzymów wątrobowych w surowicy: u 13 – 20 % pacjentów opisywano przejściowe zwiększenie aktywności aminotransferaz do poziomu dwu- lub trzykrotnie przekraczającego górną granicę normy. W przypadku narastania aktywności enzymów wątrobowych należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia.
W związku z potencjalnym działaniem toksycznym na wątrobę, w trakcie leczenia metotreksatem nie należy stosować innych produktów leczniczych o działaniu hepatotoksycznym, jeżeli nie jest to bezwzględnie wskazane. Należy unikać alkoholu lub znacznie ograniczyć spożywanie .U pacjentów przyjmujących równocześnie inne produkty lecznicze o działaniu hepatotoksycznym (np. leflunomid) należy częściej wykonywać próby wątrobowe. Należy również stosować powyższe wskazania w przypadku skojarzonego stosowania produktów leczniczych wywołujących toksyczność hematologiczną (np. leflunomid).

4. Należy wykonywać badania czynności nerek i badanie ogólne moczu, aby monitorować funkcję nerek.
Metotreksat jest usuwany głównie przez nerki, dlatego u pacjentów z niewydolnością nerek można oczekiwać zwiększenia stężenia leku w surowicy i możliwości wystąpienia ciężkich działań niepożądanych.U osób zagrożonych zaburzeniem czynności nerek (np. u osób w podeszłym wieku) należy częściej wykonywać badania kontrolne. Jest to szczególnie istotne w przypadku równoczesnego stosowania innych produktów leczniczych wpływających na wydalanie metotreksatu, powodujących uszkodzenie nerek (np. niesteroidowe przeciwzapalne produkty lecznicze) lub zaburzających krwiotworzenie. Odwodnienie może również nasilać działania toksyczne metotreksatu.

5. Ocena układu oddechowego: Należy zwrócić szczególną uwagę na objawy zaburzenia czynności płuc i w razie konieczności, wykonać badania czynnościowe płuc. U pacjentów z rozpoznaniem choroby płuc konieczna jest szybka diagnostyka i w razie konieczności, odstawienie metotreksatu. Objawy ze strony płuc (zwłaszcza suchy kaszel bez odpluwania) lub nieswoiste zapalenie płuc podczas leczenia metotreksatem mogą sugerować obecność niebezpiecznych zmian chorobowych. Dlatego w razie ich wystąpienia konieczne jest przerwanie leczenia i odpowiednie postępowanie diagnostyczne. Może wystąpić ostre lub przewlekłe śródmiąższowe zapalenie płuc, często z towarzyszącą eozynofilią. Opisywano również przypadki śmiertelne. Typowe objawy choroby płuc podczas leczenia metotreksatem to: gorączka, kaszel, duszność, hipoksemia oraz nacieki zapalne w badaniu RTG płuc. Mimo odmiennego obrazu klinicznego należy wykluczyć stan zapalny. U pacjentów z podejrzeniem choroby płuc konieczna jest szybka diagnostyka i w razie konieczności, odstawienie metotreksatu. Choroba może wystąpić niezależnie od wielkości dawki.

6. Metotreksat wpływa na układ odpornościowy, przez co może osłabiać odpowiedź na szczepienie i zaburzać wyniki badań immunologicznych. Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku nieaktywnych, przewlekłych infekcji (np. półpasiec, gruźlica, wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C), ze względu na możliwość uaktywnienia się choroby. Podczas leczenia metotreksatem nie wolno podawać żywych szczepionek.

