DESSETTE FORTE

Każda tabletka powlekana produktu Dessette forte zawiera 30 mikrogramów etynyloestradiolu i 150 mikrogramów dezogestrelu.

Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 47,24 mg laktozy jednowodnej (patrz punkt 4.4).

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1

Nie należy stosować złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych w przypadku występowania któregokolwiek z wymienionych poniżej przypadków. Jeśli którykolwiek z wymienionych poniżej objawów wystąpi po raz pierwszy podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, produkt należy natychmiast odstawić.

• Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą, wymienioną w punkcie 6.1.

• Występowanie obecnie lub w przeszłości zaburzeń zakrzepowych żył (np. zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna).

• Występowanie obecnie lub w przeszłości zaburzeń zakrzepowych tętnic (np. zawał mięśnia sercowego, incydenty mózgowo-naczyniowe) lub dolegliwości mogących być pierwszymi oznakami zakrzepicy (np. przemijający napad niedokrwienny, dusznica bolesna).

• Znana predyspozycja do zaburzeń zakrzepowych żył lub tętnic, takich jak oporność na aktywowane białko C (APC), objawy niedoboru antytrombiny III, niedoboru białka C, niedoboru białka S, hiperhomocysteinemia oraz obecność przeciwciał antyfosfolipidowych.

• Ostre, silne migrenowe bóle głowy lub nawracające migreny w przeszłości, w obu przypadkach z ogniskowymi objawami neurologicznymi (patrz punkt 4.4).  Cukrzyca ze zmianami naczyniowymi.

• Obecność poważnego czynnika ryzyka lub kilku czynników ryzyka wystąpienia zakrzepicy żył lub tętnic może również stanowić przeciwwskazanie (patrz punkt 4.4).

• Występowanie obecnie lub w przeszłości zapalenia trzustki, jeżeli związane jest z ciężką hipertriglicerydemią.

• Występowanie obecnie lub w przeszłości ciężkich chorób wątroby, tak długo, jak utrzymują się nieprawidłowe wartości parametrów czynności wątroby.

• Występowanie obecnie lub w przeszłości łagodnych lub złośliwych nowotworów wątroby.

• Obecność lub podejrzenie złośliwych nowotworów zależnych od hormonów płciowych (np.

narządów rodnych lub piersi).  Rozrost endometrium.

• Krwawienie z pochwy o niewyjaśnionej przyczynie.

Tak jak w przypadku wszystkich złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, mogą wystąpić zmiany w krwawieniu z pochwy, szczególnie podczas pierwszych miesięcy ich stosowania. Mogą one dotyczyć zmiany częstości (brak, zmniejszona, zwiększona częstość lub przedłużenie), nasilenia (osłabienie lub nasilenie) lub czasu trwania krwawienia.

W tabeli poniżej przedstawiono działania niepożądane związane z przyjmowaniem produktu zawierającego etynyloestradiol i dezogestrel odnotowane w trakcie stosowania tego lub innych złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

U kobiet przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne obserwowano liczne działania niepożądane, które szczegółowo przedstawiono w punkcie 4.4 „Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”. Należą do nich: zaburzenia zakrzepowo-zatorowe żył, zaburzenia zakrzepowo-zatorowe tętnic, nadciśnienie tętnicze, nowotwory hormonozależne (np. nowotwory wątroby, rak piersi), ostuda.

Sposób przyjmowania produktu Dessette forte

Tabletki należy przyjmować zgodnie z kolejnością podaną na blistrze, codziennie o tej samej porze dnia, popijając niewielką ilością płynu, jeśli konieczne. Tabletki należy przyjmować codziennie przez 21 dni. Przyjmowanie tabletek z następnego blistra należy rozpocząć po 7-dniowej przerwie w stosowaniu tabletek. W przerwie tej zwykle występuje krwawienie z odstawienia, zazwyczaj 2-3 dni po przyjęciu ostatniej tabletki. Krwawienie może trwać mimo rozpoczęcia przyjmowania tabletek z następnego blistra.

Rozpoczęcie stosowania produktu Dessette forte

U pacjentki, która nie stosowała hormonalnej metody antykoncepcji w ostatnim miesiącu

Należy rozpocząć przyjmowanie tabletek w pierwszym dniu cyklu (tzn. pierwszym dniu miesiączki). Przyjmowanie tabletek można również rozpocząć między 2. a 5. dniem cyklu, jednak w tym przypadku należy zastosować dodatkowo mechaniczną metodę antykoncepcji przez pierwsze 7 dni przyjmowania tabletek w pierwszym cyklu.

Zmiana ze stosowania złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego (złożony doustny środek antykoncepcyjny, system terapeutyczny dopochwowy lub system transdermalny)

Przyjmowanie produktu Dessette forte najlepiej rozpocząć następnego dnia po przyjęciu ostatniej tabletki z substancją czynną poprzedniego złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego, nie później jednak niż w pierwszym dniu po zwykłej przerwie w stosowaniu tabletek lub po przyjęciu ostatniej tabletki placebo wcześniej przyjmowanego złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego. W przypadku stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego lub systemu transdermalnego, należy rozpocząć przyjmowanie produktu Dessette forte w dniu usunięcia systemów lub najpóźniej w dniu następnego ich zastosowania.

