BOTOX

1 fiolka zawiera:

kompleks neurotoksyny Clostridium botulinum typu A (900 kD), 100 jednostek Allergan

Jedna jednostka odpowiada średniej dawce śmiertelnej (LD₅₀), po podaniu dootrzewnowo rozpuszczonej toksyny myszom w określonych warunkach.

Jednostki są specyficzne dla preparatu BOTOXi nie są porównywalne z innymi preparatami toksyny botulinowej.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

BOTOX jest przeciwwskazany:

• u osób o znanej nadwrażliwości na kompleks neurotoksyny Clostridium botulinum typu A lub na którykolwiek ze składników produktu,

• jeśli w miejscu, w którym ma być podany, występuje zakażenie.

W przypadku nietrzymania moczu wskutek neurogennej nadczynności mięśnia wypieracza produkt leczniczy BOTOX jest przeciwwskazany także:

• u pacjentów z zakażeniem dróg moczowych w momencie terapii;

• u pacjentów z ostrym zatrzymaniem moczu w momencie terapii, którzy nie są rutynowo poddani cewnikowaniu;

• u pacjentów, którzy nie chcą i/lub nie mogą rozpocząć cewnikowania po terapii, jeśli byłoby to konieczne.

a) Ogólne

Na podstawie danych z kontrolowanego badania klinicznego można spodziewać się wystąpienia reakcji niepożądanych po leczeniu produktem BOTOX u 35% pacjentów z kurczem powiek (blefarospazm), u 28% pacjentów z dystonią szyjną, u 17% pacjentów z mózgowym porażeniem dziecięcym, u 16% pacjentów z ogniskową spastycznością górnej kończyny powiązanej z udarem i u 26% po pierwszym leczeniu przewlekłej migreny; chociaż wskaźnik ten zmniejszył się do 11% po powtórzeniu leczenia w tym wskazaniu. W badaniach klinicznych nad nietrzymaniem moczu wskutek neurogennej nadczynności mięśnia wypieracza częstość występowania wyniosła 32% przy pierwszej terapii ze spadkiem do 18% przy drugiej terapii.

W badaniu klinicznym dotyczącym leczenia produktem BOTOX ogniskowej spastyczności górnych kończyn związanej z udarem, działania niepożądane stwierdzono u 16% pacjentów.

W większości przypadków, działania niepożądane występują w ciągu pierwszych kilku dni po wstrzyknięciu i mają charakter przejściowy.

W rzadkich przypadkach działania niepożądane mogą utrzymywać się przez kilka miesięcy lub dłużej. Miejscowe osłabienie mięśni stanowi spodziewane farmakologiczne działanie toksyny botulinowej.

Tak jak w przypadku każdego wstrzyknięcia, w miejscu wstrzyknięcia mogą wystąpić: miejscowy ból, bolesność palpacyjna i (lub) zasinienie. Po wstrzyknięciach toksyny botulinowej, obserwowano również gorączkę i zespół objawów grypowych.

b) Działania niepożądane – częstość w zależności od wskazań

Dla każdego wskazania podano częstość występowania reakcji niepożądanych wynikającą z praktyki klinicznej. Częstość definiowana jest następująco: bardzo często (> 1/10); często (> 1/100, < 1/10); niezbyt często (> 1/1 000, < 1/100); rzadko (> 1/10 000 < 1/1 000); bardzo rzadko (< 1/10 000), nie znana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

Kurcz powiek (Blefarospazm) / połowiczy kurcz twarzy

Zaburzenia układu nerwowego

Niezbyt często: Zaburzenia oka	zawroty głowy, niedowład nerwu twarzowego, porażenie nerwu twarzowego
Bardzo często:	opadanie powieki
Często:	punkcikowate zapalenie rogówki, niedomykalność powiek, suchość oka, światłowstręt, nasilenie łzawienia
Niezbyt często:	zapalenie rogówki, wywinięcie powieki, podwójne widzenie, podwinięcie powieki, zaburzenia widzenia i niewyraźne widzenie
Rzadko:	obrzęk powiek
Bardzo rzadko:	owrzodzenie rogówki

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Niezbyt często: wysypka/zapalenie skóry

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania

Często: podrażnienie i obrzęk twarzy

Niezbyt często: zmęczenie

Dystonia szyjna

Zakażenia i zarażenia pasożytnicze

Często: zapalenie śluzówki nosa, zakażenie górnych dróg oddechowych

Zaburzenia układu nerwowego

Często: zawroty głowy, wzmożone napięcie, niedoczulica, senność i ból głowy

Zaburzenia oka

Niezbyt często: podwójne widzenie, opadanie powieki

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia

Niezbyt często: duszność i dysfonia

Zaburzenia żołądka i jelit

Bardzo często: dysfagia (patrz podpunkt c poniżej). Często: suchość w jamie ustnej i nudności

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej

Bardzo często: osłabienie mięśni

Często: sztywność i bolesność układu mięśniowo-szkieletowego

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania

Bardzo często: ból

Często: astenia, choroba grypopodobna, i złe samopoczucie

Niezbyt często: gorączka

Mózgowe porażenie dziecięce

Zakażenia i zarażenia pasożytnicze

Bardzo często: zakażenie wirusowe i zakażenie ucha

Zaburzenia układu nerwowego

Często: senność i parestezja

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Często: wysypka

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej

Często: ból i osłabienie mięśni

Zaburzenia nerek i dróg moczowych

Często: nietrzymanie moczu

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania

Często: zaburzenia chodu i złe samopoczucie

Ogniskowa spastyczność dłoni i nadgarstka po udarze

Zaburzenia psychiczne

Niezbyt często: depresja, bezsenność

Zaburzenia układu nerwowego

Często: wzmożone napięcie.

Niezbyt często: przeczulica, ból głowy, parestezja, brak koordynacji i utrata pamięci Zaburzenia ucha i błędnika

Niezbyt często: zawroty głowy

Zaburzenia naczyniowe

Niezbyt często: niedociśnienie ortostatyczne

Zaburzenia żołądka i jelit

Niezbyt często: nudności, parestezja okołoustna

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Często: wybroczyny, plamica

Niezbyt często: zapalenie skóry, świąd i wysypka

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej

Często: ból kończyny i osłabienie mięśni Niezbyt często: ból stawów i zapalenie kaletki

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania

Często: krwawienie i podrażnienie w miejscu podania

Niezbyt często: astenia, ból, nadwrażliwość w miejscu podania, złe samopoczucie i obrzęki obwodowe

Niektóre z niezbyt częstych działań mogą być związane z samą chorobą.

Zmarszczki gładzizny czoła

Zakażenia i zarażenia pasożytnicze Niezbyt często: zakażenie

Zaburzenia psychiczne

Niezbyt często: lęk

Zaburzenia układu nerwowego

Często:	ból głowy
Niezbyt często: Zaburzenia oka	parestezje, zawroty głowy
Często:	opadanie powiek
Niezbyt często:	zapalenie powiek, ból oka, zaburzenia widzenia

Zaburzenia żołądka i jelit

Niezbyt często: nudności, suchość w jamie ustnej

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Często: rumień.