U pacjentów leczonych niskimi dawkami metotreksatu może wystąpić chłoniak złośliwy. W takim przypadku należy przerwać leczenie. Jeśli nie występują objawy samoistnej regresji chłoniaka, konieczne jest rozpoczęcie leczenia cytotoksycznego.
Stwierdzono, że równoczesne stosowanie antagonistów kwasu foliowego (np. trymetoprym/ sulfametoksazol), może w rzadkich przypadkach powodować ostrą pancytopenię megaloblastyczną.
Podczas leczenia metotreksatem może nastąpić wznowa popromiennego zapalenia skóry i oparzeń słonecznych (reakcja „z przywołania”). Podczas stosowania metotreksatu z równoczesnym naświetlaniem UV może nastąpić zaostrzenie zmian łuszczycowych.
U pacjentów z kumulacją płynów w trzeciej przestrzeni (wodobrzusze, wysięk opłucnowy) wydalanie metotreksatu ulega wydłużeniu. W tej grupie pacjentów konieczna jest ścisła obserwacja objawów toksycznych oraz zmniejszenie dawki lub niekiedy, przerwanie stosowania metotreksatu. Przed rozpoczęciem leczenia metotreksatem należy zlikwidować wysięki opłucnowe i wodobrzusze.
Biegunka i wrzodziejące zapalenie błony śluzowej jamy ustnej mogą być efektem działania toksycznego wymagającego przerwania leczenia z uwagi na ryzyko krwotocznego zapalenia i perforacji jelit zagrożonej zgonem.
Preparaty witaminowe lub inne produkty zawierające kwas foliowy, kwas folinowy i ich pochodne mogą zmniejszać skuteczność metotreksatu.
Metotreksat należy stosować jedynie w ciężkiej, opornej na leczenie łuszczycy, nie odpowiadającej na inne metody leczenia wyłącznie po potwierdzeniu rozpoznania na podstawie badania wycinka i (lub) po konsultacji dermatologicznej.
Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w jednej dawce, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”.
Przed rozpoczęciem podawania preparatu Metex u kobiet należy wykluczyć ciążę. Metotreksat powoduje działanie embriotoksyczne u ludzi, wywołuje poronienia i wady wrodzone płodów. Metotreksat wpływa na spermatogenezę i oogenezę i może zmniejszać płodność. Wydaje się, że powyższe działania niepożądane są odwracalne po zaprzestaniu leczenia. W trakcie leczenia i przez co najmniej sześć miesięcy po jego zakończeniu kobiety i mężczyźni powinni stosować skuteczne metody antykoncepcyjne. Należy pouczyć pacjentów w wieku rozrodczym oraz ich partnerów o ryzyku niekorzystnego wpływu na reprodukcję .

Należy wyraźnie poinformować pacjentów, że lek należy podawać raz w tygodniu, a nie codziennie.
Podczas leczenia należy nadzorować stan pacjentów, aby jak najszybciej wykryć i ocenić ewentualne objawy toksyczne lub działania niepożądane. Dlatego stosowanie metotreksatu powinno odbywać się pod nadzorem lekarza dysponującego wiedzą i doświadczeniem w zakresie stosowania antymetabolitów. Ze względu na możliwość ciężkich lub nawet śmiertelnych reakcji toksycznych, lekarz powinien wyczerpująco poinformować pacjenta o istniejących zagrożeniach i zalecanych środkach ostrożności.
Stosowanie produktu u dzieci w wieku poniżej 3 lat nie jest zalecane, ze względu na niewystarczającą ilość danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania u pacjentów w tej grupie wiekowej .

Zalecane badania i środki ostrożności
Przed rozpoczęciem leczenia lub ponownym włączeniem metotreksatu po przerwie w leczeniu:
Morfologia krwi z rozmazem, badanie płytek krwi, enzymów wątrobowych, bilirubiny, albuminy w surowicy, zdjęcie RTG klatki piersiowej i badania czynności nerek. Jeżeli istnieją wskazania kliniczne, należy wykluczyć gruźlicę i żółtaczkę.

W trakcie leczenia (co najmniej raz w miesiącu podczas pierwszych sześciu miesięcy a następnie co trzy miesiące):
W przypadku zwiększania dawki należy rozważyć częstsze badania diagnostyczne.

1. Badanie jamy ustnej i gardła pod kątem zmian błon śluzowych.

2. Morfologia krwi z rozmazem leukocytów i badaniem płytek krwi. Nawet dawki metotreksatu uważane za bezpieczne mogą nagle wywołać zahamowanie hematopoezy. Dlatego istotne zmniejszenie ilości białych krwinek lub płytek krwi oznacza konieczność natychmiastowego odstawienia produktu leczniczego i włączenie odpowiedniego leczenia wspomagającego. Należy pouczyć pacjentów o konieczności zgłaszania wszystkich objawów i dolegliwości sugerujących możliwość zakażenia. U pacjentów równocześnie przyjmujących produkty lecznicze o działaniu hematotoksycznym (np. leflunomid) należy ściśle kontrolować morfologię krwi i płytki krwi.