Zmiana ze środka antykoncepcyjnego zawierającego wyłącznie progestagen (minitabletka, iniekcje, implant) lub system terapeutyczny domaciczny uwalniający progestagen

Zmiana z minitabletki może nastąpić każdego dnia, z implantu lub systemu terapeutycznego domacicznego uwalniającego progestagenw dniu jego usunięcia, z iniekcji w dniu, w którym należałoby wykonać następne wstrzyknięcie. We wszystkich tych przypadkach należy stosować dodatkowo mechaniczną metodę antykoncepcji przez pierwsze 7 dni przyjmowania tabletek.

Po poronieniu w pierwszym trymestrze ciąży

Przyjmowanie produktu Dessette forte można rozpocząć natychmiast. W tym przypadku nie są potrzebne dodatkowe metody antykoncepcji.

Po porodzie lub poronieniu w drugim trymestrze ciąży

Informacje dotyczące karmienia piersią, patrz punkt 4.6.

Należy rozpocząć przyjmowanie produktu Dessette forte między 21. a 28. dniem po porodzie lub po poronieniu w drugim trymestrze ciąży. W przypadku późniejszego rozpoczęcia przyjmowania tabletek, należy stosować dodatkowo mechaniczną metodę antykoncepcji przez pierwsze 7 dni przyjmowania tabletek. Jeśli w międzyczasie doszło do stosunku płciowego, należy upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży przed rozpoczęciem przyjmowania tabletek lub należy poczekać do wystąpienia pierwszej miesiączki.

Pominięcie tabletek

Jeżeli opóźnienie w przyjęciu tabletki wynosi mniej niż 12 godzin, należy jak najszybciej przyjąć pominiętą tabletkę. Następnie wszystkie pozostałe tabletki należy przyjmować o zwykłej porze. Wtedy ochrona antykoncepcyjna nie jest zmniejszona.

Jeżeli opóźnienie wynosi więcej niż 12 godzin, skuteczność antykoncepcyjna tabletki może nie być zachowana.

Postępowanie w przypadku gdy pacjentka zapomniała o przyjęciu tabletek, powinno być zgodne z dwiema podstawowymi zasadami:

1. Przerwa w przyjmowaniu tabletek nie może być dłuższa niż 7 dni.

2. Należy przyjmować tabletki regularnie przez co najmniej 7 dni, aby osiągnąć skuteczne zahamowanie osi wydzielania wewnętrznego podwzgórze-przysadka-jajnik.

W codziennej praktyce może być zalecone następujące postępowanie:

Pierwszy tydzień

Należy jak najszybciej przyjąć pominiętą tabletkę, nawet jeżeli oznacza to przyjęcie dwóch tabletek jednocześnie. Kolejne tabletki należy przyjmować o zwykłej porze. Przez następne 7 dni należy stosować dodatkową mechaniczną metodę antykoncepcji, np. prezerwatywę. W przypadku odbycia stosunku płciowego w ciągu poprzednich 7 dni, należy rozważyć możliwość zajścia w ciążę. Ryzyko zajścia w ciążę jest tym większe, im większa jest ilość pominiętych tabletek i im bliżej jest do regularnej przerwy w przyjmowaniu tabletek.

Drugi tydzień

Należy jak najszybciej przyjąć pominiętą tabletkę, nawet jeżeli oznacza to przyjęcie dwóch tabletek jednocześnie. Kolejne tabletki należy przyjmować o zwykłej porze. Jeżeli w ciągu 7 dni poprzedzających pominięcie przyjęcia tabletki, pacjentka przyjmowała tabletki prawidłowo, nie potrzeba stosować dodatkowych, mechanicznych metod antykoncepcji. Jeżeli powyższy warunek nie był spełniony lub pacjentka zapomniała przyjąć więcej niż jedną tabletkę, należy zalecić zastosowanie dodatkowo mechanicznej metody antykoncepcji przez następne 7 dni.

Trzeci tydzień

Ze względu na zbliżającą się przerwę w przyjmowaniu tabletek, zwiększa się ryzyko zajścia w ciążę. Ryzyko to może zostać zmniejszone poprzez odpowiednie dostosowanie schematu przyjmowania tabletek. Istnieją dwie możliwości przyjmowania tabletek bez potrzeby stosowania dodatkowej metody antykoncepcji, pod warunkiem że w ciągu 7 dni poprzedzających pominięcie tabletki pacjentka przyjmowała tabletki w sposób prawidłowy. W innym przypadku pacjentka powinna zastosować pierwszą z wymienionych poniżej dwóch możliwości i jednocześnie zastosować dodatkowo mechaniczną metodę antykoncepcji przez kolejne 7 dni.

1. Należy jak najszybciej przyjąć pominiętą tabletkę, nawet jeżeli oznacza to przyjęcie dwóch tabletek jednocześnie. Kolejne tabletki należy przyjmować o zwykłej porze. Po przyjęciu ostatniej tabletki z aktualnego blistra, następnego dnia należy rozpocząć przyjmowanie tabletek z nowego blistra tj. nie robiąc żadnej przerwy w przyjmowaniu tabletek. Zwykłe krwawienie z odstawienia nie wystąpi aż do zakończenia przyjmowania tabletek z drugiego blistra. Jednakże w trakcie przyjmowania tabletek, mogą wystąpić częste krwawienia śródcykliczne lub plamienia.