Niezbyt często: napięcie skóry, obrzęk (twarzy, powiek, wokół oczodołu), reakcja nadwrażliwości na światło, świąd, suchość skóry

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej

Często: miejscowe osłabienie mięśni

Niezbyt często: drżenie mięśni

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania

Często: ból twarzy

Niezbyt często: zespół grypowy, astenia, gorączka

Pierwotna nadpotliwość pach

Zaburzenia układu nerwowego

Często: ból głowy

Zaburzenia naczyniowe

Często: rozszerzenie naczyń krwionośnych (nagłe zaczerwienienie twarzy)

Zaburzenia żołądka i jelit

Niezbyt często: nudności.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Często: pozapachowe pocenie się

Niezbyt często: świąd

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej

Niezbyt często: osłabienie mięśni, ból mięśni, dysfunkcje stawów, ból i osłabienie ramion

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania

Często: reakcje i ból w miejscu podania

Niezbyt często: astenia, obrzęk i ból w miejscu podania.

W leczeniu pierwotnej nadpotliwości pach nasilenie pocenia się pozapachowego stwierdzono u 4,5% pacjentów w okresie 1 miesiąca od podania produktu. Nie zaobserwowano żadnej prawidłowości w zakresie miejsc anatomicznych, w których zaburzenie występowało. U około 30% pacjentów zaburzenie ustąpiło w ciągu 4 miesięcy.

Niezbyt często (0,7%) donoszono również o osłabieniu ramion. Było ono łagodne, miało charakter przemijający, nie wymagało leczenia i ustępowało bez pozostawiania żadnych następstw. Objaw ten mógł być związany z samą chorobą, techniką podania lub obydwoma tymi czynnikami.

W występującym niezbyt często przypadku osłabienia mięśni można rozważyć przeprowadzenie badania neurologicznego. Ponadto zaleca się przeprowadzenie oceny techniki podawania produktu przed ponownym jego wstrzyknięciem w celu upewnienia się, że jest on podawany śródskórnie.

Przewlekła migrena Zaburzenia układu nerwowego:

Często: ból głowy, migrena, niedowład twarzy

Zaburzenia oka

Często: opadanie powieki

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Często: świąd, wysypka

Niezbyt często: ból skóry

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe, tkanki łącznej i kości

Często: ból szyi, ból mięśni, ból mięśniowo-szkieletowy, sztywność mięśniowoszkieletowa, skurcze mięśni, napięcie mięśni i osłabienie mięśni Niezbyt często: ból szczęki

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania

Często: ból w miejscu podania

Zaburzenia żołądka i jelit

Niezbyt często: trudności z połykaniem

W badaniach fazy 3, wskaźnik przerwania terapii z powodu wystąpienia działań niepożądanych wynosił 3,8% w przypadku produktu BOTOX i 1,2% w przypadku placebo.

Nietrzymanie moczu wskutek neurogennej nadczynności mięśnia wypieracza Zakażenia i zarażenia pasożytnicze

Bardzo często: Zakażenie dróg moczowych.

Zaburzenia psychiczne

Często: Bezsenność.

Zaburzenia żołądka i jelit

Często: Zaparcie.

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Często: Osłabienie mięśni, skurcz mięśni.

Zaburzenia nerek i dróg moczowych

Bardzo często: Zatrzymanie moczu.

Często: Krwiomocz*, dysuria*, uchyłek pęcherza.

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania

Często: Zmęczenie, zaburzenia chodu.

Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach

Często: Dysrefleksja autonomiczna*, upadek.

* działania niepożądane związane z procedurą wstrzyknięcia

W badaniach klinicznych zakażenie dróg moczowych zgłaszano u 49,2% pacjentów leczonych za pomocą 200 jednostek produktu leczniczego BOTOX oraz u 35,7% pacjentów leczonych placebo (53,0% pacjentów chorych na stwardnienie rozsiane leczonych za pomocą 200 jednostek produktu leczniczego BOTOX w porównaniu z 29,3% osób z grupy placebo; 45,4% pacjentów z urazem rdzenia kręgowego leczonych za pomocą 200 jednostek produktem leczniczym BOTOX w porównaniu z 41,7% w grupie placebo). Zatrzymanie moczu zgłaszano u 17,2% pacjentów leczonych za pomocą 200 jednostek produktu leczniczego BOTOX oraz u 2,9% pacjentów leczonych placebo (28,8% pacjentów chorych na stwardnienie rozsiane leczonych za pomocą 200 jednostek produktu leczniczego BOTOX w porównaniu z 4,5% osób z grupy placebo; 5,4% pacjentów z urazem rdzenia kręgowego leczonych za pomocą produktu leczniczego BOTOX w porównaniu z 1,4% w grupie placebo).

Nie zaobserwowano żadnej zmiany w rodzaju działań niepożądanych przy powtórzeniu dawkowania.

U pacjentów chorych na MS zakwalifikowanych do badań o zasadniczym znaczeniu nie zaobserwowano żadnych różnic w zakresie częstości nasilenia stwardnienia rozsianego (MS) w ujęciu rocznym (tj. liczby przypadków nasilenia MS na pacjentorok) (BOTOX = 0,23, placebo = 0,20).

U pacjentów, którzy na początku badania przed terapią nie byli cewnikowani, cewnikowanie rozpoczęto u 38,9% osób po terapii za pomocą 200 jednostek produktu leczniczego BOTOX w porównaniu z 17,3% osób z grupy placebo.

c) Informacje dodatkowe

Dysfagia może mieć różne nasilenie, od łagodnej do ciężkiej, z możliwością zachłyśnięcia się, które może wymagać interwencji medycznej (patrz punkt 4.4).

Działania niepożądane związane z rozprzestrzenianiem się toksyny w miejsca odległe od miejsca podania (nadmierne osłabienie mięsni, dysfagia, aspiracja/zachłystowe zapalenie płuc, w niektórych przypadkach kończące się śmiercią) zgłaszano bardzo rzadko (patrz punkt 4.4).

Od czasu wprowadzenia produktu do obrotu zgłoszono następujące działania niepożądane: dysartria, ból brzucha, niewyraźne widzenie, gorączka, ogniskowe porażenie nerwu twarzowego, niedoczulica, złe samopoczucie, ból mięśni, świąd, nadmierne pocenie się, biegunka, brak łaknienia, niedosłuch, szum w uszach, radikulopatia, omdlenia, miastenia, rumień wielopostaciowy, łuszczycopodobne zapalenie skóry, wymioty i pleksopatia splotu ramiennego.

Odnotowano rzadkie przypadki działań niepożądanych dotyczących układu sercowo-naczyniowego, łącznie z arytmią i zawałem mięśnia sercowego, niektóre ze skutkiem śmiertelnym. U niektórych pacjentów zwiększało się ryzyko choroby sercowo-naczyniowej.

