ULTIVA

1 fiolka produktu zawiera odpowiednio:

1 mg Remifentanilum (remifentanyl) w postaci chlorowodorku remifentanylu Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Produkt Ultiva zawiera glicynę, dlatego jest on przeciwwskazany do stosowania zewnątrzoponowego i podpaj ęczynówkowego.

Produkt Ultiva jest przeciwwskazany dla pacjentów z nadwrażliwością na substancję czynną lub inne pochodne fentanylu oraz na którąkolwiek substancję pomocniczą.

Przeciwwskazane jest stosowanie produktu Ultiva jako jedynego środka do wprowadzenia do znieczulenia ogólnego.

Najczęstsze działania niepożądane remifentanylu wynikają bezpośrednio z agonistycznego działania leku na receptor rnc-opioidowy. Te działania niepożądane ustępują w ciągu kilku minut po zaprzestaniu podawania leku lub zmniejszeniu szybkości wlewu.

Działania niepożądane zostały pogrupowane poniżej według klasyfikacji układów narządowych i według częstości występowania. Częstość występowania została określona w następujący sposób: bardzo często (> = 1/10), często (> = 1/100, < 1/10); niezbyt często (> = 1/1000, < 1/100), rzadko (> = 1/10 000, < 1/1000), bardzo rzadko (< 1/10 000), nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

Zaburzenia układu immunologicznego

Rzadko: reakcje alergiczne z anafilaksją włącznie u pacjentów

otrzymujących remifentanyl w skojarzeniu z jednym lub więcej środkami do znieczulenia ogólnego.

Zaburzenia psychiczne

Nieznana: uzależnienie

Zaburzenia układu nerwowego

Bardzo często: sztywność mięśni szkieletowych

Rzadko: sedacja (podczas wybudzania ze znieczulenia ogólnego)

Nieznana: drgawki

Zaburzenia serca

Często: bradykardia

Rzadko: asystolia / zatrzymanie krążenia, zazwyczaj poprzedzone

bradykardią, występujące podczas podawania remifentanylu w skojarzeniu z innymi środkami do znieczulenia ogólnego Nieznana: blok przedsionkowo-komorowy

Zaburzenia naczyniowe

Bardzo często: obniżenie ciśnienia tętniczego

Często: wzrost ciśnienia tętniczego w okresie pooperacyjnym

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia

Często: ostre zahamowanie czynności ośrodka oddechowego, bezdech

Niezbyt często: hipoksj a

Zaburzenia żołądka i jelit

Bardzo często: nudności, wymioty

Niezbyt często: zaparcie

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Często: świąd

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania

Często: dreszcze pooperacyjne

Niezbyt często: bóle w okresie pooperacyjnym

Nieznana: tolerancja

Zakończenie leczenia

W rzadkich przypadkach, po nagłym odstawieniu remifentanylu, obserwowano objawy takie jak tachykardia, nadciśnienie i pobudzenie, w szczególności jeżeli nastąpiło to po jego przedłużonym podawaniu, dłuższym niż 3 doby (patrz punkt 4.4).

Produkt Ultiva może być stosowany jedynie na oddziałach wyposażonych w sprzęt umożliwiający monitorowanie i wspomaganie krążenia i oddychania u pacjenta oraz podawany tylko przez osoby doświadczone w stosowaniu leków znieczulających, w rozpoznawaniu i leczeniu niepożądanych działań silnych opioidów, prowadzeniu resuscytacji oddechowej i krążeniowej, zapewnianiu drożności dróg oddechowych oraz wentylacji wspomaganej. Produkt Ultiva w postaci infuzji ciągłej należy podawać wyłącznie za pomocą wykalibrowanej pompy infuzyjnej do rurki zestawu do wlewu o dużym przepływie lub do cewnika specjalnie przeznaczonego do podawania wyłącznie tego leku. Cewnik ten należy podłączyć bezpośrednio do lub blisko kaniuli dożylnej w celu zminimalizowania potencjalnej przestrzeni martwej (patrz punkt 6.6 w celu uzyskania dalszych informacji, włącznie z tabelami zawierającymi przykłady szybkości wlewu w zależności od masy ciała, w celu ułatwienia stopniowego dostosowywania dawki produktu Ultiva u pacjentów wymagających podawania leków anestetycznych).

Należy zachować ostrożność w celu uniknięcia zatkania lub odłączenia cewnika. Po zakończeniu wlewu należy zwrócić również uwagę na odpowiednie przepłukanie cewnika w celu usunięcia zalegającego produktu Ultiva (patrz punkt 4.4).

Produkt Ultiva przeznaczony jest wyłącznie do stosowania dożylnego. Produktu nie wolno podawać we wstrzyknięciach zewnątrzoponowych i podpajęczynówkowych (patrz punkt 4.3).

Przygotowanie roztworu

Po przygotowaniu roztworu produktu Ultiva można dokonać dalszych rozcieńczeń (patrz punkty 6.3 i 6.6 w celu uzyskania informacji o okresach ważności przygotowanego roztworu i dalszych rozcieńczeń oraz o zalecanych rozcieńczalnikach).

Produkt Ultiva może być rozcieńczany do stężeń w zakresie od 20 do 250 mcg/ml (zaleca się stosowanie następujących rozcieńczeń: dorośli 50 mcg/ml, dzieci w wieku > = 1 roku życia 20-25 mcg/ml).

Znieczulenie ogólne

Dawkowanie remifentanylu musi być zindywidualizowane w zależności od reakcji pacjenta. Dorośli:

Poniższa tabela przedstawia początkowe szybkości infuzji i zalecany zakres dawki dla dorosłych:

TABELA 1

ZNIECZULENIE OPARTE NA REMIFENTANYLU ZALECANE DAWKOWANIE DLA DOROSŁYCH

Gdy remifentanyl podaje się jako pojedyncze wstrzyknięcie podczas wprowadzania do znieczulenia, powinno ono trwać nie krócej niż 30 sekund.