2. Można także zaprzestać przyjmowania pozostałych tabletek z aktualnego blistra. Po przerwie w przyjmowaniu tabletek, nie dłuższej niż 7 dni, wliczając dzień w którym nastąpiło pominięcie tabletki, należy kontynuować przyjmowanie tabletek z następnego blistra.

Jeśli po pominięciu tabletki nie wystąpi krwawienie z odstawienia w pierwszej przerwie w przyjmowaniu tabletek, należy wziąć pod uwagę możliwość zajścia w ciążę.

Postępowanie w przypadku wystąpienia zaburzeń żołądka i jelit

W przypadku ciężkich zaburzeń żołądka i jelit (np. wymioty lub biegunka) wchłanianie może być niecałkowite. Należy wtedy stosować dodatkową metodę antykoncepcji.

Jeżeli wymioty wystąpią w ciągu 3 do 4 godzin po przyjęciu tabletki, należy przyjąć nową (dodatkową) tabletkę tak szybko, jak to możliwe.

Jeśli jest to możliwe, nową tabletkę należy przyjąć w ciągu 12 godzin od zwykłej pory przyjmowania tabletek. Jeśli upłynęło więcej niż 12 godzin, należy postępować zgodnie z instrukcją zawartą w punkcie „Postępowanie w przypadku pominięcia przyjęcia tabletek”. Jeżeli pacjentka nie chce zmieniać schematu przyjmowania tabletek, powinna przyjąć dodatkową tabletkę z innego blistra.

Postępowanie w przypadku zmiany dnia rozpoczęcia lub opóźnienia terminu wystąpienia krwawienia z odstawienia

Produkt nie jest wskazany do opóźniania dnia rozpoczęcia krwawienia. Jednakże, jeśli w wyjątkowych sytuacjach zachodzi potrzeba opóźnienia dnia wystąpienia krwawienia, należy rozpocząć przyjmowanie tabletek z następnego blistra bez zachowania 7-dniowej przerwy w przyjmowaniu tabletek. Krwawienie z odstawienia może zostać opóźnione tak długo, jak życzy sobie tego pacjentka, ale nie dłużej niż do zakończenia stosowania tabletek z drugiego blistra. W tym czasie mogą występować częste plamienia lub krwawienia śródcykliczne. Przyjmowanie produktu Dessette forte może być kontynuowane jak zazwyczaj, po zwykłej 7-dniowej przerwie w przyjmowaniu tabletek.

Aby zmienić dzień wystąpienia krwawienia na inny, należy pacjentce doradzić skrócenie przerwy w przyjmowaniu tabletek o tyle dni, o ile jest to konieczne. Im krótsza przerwa w przyjmowaniu tabletek, tym mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia krwawienia z odstawienia i tym częstsze mogą być plamienia lub krwawienia śródcykliczne podczas przyjmowania tabletek z następnego blistra (jak w przypadku opóźnienia terminu wystąpienia krwawienia z odstawienia).

Ostrzeżenia

Jeżeli wystąpią którekolwiek z wymienionych poniżej chorób lub czynników ryzyka, należy ocenić korzyści w stosunku do ryzyka w każdym przypadku indywidualnie i przedyskutować je z pacjentką przed przepisaniem złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego. Jeśli podczas przyjmowania produktu wystąpi po raz pierwszy którakolwiek z wymienionych chorób, którykolwiek z czynników ryzyka lub gdy istniejące choroby lub czynniki ryzyka ulegną nasileniu lub pogorszeniu, pacjentka powinna skontaktować się z lekarzem, który podejmie decyzję, czy należy przerwać przyjmowanie złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego.

1. Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic

• Stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych zwiększa ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, w porównaniu z kobietami niestosującymi tych środków. Częstość występowania tej choroby u kobiet nieprzyjmujących złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych wynosi 5 do 10 przypadków na 100 000 kobietolat. Ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest największe w pierwszym roku stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych po raz pierwszy. Ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży oszacowano na 60 przypadków na 100 000 ciąż. W 1-2% przypadków żylna choroba zakrzepowo-zatorowa kończy się zgonem.

• W kilku badaniach epidemiologicznych wykazano zwiększone ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne zawierające etynyloestradiol (zazwyczaj w dawce 30 µg) oraz progestagen np. dezogestrel w porównaniu do kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne zawierające mniej niż 50 µg etynyloestradiolu i progestagen - lewonorgestrel.

• Względne ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet przyjmujących produkty zawierające 30 µg etynylestradiolu w skojarzeniu z dezogestrelem lub gestodenem oszacowano między 1,5 a 2 w porównaniu z produktami zawierającymi mniej niż 50 µg etynyloestradiolu w połączeniu z lewonorgestrelem. Częstość występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel i mniej niż 50 µg etynyloestradiolu wynosi około 20 przypadków na 100 000 kobietolat stosowania. Dla produktu Dessette forte jest to ok. 30-40 przypadków na 100 000 kobietolat stosowania, czyli o 10-20 przypadków więcej na 100 000 kobietolat stosowania. Zwiększone ryzyko względne wystąpienia dodatkowych przypadków jest największe w pierwszym roku stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, kiedy to ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest największe w przypadku przyjmowania wszystkich tego rodzaju produktów.