Zgłaszano rzadkie przypadki ciężkich i (lub) natychmiastowych reakcji nadwrażliwości, w tym anafilaksji, choroby posurowiczej, pokrzywki, obrzęku tkanek miękkich i duszności. Niektóre z nich występowały po zastosowaniu produktu BOTOX w monoterapii bądź w leczeniu skojarzonym z innymi lekami, których stosowanie związane jest z występowaniem podobnych reakcji.

Przypadek obwodowej neuropatii został zgłoszony u dorosłego mężczyzny po otrzymaniu czterech serii wstrzyknięć produktu BOTOX, łącznie 1800 jednostek, w okresie 11 tygodni (z powodu bolesnego kręczu szyi i pleców).

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki jaskry z zamkniętym kątem przesączania podczas stosowania toksyny botulinowej w kurczu powiek (blefarospazm).

Donoszono o wystąpieniu nowych lub nawrocie drgawek, zazwyczaj u pacjentów, u których występuje predyspozycja do ich występowania. Nie ustalono dokładnego związku między nimi a podawaniem produktu BOTOX. Wśród dzieci dominowały zgłoszenia u pacjentów ze spastycznością (przykurczami) w mózgowym porażeniu dziecięcym.

Ból spowodowany wkłuciem igły i (lub) lęk przed wkłuciem mogą podrażniać nerw błędny, a poprzez to wpływać na naczynia.

Zalecane jednostki Allergan odnoszą się do produktu BOTOXi nie są porównywalne z jednostkami innych produktów toksyny botulinowej.

Nie przeprowadzono odpowiednich badań dotyczących dawkowania u pacjentów w podeszłym wieku. Należy stosować takie same dawki jak u innych osób dorosłych, jednak zaleca się stosowanie najmniejszych skutecznych dawek.

Nie wykazano bezpieczeństwa i skuteczności produktu BOTOX w leczeniu kurczu powiek (blefarospazm), połowiczego kurczu twarzy, przewlekłej migreny lub przykurczy u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym (poniżej 12. roku życia).

Nie badano bezpieczeństwa i skuteczności produktu BOTOX w leczeniu pierwotnej nadpotliwości pach, u dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia.

BOTOX może być podawany jedynie przez lekarzy posiadających odpowiednie kwalifikacje i udokumentowane doświadczenie w prowadzeniu terapii i stosowaniu wymaganego sprzętu.

Ogólnie obowiązujący poziom optymalnej dawki oraz liczba miejsc wstrzyknięć do jednego mięśnia nie zostały ustalone do wszystkich wskazań. W takich przypadkach lekarz powinien opracować indywidualne schematy podawania produktu. Optymalny poziom dawki należy ustalić w wyniku prób z użyciem różnych stężeń produktu.

Zalecana objętość wstrzyknięcia do mięśnia waha się od 0,05 - 0,1 ml (kurcz powiek, połowiczy kurcz twarzy) do 0,1 - 0,5 ml (dystonia szyjna, mózgowe porażenie dziecięce). Zalecana objętość wstrzyknięcia śródskórnego w pierwotnej nadpotliwości pach wynosi 0,1 - 0,2 ml.

Patrz: tabela rozcieńczeń, w punkcie 6.6.

Instrukcje dotyczące stosowania, przenoszenia i wyrzucania fiolek podano w punkcie 6.6.

Kurcz powiek (blefarospazm)/połowiczy kurcz twarzy

Odpowiednio rozpuszczoną toksynę wstrzykuje się używając jałowych igieł o rozmiarze 27 - 30 Ga (0,40 – 0,30 mm). Nie jest konieczne podawanie toksyny pod kontrolą elektromiograficzną. Zalecaną wstępną dawką jest 1,25 - 2,5 jednostek podawanych do przyśrodkowej i bocznej części mięśnia okrężnego oczu powieki górnej i bocznej części mięśnia okrężnego oczu powieki dolnej. Niekiedy dodatkowo podaje się toksynę w okolice brwi i mięśni górnej części twarzy, jeśli ich skurcze utrudniają patrzenie. W celu zmniejszenia ryzyka opadania powieki należy unikać wstrzyknięć w pobliżu mięśnia dźwigacza powieki górnej. Aby zredukować występowanie komplikacji podwójnego widzenia należy unikać wstrzyknięć w przyśrodkową część dolnej powieki, w skutek czego zmniejsza się zewnętrzne skośne rozprowadzenie toksyny. Poniższe rysunki wskazują możliwe miejsca wstrzyknięcia produktu:

Przyśrodkowy boczny Przyśrodkowy boczny

Zazwyczaj pierwszy wynik działania toksyny jest zauważalny w ciągu trzech dni, zaś maksymalny efekt działania uzyskuje się w ciągu tygodnia lub dwóch po wstrzyknięciu. Uzyskany efekt utrzymuje się przez około 3 miesiące, po których można powtarzać leczenie. Przy kolejnych wstrzykiwaniach dawkę można zwiększyć nawet dwukrotnie, jeżeli skuteczność pierwszego wstrzyknięcia została uznana za niewystarczającą. Wydaje się jednak, że nie uzyskuje się większego efektu po podawaniu dawek wyższych niż 5 jednostek w jedno miejsce. Początkowa dawka nie powinna przekraczać 25 jednostek na jedno oko. Zazwyczaj nie uzyskuje się większej skuteczności przez podawanie toksyny częściej, niż co trzy miesiące.

W leczeniu kurczu powiek (blefarospazm) całkowita dawka podana w ciągu 12 tygodni nie powinna przekraczać 100 jednostek.

Pacjenci z połowiczym kurczem twarzy lub zaburzeniami nerwu VII powinni być leczeni tak jak z jednostronnym kurczem powiek (blefarospazm), z dodatkowymi wstrzyknięciami w inne zaatakowane mięśnie twarzy zgodnie z wymaganiami.

Dystonia szyjna

Odtworzony produkt BOTOX wstrzykuje się używając odpowiednich igieł o rozmiarze 25 – 30 Ga (0,50 -0,30 mm).

W badaniach klinicznych leczenie dystonii szyjnej zazwyczaj obejmowało wstrzykiwanie produktu BOTOX w mięśnie: sternocleidomastoideus, levator scapulae, scalenus, splenius capitis, semispinalis, longissimus i (lub) trapezius. W razie konieczności leczeniu mogą być poddane również inne mięśnie odpowiedzialne za kontrolę pozycji głowy. Masa mięśnia i stopień hipertrofii lub atrofii są czynnikami, jakie należy wziąć pod uwagę przy wyborze odpowiedniej dawki. W dystonii szyjnej rodzaj aktywności mięśnia może ulec spontanicznej zmianie bez zmian w obrazie klinicznym dystonii.