W dawkach zalecanych powyżej, remifentanyl znacząco zmniejsza ilość środka anestetycznego, konieczną do podtrzymania znieczulenia. Dlatego też izofluran i propofol należy podawać wg powyższych zaleceń, aby uniknąć nasilenia działań hemodynamicznych takich jak niedociśnienie tętnicze i bradykardia (patrz: Leczenie skojarzone oraz Tabela 1).

Ze względu na brak danych nie można podać zaleceń odnośnie dawkowania środków anestetycznych innych niż wymienione powyżej, stosowanych jednocześnie z remifentanylem. Wprowadzenie do znieczulenia (indukcja)

Produkt Ultiva podczas wprowadzania do znieczulenia należy podawać wraz ze środkiem anestetycznym, takim jak propofol, tiopental czy izofluran.

Produkt Ultiva może być podawany w postaci infuzji z szybkością 0,5 do 1 mcg/kg mc./min wraz z początkowym pojedynczym wstrzyknięciem 1 mcg/kg mc., trwającym nie krócej niż 30 sekund lub bez niego. Początkowe pojedyncze wstrzyknięcie nie jest konieczne jeśli intubację dotchawiczą wykonuje się później niż 8 do 10 minut po rozpoczęciu wlewu produktu Ultiva. Podtrzymanie znieczulenia

Po intubacji dotchawiczej szybkość wlewu produktu Ultiva należy zmniejszyć, w zależności od metody znieczulenia, wg wskazań w tabeli powyżej. Ze względu na szybkie rozpoczęcie działania i krótki okres działania remifentanylu, aby uzyskać pożądaną reakcję receptora mc-opioidowego, szybkość infuzji należy regulować zwiększając ją o 25-100% lub zmniejszając o 25-50% co 2 do 5 minut. W przypadku zbyt płytkiego znieczulenia lek można podać dodatkowo w pojedynczym wstrzyknięciu co 2 do 5 minut.

Znieczulenie u pacjentów poddanych ogólnemu znieczuleniu, oddychających spontanicznie z zabezpieczoną drożnością dróg oddechowych (na przykład znieczulenie z zastosowaniem maski krtaniowej)

W czasie znieczulenia u pacjentów oddychających spontanicznie z zabezpieczoną drożnością dróg oddechowych może wystąpić zahamowanie czynności oddechowej. Należy zwrócić szczególną uwagę na dostosowanie dawki do zapotrzebowania pacjenta oraz na ewentualną konieczność wspomagania oddechu.

Zalecana początkowa szybkość infuzji do uzupełnienia analgezji u znieczulonych pacjentów oddychających spontanicznie wynosi 0,04 mcg/kg mc./min; można ją dostosowywać w zależności od pożądanego efektu. Zostało przebadane zastosowanie szybkości infuzji w zakresie od 0,025 do 0,1 mcg/kg mc./min.

Nie zaleca się podawania produktu Ultiva w pojedynczym wstrzyknięciu u znieczulonych pacjentów oddychających spontanicznie.

Produktu Ultiva nie należy stosować jako środka analgetycznego podczas zabiegów, w trakcie których pacjent pozostaje świadomy lub drożność dróg oddechowych nie jest zabezpieczona.

Leczenie skojarzone

Remifentanyl umożliwia zastosowanie mniejszej ilości wziewnych środków anestetycznych lub zmniejszenie dawek dożylnych środków anestetycznych i benzodiazepin koniecznych do znieczulenia (patrz punkt 4.5).

Dawki następujących środków stosowanych w znieczuleniu: izofluranu, tiopentalu, propofolu i temazepamu zmniejszane były nawet do 25% pierwotnej ilości, gdy produkty te podawano równocześnie z remifentanylem.

Wskazówki dotyczące zakończenie podawania produktu Ultiva / kontynuacji w bezpośrednim okresie pooperacyjnym

Z powodu bardzo szybkiego zakończenia działania remifentanylu, resztkowa aktywność opioidowa ustępuje w ciągu 5 do 10 minut po zakończeniu podawania. U pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym, po których spodziewany jest ból pooperacyjny, środki przeciwbólowe należy podać przed odstawieniem produktu Ultiva. Należy uwzględnić czas niezbędny do wystąpienia maksymalnego efektu terapeutycznego dłużej działającego leku analgetycznego. Wybór leku przeciwbólowego dla pacjenta powinien być właściwy dla zabiegu chirurgicznego i zakresu opieki pooperacyjnej.

W sytuacji, kiedy przed zakończeniem zabiegu operacyjnego nie wprowadzono postępowania przeciwbólowego o dłuższym czasie działania, może zaistnieć w bezpośrednim okresie pooperacyjnym konieczność kontynuowania analgezji przy użyciu produktu Ultiva do czasu, kiedy dłużej działające postępowanie przeciwbólowe osiągnie maksymalny efekt terapeutyczny. Wskazówki dotyczące zastosowania u pacjentów wentylowanych w oddziałach intensywnej terapii -patrz punkt 4.2: Zastosowanie w intensywnej terapii.