• Czynniki powodujące zwiększenie ryzyka wystąpienia zaburzeń zakrzepowo-zatorowych żył: - wiek (ryzyko zwiększa się wraz z wiekiem);

- dodatni wywiad rodzinny (tj. występowanie choroby zakrzepowo-zatorowej żył lub tętnic u rodzeństwa lub rodziców w stosunkowo młodym wieku). W przypadku podejrzenia wrodzonych predyspozycji, pacjentka powinna zostać skierowana na konsultację do specjalisty, przed przepisaniem jakiegokolwiek doustnego środka antykoncepcyjnego;

- otyłość (wskaźnik masy ciała powyżej 30 kg/m²);

- przedłużające się unieruchomienie, rozległa operacja, jakikolwiek zabieg chirurgiczny w obrębie kończyn dolnych lub poważne urazy. W takich przypadkach należy przerwać przyjmowanie doustnych złożonych środków antykoncepcyjnych (co najmniej 4 tygodnie przed planowanym zabiegiem chirurgicznym) i rozpocząć ponownie ich przyjmowanie najwcześniej 2 tygodnie po odzyskaniu pełnej sprawności ruchowej.

- prawdopodobnie żylaki lub samoczynnie występujące zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych. Nie ma zgodności, co do znaczenia tych stanów chorobowych w etiologii zakrzepicy żył głębokich.

• Stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych wiąże się na ogół ze zwiększonym ryzykiem zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu. Ryzyko to znacznie zwiększa się w przypadku obecności innych czynników ryzyka (np. palenie tytoniu, zwiększone ciśnienie tętnicze krwi oraz wiek; patrz poniżej). Powyższe zdarzenia występują rzadko. Dotychczas nie zbadano, jak produkt Dessette forte wpływa na ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego.

• Czynniki powodujące zwiększenie ryzyka wystąpienia zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic: - wiek (ryzyko zwiększa się wraz z wiekiem);

- palenie tytoniu (kobietom w wieku powyżej 35 lat należy zwrócić szczególną uwagę, aby zaprzestały palenia, jeśli chcą stosować złożone doustne środki antykoncepcyjne);

- dyslipoproteinemia;

- otyłość (wskaźnik masy ciała powyżej 30 kg/m²);

- nadciśnienie tętnicze;

- migrena;

- wady zastawkowe serca; - migotanie przedsionków;

- dodatni wywiad rodzinny (np. występowanie zakrzepicy tętnic u rodzeństwa lub rodziców w stosunkowo młodym wieku). W przypadku podejrzenia wrodzonej predyspozycji, pacjentka powinna zostać skierowana na konsultację do specjalisty, przed przepisaniem jakiegokolwiek złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego.

• Bardzo rzadko odnotowywano występowanie zakrzepicy w innych naczyniach krwionośnych, np. wątroby, krezki, nerek albo w żyłach lub tętnicach siatkówki oka, u osób stosujących złożone

doustne środki antykoncepcyjne. Dotychczas nie stwierdzono jednoznacznych dowodów wskazujących na związek pomiędzy tymi chorobami, a stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

• Objawami zakrzepicy żył i (lub) tętnic mogą być: jednostronny ból i (lub) obrzęki w obrębie kończyn dolnych; nagły silny ból w klatce piersiowej, który może promieniować do lewego ramienia; nagłe uczucie duszności; nagłe pojawienie się kaszlu; nietypowy, silny i przedłużający się ból głowy; nagła częściowa lub całkowita utrata wzroku; podwójne widzenie; niewyraźna mowa lub afazja, zawroty głowy, zapaść z ogniskowymi napadami drgawkowymi lub bez napadów; osłabienie lub ostre zdrętwienie nasilające się nagle w obrębie jednej połowy lub części ciała; zaburzenia ruchowe; „ostry” brzuch. Obecność jednego lub więcej z podanych objawów może stanowić uzasadnienie do natychmiastowego odstawienia produktu Dessette forte.

• Inne choroby związane z zaburzeniami sercowo-naczyniowymi to cukrzyca, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno–mocznicowy, przewlekłe choroby zapalne jelita grubego (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego) oraz niedokrwistość sierpowatokrwinkowa.

• Należy rozważyć zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo–zatorowej w okresie połogu (w celu uzyskania informacji na temat ciąży i karmienia piersią, patrz punkt 4.6).

• Zwiększenie częstości lub stopnia nasilenia migreny, która może być objawem zwiastującym powikłań mózgowo-naczyniowych, może stanowić uzasadnienie natychmiastowego odstawienia złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego.

• Oceniając korzyści i ryzyko wynikające ze stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, należy uwzględnić fakt, iż właściwa terapia istniejących chorób zmniejsza ryzyko wystąpienia zakrzepicy oraz iż ryzyko jej wystąpienia w ciąży jest większe niż w okresie stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

2. Nowotwory

• W badaniach epidemiologicznych wykazano zwiększone ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy w trakcie długotrwałego stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych u kobiet zakażonych wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV). Jednakże niewyjaśniona pozostaje kwestia, do jakiego stopnia wpływ na wielkość tego ryzyka mają inne czynniki (takie jak wielu partnerów seksualnych czy stosowanie mechanicznych metod antykoncepcji).