W przypadku trudności identyfikacji poszczególnych mięśni, należy dokonywać wstrzykiwań pod kontrolą EMG. We wstępnych kontrolowanych badaniach klinicznych dotyczących ustalenia bezpieczeństwa i skuteczności w przypadku dystonii szyjnej, dawki odtworzonego produktu BOTOX wahały się od 140 do 280 jednostek. W najnowszych badaniach dawki wahały się od 95 do 360 jednostek (ze średnią 240 jednostek). Tak jak w wypadku każdego podawania leku, dawki początkowe u pacjenta pierwszy raz przyjmującego dany lek powinny stanowić najmniejsze skuteczne dawki. Nie należy podawać więcej niż 50 jednostek w jedno miejsce. Nie można podawać więcej niż 100 jednostek do mięśnia sternocleidomastoideus. W celu uniknięcia zaburzeń połykania nie należy podawać toksyny do obydwu mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych jednocześnie. Nie można podawać więcej niż 200 jednostek na początku leczenia. Ewentualne zmiany dawki są możliwe w kolejnych wstrzyknięciach w zależności od reakcji na leczenie. Nie należy przekraczać całkowitej dawki 300 jednostek podanej podczas jednego zabiegu. Optymalna liczba miejsc wstrzyknięć zależy od wielkości mięśnia.

Kliniczna poprawa zauważalna jest zazwyczaj w ciągu pierwszych dwóch tygodni po wstrzyknięciu produktu. Maksymalny skutek kliniczny uzyskuje się zwykle po około 6 tygodniach od wstrzyknięć. Nie zaleca się krótszych odstępów pomiędzy wstrzyknięciami niż 10 tygodni. Skuteczność terapeutyczna, jak wykazały badania kliniczne, może utrzymywać się przez różny okres (od 2 do 33 tygodni), zazwyczaj jednak około 12 tygodni.

Mózgowe porażenie dziecięce

Odtworzony produkt BOTOX wstrzykuje się za pomocą jałowych igieł o rozmiarze 23 - 26 Ga (0,6 – 0,45 mm). Produkt podaje się w dwa miejsca, do bocznej i przyśrodkowej głowy mięśnia brzuchatego łydki. U dzieci z porażeniem jednostronnym zalecaną dawką są 4 jednostki/kg mc. przy podaniu do dotkniętej spastycznością kończyny. W przypadku porażenia obustronnego zalecana dawka wynosi 6 jednostek/kg mc., która powinna być podana po podzieleniu, w obydwie kończyny. Całkowita dawka nie powinna przekraczać 200 jednostek.

Kliniczna poprawa następuje zazwyczaj w ciągu dwóch tygodni po wstrzyknięciu produktu. Kolejne dawki powinny być podane po ustąpieniu poprawy klinicznej od ostatniej dawki, jednak nie wcześniej niż po trzech miesiącach. Możliwa jest zmiana powyższego schematu dawkowania, tak aby uzyskać przynajmniej 6-miesięczne przerwy pomiędzy zabiegami.

Ogniskowe przykurcze (spastyczność) nadgarstka i dłoni u pacjentów dorosłych po udarze

Odtworzony produkt BOTOX wstrzykuje się za pomocą jałowych igieł o rozmiarze 25, 27 lub 30 Ga w mięśnie powierzchowne i dłuższej igły w mięśnie głębokie. W lokalizacji zajętych mięśni może być przydatna kontrola EMG lub techniki stymulacji nerwów. Dzięki licznym miejscom wstrzyknięcia, uzyskuje się równomierny kontakt produktu BOTOX z unerwionymi obszarami mięśnia, co jest szczególnie ważne w przypadku większych mięśni.

Dokładna dawka i liczba miejsc wstrzyknięć powinna być ustalona indywidualnie w zależności od wielkości, liczby i lokalizacji zaatakowanych mięśni, nasilenia spastyczności, miejscowego osłabienia siły mięśniowej oraz odpowiedzi pacjenta na wcześniejsze leczenie.

W kontrolowanych badaniach klinicznych podawane były następujące dawki:

Mięsień	Całkowita dawka; liczba miejsc
Flexor digitorum profundus	15 - 50 jednostek; 1-2 miejsca
Flexor digitorum sublimis	15 - 50 jednostek; 1-2 miejsca
Flexor carpi radialis	15 - 60 jednostek; 1-2 miejsca
Flexor carpi ulnaris Adductor Pollicis Flexor Pollicis Longus	10 - 50 jednostek; 1-2 miejsca 20 jednostek; 1-2 miejsca 20 jednostek; 1-2 miejsca

W kontrolowanych i otwartych niekontrolowanych badaniach klinicznych podawano dawki pomiędzy 200 i 240 jednostek, które były dzielone pomiędzy wybrane mięśnie i podawane podczas jednego zabiegu.

W kontrolowanych badaniach klinicznych pacjenci byli obserwowani przez 12 tygodni po pojedynczym zabiegu. Poprawa kliniczna w zakresie napięcia mięśniowego występuje w okresie 2 tygodni, a maksymalny skutek uzyskuje się po 4 - 6 tygodniach. W otwartym niekontrolowanym badaniu, będącym kontynuacją poprzedniego badania, większości pacjentom ponownie wstrzyknięto produkt po przerwie 12 do 16 tygodni, gdy napięcie mięśniowe uległo zmniejszeniu. Pacjenci ci otrzymali do 4 wstrzyknięć o maksymalnej skumulowanej dawce 960 jednostek w ciągu 54 tygodni. Leczenie może być powtórzone po zaniknięciu skutku działania toksyny, jeżeli w opinii lekarza prowadzącego jest to zasadne. Nie należy podawać kolejnych wstrzyknięć przed upływem 12 tygodni. Stopień i rodzaj spastyczności mięśni może wymagać dopasowania dawek produktu BOTOX w czasie ponownych wstrzykiwań. Należy stosować najmniejsze skuteczne dawki.

Linie gładzizny czoła

Odtworzony BOTOX (100 jednostek/2,5ml) jest wstrzykiwany za pomocą jałowych igieł o rozmiarze

30 Ga. W pięć miejsc podaje się po 0,1 ml (4 jednostki) produktu. Wykonuje się po dwa wstrzyknięcia w każdy z mięśni marszczących brwi i jedno w mięsień podłużny nosa, podając łącznie 20 jednostek produktu.

Aby zapobiec powikłaniu w postaci opadania powieki, należy unikać wykonywania wstrzyknięć w okolicę mięśnia dźwigacza powieki górnej. Dotyczy to w sposób szczególny pacjentów z nasilonym zespołem opadania brwi. Wstrzyknięcia w przyśrodkowe części mięśni marszczących brwi powinny być wykonywane co najmniej 1 cm powyżej części kostnych brzegu nadoczodołowego.

Poprawa w zakresie wyglądu linii gładzizny czoła zwykle jest zauważalna w ciągu tygodnia po leczeniu. Efekt terapii utrzymuje się przez okres do 4 miesięcy.

Pierwotna nadpotliwość pach

Odtworzony produkt BOTOX (100 jednostek/4 ml) wstrzykiwany jest za pomocą igły o rozmiarze 30 Ga. 50 jednostek produktu BOTOX wstrzykiwane jest śródskórnie w wielu, równo rozmieszczonych punktach usytuowanych w odległości około 1-2 cm od siebie, w obrębie obszaru nadpotliwości każdej pachy. Obszar nadpotliwości określa się używając technik barwieniowych np. testu jodynowo-skrobiowego Minora. Nie przeprowadzono badań z zastosowaniem dawek innych niż 50 jednostek podawanych do jednej pachy, dlatego stosowanie innych dawek nie jest zalecane.