U pacjentów oddychających spontanicznie szybkość infuzji produktu Ultiva należy początkowo zmniejszyć do 0,1 mcg/kg mc./min. Szybkość infuzji może być następnie zwiększona lub zmniejszona, jednak nie więcej niż o 0,025 mcg/kg mc./min w odstępach 5-minutowych, dla uzyskania u pacjenta optymalnego efektu przeciwbólowego i częstości oddechów. Produkt Ultiva należy stosować jedynie na oddziałach wyposażonych w sprzęt umożliwiający monitorowanie i wspomaganie czynności krążeniowo-oddechowej. Produkt Ultiva może być podawany tylko przez osoby doświadczone w stosowaniu leków znieczulających, w rozpoznawaniu i leczeniu niepożądanych efektów związanych z wpływem silnych opioidów na czynność oddechową. Nie zaleca się stosowania produktu Ultiva w pojedynczym wstrzyknięciu w celu leczenia bólu w okresie pooperacyjnym u pacjentów oddychających spontanicznie.

Dzieci w wieku 1-12 lat: Wprowadzenie do znieczulenia (indukcja)

Jednoczesne podawanie produktu Ultiva z dożylnymi środkami znieczulającymi stosowanymi we wprowadzeniu do znieczulenia nie było szczegółowo badane i nie jest z tego względu zalecane. Następujące dawki produktu Ultiva zalecane są w podtrzymaniu znieczulenia:

TABELA 2

ZNIECZULENIE OPARTE NA REMIFENTANYLU ZALECANE DAWKOWANIE DLA DZIECI W WIEKU 1 - 12 LAT

* w mieszaninie tlenu z podtlenkiem azotu w proporcji 1:2

Jeśli produkt Ultiva podawany jest w pojedynczym wstrzyknięciu, to powinno ono trwać nie krócej niż 30 sekund. Zabieg można rozpocząć nie wcześniej niż po 5 minutach od rozpoczęcia infuzji remifentanylu, jeżeli nie towarzyszyło mu podanie leku w pojedynczym wstrzyknięciu. W przypadku

zastosowania produktu Ultiva wyłącznie z podtlenkiem azotu (70%), szybkość infuzji w okresie podtrzymania znieczulenia ogólnego powinna wynosić od 0,4 do 3 mcg/kg mc./min i chociaż nie było to szczegółowo badane, dane uzyskane u dorosłych pacjentów wskazują, że 0,4 mcg/kg mc./min jest właściwą szybkością początkową. Należy monitorować stan dziecka i dostosowywać wielkość dawki do głębokości znieczulenia wymaganego dla danej procedury chirurgicznej.

Leczenie skojarzone (jednocześnie podawane leki)

W zalecanych powyżej dawkach remifentanyl istotnie zmniej sza ilość środków anestetycznych wymaganych dla podtrzymania znieczulenia ogólnego. Aby uniknąć nasilenia działań hemodynamicznych takich jak niedociśnienie tętnicze i bradykardia, izofluran, halotan i sewofluran należy podawać w zaleconych dawkach opisanych w tabeli 2.

Ze względu na brak danych nie można podać zaleceń odnośnie dawkowania podczas znieczulenia ogólnego z zastosowaniem remifentanylu oraz innych środków anestetycznych niż wymienione powyżej (patrz punkt 4.2: Znieczulenie ogólne - Dorośli, leczenie skojarzone).

Wskazówki dotyczące leczenia pacjenta w okresie bezpośrednio pooperacyjnym Ustalenie alternatywnego znieczulenia przed zakończeniem podawania produktu Ultiva Z powodu bardzo szybkiego zakończenia działania produktu Ultiva po upływie 5-10 minut od zakończenia wlewu nie będzie występowało resztkowe działanie. U pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym, po których spodziewany jest ból pooperacyjny, leki przeciwbólowe należy podać przed odstawieniem produktu Ultiva. Należy zapewnić wystarczający czas umożliwiający osiągnięcie efektu terapeutycznego przez dłużej działające leki analgetyczne. Dobór leku(ów), dawki oraz czas podania powinny być wcześniej zaplanowane i indywidualnie dostosowane w sposób właściwy dla zabiegu chirurgicznego i do zakresu spodziewanej opieki pooperacyjnej (patrz punkt 4.4).

Noworodki i niemowlęta (w wieku < 1 roku życia):

Doświadczenie z badań klinicznych dotyczące zastosowania remifentanylu u noworodków i niemowląt (w wieku poniżej 1 roku życia; patrz punkt 5.1) jest ograniczone. Farmakokinetyka remifentanylu u noworodków i niemowląt (w wieku poniżej 1 roku życia) jest podobna do obserwowanej u dorosłych, po przyjęciu poprawki na różnicę w masie ciała (patrz punkt 5.2). Jednakże z uwagi na brak wystarczających danych klinicznych, stosowanie produktu Ultiva nie jest zalecane w tej grupie wiekowej.

Zastosowanie podczas znieczulenia ogólnego całkowicie dożylnego (ang. Total Intravenous Anaesthesia - TIVA): Istnieje ograniczone doświadczenie z badań klinicznych dotyczące stosowania remifentanylu podczas znieczulenia ogólnego całkowicie dożylnego u niemowląt (patrz punkt 5.1). Jednakże nie ma wystarczających danych klinicznych do sformułowania zaleceń dotyczących dawkowania.