• Metaanaliza 54 badań epidemiologicznych wykazała, że u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne nieznacznie zwiększa się ryzyko względne (RR=1,24) wystąpienia raka piersi. Zwiększone ryzyko stopniowo zmniejsza się w ciągu 10 lat po odstawieniu złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Ponieważ rak piersi występuje rzadko u kobiet w wieku poniżej 40 lat, zwiększona liczba stwierdzonych przypadków raka piersi u kobiet stosujących lub tych, które niedawno zakończyły przyjmowanie złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego, jest mała w porównaniu do ogólnego ryzyka wystąpienia raka piersi. Badania te nie są dowodem na bezpośredni związek przyczynowo-skutkowy. Obserwowane przykłady zwiększonego ryzyka mogą odnosić się do wcześniejszego rozpoznawania raka piersi u kobiet przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, biologicznego działania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych lub obydwu czynników jednocześnie. Nowotwory piersi, stwierdzane wśród kobiet kiedykolwiek stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, są zazwyczaj mniej zaawansowane klinicznie niż wśród kobiet, które nigdy nie stosowały złożonej doustnej antykoncepcji.

• W rzadkich przypadkach, wśród kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne stwierdzano łagodne nowotwory wątroby, a jeszcze rzadziej złośliwe nowotwory wątroby. W pojedynczych przypadkach, nowotwory te doprowadziły do zagrażających życiu krwotoków do jamy brzusznej. Należy rozważyć możliwość wystąpienia nowotworu wątroby w diagnostyce różnicowej, jeżeli występuje silny ból w górnej części jamy brzusznej, powiększenie wątroby lub objawy krwotoku wewnętrznego do jamy brzusznej u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne.

3. Inne stany

• Ryzyko wystąpienia zapalenia trzustki może być zwiększone u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne w przypadku stwierdzenia u nich lub u członków najbliższej rodziny hipertriglicerydemii.

• U kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne opisywane było również niewielkie zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi, jednak istotne klinicznie zmiany występowały rzadko. Nie ustalono, czy istnieje związek pomiędzy stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych a nadciśnieniem tętniczym. Jeśli jednak w trakcie stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych wystąpi jednoznaczne zwiększenie ciśnienia tętniczego, wskazane jest przerwanie stosowania tabletek i rozpoczęcie leczenia nadciśnienia. Po przywróceniu wartości ciśnienia krwi do wartości prawidłowych, ponownie można rozpocząć stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

• Istnieją doniesienia o występowaniu lub progresji następujących zaburzeń, zarówno w okresie ciąży, jak podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, ale nie znaleziono jednoznacznych dowodów potwierdzających ich związek ze stosowaniem antykoncepcji: żółtaczka cholestatyczna i (lub) świąd, kamica żółciowa, porfiria, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno–mocznicowy, pląsawica mniejsza, opryszczka ciężarnych, utrata słuchu spowodowana otosklerozą.

• U kobiet z dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym egzogenne estrogeny mogą indukować lub nasilać objawy obrzęku naczynioruchowego.

• Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą wymagać odstawienia złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego, do czasu gdy parametry czynności wątroby powrócą do normy. Nawrót żółtaczki cholestatycznej, która wystąpiła pierwszy raz w okresie ciąży lub podczas wcześniejszego stosowania hormonów płciowych, jest wskazaniem do odstawienia złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego.

• Stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych może mieć wpływ na obwodową insulinooporność i tolerancję glukozy. Nie jest konieczna zmiana sposobu leczenia. Należy jednakże uważnie monitorować pacjentki z cukrzycą, jednocześnie stosujące złożone doustne środki antykoncepcyjne.

• Pogorszenie endogennej depresji, padaczki, choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego było związane ze stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

• Sporadycznie może wystąpić ostuda, szczególnie u kobiet, u których w przeszłości występowała w okresie ciąży. Kobiety ze skłonnością do występowania ostudy powinny unikać promieniowania słonecznego lub promieniowania ultrafioletowego w trakcie stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

Produkt Dessette forte zawiera laktozę. Produkt leczniczy nie powinien być stosowany u pacjentek z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Dokonując wyboru odpowiedniej metody antykoncepcji, należy rozważyć wszystkie powyższe informacje.

Badanie lekarskie/konsultacja

Przed rozpoczęciem przyjmowania lub ponownym zastosowaniem produktu Dessette forte należy przeprowadzić szczegółowy wywiad (w tym dotyczący rodziny), wykonać pomiar ciśnienia tętniczego krwi, a w przypadku wskazań klinicznych przeprowadzić badanie fizykalne z uwzględnieniem przeciwwskazań (punkt 4.3) i ostrzeżeń (punkt 4.4). Należy upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży. Pacjentkę należy pouczyć o konieczności zapoznania się z treścią ulotki dla pacjenta i przestrzegania zaleceń. Częstość i zakres późniejszych badań okresowych powinny być zgodne z zasadami praktyki lekarskiej i dostosowane indywidualnie do potrzeb każdej pacjentki.

Należy poinformować pacjentkę, że stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych nie zapobiega zakażeniu wirusem HIV (AIDS) ani innym chorobom przenoszonym drogą płciową.

Zmniejszona skuteczność antykoncepcyjna

Skuteczność złożonych doustnych środków antykoncepcyjnychmoże być zmniejszona np.

w przypadku pominięcia tabletki (punkt 4.2), zaburzeń żołądka i jelit (punkt 4.2) oraz podczas równoczesnego stosowania innych produktów leczniczych (punkt 4.5).

W czasie przyjmowania produktu Dessette forte nie należy stosować produktów zawierających ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum), ze względu na ryzyko zmniejszenia stężenia w osoczu i zmniejszenie skuteczności produktu Dessette forte (patrz punkt 4.5).