Zazwyczaj kliniczną poprawę obserwuje się w ciągu pierwszego tygodnia po podaniu produktu. Kolejne wstrzyknięcia produktu BOTOX mogą być wykonane, kiedy obserwuje się zmniejszanie skutku klinicznego po wcześniejszym wstrzyknięciu oraz gdy lekarz prowadzący uzna je za konieczne. Wstrzyknięcia nie powinny być stosowane częściej niż co 16 tygodni (patrz punkt 5.1).

Przewlekła migrena

W leczeniu przewlekłej migreny zaleca się od 155 do 195 jednostek (j.) odtworzonego produktu leczniczego BOTOX wstrzykiwanego domięśniowo (im.) po 0,1 ml (5 j.) do 31 (maksymalnie 39) miejsc za pomocą igły o rozmiarach 30 G, 0,5 cala Wstrzyknięć dokonuje się w mięśnie 7 okolic głowy/szyi, zgodnie z rycinami i tabelą zamieszczoną poniżej. U pacjentów o bardzo grubych mięśniach szyi może zachodzić potrzeba użycia igły 1-calowej. Z wyjątkiem mięśnia podłużnego, do którego produkt leczniczy należy wstrzyknąć w jedno miejsce (w linii środkowej mięśnia), wszystkie mięśnie należy ostrzyknąć obustronnie. Połowę zastrzyków należy podać w mięśnie po lewej, a drugą połowę w mięśnie po prawej stronie głowy i szyi. Jeśli ból dominuje w określonej okolicy/ach, można wykonać dodatkowe wstrzyknięcia po jednej lub obu stronach do 3 określonych grup mięśni (potylicznego, skroniowego i czworobocznego); do każdego mięśnia można wstrzyknąć dawkę maksymalną, podaną w poniższej tabeli.

Poniższe ryciny przedstawiają miejsca wstrzyknięć:

Zaleca się powtarzanie leczenia co 12 tygodni.

Dawkowanie produktu leczniczego BOTOX u pacjentów z przewlekłą migreną z wyszczególnieniem mięśni:

	Zalecana dawka
Mięśnie Głowy/ Szyi	Dawka całkowita (liczba miejsc a)
Czołowyb	20 j. (4 miejsca)
Mięsień marszczący brwib	10 j. (2 miejsca)
Podłużny	5 j. (1 miejsce)
Potylicznyb	30 j. (6 miejsc) do 40 j. (do 8 miejsc)
Skroniowyb	40 j. (8 miejsc) do 50 j. (do 10 miejsc)
Czworobocznyb	30 j. (6 miejsc) do 50 j. (do 10 miejsc)
Grupa mięśni przykręgosłupowychb	20 j. (4 miejsca)
Całkowity zakres dawkowania:	155 j. do 195 j. 31 do 39 miejsc

a

1 wstrzyknięcie im. = 0,1 ml = 5 j. produktu leczniczego BOTOX

b

Dawka wstrzykiwana obustronnie

Nietrzymanie moczu u pacjentów z nadreaktywnością mięśnia wypieracza pęcherza moczowego Pacjenci nie mogą być leczeni jeśli mają zakażenie dróg moczowych.

1-3 dni przed procedurą wstrzyknięcia, w dniu jej przeprowadzania oraz 1-3 dni po podaniu produktu leczniczego, należy stosować antybiotykoterapię profilaktyczną.

Należy zalecić pacjentom odstawienie leków przeciwpłytkowych co najmniej 3 dni przed wstrzyknięciem produktu leczniczego. Należy odpowiednio postępować w przypadku pacjentów stosujących terapię przeciwzakrzepową, aby zmniejszyć ryzyko krwawienia.

W zależności od lokalnej praktyki przed procedurą wstrzyknięcia można zastosować dopęcherzowe wkroplenie rozcieńczonych środków znieczulających (z sedacją lub bez) lub znieczulenie ogólne. W przypadku miejscowego wkraplania środków znieczulających, przed kolejnymi etapami procedury pęcherz należy odsączyć i wypłukać jałowym roztworem soli fizjologicznej Zalecana dawka to 200 jednostek produktu leczniczego BOTOX wstrzykiwanego po 1 ml (ok. 6,7 jednostki) w 30 miejsc w obrębie mięśnia wypieracza.

Produkt leczniczy BOTOX po rekonstytucji (200 jednostek w 30 ml) wstrzykiwać do mięśnia wypieracza przez cystoskop elastyczny lub sztywny, omijając trójkąt. Do pęcherza należy wkroplić wystarczająco dużo roztworu soli fizjologicznej, by osiągnąć odpowiednią wizualizację wstrzykiwania, ale należy unikać nadmiernego rozdęcia.

Przed rozpoczęciem wstrzykiwania igłę iniekcyjną należy wypełnić ok. 1 ml produktu leczniczego (w zależności od długości igły), aby usunąć jakiekolwiek powietrze.

Igłę należy wprowadzać do mięśnia wypieracza na głębokość ok. 2 mm. Wstrzykiwać po 1 ml w 30 miejsc (całkowita objętość: 30 ml), zachowując odstępy ok. 1 cm (patrz schemat). Aby pełna dawka została podana, w ostatnim wstrzyknięciu należy podać ok. 1 ml sterylnego roztworu soli fizjologicznej. Po wykonaniu wstrzyknięć należy odsączyć roztwór soli użyty w celu zwizualizowania ściany pęcherza. Pacjenta należy obserwować przez co najmniej 30 minut po zakończeniu wstrzykiwań.

Poprawa kliniczna na ogół występuje w ciągu 2 tygodni. Należy rozważyć ponowne podanie produktu leczniczego, gdy efekt kliniczny wcześniejszego wstrzyknięcia uległ zmniejszeniu (w badaniach klinicznych III fazy mediana czasu trwania wyniosła 256–295 dni w przypadku podania 200 jednostek produktu leczniczego BOTOX), ale nie wcześniej niż po upływie 3 miesięcy od poprzedniego podania produktu leczniczego.

Uwagi dotyczące wszystkich wskazań

W przypadku niepowodzenia terapeutycznego po pierwszym zabiegu, definiowanego jako brak znamiennej poprawy po miesiącu od podania produktu w porównaniu ze stanem wyjściowym, należy rozważyć następujące strategie postępowania:

• Kliniczną weryfikację, która może obejmować badanie elektromiograficzne w celu oceny działania toksyny w mięśniu/mięśniach, po wstrzyknięciu.

• Analizę przyczyn niepowodzenia, do których można zaliczyć między innymi: - niewłaściwy wybór mięśni do wstrzyknięcia,

- za małą dawkę produktu,

- nieprawidłową technikę wstrzyknięć,

- występowanie stałego przykurczu,

- za słabe mięśnie antagonistyczne,

- powstanie przeciwciał neutralizujących toksynę.