Kardioanestezja

TABELA 3

ZALECENIA DOTYCZĄCE DAWKOWANIA W KARDIOANESTEZJI

Wprowadzenie do znieczulenia (indukcja)

Po podaniu środka anestetycznego i uzyskaniu u pacjenta stanu zniesienia świadomości należy rozpocząć infuzję remifentanylu z początkową szybkością 1 mcg/kg mc./min. Nie zaleca się podawania remifentanylu w pojedynczych wstrzyknięciach w czasie wprowadzania do znieczulenia pacjentów do zabiegów kardiochirurgicznych. Intubacji dotchawiczej nie należy przeprowadzać przed upływem 5 minut od rozpoczęcia infuzji. Podtrzymanie znieczulenia

Po zaintubowaniu szybkość wlewu remifentanylu powinna zostać dostosowana do potrzeb pacjenta. W razie potrzeby można dodatkowo stosować powolne pojedyncze wstrzyknięcia remifentanylu. U pacjentów obarczonych dużym ryzykiem powikłań ze strony układu krążenia, jak na przykład z zaburzoną czynnością komór lub poddawanych operacji zastawek, nie zaleca się przekraczania w pojedynczym wstrzyknięciu dawki 0,5 mcg/kg mc. Zalecenia te dotyczą również osób operowanych w warunkach hipotermii z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego (patrz punkt 5.2: Właściwości farmakokinetyczne - kardioanestezja). Leczenie skojarzone (jednocześnie stosowane leki)

W dawkach zalecanych powyżej, remifentanyl znacząco zmniejsza ilość środka anestetycznego, koniecznego do podtrzymania znieczulenia. Dlatego też izofluran i propofol należy podawać wg powyższych zaleceń, aby uniknąć nasilenia działań hemodynamicznych takich jak niedociśnienie tętnicze i bradykardia. Ze względu na brak danych nie można podać zaleceń odnośnie dawkowania podczas znieczulenia ogólnego z zastosowaniem remifentanylu oraz innych środków anestetycznych niż wymienione powyżej (patrz punkt 4.2: Znieczulenie ogólne - Dorośli, Leczenie skojarzone).

Wskazówki dotyczące leczenia pacjenta w okresie pooperacyjnym

Kontynuacja znieczulenia w okresie pooperacyjnym przed rozintubowaniem pacjenta

Podczas transportu pacjenta do oddziału pooperacyjnego zaleca się kontynuowanie podawania remifentanylu we wlewie z szybkością taką jak w ostatnim okresie zabiegu operacyjnego. Z chwilą przybycia pacjenta do oddziału pooperacyjnego należy ściśle monitorować poziom analgezji i sedacji, a szybkość wlewu produktu Ultiva powinna być dostosowywana do stanu i potrzeb pacjenta. (wskazówki dotyczące leczenia pacjentów w oddziałach intensywnej terapii - patrz punkt 4.2: Zastosowanie w intensywnej terapii).

Ustalenie alternatywnego znieczulenia przed zakończeniem podawania produktu Ultiva

Z powodu bardzo szybkiego zakończenia działania produktu Ultiva po upływie 5-10 minut od zakończenia wlewu nie będzie występowało resztkowe działanie. Przed odstawieniem produktu Ultiva pacjentowi należy podać inne leki przeciwbólowe i sedatywne i zapewnić wystarczający czas umożliwiający osiągnięcie efektu terapeutycznego. Z tego względu dobór leku(ów), dawki oraz czas podania powinny być wcześniej zaplanowane przed odzwyczajaniem od respiratora. Wskazówki dotyczące zakończenia podawania produktu Ultiva

Z powodu bardzo szybkiego zakończenia działania produktu Ultiva, u pacjentów poddanych zabiegom kardiochirurgicznym opisywano występowanie nadciśnienia tętniczego, dreszczy i bólów bezpośrednio po zakończeniu infuzji produktu Ultiva (patrz punkt 4.8). W celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia tych dolegliwości należy zastosować odpowiednie, alternatywne leczenie przeciwbólowe (jak opisano powyżej) poprzedzające zakończenie infuzji produktu Ultiva. Zaleca się zakończenie infuzji remifentanylu przez zmniejszanie szybkości infuzji o 25% w odstępach 10-cio minutowych aż do jej zakończenia.

Nie należy zwiększać szybkości infuzji podczas odzwyczajania pacjenta od respiratora. Dopuszczalne jest jedynie zmniejszanie szybkości infuzji oraz w razie potrzeby podanie innych leków przeciwbólowych. Zaburzenia hemodynamiczne takie jak nadciśnienie tętnicze i tachykardia, powinny być leczone innymi, lekami, stosownie do potrzeb.

Jeżeli inne leki opioidowe są podawane jako część postępowania w okresie zmiany na alternatywne leczenie przeciwbólowe, należy ściśle monitorować pacjenta. Korzyści z zapewnienia odpowiedniego leczenia przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym muszą zawsze uwzględniać potencjalne ryzyko wystąpienia depresji oddechowej podczas stosowania tych leków.

Zastosowanie w intensywnej terapii

Produkt Ultiva może być używany w celu zapewnienia znieczulenia pacjentom mechanicznie wentylowanym w oddziale intensywnej terapii. W razie potrzeby należy zastosować dodatkowe leki sedatywne.

W kontrolowanych próbach klinicznych przeprowadzanych u wentylowanych mechanicznie pacjentów w oddziałach intensywnej terapii określono skuteczność i bezpieczeństwo produktu Ultiva podawanego przez okres do trzech dób (patrz punkt 5.2). Z tego względu nie jest zalecane stosowanie produktu Ultiva podczas leczenia trwającego dłużej niż trzy doby.

U dorosłych zaleca się rozpoczynanie infuzji produktu Ultiva z szybkością 0,1 mcg/kg mc./min (6 mcg/kg mc./h) do 0,15 mcg/kg mc./min (9 mcg/kg mc./h). Szybkość infuzji powinna być zwiększana każdorazowo o 0,025 mcg/kg mc./min (1,5 mcg/kg mc./h) do uzyskania pożądanego poziomu znieczulenia. Zmian dawkowania (szybkości infuzji) należy dokonywać nie częściej niż co 5 minut. Należy starannie oceniać stan pacjenta w celu odpowiedniego dostosowania szybkości infuzji produktu Ultiva. Jeżeli osiągnięto szybkość infuzji wynoszącą 0,2 mcg/kg mc./min (12 mcg/kg mc./h) i poziom sedacji nie jest satysfakcjonujący, zalecane jest rozpoczęcie podawania odpowiedniego leku sedatywnego. Dawka leku sedatywnego powinna być dostosowana do pożądanego poziomu sedacji. Szybkość infuzji produktu Ultiva może być ponownie zwiększana o 0,025 mcg/kg mc./min (1,5 mcg/kg mc./h), jeżeli niezbędne jest dodatkowe znieczulenie.

Poniższa tabela podsumowuje zalecenia dotyczące początkowych szybkości wlewu oraz typowe

zakresy dawek dla zapewnienia analgezji u poszczególnych pacjentów.

Zalecane dawkowanie produktu Ultiva w warunkach oddziału intensywnej terapii

W warunkach oddziału intensywnej terapii nie jest zalecane podawanie produktu Ultiva w pojedynczym wstrzyknięciu.

Stosowanie produktu Ultiva zmniejsza zakres potrzebnych dawek podawanych jednocześnie środków sedatywnych. Poniższa tabela przedstawia typowe początkowe dawki leków sedatywnych stosowanych w razie potrzeby.

Zalecane dawkowanie początkowe leków sedatywnych (w razie potrzeby)

W celu zapewnienia niezależnego dawkowania poszczególnych leków, nie należy dodawać środków sedatywnych do innych roztworów.

Dodatkowe znieczulenie pacjentów mechanicznie wentylowanych, u których dokonuje się zabiegów związanych ze stymulacją bólową

Zwiększenie szybkości infuzji produktu Ultiva może być potrzebne w celu zapewnienia dodatkowego znieczulenia wentylowanym pacjentom podczas dokonywania zabiegów związanych ze stymulacją bólową, takich jak odsysanie tchawicze, zmiany opatrunków i fizjoterapia. Przed rozpoczęciem zabiegu zaleca się utrzymywać szybkość infuzji wynoszącą co najmniej 0,1 mcg/kg mc./min (6 mcg/kg mc./h) przez co najmniej 5 minut przed zabiegiem. Co 2 do 5 minut można dokonywać dalszego dostosowania dawki przez zwiększenie szybkości wlewu o 25-50%, jeśli spodziewana jest lub wystąpi potrzeba dodatkowego znieczulenia. Podczas stymulacji bólowej średnia szybkość wlewu w celu osiągnięcia dodatkowego znieczulenia wynosi 0,25 mcg/kg mc./min (15 mcg/kg mc./h), maksymalnie 0,75 mcg/kg mc./min (45 mcg/kg mc./h).

Ustalenie alternatywnego znieczulenia przed zakończeniem podawania produktu Ultiva

Z powodu bardzo szybkiego zakończenia działania produktu Ultiva po upływie 5-10 minut od zakończenia wlewu nie będzie występowało resztkowe działanie, niezależnie od czasu trwania infuzji. Po podaniu produktu Ultiva należy rozważyć możliwość wystąpienia tolerancji i hyperalgezji. Dlatego też przed odstawieniem produktu Ultiva, u pacjenta należy zastosować alternatywne leki przeciwbólowe i sedatywne w celu zapobieżenia hyperalgezji i powiązanych zmian hemodynamicznych. Leki te należy podać odpowiednio wcześnie aby umożliwić osiągnięcie pełnego efektu terapeutycznego tych leków. Opcjonalne leczenie analgetyczne obejmuje długodziałające

analgetyki doustne, dożylne lub leki do znieczulenia regionalnego, których podawanie kontrolowane jest przez pielęgniarkę lub pacjenta. Leczenie to powinno być zawsze dostosowane do indywidualnej potrzeby pacjenta w miarę zmniejszania dawki produktu Ultiva. Zaleca się, aby dobór leku(ów), dawki oraz czas podania zaplanować przed zakończeniem podawania produktu Ultiva. Podczas długotrwałego stosowania agonistów receptora mc-opioidowego, istnieje ryzyko pojawienia się tolerancji.

Wskazówki dotyczące rozintubowania pacjenta i zakończenia podawania produktu Ultiva

W celu zapewnienia płynnego wyj ścia z postępowania opartego na stosowaniu produktu Ultiva zaleca się stopniowe zmniejszanie szybkości infuzji do 0,1 mcg/kg mc./min (6 mcg/kg mc./h) w ciągu 1 godziny poprzedzającej rozintubowanie.

Po rozintubowaniu szybkość infuzji należy zmniejszać o 25% w odstępach co najmniej 10-minutowych aż do zakończenia infuzji. Nie należy zwiększać szybkości infuzji podczas odzwyczajania pacjenta od respiratora. Dopuszczalne jest jedynie zmniejszanie szybkości wlewu uzupełniane w razie potrzeby podaniem alternatywnych leków przeciwbólowych. Po zakończeniu wlewu produktu Ultiva kaniula dożylna powinna być opróżniona lub usunięta, aby zapobiec późniejszemu, niezamierzonemu podaniu leku.

Jeżeli inne leki opioidowe są podawane jako część postępowania w okresie zmiany na alternatywne leczenie przeciwbólowe, należy ściśle monitorować pacjenta. Korzyści z zapewnienia odpowiedniego leczenia przeciwbólowego muszą zawsze uwzględniać potencjalne ryzyko wystąpienia depresji oddechowej w związku z podawaniem tych leków.

Stosowanie leku u dzieci w oddziale intensywnej terapii

Nie ma dostępnych danych o użyciu produktu Ultiva w oddziałach intensywnej terapii u pacjentów w wieku poniżej 18 lat.