Kontrola zaburzeń cyklu

W trakcie stosowania wszystkich rodzajów złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, mogą wystąpić nieregularne krwawienia (plamienia lub krwawienia śródcykliczne), szczególnie w ciągu pierwszych miesięcy stosowania. Dlatego też, ocena nieregularnych krwawień może mieć znaczenie dopiero po okresie adaptacji wynoszącym około 3 miesięcy.

Należy rozważyć niehormonalne przyczyny nieprawidłowych krwawień, jeżeli utrzymują się one lub występują po wcześniejszych regularnych cyklach. Poprzez zastosowanie odpowiedniej metody diagnostycznej należy upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży lub wykluczyć chorobę nowotworową. Może być konieczne wyłyżeczkowanie jamy macicy.

Krwawienie z odstawienia może nie wystąpić podczas przerwy w przyjmowaniu tabletek. Jeżeli przyjmowanie tabletek odbywało się w sposób zgodny z opisanym w punkcie 4.2, mało prawdopodobne jest, aby pacjentka była w ciąży. Jeżeli jednak tabletki były przyjmowane w sposób nieprawidłowy, to w przypadku pierwszego braku krwawienia z odstawienia lub gdy krwawienie to nie wystąpi dwa razy z rzędu, należy upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży przed dalszym stosowaniem złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego.

Ostrzeżenia

Jeżeli wystąpią którekolwiek z wymienionych poniżej chorób lub czynników ryzyka, należy ocenić korzyści w stosunku do ryzyka w każdym przypadku indywidualnie i przedyskutować je z pacjentką przed przepisaniem złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego. Jeśli podczas przyjmowania produktu wystąpi po raz pierwszy którakolwiek z wymienionych chorób, którykolwiek z czynników ryzyka lub gdy istniejące choroby lub czynniki ryzyka ulegną nasileniu lub pogorszeniu, pacjentka powinna skontaktować się z lekarzem, który podejmie decyzję, czy należy przerwać przyjmowanie złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego.

1. Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic

• Stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych zwiększa ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, w porównaniu z kobietami niestosującymi tych środków. Częstość występowania tej choroby u kobiet nieprzyjmujących złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych wynosi 5 do 10 przypadków na 100 000 kobietolat. Ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest największe w pierwszym roku stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych po raz pierwszy. Ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży oszacowano na 60 przypadków na 100 000 ciąż. W 1-2% przypadków żylna choroba zakrzepowo-zatorowa kończy się zgonem.

• W kilku badaniach epidemiologicznych wykazano zwiększone ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne zawierające etynyloestradiol (zazwyczaj w dawce 30 µg) oraz progestagen np. dezogestrel w porównaniu do kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne zawierające mniej niż 50 µg etynyloestradiolu i progestagen - lewonorgestrel.

• Względne ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet przyjmujących produkty zawierające 30 µg etynylestradiolu w skojarzeniu z dezogestrelem lub gestodenem oszacowano między 1,5 a 2 w porównaniu z produktami zawierającymi mniej niż 50 µg etynyloestradiolu w połączeniu z lewonorgestrelem. Częstość występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel i mniej niż 50 µg etynyloestradiolu wynosi około 20 przypadków na 100 000 kobietolat stosowania. Dla produktu Dessette forte jest to ok. 30-40 przypadków na 100 000 kobietolat stosowania, czyli o 10-20 przypadków więcej na 100 000 kobietolat stosowania. Zwiększone ryzyko względne wystąpienia dodatkowych przypadków jest największe w pierwszym roku stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, kiedy to ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest największe w przypadku przyjmowania wszystkich tego rodzaju produktów.

• Czynniki powodujące zwiększenie ryzyka wystąpienia zaburzeń zakrzepowo-zatorowych żył: - wiek (ryzyko zwiększa się wraz z wiekiem);

- dodatni wywiad rodzinny (tj. występowanie choroby zakrzepowo-zatorowej żył lub tętnic u rodzeństwa lub rodziców w stosunkowo młodym wieku). W przypadku podejrzenia wrodzonych predyspozycji, pacjentka powinna zostać skierowana na konsultację do specjalisty, przed przepisaniem jakiegokolwiek doustnego środka antykoncepcyjnego;

- otyłość (wskaźnik masy ciała powyżej 30 kg/m²);

- przedłużające się unieruchomienie, rozległa operacja, jakikolwiek zabieg chirurgiczny w obrębie kończyn dolnych lub poważne urazy. W takich przypadkach należy przerwać przyjmowanie doustnych złożonych środków antykoncepcyjnych (co najmniej 4 tygodnie przed planowanym zabiegiem chirurgicznym) i rozpocząć ponownie ich przyjmowanie najwcześniej 2 tygodnie po odzyskaniu pełnej sprawności ruchowej.

- prawdopodobnie żylaki lub samoczynnie występujące zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych. Nie ma zgodności, co do znaczenia tych stanów chorobowych w etiologii zakrzepicy żył głębokich.

• Stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych wiąże się na ogół ze zwiększonym ryzykiem zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu. Ryzyko to znacznie zwiększa się w przypadku obecności innych czynników ryzyka (np. palenie tytoniu, zwiększone ciśnienie tętnicze krwi oraz wiek; patrz poniżej). Powyższe zdarzenia występują rzadko. Dotychczas nie zbadano, jak produkt Dessette forte wpływa na ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego.