• Ponowne rozważenie wskazania do leczenia z zastosowaniem toksyny botulinowej typu A.

• Jeśli nie wystąpiły jakiekolwiek działania niepożądane po pierwszym zabiegu, należy rozważyć powtórzenie leczenia ze zwróceniem uwagi na następujące problemy:

a) właściwy dobór dawki produktu w oparciu o analizę wcześniejszego niepowodzenia terapeutycznego,

b) zastosowanie EMG,

c) zachowanie trzymiesięcznego odstępu pomiędzy kolejnymi zabiegami.

W przypadku braku lub niezadowalającego skutku leczniczego po drugim cyklu leczenia należy rozważyć zastosowanie alternatywnych metod postępowania.

Ogólne ostrzeżenia dotyczące wszystkich wskazań

Należy zapoznać się z anatomią i ewentualnymi zmianami wynikającymi z przebytych zabiegów chirurgicznych miejsca planowanego wstrzyknięcia przed podaniem produktu BOTOX. Nie należy przekraczać zalecanych dawek ani częstości podawania produktu.

W rzadkich przypadkach donoszono o występowaniu ciężkich i (lub) natychmiastowych reakcji nadwrażliwości, w tym anafilaksji, choroby posurowiczej, pokrzywki, obrzęku tkanek miękkich i duszności. Niektóre z nich występowały po zastosowaniu produktu BOTOX w monoterapii bądź w leczeniu skojarzonym z innymi lekami, których stosowanie związane jest z występowaniem podobnych reakcji. W przypadku wystąpienia takiej reakcji należy przerwać stosowanie produktu BOTOX i bezzwłocznie rozpocząć odpowiednie leczenie farmakologiczne, np. podawanie epinefryny (patrz: punkt 4.8 c).

Donoszono o występowaniu działań niepożądanych związanych z rozprzestrzenianiem się toksyny w miejsca odległe od miejsca podania (patrz: punkt 4.8). Niekiedy powodowały one śmierć pacjenta, w niektórych przypadkach związaną z utrudnieniem połykania (dysfagią), zapaleniem płuc i (lub) znacznym osłabieniem.

U pacjentów leczonych terapeutycznymi dawkami może wystąpić nadmierne osłabienie mięśni. Szczególnie zagrożeni wystąpieniem tego działania niepożądanego są pacjenci, u których obecne są zaburzenia neurologiczne, w tym trudności w połykaniu. U takich pacjentów produkt powinien być stosowany pod ścisłą kontrolą lekarza specjalisty i tylko wówczas, gdy uważa się, że korzyści z leczenia przeważają nad ryzykiem. Pacjenci z zaburzeniami połykania oraz zachłyśnięciem w wywiadzie powinni być leczeni z zachowaniem bardzo dużej ostrożności.

Pacjenci lub udzielający pomocy powinni wezwać natychmiast pomoc medyczną jeżeli nastąpią trudności w połykaniu, mowie lub oddychaniu.

Donoszono o występowaniu zaburzeń połykania również wówczas, gdy produkt podawany był w inne miejsca, niż mięśnie szyi (patrz punkt 4.4. „Dystonia szyjna”).

Kliniczne nieprawidłowości powstałe podczas powtórnego stosowania produktu BOTOX (dotyczy to wszystkich toksyn botulinowych) mogą być wynikiem różnych procedur rozpuszczania zawartości fiolki, przerw między wstrzyknięciami, różnych mięśni do których produkt jest wstrzykiwany i nieznacznej różnicy mocy podanej dawki, która została określana metodą biologiczną

Wytworzone przeciwciała przeciwko toksynie botulinowej typu A mogą zmniejszać skuteczność leczenia poprzez inaktywację tej toksyny. Wyniki niektórych badań sugerują, że do powstawania przeciwciał dochodzi częściej wówczas, gdy czas pomiędzy kolejnymi dawkami produktu BOTOX jest krótki oraz gdy stosowane dawki są duże.

Tak jak w przypadku każdego leczenia, które umożliwia pacjentowi o siedzącym trybie życia powrócenie do aktywności, należy zwrócić uwagę aby zwiększanie aktywności następowało stopniowo.

Należy zachować ostrożność podczas podawania produktu BOTOX gdy w miejscu proponowanego wstrzyknięcia jest stan zapalny a także w tych przypadkach, w których występuje znaczne osłabienie lub zanik mięśni wybranych do iniekcji. Ponadto, należy zachować ostrożność stosując BOTOX u pacjentów z obwodowymi neuropatiami ruchowymi (np.

stwardnieniem zanikowym bocznym lub neuropatią ruchową).

U pacjentów z subklinicznymi lub klinicznymi objawami nieprawidłowości przewodzenia nerwowomięśniowego (np. myasthenia gravis czy zespołem Lamberta-Eatona) produkt BOTOX powinien być stosowany z dużą ostrożnością i pod ścisłą kontrolą, ponieważ może u nich występować nadmierna wrażliwość na takie środki, jak toksyna botulinowa, co może prowadzić do nadmiernego osłabienia mięśni. U pacjentów z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi ryzyko wystąpienia klinicznie istotnych układowych działań niepożądanych (w tym ciężkiej dysfagii i zaburzeń układu oddechowego) może być zwiększone w wyniku zastosowania typowych dawek tego produktu.

BOTOX zawiera ludzką albuminę. Podczas stosowania produktów pochodzących z krwi lub osocza ludzkiego istnieje możliwość przeniesienia czynników zakaźnych. W celu zmniejszenia ryzyka przeniesienia czynników zakaźnych, prowadzony jest szczegółowy nadzór nad doborem dawców i nadzór podczas pobierania krwi. Ponadto w procesie produkcji stosowane są procedury inaktywujące wirusy.

Podobnie jak w przypadku innych wstrzyknięć, może dojść do wystąpienia zaburzeń w miejscu podania związanego z podaniem. Wstrzyknięcie może spowodować miejscowe zakażenie, ból, stan zapalny, parestezje, niedoczulicę, tkliwość uciskową, obrzęk, rumień i (lub) krwawienie/siniak. Ból i (lub) lęk związany z podaniem może spowodować wystąpienie reakcji wazowagalnych, np. omdleń, niedociśnienia itp. Należy zachować ostrożność podając produkt w okolicy wrażliwych struktur anatomicznych.

Kurcz powiek (Blefarospazm)

Zmniejszenie częstości mrugania występujące po wstrzyknięciu toksyny botulinowej do mięśnia okrężnego oka, może prowadzić do patologicznych zmian rogówki. Należy dokładnie sprawdzać wrażliwość rogówki oka po podaniu produktu oraz unikać wstrzyknięć w dolną powiekę, aby nie doprowadzić do wywinięcia powieki, a w przypadku pojawienia się uszkodzeń nabłonka rogówki, należy je intensywnie leczyć. Leczenie może wymagać podania kropli ochronnych, maści, miękkich soczewek terapeutycznych, przymknięcia oka opaską lub innych zabiegów.