Pacjenci z niewydolnością nerek w oddziale intensywnej terapii

Dawkowanie u pacjentów z niewydolnością nerek, w tym również pacjentów poddawanych dializie, nie różni się od przedstawionych powyżej zaleceń, jednak klirens karboksylowego metabolitu jest zmniejszony u pacjentów z niewydolnością nerek (patrz punkt 5.2).

Specjalne populacje pacjentów

Dawkowanie u pacjentów w podeszłym wieku (w wieku powyżej 65 lat)

Znieczulenie ogólne: U pacjentów w wieku powyżej 65 lat obserwowano zwiększoną wrażliwość na farmakologiczne działanie remifentanylu. Dlatego początkowa dawka remifentanylu podawana w tej populacji pacjentów powinna stanowić połowę dawki zalecanej u dorosłych. Następnie dawkowanie należy dostosować do indywidualnych potrzeb pacjenta, zarówno w fazie indukcji jak i podtrzymania znieczulenia oraz podczas leczenia bólu w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Kardioanestezja: Nie jest wymagane zmniejszenie dawki początkowej. Intensywna terapia: Nie jest wymagane zmniejszenie dawki początkowej .

Dawkowanie u pacjentów z nadwagą

Zaleca się, aby u pacjentów z nadwagą dawkowanie remifentanylu było zmniejszone i dostosowane do ich należnej masy ciała, ponieważ w tej populacji klirens i objętość dystrybucji remifentanylu są lepiej skorelowane z należną niż z aktualną masą ciała pacjenta. Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek

Na podstawie dotychczas przeprowadzonych badań, nie jest konieczne dostosowanie dawkowania u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, także tych w oddziałach intensywnej terapii.

Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby

Badania przeprowadzone na ograniczonej liczbie pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby nie uzasadniają specjalnych zaleceń dotyczących dawkowania. Jednak pacjenci z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby mogą być nieco bardziej wrażliwi na hamujący wpływ remifentanylu na ośrodek oddechowy (patrz punkt 4.4). Pacjenci ci powinni być dokładnie monitorowani, a dawka remifentanylu dostosowywana do indywidualnych potrzeb pacjenta.

Neurochirurgia

Ograniczone doświadczenie kliniczne u pacjentów poddawanych zabiegom neurochirurgicznym dowodzi, że nie ma specjalnych zaleceń dotyczących dawkowania w tej grupie pacjentów.

Dawkowanie u pacjentów z III/IV grupy ryzyka operacyjnego wg ASA Znieczulenie ogólne: Ponieważ działanie hemodynamiczne silnych opioidów może być nasilone u pacjentów z III/IV grupy ryzyka operacyjnego wg ASA, należy zachować ostrożność podczas podawania produktu Ultiva w tej grupie chorych, zmniejszając dawkę początkową, a następnie

dostosowując szybkość wlewu do indywidualnych potrzeb pacjenta. Brak wystarczających danych aby określić zalecenia dotyczące dawkowania w populacji pediatrycznej.

Kardioanestezja: Nie jest wymagane zmniejszenie dawki początkowej.

Produkt Ultiva może być stosowany jedynie na oddziałach wyposażonych w sprzęt umożliwiający monitorowanie i wspomaganie krążenia i oddychania u pacjenta oraz podawany tylko przez osoby doświadczone w stosowaniu leków znieczulających, w rozpoznawaniu i leczeniu niepożądanych działań silnych opioidów, prowadzeniu resuscytacji oddechowej i krążeniowej, zapewnianiu drożności dróg oddechowych oraz wentylacji wspomaganej. Nie jest zalecane stosowanie produktu Ultiva u mechanicznie wentylowanych pacjentów w oddziałach intensywnej terapii przez okres dłuższy niż 3 doby.

Z powodu bardzo szybkiego zakończenia działania produktu Ultiva po upływie 5-10 minut od zakończenia wlewu nie będzie występowało resztkowe działanie. U pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym, po których spodziewany jest ból pooperacyjny, leki przeciwbólowe należy podać przed odstawieniem produktu Ultiva. Podczas stosowania w oddziałach intensywnej terapii, należy rozważyć możliwość wystąpienia tolerancji, hyperalgezji i powiązanych zmian hemodynamicznych. Przed odstawieniem produktu Ultiva, u pacjenta należy zastosować alternatywne leki przeciwbólowe i sedatywne. Należy zapewnić wystarczający czas umożliwiający osiągnięcie efektu terapeutycznego przez dłużej działające leki analgetyczne. Dobór leku(ów), dawki oraz czas podania należy zaplanować przed zakończeniem podawania produktu Ultiva oraz dostosować do zabiegu chirurgicznego i przewidywanego zakresu opieki pooperacyjnej. Jeżeli inne leki opioidowe są podawane jako część postępowania w okresie zmiany na alternatywne leczenie przeciwbólowe, korzyści z zapewnienia odpowiedniego leczenia przeciwbólowego muszą zawsze uwzględniać potencjalne ryzyko wystąpienia depresji oddechowej.

Zakończenie leczenia

W rzadkich przypadkach, po nagłym odstawieniu remifentanylu, obserwowano objawy takie jak tachykardia, nadciśnienie i pobudzenie, w szczególności jeżeli nastąpiło to po przedłużonym podawaniu leku, dłuższym niż 3 doby. W przypadku zaobserwowania tych objawów korzystne okazało się ponowne podanie remifentanylu we wlewie i następnie stopniowe zmniejszanie jego dawki. Nie jest zalecane stosowanie produktu Ultiva u mechanicznie wentylowanych pacjentów w oddziałach intensywnej terapii przez okres dłuższy niż 3 doby.

Zapobieganie sztywności mięśniowej i postępowanie w przypadku jej wystąpienia

Po zalecanych dawkach może wystąpić sztywność mięśniowa. Podobnie jak podczas stosowania innych opioidów, częstość występowania sztywności mięśniowej zależy od dawki i szybkości podawania. Dlatego też pojedyncze wstrzyknięcie powinno trwać nie krócej niż 30 sekund. W przypadku wystąpienia sztywności mięśniowej wywołanej przez remifentanyl, w zależności od stanu klinicznego pacjenta, należy zastosować odpowiednie leczenie podtrzymujące. Nadmierna sztywność mięśniowa występująca podczas wprowadzania do znieczulenia (indukcji) powinna być leczona poprzez podanie środka blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i (lub) dodatkowe środki anestetyczne. Sztywność mięśniowa, obserwowana podczas stosowania remifentanylu jako środka przeciwbólowego może być leczona przez przerwanie podawania produktu Ultiva w postaci infuzji lub zmniejszenie szybkości jego podawania. Sztywność mięśniowa po przerwaniu podawania produktu Ultiva w postaci infuzji ustępuje w ciągu kilku minut. Może być również zastosowany antagonista opioidowy, który może jednak usunąć lub osłabić przeciwbólowe działanie remifentanylu.

Hamujący wpływ remifentanylu na ośrodek oddechowy - zapobieganie i postępowanie Podobnie jak w przypadku wszystkich silnych opioidów, silnemu działaniu przeciwbólowemu remifentanylu towarzyszy znaczny hamujący wpływ na ośrodek oddechowy. Remifentanyl powinien być stosowany jedynie na oddziałach wyposażonych w sprzęt umożliwiający monitorowanie i leczenie zahamowania ośrodka oddechowego u pacjenta. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z dysfunkcją oddechową. W przypadku wystąpienia zahamowania ośrodka oddechowego należy

przeciwdziałać mu m.in. poprzez spowolnienie wlewu produktu Ultiva do 50% dotychczasowej szybkości lub tymczasowe przerwanie wlewu. W przeciwieństwie do innych pochodnych fentanylu, nie wykazano, by remifentanyl powodował występowanie nawrotowego zahamowania ośrodka oddechowego, nawet po długotrwałym podawaniu. Zważywszy, że wiele czynników może wpływać na odzyskiwanie świadomości po operacji, przed przeniesieniem pacjenta z sali pooperacyjnej należy upewnić się, że odzyskał on pełną świadomość i zdolność skutecznego, samodzielnego oddychania.

Wpływ na układ krążenia

Ryzyko wystąpienia zaburzeń układu sercowo-naczyniowego takich jak obniżenia ciśnienia tętniczego i bradykardii, które w rzadkich przypadkach mogą doprowadzić do asystolii/zatrzymania krążenia (patrz punkty 4.5 i 4.8), można ograniczyć poprzez zmniejszenie szybkości wlewu produktu Ultiva, lub dawek jednocześnie podawanych środków znieczulających, albo przez odpowiednie zastosowanie płynów dożylnych, leków kurczących naczynia (działających wazopresyjnie) lub środków przeciwcholinergicznych.

Pacjenci wyniszczeni, ze zmniejszoną objętością krwi krążącej (z hipowolemią), z niedociśnieniem i pacjenci w podeszłym wieku mogą być bardziej wrażliwi na wpływ remifentanylu na układ krążenia.

Niezamierzone podanie leku

W przestrzeni martwej rurki zestawu do wlewu i (lub) kaniuli może być obecna ilość produktu Ultiva wystarczająca do zahamowania ośrodka oddechowego, bezdechu i (lub) sztywności mięśni. Działanie to może wystąpić w sytuacji, gdy do rurki zestawu do wlewu i (lub) kaniuli zostaną podane po preparacie Ultiva inne płyny infuzyjne lub inne leki. Można tego uniknąć poprzez podawanie produktu Ultiva do rurki zestawu do wlewu o dużym przepływie lub do oddzielnego cewnika specjalnie przeznaczonego do podawania wyłącznie tego leku, który jest usuwany po zakończeniu stosowania produktu Ultiva. Noworodki i niemowlęta

Dostępne dane dotyczące stosowania produktu Ultiva u noworodków i niemowląt w wieku poniżej 1

roku życia są ograniczone (patrz punkty 4.2 i 5.1).

Uzależnienie

Podobnie jak inne opioidy remifentanyl może wywołać uzależnienie.

Produkt Ultiva może być stosowany jedynie na oddziałach wyposażonych w sprzęt umożliwiający monitorowanie i wspomaganie krążenia i oddychania u pacjenta oraz podawany tylko przez osoby doświadczone w stosowaniu leków znieczulających, w rozpoznawaniu i leczeniu niepożądanych działań silnych opioidów, prowadzeniu resuscytacji oddechowej i krążeniowej, zapewnianiu drożności dróg oddechowych oraz wentylacji wspomaganej. Nie jest zalecane stosowanie produktu Ultiva u mechanicznie wentylowanych pacjentów w oddziałach intensywnej terapii przez okres dłuższy niż 3 doby.

Z powodu bardzo szybkiego zakończenia działania produktu Ultiva po upływie 5-10 minut od zakończenia wlewu nie będzie występowało resztkowe działanie. U pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym, po których spodziewany jest ból pooperacyjny, leki przeciwbólowe należy podać przed odstawieniem produktu Ultiva. Podczas stosowania w oddziałach intensywnej terapii, należy rozważyć możliwość wystąpienia tolerancji, hyperalgezji i powiązanych zmian hemodynamicznych. Przed odstawieniem produktu Ultiva, u pacjenta należy zastosować alternatywne leki przeciwbólowe i sedatywne. Należy zapewnić wystarczający czas umożliwiający osiągnięcie efektu terapeutycznego przez dłużej działające leki analgetyczne. Dobór leku(ów), dawki oraz czas podania należy zaplanować przed zakończeniem podawania produktu Ultiva oraz dostosować do zabiegu chirurgicznego i przewidywanego zakresu opieki pooperacyjnej. Jeżeli inne leki opioidowe są podawane jako część postępowania w okresie zmiany na alternatywne leczenie przeciwbólowe, korzyści z zapewnienia odpowiedniego leczenia przeciwbólowego muszą zawsze uwzględniać potencjalne ryzyko wystąpienia depresji oddechowej.

Zakończenie leczenia

W rzadkich przypadkach, po nagłym odstawieniu remifentanylu, obserwowano objawy takie jak tachykardia, nadciśnienie i pobudzenie, w szczególności jeżeli nastąpiło to po przedłużonym podawaniu leku, dłuższym niż 3 doby. W przypadku zaobserwowania tych objawów korzystne okazało się ponowne podanie remifentanylu we wlewie i następnie stopniowe zmniejszanie jego dawki. Nie jest zalecane stosowanie produktu Ultiva u mechanicznie wentylowanych pacjentów w oddziałach intensywnej terapii przez okres dłuższy niż 3 doby.

Zapobieganie sztywności mięśniowej i postępowanie w przypadku jej wystąpienia

Po zalecanych dawkach może wystąpić sztywność mięśniowa. Podobnie jak podczas stosowania innych opioidów, częstość występowania sztywności mięśniowej zależy od dawki i szybkości podawania. Dlatego też pojedyncze wstrzyknięcie powinno trwać nie krócej niż 30 sekund. W przypadku wystąpienia sztywności mięśniowej wywołanej przez remifentanyl, w zależności od stanu klinicznego pacjenta, należy zastosować odpowiednie leczenie podtrzymujące. Nadmierna sztywność mięśniowa występująca podczas wprowadzania do znieczulenia (indukcji) powinna być leczona poprzez podanie środka blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i (lub) dodatkowe środki anestetyczne. Sztywność mięśniowa, obserwowana podczas stosowania remifentanylu jako środka przeciwbólowego może być leczona przez przerwanie podawania produktu Ultiva w postaci infuzji lub zmniejszenie szybkości jego podawania. Sztywność mięśniowa po przerwaniu podawania produktu Ultiva w postaci infuzji ustępuje w ciągu kilku minut. Może być również zastosowany antagonista opioidowy, który może jednak usunąć lub osłabić przeciwbólowe działanie remifentanylu.

Hamujący wpływ remifentanylu na ośrodek oddechowy - zapobieganie i postępowanie Podobnie jak w przypadku wszystkich silnych opioidów, silnemu działaniu przeciwbólowemu remifentanylu towarzyszy znaczny hamujący wpływ na ośrodek oddechowy. Remifentanyl powinien być stosowany jedynie na oddziałach wyposażonych w sprzęt umożliwiający monitorowanie i leczenie zahamowania ośrodka oddechowego u pacjenta. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z dysfunkcją oddechową. W przypadku wystąpienia zahamowania ośrodka oddechowego należy

przeciwdziałać mu m.in. poprzez spowolnienie wlewu produktu Ultiva do 50% dotychczasowej szybkości lub tymczasowe przerwanie wlewu. W przeciwieństwie do innych pochodnych fentanylu, nie wykazano, by remifentanyl powodował występowanie nawrotowego zahamowania ośrodka oddechowego, nawet po długotrwałym podawaniu. Zważywszy, że wiele czynników może wpływać na odzyskiwanie świadomości po operacji, przed przeniesieniem pacjenta z sali pooperacyjnej należy upewnić się, że odzyskał on pełną świadomość i zdolność skutecznego, samodzielnego oddychania.

Wpływ na układ krążenia

Ryzyko wystąpienia zaburzeń układu sercowo-naczyniowego takich jak obniżenia ciśnienia tętniczego i bradykardii, które w rzadkich przypadkach mogą doprowadzić do asystolii/zatrzymania krążenia (patrz punkty 4.5 i 4.8), można ograniczyć poprzez zmniejszenie szybkości wlewu produktu Ultiva, lub dawek jednocześnie podawanych środków znieczulających, albo przez odpowiednie zastosowanie płynów dożylnych, leków kurczących naczynia (działających wazopresyjnie) lub środków przeciwcholinergicznych.

Pacjenci wyniszczeni, ze zmniejszoną objętością krwi krążącej (z hipowolemią), z niedociśnieniem i pacjenci w podeszłym wieku mogą być bardziej wrażliwi na wpływ remifentanylu na układ krążenia.

Niezamierzone podanie leku

W przestrzeni martwej rurki zestawu do wlewu i (lub) kaniuli może być obecna ilość produktu Ultiva wystarczająca do zahamowania ośrodka oddechowego, bezdechu i (lub) sztywności mięśni. Działanie to może wystąpić w sytuacji, gdy do rurki zestawu do wlewu i (lub) kaniuli zostaną podane po preparacie Ultiva inne płyny infuzyjne lub inne leki. Można tego uniknąć poprzez podawanie produktu Ultiva do rurki zestawu do wlewu o dużym przepływie lub do oddzielnego cewnika specjalnie przeznaczonego do podawania wyłącznie tego leku, który jest usuwany po zakończeniu stosowania produktu Ultiva. Noworodki i niemowlęta

Dostępne dane dotyczące stosowania produktu Ultiva u noworodków i niemowląt w wieku poniżej 1

roku życia są ograniczone (patrz punkty 4.2 i 5.1).

Uzależnienie

Podobnie jak inne opioidy remifentanyl może wywołać uzależnienie.