3. Próby wątrobowe: Należy zwrócić szczególną uwagę na wystąpienie objawów sugerujących hepatotoksyczność. Należy unikać rozpoczęcia leczenia lub przerwać leczenie, jeśli przed rozpoczęciem lub w trakcie terapii stwierdzono jakiekolwiek nieprawidłowości w próbach wątrobowych lub biopsji wątroby. Nieprawidłowe objawy powinny ustąpić w ciągu dwóch tygodni. Po tym okresie, według uznania lekarza, można wznowić leczenie. Nie ma dowodów na przydatność biopsji wątroby w monitorowaniu hepatotoksyczności podczas leczenia chorób reumatycznych. Niejednoznaczne są wskazania do biopsji wątroby przed rozpoczęciem leczenia i w jego trakcie u pacjentów z łuszczycą. Niezbędne są dalsze badania w celu ustalenia czy powtarzane próby wątrobowe lub badanie propeptydu kolagenu typu III są wystarczająco skuteczne do stwierdzenia działania hepatotoksycznego. Należy przeprowadzić indywidualną ocenę pacjentów uwzględniającą różnice pomiędzy obecnością lub brakiem czynników ryzyka, takich jak: nadmierne spożywanie alkoholu, utrzymujące się zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, choroby wątroby w wywiadzie, dziedziczne choroby wątroby w rodzinnie w wywiadzie, cukrzyca, otyłość, istotna ekspozycja na leki i środki chemiczne o działaniu hepatotoksycznym, długotrwałe leczenie metotreksatem lub skumulowana dawka metotreksatu równa lub większa od 1,5 g.
Badanie enzymów wątrobowych w surowicy: u 13 – 20 % pacjentów opisywano przejściowe zwiększenie aktywności aminotransferaz do poziomu dwu- lub trzykrotnie przekraczającego górną granicę normy. W przypadku narastania aktywności enzymów wątrobowych należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia.
W związku z potencjalnym działaniem toksycznym na wątrobę, w trakcie leczenia metotreksatem nie należy stosować innych produktów leczniczych o działaniu hepatotoksycznym, jeżeli nie jest to bezwzględnie wskazane. Należy unikać alkoholu lub znacznie ograniczyć spożywanie .U pacjentów przyjmujących równocześnie inne produkty lecznicze o działaniu hepatotoksycznym (np. leflunomid) należy częściej wykonywać próby wątrobowe. Należy również stosować powyższe wskazania w przypadku skojarzonego stosowania produktów leczniczych wywołujących toksyczność hematologiczną (np. leflunomid).

4. Należy wykonywać badania czynności nerek i badanie ogólne moczu, aby monitorować funkcję nerek.
Metotreksat jest usuwany głównie przez nerki, dlatego u pacjentów z niewydolnością nerek można oczekiwać zwiększenia stężenia leku w surowicy i możliwości wystąpienia ciężkich działań niepożądanych.U osób zagrożonych zaburzeniem czynności nerek (np. u osób w podeszłym wieku) należy częściej wykonywać badania kontrolne. Jest to szczególnie istotne w przypadku równoczesnego stosowania innych produktów leczniczych wpływających na wydalanie metotreksatu, powodujących uszkodzenie nerek (np. niesteroidowe przeciwzapalne produkty lecznicze) lub zaburzających krwiotworzenie. Odwodnienie może również nasilać działania toksyczne metotreksatu.