W miękkich tkankach powieki łatwo występują wybroczyny. Można temu zapobiegać przez łagodny ucisk w miejscu wstrzyknięcia.

Ze względu na antycholinergiczne działanie toksyny botulinowej, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z ryzykiem jaskry z zamkniętym kątem przesączania.

Dystonia szyjna

Pacjentów z dystonią szyjną należy poinformować o możliwości wystąpienia zaburzenia połykania

(dysfagii), które może być łagodne lub bardzo silne. Trudności w połykaniu mogą utrzymywać się przez dwa do trzech tygodni po wstrzyknięciu toksyny, ale były zgłaszane przypadki dysfagii utrzymujące się do pięciu miesięcy po wstrzyknięciu. W konsekwencji zaburzenia połykania może wystąpić duszność, aspiracja i czasami potrzeba karmienia przez zgłębnik. W rzadkich przypadkach donoszono o występowaniu zapalenia płuc a nawet przypadkach śmiertelnych po aspiracji w przebiegu dysfagii.

Ograniczenie dawki toksyny botulinowej wstrzykiwanej do mięśnia sternocleidomastoideus do wartości poniżej 100 jednostek może zmniejszyć występowanie dysfagii. Wyższe ryzyko wystąpienia dysfagii obserwowano u pacjentów o mniejszej masie mięśni szyjnych lub u pacjentów, którym obustronnie wstrzyknięto toksynę w mięsień sternocleidomastoideus. Wystąpienie dysfagii jest przypisywane rozprzestrzenianiu toksyny w mięśniach przełyku. Podanie produktu do mięśnia dźwigacza łopatki może być związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zakażenia górnych dróg oddechowych i zaburzeń połykania.

Zaburzenia połykania mogą przyczyniać się do zmniejszenia ilości przyjmowanych płynów i pokarmów, co może prowadzić do odwodnienia i zmniejszenia masy ciała. U pacjentów z subkliniczną dysfagią ryzyko wystąpienia cięższych zaburzeń połykania po zastosowaniu produktu BOTOX może być zwiększone.

Ogniskowe przykurcze (spastyczność) związane z dynamiczną deformacją stopy końskoszpotawej u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym oraz spastyczność nadgarstka i dłoni u pacjentów dorosłych po udarze.

Podawanie produktu BOTOX w leczeniu ogniskowej spastyczności zostało zbadane jedynie w połączeniu ze standardowymi schematami leczenia i nie jest przeznaczone do zastąpienia tych procedur. BOTOX prawdopodobnie nie jest skuteczny w poprawie zakresu ruchu stawów zmienionych w wyniku stałego przykurczu.

Pierwotna nadpotliwość pach

Zaleca się przeprowadzenie wywiadu i badania klinicznego, jak również dodatkowych testów swoistych, w celu wykluczenia potencjalnych przyczyn wtórnej nadpotliwości (np. nadczynność tarczycy, guz chromochłonny). Pomoże to uniknąć leczenia objawowego nadpotliwości bez rozpoznania i (lub) leczenia choroby zasadniczej.

Przewlekła migrena

Nie ustalono skuteczności w profilaktyce bólów głowy u pacjentów z migreną epizodyczną (bóle głowy < 15 dni w miesiącu).

Nietrzymanie moczu wskutek neurogennej nadczynności mięśnia wypieracza

Podczas wykonywania cystoskopii należy stosować odpowiednie medyczne środki ostrożności.

U pacjentów niecewnikowanych należy oceniać objętość moczu zalegającego po mikcji w ciągu 2 tygodni po leczeniu oraz okresowo zgodnie z oceną lekarza przez okres do 12 tygodni. Należy poinstruować pacjentów, by skontaktowali się z lekarzem, jeśli odczują trudności w oddawaniu moczu, ponieważ może być konieczne cewnikowanie.

Może wystąpić autonomiczna dysrefleksja związana z procedurą. Konieczne może być bezzwłoczne zapewnienie opieki medycznej.

Ogólne ostrzeżenia dotyczące wszystkich wskazań

Należy zapoznać się z anatomią i ewentualnymi zmianami wynikającymi z przebytych zabiegów chirurgicznych miejsca planowanego wstrzyknięcia przed podaniem produktu BOTOX. Nie należy przekraczać zalecanych dawek ani częstości podawania produktu.

W rzadkich przypadkach donoszono o występowaniu ciężkich i (lub) natychmiastowych reakcji nadwrażliwości, w tym anafilaksji, choroby posurowiczej, pokrzywki, obrzęku tkanek miękkich i duszności. Niektóre z nich występowały po zastosowaniu produktu BOTOX w monoterapii bądź w leczeniu skojarzonym z innymi lekami, których stosowanie związane jest z występowaniem podobnych reakcji. W przypadku wystąpienia takiej reakcji należy przerwać stosowanie produktu BOTOX i bezzwłocznie rozpocząć odpowiednie leczenie farmakologiczne, np. podawanie epinefryny (patrz: punkt 4.8 c).

Donoszono o występowaniu działań niepożądanych związanych z rozprzestrzenianiem się toksyny w miejsca odległe od miejsca podania (patrz: punkt 4.8). Niekiedy powodowały one śmierć pacjenta, w niektórych przypadkach związaną z utrudnieniem połykania (dysfagią), zapaleniem płuc i (lub) znacznym osłabieniem.

U pacjentów leczonych terapeutycznymi dawkami może wystąpić nadmierne osłabienie mięśni. Szczególnie zagrożeni wystąpieniem tego działania niepożądanego są pacjenci, u których obecne są zaburzenia neurologiczne, w tym trudności w połykaniu. U takich pacjentów produkt powinien być stosowany pod ścisłą kontrolą lekarza specjalisty i tylko wówczas, gdy uważa się, że korzyści z leczenia przeważają nad ryzykiem. Pacjenci z zaburzeniami połykania oraz zachłyśnięciem w wywiadzie powinni być leczeni z zachowaniem bardzo dużej ostrożności.

Pacjenci lub udzielający pomocy powinni wezwać natychmiast pomoc medyczną jeżeli nastąpią trudności w połykaniu, mowie lub oddychaniu.

Donoszono o występowaniu zaburzeń połykania również wówczas, gdy produkt podawany był w inne miejsca, niż mięśnie szyi (patrz punkt 4.4. „Dystonia szyjna”).

Kliniczne nieprawidłowości powstałe podczas powtórnego stosowania produktu BOTOX (dotyczy to wszystkich toksyn botulinowych) mogą być wynikiem różnych procedur rozpuszczania zawartości fiolki, przerw między wstrzyknięciami, różnych mięśni do których produkt jest wstrzykiwany i nieznacznej różnicy mocy podanej dawki, która została określana metodą biologiczną

Wytworzone przeciwciała przeciwko toksynie botulinowej typu A mogą zmniejszać skuteczność leczenia poprzez inaktywację tej toksyny. Wyniki niektórych badań sugerują, że do powstawania przeciwciał dochodzi częściej wówczas, gdy czas pomiędzy kolejnymi dawkami produktu BOTOX jest krótki oraz gdy stosowane dawki są duże.

Tak jak w przypadku każdego leczenia, które umożliwia pacjentowi o siedzącym trybie życia powrócenie do aktywności, należy zwrócić uwagę aby zwiększanie aktywności następowało stopniowo.

Należy zachować ostrożność podczas podawania produktu BOTOX gdy w miejscu proponowanego wstrzyknięcia jest stan zapalny a także w tych przypadkach, w których występuje znaczne osłabienie lub zanik mięśni wybranych do iniekcji. Ponadto, należy zachować ostrożność stosując BOTOX u pacjentów z obwodowymi neuropatiami ruchowymi (np.

stwardnieniem zanikowym bocznym lub neuropatią ruchową).

U pacjentów z subklinicznymi lub klinicznymi objawami nieprawidłowości przewodzenia nerwowomięśniowego (np. myasthenia gravis czy zespołem Lamberta-Eatona) produkt BOTOX powinien być stosowany z dużą ostrożnością i pod ścisłą kontrolą, ponieważ może u nich występować nadmierna wrażliwość na takie środki, jak toksyna botulinowa, co może prowadzić do nadmiernego osłabienia mięśni. U pacjentów z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi ryzyko wystąpienia klinicznie istotnych układowych działań niepożądanych (w tym ciężkiej dysfagii i zaburzeń układu oddechowego) może być zwiększone w wyniku zastosowania typowych dawek tego produktu.

BOTOX zawiera ludzką albuminę. Podczas stosowania produktów pochodzących z krwi lub osocza ludzkiego istnieje możliwość przeniesienia czynników zakaźnych. W celu zmniejszenia ryzyka przeniesienia czynników zakaźnych, prowadzony jest szczegółowy nadzór nad doborem dawców i nadzór podczas pobierania krwi. Ponadto w procesie produkcji stosowane są procedury inaktywujące wirusy.

Podobnie jak w przypadku innych wstrzyknięć, może dojść do wystąpienia zaburzeń w miejscu podania związanego z podaniem. Wstrzyknięcie może spowodować miejscowe zakażenie, ból, stan zapalny, parestezje, niedoczulicę, tkliwość uciskową, obrzęk, rumień i (lub) krwawienie/siniak. Ból i (lub) lęk związany z podaniem może spowodować wystąpienie reakcji wazowagalnych, np. omdleń, niedociśnienia itp. Należy zachować ostrożność podając produkt w okolicy wrażliwych struktur anatomicznych.

Kurcz powiek (Blefarospazm)

Zmniejszenie częstości mrugania występujące po wstrzyknięciu toksyny botulinowej do mięśnia okrężnego oka, może prowadzić do patologicznych zmian rogówki. Należy dokładnie sprawdzać wrażliwość rogówki oka po podaniu produktu oraz unikać wstrzyknięć w dolną powiekę, aby nie doprowadzić do wywinięcia powieki, a w przypadku pojawienia się uszkodzeń nabłonka rogówki, należy je intensywnie leczyć. Leczenie może wymagać podania kropli ochronnych, maści, miękkich soczewek terapeutycznych, przymknięcia oka opaską lub innych zabiegów.

W miękkich tkankach powieki łatwo występują wybroczyny. Można temu zapobiegać przez łagodny ucisk w miejscu wstrzyknięcia.

Ze względu na antycholinergiczne działanie toksyny botulinowej, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z ryzykiem jaskry z zamkniętym kątem przesączania.

Dystonia szyjna

Pacjentów z dystonią szyjną należy poinformować o możliwości wystąpienia zaburzenia połykania

(dysfagii), które może być łagodne lub bardzo silne. Trudności w połykaniu mogą utrzymywać się przez dwa do trzech tygodni po wstrzyknięciu toksyny, ale były zgłaszane przypadki dysfagii utrzymujące się do pięciu miesięcy po wstrzyknięciu. W konsekwencji zaburzenia połykania może wystąpić duszność, aspiracja i czasami potrzeba karmienia przez zgłębnik. W rzadkich przypadkach donoszono o występowaniu zapalenia płuc a nawet przypadkach śmiertelnych po aspiracji w przebiegu dysfagii.

Ograniczenie dawki toksyny botulinowej wstrzykiwanej do mięśnia sternocleidomastoideus do wartości poniżej 100 jednostek może zmniejszyć występowanie dysfagii. Wyższe ryzyko wystąpienia dysfagii obserwowano u pacjentów o mniejszej masie mięśni szyjnych lub u pacjentów, którym obustronnie wstrzyknięto toksynę w mięsień sternocleidomastoideus. Wystąpienie dysfagii jest przypisywane rozprzestrzenianiu toksyny w mięśniach przełyku. Podanie produktu do mięśnia dźwigacza łopatki może być związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zakażenia górnych dróg oddechowych i zaburzeń połykania.

Zaburzenia połykania mogą przyczyniać się do zmniejszenia ilości przyjmowanych płynów i pokarmów, co może prowadzić do odwodnienia i zmniejszenia masy ciała. U pacjentów z subkliniczną dysfagią ryzyko wystąpienia cięższych zaburzeń połykania po zastosowaniu produktu BOTOX może być zwiększone.

Ogniskowe przykurcze (spastyczność) związane z dynamiczną deformacją stopy końskoszpotawej u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym oraz spastyczność nadgarstka i dłoni u pacjentów dorosłych po udarze.

Podawanie produktu BOTOX w leczeniu ogniskowej spastyczności zostało zbadane jedynie w połączeniu ze standardowymi schematami leczenia i nie jest przeznaczone do zastąpienia tych procedur. BOTOX prawdopodobnie nie jest skuteczny w poprawie zakresu ruchu stawów zmienionych w wyniku stałego przykurczu.

Pierwotna nadpotliwość pach

Zaleca się przeprowadzenie wywiadu i badania klinicznego, jak również dodatkowych testów swoistych, w celu wykluczenia potencjalnych przyczyn wtórnej nadpotliwości (np. nadczynność tarczycy, guz chromochłonny). Pomoże to uniknąć leczenia objawowego nadpotliwości bez rozpoznania i (lub) leczenia choroby zasadniczej.

Przewlekła migrena

Nie ustalono skuteczności w profilaktyce bólów głowy u pacjentów z migreną epizodyczną (bóle głowy < 15 dni w miesiącu).

Nietrzymanie moczu wskutek neurogennej nadczynności mięśnia wypieracza

Podczas wykonywania cystoskopii należy stosować odpowiednie medyczne środki ostrożności.

U pacjentów niecewnikowanych należy oceniać objętość moczu zalegającego po mikcji w ciągu 2 tygodni po leczeniu oraz okresowo zgodnie z oceną lekarza przez okres do 12 tygodni. Należy poinstruować pacjentów, by skontaktowali się z lekarzem, jeśli odczują trudności w oddawaniu moczu, ponieważ może być konieczne cewnikowanie.

Może wystąpić autonomiczna dysrefleksja związana z procedurą. Konieczne może być bezzwłoczne zapewnienie opieki medycznej.