• Czynniki powodujące zwiększenie ryzyka wystąpienia zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic: - wiek (ryzyko zwiększa się wraz z wiekiem);

- palenie tytoniu (kobietom w wieku powyżej 35 lat należy zwrócić szczególną uwagę, aby zaprzestały palenia, jeśli chcą stosować złożone doustne środki antykoncepcyjne);

- dyslipoproteinemia;

- otyłość (wskaźnik masy ciała powyżej 30 kg/m²);

- nadciśnienie tętnicze;

- migrena;

- wady zastawkowe serca; - migotanie przedsionków;

- dodatni wywiad rodzinny (np. występowanie zakrzepicy tętnic u rodzeństwa lub rodziców w stosunkowo młodym wieku). W przypadku podejrzenia wrodzonej predyspozycji, pacjentka powinna zostać skierowana na konsultację do specjalisty, przed przepisaniem jakiegokolwiek złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego.

• Bardzo rzadko odnotowywano występowanie zakrzepicy w innych naczyniach krwionośnych, np. wątroby, krezki, nerek albo w żyłach lub tętnicach siatkówki oka, u osób stosujących złożone

doustne środki antykoncepcyjne. Dotychczas nie stwierdzono jednoznacznych dowodów wskazujących na związek pomiędzy tymi chorobami, a stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

• Objawami zakrzepicy żył i (lub) tętnic mogą być: jednostronny ból i (lub) obrzęki w obrębie kończyn dolnych; nagły silny ból w klatce piersiowej, który może promieniować do lewego ramienia; nagłe uczucie duszności; nagłe pojawienie się kaszlu; nietypowy, silny i przedłużający się ból głowy; nagła częściowa lub całkowita utrata wzroku; podwójne widzenie; niewyraźna mowa lub afazja, zawroty głowy, zapaść z ogniskowymi napadami drgawkowymi lub bez napadów; osłabienie lub ostre zdrętwienie nasilające się nagle w obrębie jednej połowy lub części ciała; zaburzenia ruchowe; „ostry” brzuch. Obecność jednego lub więcej z podanych objawów może stanowić uzasadnienie do natychmiastowego odstawienia produktu Dessette forte.

• Inne choroby związane z zaburzeniami sercowo-naczyniowymi to cukrzyca, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno–mocznicowy, przewlekłe choroby zapalne jelita grubego (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego) oraz niedokrwistość sierpowatokrwinkowa.

• Należy rozważyć zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo–zatorowej w okresie połogu (w celu uzyskania informacji na temat ciąży i karmienia piersią, patrz punkt 4.6).

• Zwiększenie częstości lub stopnia nasilenia migreny, która może być objawem zwiastującym powikłań mózgowo-naczyniowych, może stanowić uzasadnienie natychmiastowego odstawienia złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego.

• Oceniając korzyści i ryzyko wynikające ze stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, należy uwzględnić fakt, iż właściwa terapia istniejących chorób zmniejsza ryzyko wystąpienia zakrzepicy oraz iż ryzyko jej wystąpienia w ciąży jest większe niż w okresie stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

2. Nowotwory

• W badaniach epidemiologicznych wykazano zwiększone ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy w trakcie długotrwałego stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych u kobiet zakażonych wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV). Jednakże niewyjaśniona pozostaje kwestia, do jakiego stopnia wpływ na wielkość tego ryzyka mają inne czynniki (takie jak wielu partnerów seksualnych czy stosowanie mechanicznych metod antykoncepcji).

• Metaanaliza 54 badań epidemiologicznych wykazała, że u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne nieznacznie zwiększa się ryzyko względne (RR=1,24) wystąpienia raka piersi. Zwiększone ryzyko stopniowo zmniejsza się w ciągu 10 lat po odstawieniu złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Ponieważ rak piersi występuje rzadko u kobiet w wieku poniżej 40 lat, zwiększona liczba stwierdzonych przypadków raka piersi u kobiet stosujących lub tych, które niedawno zakończyły przyjmowanie złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego, jest mała w porównaniu do ogólnego ryzyka wystąpienia raka piersi. Badania te nie są dowodem na bezpośredni związek przyczynowo-skutkowy. Obserwowane przykłady zwiększonego ryzyka mogą odnosić się do wcześniejszego rozpoznawania raka piersi u kobiet przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, biologicznego działania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych lub obydwu czynników jednocześnie. Nowotwory piersi, stwierdzane wśród kobiet kiedykolwiek stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, są zazwyczaj mniej zaawansowane klinicznie niż wśród kobiet, które nigdy nie stosowały złożonej doustnej antykoncepcji.

• W rzadkich przypadkach, wśród kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne stwierdzano łagodne nowotwory wątroby, a jeszcze rzadziej złośliwe nowotwory wątroby. W pojedynczych przypadkach, nowotwory te doprowadziły do zagrażających życiu krwotoków do jamy brzusznej. Należy rozważyć możliwość wystąpienia nowotworu wątroby w diagnostyce różnicowej, jeżeli występuje silny ból w górnej części jamy brzusznej, powiększenie wątroby lub objawy krwotoku wewnętrznego do jamy brzusznej u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne.