5. Ocena układu oddechowego: Należy zwrócić szczególną uwagę na objawy zaburzenia czynności płuc i w razie konieczności, wykonać badania czynnościowe płuc. U pacjentów z rozpoznaniem choroby płuc konieczna jest szybka diagnostyka i w razie konieczności, odstawienie metotreksatu. Objawy ze strony płuc (zwłaszcza suchy kaszel bez odpluwania) lub nieswoiste zapalenie płuc podczas leczenia metotreksatem mogą sugerować obecność niebezpiecznych zmian chorobowych. Dlatego w razie ich wystąpienia konieczne jest przerwanie leczenia i odpowiednie postępowanie diagnostyczne. Może wystąpić ostre lub przewlekłe śródmiąższowe zapalenie płuc, często z towarzyszącą eozynofilią. Opisywano również przypadki śmiertelne. Typowe objawy choroby płuc podczas leczenia metotreksatem to: gorączka, kaszel, duszność, hipoksemia oraz nacieki zapalne w badaniu RTG płuc. Mimo odmiennego obrazu klinicznego należy wykluczyć stan zapalny. U pacjentów z podejrzeniem choroby płuc konieczna jest szybka diagnostyka i w razie konieczności, odstawienie metotreksatu. Choroba może wystąpić niezależnie od wielkości dawki.

6. Metotreksat wpływa na układ odpornościowy, przez co może osłabiać odpowiedź na szczepienie i zaburzać wyniki badań immunologicznych. Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku nieaktywnych, przewlekłych infekcji (np. półpasiec, gruźlica, wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C), ze względu na możliwość uaktywnienia się choroby. Podczas leczenia metotreksatem nie wolno podawać żywych szczepionek.

U pacjentów leczonych niskimi dawkami metotreksatu może wystąpić chłoniak złośliwy. W takim przypadku należy przerwać leczenie. Jeśli nie występują objawy samoistnej regresji chłoniaka, konieczne jest rozpoczęcie leczenia cytotoksycznego.
Stwierdzono, że równoczesne stosowanie antagonistów kwasu foliowego (np. trymetoprym/ sulfametoksazol), może w rzadkich przypadkach powodować ostrą pancytopenię megaloblastyczną.
Podczas leczenia metotreksatem może nastąpić wznowa popromiennego zapalenia skóry i oparzeń słonecznych (reakcja „z przywołania”). Podczas stosowania metotreksatu z równoczesnym naświetlaniem UV może nastąpić zaostrzenie zmian łuszczycowych.
U pacjentów z kumulacją płynów w trzeciej przestrzeni (wodobrzusze, wysięk opłucnowy) wydalanie metotreksatu ulega wydłużeniu. W tej grupie pacjentów konieczna jest ścisła obserwacja objawów toksycznych oraz zmniejszenie dawki lub niekiedy, przerwanie stosowania metotreksatu. Przed rozpoczęciem leczenia metotreksatem należy zlikwidować wysięki opłucnowe i wodobrzusze.
Biegunka i wrzodziejące zapalenie błony śluzowej jamy ustnej mogą być efektem działania toksycznego wymagającego przerwania leczenia z uwagi na ryzyko krwotocznego zapalenia i perforacji jelit zagrożonej zgonem.
Preparaty witaminowe lub inne produkty zawierające kwas foliowy, kwas folinowy i ich pochodne mogą zmniejszać skuteczność metotreksatu.
Metotreksat należy stosować jedynie w ciężkiej, opornej na leczenie łuszczycy, nie odpowiadającej na inne metody leczenia wyłącznie po potwierdzeniu rozpoznania na podstawie badania wycinka i (lub) po konsultacji dermatologicznej.
Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w jednej dawce, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”.
Przed rozpoczęciem podawania preparatu Metex u kobiet należy wykluczyć ciążę. Metotreksat powoduje działanie embriotoksyczne u ludzi, wywołuje poronienia i wady wrodzone płodów. Metotreksat wpływa na spermatogenezę i oogenezę i może zmniejszać płodność. Wydaje się, że powyższe działania niepożądane są odwracalne po zaprzestaniu leczenia. W trakcie leczenia i przez co najmniej sześć miesięcy po jego zakończeniu kobiety i mężczyźni powinni stosować skuteczne metody antykoncepcyjne. Należy pouczyć pacjentów w wieku rozrodczym oraz ich partnerów o ryzyku niekorzystnego wpływu na reprodukcję .