3. Inne stany

• Ryzyko wystąpienia zapalenia trzustki może być zwiększone u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne w przypadku stwierdzenia u nich lub u członków najbliższej rodziny hipertriglicerydemii.

• U kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne opisywane było również niewielkie zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi, jednak istotne klinicznie zmiany występowały rzadko. Nie ustalono, czy istnieje związek pomiędzy stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych a nadciśnieniem tętniczym. Jeśli jednak w trakcie stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych wystąpi jednoznaczne zwiększenie ciśnienia tętniczego, wskazane jest przerwanie stosowania tabletek i rozpoczęcie leczenia nadciśnienia. Po przywróceniu wartości ciśnienia krwi do wartości prawidłowych, ponownie można rozpocząć stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

• Istnieją doniesienia o występowaniu lub progresji następujących zaburzeń, zarówno w okresie ciąży, jak podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, ale nie znaleziono jednoznacznych dowodów potwierdzających ich związek ze stosowaniem antykoncepcji: żółtaczka cholestatyczna i (lub) świąd, kamica żółciowa, porfiria, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno–mocznicowy, pląsawica mniejsza, opryszczka ciężarnych, utrata słuchu spowodowana otosklerozą.

• U kobiet z dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym egzogenne estrogeny mogą indukować lub nasilać objawy obrzęku naczynioruchowego.

• Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą wymagać odstawienia złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego, do czasu gdy parametry czynności wątroby powrócą do normy. Nawrót żółtaczki cholestatycznej, która wystąpiła pierwszy raz w okresie ciąży lub podczas wcześniejszego stosowania hormonów płciowych, jest wskazaniem do odstawienia złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego.

• Stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych może mieć wpływ na obwodową insulinooporność i tolerancję glukozy. Nie jest konieczna zmiana sposobu leczenia. Należy jednakże uważnie monitorować pacjentki z cukrzycą, jednocześnie stosujące złożone doustne środki antykoncepcyjne.

• Pogorszenie endogennej depresji, padaczki, choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego było związane ze stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

• Sporadycznie może wystąpić ostuda, szczególnie u kobiet, u których w przeszłości występowała w okresie ciąży. Kobiety ze skłonnością do występowania ostudy powinny unikać promieniowania słonecznego lub promieniowania ultrafioletowego w trakcie stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

Produkt Dessette forte zawiera laktozę. Produkt leczniczy nie powinien być stosowany u pacjentek z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Dokonując wyboru odpowiedniej metody antykoncepcji, należy rozważyć wszystkie powyższe informacje.

Badanie lekarskie/konsultacja

Przed rozpoczęciem przyjmowania lub ponownym zastosowaniem produktu Dessette forte należy przeprowadzić szczegółowy wywiad (w tym dotyczący rodziny), wykonać pomiar ciśnienia tętniczego krwi, a w przypadku wskazań klinicznych przeprowadzić badanie fizykalne z uwzględnieniem przeciwwskazań (punkt 4.3) i ostrzeżeń (punkt 4.4). Należy upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży. Pacjentkę należy pouczyć o konieczności zapoznania się z treścią ulotki dla pacjenta i przestrzegania zaleceń. Częstość i zakres późniejszych badań okresowych powinny być zgodne z zasadami praktyki lekarskiej i dostosowane indywidualnie do potrzeb każdej pacjentki.

Należy poinformować pacjentkę, że stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych nie zapobiega zakażeniu wirusem HIV (AIDS) ani innym chorobom przenoszonym drogą płciową.

Zmniejszona skuteczność antykoncepcyjna

Skuteczność złożonych doustnych środków antykoncepcyjnychmoże być zmniejszona np.

w przypadku pominięcia tabletki (punkt 4.2), zaburzeń żołądka i jelit (punkt 4.2) oraz podczas równoczesnego stosowania innych produktów leczniczych (punkt 4.5).

W czasie przyjmowania produktu Dessette forte nie należy stosować produktów zawierających ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum), ze względu na ryzyko zmniejszenia stężenia w osoczu i zmniejszenie skuteczności produktu Dessette forte (patrz punkt 4.5).

Kontrola zaburzeń cyklu

W trakcie stosowania wszystkich rodzajów złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, mogą wystąpić nieregularne krwawienia (plamienia lub krwawienia śródcykliczne), szczególnie w ciągu pierwszych miesięcy stosowania. Dlatego też, ocena nieregularnych krwawień może mieć znaczenie dopiero po okresie adaptacji wynoszącym około 3 miesięcy.

Należy rozważyć niehormonalne przyczyny nieprawidłowych krwawień, jeżeli utrzymują się one lub występują po wcześniejszych regularnych cyklach. Poprzez zastosowanie odpowiedniej metody diagnostycznej należy upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży lub wykluczyć chorobę nowotworową. Może być konieczne wyłyżeczkowanie jamy macicy.

Krwawienie z odstawienia może nie wystąpić podczas przerwy w przyjmowaniu tabletek. Jeżeli przyjmowanie tabletek odbywało się w sposób zgodny z opisanym w punkcie 4.2, mało prawdopodobne jest, aby pacjentka była w ciąży. Jeżeli jednak tabletki były przyjmowane w sposób nieprawidłowy, to w przypadku pierwszego braku krwawienia z odstawienia lub gdy krwawienie to nie wystąpi dwa razy z rzędu, należy upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży przed dalszym stosowaniem złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego.