FENTANYL ACTAVIS

Fentanyl Actavis 25 pg/h system transdermalny

Każdy system transdermalny uwalnia 25 mikrogramów fentanylu na godzinę. Każdy system transdermalny o powierzchni 7,5 cm ² zawiera 4,125 mg fentanylu .

Fentanyl Actavis 50 pg/h system transdermalny

Każdy system transdermalny uwalnia 50 mikrogramów fentanylu na godzinę. Każdy system transdermalny o powierzchni 15 cm ² zawiera 8,25 mg fentanylu .

Fentanyl Actavis 75 pg/h system transdermalny

Każdy system transdermalny uwalnia 75 mikrogramów fentanylu na godzinę. Każdy system transdermalny o powierzchni 22,5 cm ² zawiera 12,375 mg fentanylu .

Fentanyl Actavis 100 pg/h system transdermalny

Każdy system transdermalny uwalnia 100 mikrogramów fentanylu na godzinę. Każdy system transdermalny o powierzchni 30 cm ² zawiera 16,5 mg fentanylu .

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

- Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.

- Ostry lub pooperacyjny ból, ze względu na brak możliwości dostosowania dawki w krótkim czasie.

- Ciężkie zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego.

- Ciężka depresja oddechowa.

Bezpieczeństwo stosowania fentanylu w leczeniu przewlekłego bólu nowotworowego lub nienowotworowego oceniono u 1854 pacjentów uczestniczących w 11 badaniach klinicznych [z podwójnie ślepą próbą (placebo lub substancja czynna) i (lub) z otwartą próbą (brak kontroli lub z aktywną kontrolą)]. Pacjenci otrzymali co najmniej 1 dawkę fentanylu i przekazywali dane dotyczące bezpieczeństwa. Na podstawie połączonych danych bezpieczeństwa pochodzących z tych badań klinicznych najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi były (z częstością w %): nudności (35,7%), wymioty (23,2%), zaparcia (23,1%), senność (15,0%) , zawroty głowy (13,1%) i bóle głowy (11,8%).

Działania niepożądane w badaniach klinicznych zgłaszane podczas stosowania fentanylu , w tym wspomniane powyżej oraz po wprowadzeniu produktu do obrotu są wymienione poniżej:

Do opisania częstości występowania działań niepożądanych zastosowano następującą klasyfikację: Bardzo często (> =1/10),

Często (> =1/100, < 1/10),

Niezbyt często (> =1/1 000, < 1/100),

Rzadko > =1/10 000, < 1/1 000),

Bardzo rzadko (< 1/10 000); i częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych klinicznych).

Najcięższym działaniem niepożądanym fentanylu jest depresja oddechowa.

Klasyfikacja układów i narządów	Działania niepożądane
	Częstość
	Bardzo często	Często	Niezbyt często	Rzadko	Bardzo rzadko	Nieznana
Zaburzenia układu immunologicznego		nadwrażliwość			anafilaksja/ reakcja anafilaktyczna	wstrząs anafilaktyczny, reakcja anafilakty- czna, reakcja anafilaktoi- dalna
Zaburzenia metabolizmu i odżywiania		jadłowstręt
Zaburzenia psychiczne		bezsenność, depresja, niepokój, stan splątania, omamy, uspokojenie, nerwowość, utrata apetytu	pobudzenie, dezorientacja, nastrój euforii, utrata pamięci		urojenia, stan podniece- nia, dezorientacja
Zaburzenia układu nerwowego	zawroty głowy, ból głowy, senność	drżenie, parestezja	hipoestezja, drgawki (w tym drgawki kloniczne i drgawki typu grand mal), utrata pamięci, zaburzenia mowy		ataksja
Zaburzenie oka				mioza	niedowidzenie
Zaburzenia ucha i błędnika		zawroty głowy pochodzenia błędnikowego
Zaburzenia serca		kołatanie serca, tachykardia	bradykardia, sinica	arytmia
Zaburzenia naczyniowe		nadciśnienie	niedociśnienie	rozszerzenie naczyń
Zaburzenie układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia		duszność	depresja oddechowa, niewydolność oddechowa	bezdech, hipowentylacja		spowolnienie oddechu
Zaburzenia żołądka i jelit	nudności, wymioty, zaparcie	biegunka, suchość w jamie ustnej, ból brzucha, ból w nadbrzuszu, niestrawność, kserostomia (suchość ust)	niedrożność jelit	niedrożność przepuszczająca jelit, czkawka	bolesne wzdęcia
Klasyfikacja układów i narządów		Działania niepożądane
		Częstość
	Bardzo często	Często	Niezbyt często	Rzadko	Bardzo rzadko	Nieznana
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej		rekacje skórne w miejscu nałożenia, nadmierne pocenie się, świąd, wysypka, rumień	egzema, alergiczne zapalenie skóry, zaburzenie skóry, zapalenie skóry, kontaktowe zapalenie skóry, osutka, wysypka, rumień i świąd będą zwykle występowały w ciągu 1 dnia po usunięciu systemu
Zaburzenia mięśniowoszkieletowe i tkanki łącznej		skurcz mięśni	drżenie mięśni
Zaburzenia nerek i dróg moczowych		zatrzymanie moczu			ból pęcherza moczowego, skąpomocz
Zaburzenia układu rozrodczego i piersi			zaburzenia erekcji, zaburzenia seksualne
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania		zmęczenie, obrzęk obwodowy, osłabienie, złe samopoczucie, uczucie chłodu	reakcje w miejscu nałożenia, objawy grypopodobne, uczucie zmiany temperatury ciała, nadwrażliwość w miejscu nałożenia, zespół odstawienia	zapalenie skóry w miejscu nałożenia, wyprysk w miejscu nałożenia

Inne działania niepożądane

Tak jak w przypadku innych przeciwbólowych opioidów, w wyniku wielokrotnego stosowania leku może dojść do rozwoju tolerancji i uzależnienia fizycznego i psychicznego (patrz punkt 4.4).

Objawy odstawienia opioidów (takie jak: nudności, wymioty, biegunka, niepokój i dreszcze) są możliwe u niektórych pacjentów po zmianie wcześniej stosowanego opioidowego leku przeciwbólowego na produkt Fentanyl Actavis lub po nagłym przerwaniu leczenia (patrz punkt 4.2). Zgłaszano bardzo rzadkie przypadki zespołu odstawienia u noworodków, których matki podczas ciąży stosowały przewlekle produkt Fentanyl Actavis (patrz punkt 4.6).

Dzieci i młodzież

Profil działań niepożądanych u dzieci i młodzieży leczonych produktem Fentanyl Actavis jest podobny do tego, który obserwowany jest u dorosłych. W populacji dzieci nie zidentyfikowano ryzyka wystąpienia innych działań niepożądanych niż te, które wynikały z zastosowania opioidów w celu uśmierzenia bólu towarzyszącego ciężkiej chorobie i nie wydaje się zatem, aby podczas stosowania produktu Fentanyl Actavis zgodnie ze wskazówkami istniało jakiekolwiek specyficzne dla populacji dzieci w wieku 2 lat ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Bardzo częstymi działaniami niepożądanymi obserwowanymi w badaniach klinicznych były gorączka, wymioty oraz nudności.

Dawkowanie

Dorośli:

Dawkowanie jest indywidualne i oparte na podstawie wywiadu dotyczącego stosowania opioidów u pacjenta oraz uwzględnia:

• możliwość rozwoju tolerancji,

• ogólny stan zdrowia pacjenta, stan kliniczny pacjenta,

• stopień nasilenia choroby.

Wymaganą dawkę fentanylu dostosowuje się indywidualnie i należy ją regularnie oceniać przed każdym podaniem.

Pacjenci otrzymujący leczenie opioidami po raz pierwszy

Doświadczenia kliniczne z produktem Fentanyl Actavis u pacjentów, którzy nie przyjmowali wcześniej opioidów jest ograniczone.

Jeśli stosowanie produktu Fentanyl Actavis uważa się za właściwe u pacjentów, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów, zaleca się w tej grupie pacjentów stopniowe dostosowanie dawkowania, rozpoczynając od niskich dawek krótko działających opioidów.

Dostępne są systemy transdermalne uwalniające 12,5 mikrograma w ciągu godziny i powinny być one stosowane jako dawka początkowa. Następnie można zmienić je na system transdermalny uwalniający 25 mikrograma w ciągu godziny. Dawkę można potem zwiększać lub zmniejszać, jeśli jest taka potrzeba, o 12 lub 25 mikrogramów/godzinę w celu uzyskania najniższej skutecznej dawki produktu Fentanyl Actavis , której wielkość zależy od odpowiedzi klinicznej i dawek dodatkowych stosowanych leków przeciwbólowych (patrz także punkt 4.4).

Nie zaleca się rozpoczynać leczenia od produktu Fentanyl Actavis u pacjentów w wieku podeszłym lub bardzo osłabionych, ze względu na ich znaną wrażliwość na leczenie opioidami. W takich przypadkach zaleca się rozpoczęcie leczenia od małych dawek morfiny o natychmiastowym uwalnianiu i przepisanie produkt Fentanyl Actavis po wyznaczeniu optymalnej dawki.

Pacjenci dobrze tolerujący opioidy

Początkowa dawka produktu Fentanyl Actavis powinna opierać się na podstawie przeciwbólowych potrzeb pacjenta z poprzednich 24 godzin leczenia opioidami.

Zmiana z innych opioidów

W przypadku zmiany opioidów podawanych doustnie lub pozajelitowo na leczenie fentanylem , dawka początkowa powinna być obliczona w następujący sposób:

1. Należy określić ilość leków przeciwbólowych podawanych w ciągu ostatnich 24 godzin.

2. Należy obliczyć równoważną dawkę fentanylu w następujący sposób:

a) za pomocą tabeli nr 1 zamiana z doustnie stosowanej morfiny na fentanyl dla pacjentów, którzy wymagają cyklicznych zmian leczenia opioidami (stosunek morfiny podawanej doustnie do przezskórnie podawanego fentanylu wynosi 150:1),

b) za pomocą tabeli nr 2 dla pacjentów ze zrównoważoną, dobrze tolerowaną terapią opioidami (stosunek morfiny podawanej doustnie do przezskórnie podawanego fentanylu wynosi

100:1),

c) za pomocą tabeli nr 3 dla dzieci i młodzieży. Zamiana z doustnie stosowanej morfiny na fentanyl (stosunek morfiny podawanej doustnie do przezskórnie podawanego fentanylu wynosi 150:1).

Tabela 1 : Zalecane dawki początkowe przezskórnie uwalnianego fentanylu ustalone na podstawie dobowej dawki morfiny (dla pacjentów wymagających cyklicznych zmian leczenia opioidami).

Doustna 24 godz. dawka morfiny (mg/dobę) Przezskórnie uwalniana dawka fentanylu (mikrogramy/godz.)

Doustna 24 godz. dawka morfiny (mg/dobę)	Przezskórnie uwalniana dawka fentanylu * (mikrogramy/godz.)
225-314	75
315-404	100
405-494	125
495-584	150
585-674	175
675-764	200
765-854	225
855-944	250
945-1034	275
1035-1124	300

Tabela 2: Zalecane dawki początkowe przezskórnie uwalnianego fentanylu ustalone na podstawie dobowej dawki morfiny (dla pacjentów ze zrównoważoną i dobrze tolerowaną terapią opioidami) Doustna dawka morfiny (mg/24h)

Poprzez połączenie kilku systemów transdermalnych , można uzyskać szybkość uwalniania fentanylu większą niż 100 mikrogramów w ciągu godziny.

Poprzednie leczenie przeciwbólowe powinno być stopniowo wycofywane od momentu pierwszego zastosowania systemu transdermalnego do uzyskania działania przeciwbólowego produktu Fentanyl Actavis . W obu grupach pacjentów: zarówno po raz pierwszy stosujących silny opioid jak i tolerujących opioidy, nie należy oceniać działania przeciwbólowego produktu leczniczego Fentanyl Actavis przed upływem 24 godzin od nałożenia systemu transdermalnego z powodu stopniowego zwiększania stężenia fentanylu w surowicy do tego czasu.

Dobór dawki i leczenie podtrzymujące

System transdermalny należy zmieniać co 72 godziny. Dawkę należy dobierać indywidualnie, aż do uzyskania działania przeciwbólowego. U pacjentów, u których nastąpiło zmniejszenie działania w okresie 48-72 godzin po zastosowaniu, może być konieczna wymiana systemu transdermalnego po 48 godzinach.

Dostępne są systemy transdermalne z szybkością uwalniania 12,5 mikrograma/godzinę, które są odpowiednie przy dostosowaniu dawki w zakresie małych dawek. Jeśli działanie przeciwbólowe jest niewystarczające pod koniec okresu po zastosowaniu pierwszego systemu transdermalnego , dawka może zostać zwiększona po 3 dniach do momentu osiągnięcia pożądanego efektu u każdego pacjenta.

Jeśli jest to konieczne, należy zwiększać dawkę z 25 mikrogramów/godzinę do

75 mikrogramów/godzinę następująco: 25 mikrogramów/godzinę, 37 mikrogramów/godzinę, 50 mikrogramów/godzinę, 62 mikrogramy/godzinę i 75 mikrogramów/godzinę. Następnie w celu dostosowania dawkę należy zwiększać o 25 mikrogramów/godzinę, biorąc pod uwagę konieczność stosowania dodatkowych leków przeciwbólowych (morfina podawana doustnie w dawce 90 mg/dobę « Fentanyl Actavis 25 mikrogramów/godzinę) oraz nasilenie bólu u pacjenta. W celu uzyskania właściwej dawki można zastosować więcej niż jeden system transdermalny Fentanyl Actavis .

Pacjenci mogą wymagać okresowo dodatkowych dawek krótko działającego leku przeciwbólowego w celu opanowania „bólu przebijającego". W przypadku, gdy dawka produktu Fentanyl Actavis system

transdermalny przekracza dawkę 300 mikrogramów/godzinę, należy wziąć pod uwagę dodatkowe lub alternatywne metody leczenia bólu.

Obserwowano objawy odstawienne (patrz punkt 4.8) po zmianie długotrwałego leczenia morfiną na przezskórnie podawany fentanyl , pomimo odpowiedniego działania przeciwbólowego. W przypadku objawów odstawiennych zaleca się ich leczenie małymi dawkami krótko działającej morfiny.

Przerwanie leczenia

Jeśli konieczne jest przerwanie stosowania produktu Fentanyl Actavis , jego zastąpienie innymi opioidami powinno być stopniowe, rozpoczynając od małej dawki i powoli ją zwiększając. Jest to spowodowane stopniowym zmniej szeniem stężenia fentanylu po usunięciu systemu transdermalnego ze średnim okresem półtrwania, który wynosi od 13 do 25 godzin. Ogólnie przyjmuje się, że przerwanie leczenia przeciwbólowego opioidami powinno odbywać się stopniowo, aby zapobiec objawom odstawienia (nudności, wymioty, biegunka, niepokój i drżenie mięśni). Nie należy stosować

tabeli nr 1 i 2 do zmiany leczenia z przezskórnie podawanego fentanylu na morfinę.

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Wyniki badań dotyczących dożylnego podawania fentanylu wskazują na to, że pacjenci w podeszłym wieku mogą mieć zmniejszony klirens leku, wydłużony okres półtrwania i mogą być bardziej wrażliwi na działanie substancji czynnej niż młodsi pacjenci. Badania z zastosowaniem produktu

Fentanyl Actavis u pacjentów w podeszłym wieku wykazały, że farmakokinetyka fentanylu nie różni się istotnie od farmakokinetyki u pacjentów młodych, choć stężenie fentanylu w osoczu bywa wyższe. Pacjenci w podeszłym wieku, wyniszczeni i osłabieni powinni być poddani wnikliwej obserwacji pod kątem objawów toksyczności fentanylu i w razie konieczności należy zmniejszyć dawkę leku.

U bardzo starych i osłabionych pacjentów nie zaleca się rozpoczynania leczenia produktem Fentanyl Actavis z powodu znanej wrażliwości na leczenie opioidami. W takich przypadkach, zaleca się rozpoczynanie leczenia od niskich dawek morfiny o natychmiastowym uwalnianiu a następnie po określeniu optymalnego dawkowania przepisanie produktu Fentanyl Actavis .

Dzieci i młodzież

Młodzież w wieku 16 lat i powyżej:

Stosować dawkowanie jak u dorosłych.

Dzieci i młodzież w wieku od 2 do 16 lat:

Produkt Fentanyl Actavis należy stosować tylko u tolerujących opioidy pacjentów w wieku od 2 do 16 lat, którzy otrzymują już równoważniki co najmniej 30 mg doustnej morfiny na dobę. W celu zmiany z doustnych opioidów na produkt leczniczy Fentanyl Actavis należy posłużyć się tabelą 3.

Tabela 3: Zalecana dawka początkowa przezskórnego fentanylu ustalona na podstawie dobowej doustnej dawki morfiny ¹ dla dzieci i młodzieży ² .

Doustna 24-godz. dawka morfiny (mg/dobę)	Przezskórnie uwalniana dawka fentanylu (mikrogramy/godz.)
30-44	12
45-134	25

1

 W badaniach klinicznych następujące zakresy dawek doustnie stosowanej morfiny użyto jako podstawę do zamiany na odpowiednią dawkę fentanylu w postaci systemu transdermalnego .

2

 Zamiana na większe niż 25 mikrogramów/godzinę dawki fentanylu w postaci transdermalnego systemu - jak dla pacjentów dorosłych.

Obecnie dysponujemy ograniczoną wiedzą pochodzącą z badań klinicznych na temat dzieci otrzymujących doustną morfinę w dawce większej niż 90 mg na dobę. W badaniach dotyczących dzieci dawkę fentanylu w postaci systemu transdermalnego wyliczono zachowawczo: 30 mg

do 44 mg doustnej morfiny na dobę (lub odpowiadającą jej dawkę innego opioidu) odpowiada

jednemu systemowi transdermalnemu fentanylu o szybkości uwalniania 12 mikrogamów/godzinę. Należy zauważyć, że ww. schemat ma zastosowanie wyłącznie w przypadku zamiany leczenia doustną morfiną (lub jej ekwiwalentem) na leczenie produktem Fentanyl Actavis w postaci systemu transdermalnego . Schematu tego nie można zaś stosować do zamiany produktu Fentanyl Actavis na

inne opioidy ze względu na możliwość przedawkowania.

Działanie przeciwbólowe pierwszej dawki produktu Fentanyl Actavis system transdermalny nie będzie optymalne przez pierwsze 24 godziny. Dlatego też podczas pierwszych 12 godzin po zmianie na produkt Fentanyl Actavis pacjent powinien otrzymać poprzednio stosowaną dawkę leku przeciwbólowego. W czasie kolejnych 12 godzin dawkę leków przeciwbólowych należy ustalać w zależności od potrzeb klinicznych.

Ze względu na to, że największe stężenie fentanylu występuje po upływie 12 do 24 godzin leczenia, zaleca się, aby przez co najmniej 48 godzin po rozpoczęciu leczenia produktem Fentanyl Actavis lub po zwiększeniu dawki, dziecko było monitorowane pod kątem wystąpienia działań niepożądanych, które mogą obejmować hipowentylację (patrz punkt 4.4).

Zwiększanie dawki i leczenie podtrzymujące

Jeśli działanie przeciwbólowe produktu Fentanyl Actavis jest niewystarczające, należy podać uzupełniająco morfinę lub inny krótko działający lek opioidowy. Zależnie od potrzeby zastosowania dodatkowego leku przeciwbólowego i od nasilenia bólu u dziecka, można podjąć decyzję o zastosowaniu większej dawki.

W celu dostosowania dawki należy zwiększać ją o 12,5 mikrograma na godzinę.

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek powinni być ściśle obserwowani i jeśli jest to konieczne należy zmniejszyć dawkę (patrz punkt 4.4)

Sposób podawania Podanie przezskórne.

Produkt Fentanyl Actavis należy nakładać na płaską powierzchnię lub klatkę piersiową lub górną część ramienia na niepodrażnioną i nienapromienioną skórę.

Stosowanie u dzieci:

U małych dzieci preferowanym miejscem naklejenia systemu transdermalnego jest górna część pleców, aby zmniejszyć ryzyko odklejenia systemu transdermalnego przez dziecko.

Brak dostępnych danych na temat bezpieczeństwa stosowania i farmakokinetyki dla innych miejsc nałożenia plastra.

Wszyscy pacjenci:

Należy wybrać nieowłosioną powierzchnię skóry. Jeżeli nie jest to możliwe, włosy w miejscu nałożenia należy usunąć (nie golić). Jeżeli miejsce naklejenia produktu Fentanyl Actavis wymaga oczyszczenia przed nałożeniem systemu, należy użyć do tego celu wody. Nie należy stosować mydeł, olejków, balsamów lub innych środków mogących powodować podrażnienie skóry lub zmieniać jej właściwości. Skórę należy dokładnie osuszyć przed zastosowaniem systemu transdermalnego . Plastry, które są przecięte, podzielone lub uszkodzone w jakikolwiek sposób, nie powinny być stosowane.

System transdermalny Fentanyl Actavis należy wyjąć z saszetki ochronnej przez karbowane wycięcie (które znajduje się blisko wierzchołka strzałki na etykiecie opakowania) a następnie należy ostrożnie rozerwać materiał opakowania. Jeśli do otwierania opakowania używa się nożyczek, to należy stosować je blisko krawędzi zewnętrznej, tak aby nie uszkodzić systemu transdermalnego w środku.

Produkt Fentanyl Actavis należy nałożyć niezwłocznie po wyjęciu z zamkniętego opakowania. Należy unikać dotykania klejącej strony systemu transdermalnego . Po usunięciu obu części warstwy ochronnej, nałożyć system transdermalny , przyciskając go mocno dłonią w miejscu nałożenia przez około 30 sekund, upewniając się, że przyleganie jest dokładne, zwłaszcza przy brzegach. Następnie należy umyć ręce czystą wodą.

System transdermalny Fentanyl Actavis powinien być stale założony przez 72 godziny. Nowy system transdermalny , po usunięciu poprzedniego systemu transdermalnego , należy nakleić w innym miejscu na skórze. Przed naklejeniem nowego systemu na tę samą powierzchnię skóry powinno upłynąć kilka dni. Potrzebę kontynuacji leczenia należy oceniać w regularnych odstępach czasu.

Ponieważ system transdermalny jest chroniony przez wodoodporną folię zewnętrzną, może być również noszony podczas mycia pod prysznicem.

Czasami może być konieczne dodatkowe przymocowanie systemu transdermalnego .

Podczas intensywnego zwiększania dawki, może zabraknąć aktywnej powierzchni do dalszego zwiększania dawki.

Jeśli po usunięciu systemu transdermalnego pozostaną na skórze ślady, można je zmyć dużą ilością mydła i wody. Nie należy stosować alkoholu ani innych rozpuszczalników, ponieważ ze względu na działanie plastra mogą one przenikać przez skórę.

Dzieci i młodzież

Produkt leczniczy Fentanyl Actavis przechowywać w miejscu niewidocznym i niedostępnym dla dzieci.

Produkt leczniczy należy stosować tylko jako część zintegrowanego leczenia bólu w przypadkach, gdy zostanie właściwie dokonana ocena medyczna, społeczna i psychologiczna pacjenta.

Leczenie produktem Fentanyl Actavis powinno być rozpoczynane jedynie przez doświadczonego lekarza zaznajomionego z farmakokinetyką fentanylu w postaci systemu transdermalnego oraz świadomego ryzyka wystąpienia ciężkiej hipowentylacji.

Ryzyko ciężkiej lub zagrażającej życiu hipowentylacji występuje nawet w przypadku stosowania najniższych dawek produktu Fentanyl Actavis podczas rozpoczynania leczenia u pacjentów, którzy dotychczas nie przyjmowali opioidów.

Pacjentów u których wystąpiły ciężkie działania niepożądane należy poddać obserwacji przez 24 godziny po usunięciu systemu transdermalnego ze względu na okres półtrwania fentanylu (patrz punkt 5.2).

W przewlekłym bólu, niezwiązanym z chorobami nowotworowymi, bardziej zalecane może być rozpoczynanie leczenia silnymi opioidami o natychmiastowym uwalnianiu (np. morfina) i przepisanie

transdermalnego systemu fentanylu po określeniu skuteczności i optymalnej dawki silnych opioidów.

Nie należy przecinać systemów transdermalnych . Nie należy stosować systemu transdermalnego , który został podzielony, przecięty lub w jakikolwiek sposób uszkodzony, ze względu na brak informacji dotyczącej jakości, skuteczności i bezpieczeństwa takich podzielonych systemów. Jeśli wymagane są wyższe dawki niż równoważne 500 mg morfiny, zaleca się ponowną ocenę leczenia opioidami. Bóle przebijające

Badania wykazały, że prawie wszyscy pacjenci, pomimo stosowania fentanylu w postaci systemu transdermalnego , wymagają dodatkowego podawania silnie działających leków o szybkim uwalnianiu, by opanować bóle przebijające.

Depresja oddechowa

Podobnie jak wszystkie silnie działające opioidy, produkt Fentanyl Actavis może powodować u niektórych pacjentów depresję oddechową i dlatego pacjenci muszą być obserwowani. Depresja oddechowa może utrzymywać się po usunięciu produktu Fentanyl Actavis . Prawdopodobieństwo wystąpienia depresji oddechowej zwiększa się wraz ze zwiększaniem dawki fentanylu (patrz punkt 4.9, Przedawkowanie, dot. depresji oddechowej). Substancje działające na OUN mogą pogłębiać depresję oddechową (patrz punkt 4.5).

U pacjentów z depresją oddechową, fentanyl powinien być stosowany w małych dawkach z zachowaniem ostrożności.

Przewlekłe choroby płuc

U pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc lub innymi chorobami płuc, leczenie produktem leczniczym Fentanyl Actavis może spowodować cięższe działania niepożądane. U tych pacjentów opioidy mogą zmniejszać częstość oddechów i zwiększać opór w drogach oddechowych.

Lekozależność lub ryzyko uzależnienia

W wyniku wielokrotnego stosowania leku może dojść do rozwoju tolerancji i uzależnienia psychicznego i fizycznego, lecz zdarza się rzadko w leczeniu bólu nowotworowego. Uzależnienie

jatrogenne po podaniu opioidów występuje rzadko. Pacjenci z uzależnieniem od leków lub

nadużywaniem alkoholu w wywiadzie są bardziej narażeni na rozwój uzależnienia i nadużywania opioidów. Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem nadużywania opioidów mogą być wciąż odpowiednio leczeni opioidami w postaciach o zmodyfikowanym uwalnianiu, jednak pacjenci tacy będą wymagali monitorowania pod kątem wystąpienia oznak niewłaściwego stosowania, nadużywania lub uzależnienia. Fentanyl może uzależniać w podobny sposób do innych agonistów opioidowych. Nadużycie lub nieprawidłowe stosowanie produktu Fentanyl Actavis może spowodować przedawkowanie i (lub) śmierć.

Podwyższone ciśnienie śródczaszkowe

Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu Fentanyl Actavis u osób szczególnie wrażliwych na skutki retencji dwutlenku węgla w obrębie jamy czaszki, tak jak u osób z objawami podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego, zaburzeniami świadomości lub śpiączką. Produkt Fentanyl Actavis powinien być stosowany z ostrożnością u pacjentów z guzami mózgu.

Choroby serca

Fentanyl może powodować bradykardię i dlatego powinien być stosowany z ostrożnością u pacjentów z bradyarytmią.

Opioidy mogą powodować niskie ciśnienie tętnicze krwi, zwłaszcza u pacjentów z hipowolemią. Istniejące objawowe niedociśnienie i (lub) hipowolemię należy wyrównać przed rozpoczęciem leczenia transdermalnym systemem fentanylu .

Zaburzenia czynności wątroby

Fentanyl jest metabolizowany w wątrobie do nieaktywnych metabolitów, dlatego u pacjentów z chorobami wątroby eliminacja leku może być opóźniona. Jeśli pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby stosują transdermalny system fentanylu , powinni być poddani wnikliwej obserwacji, czy nie występują u nich objawy toksyczności fentanylu i w razie konieczności należy im zmniejszyć dawkę fentanylu podawaną w systemie transdermalnym (patrz punkt 5.2).

Zaburzenia czynności nerek

Mniej niż 10% dawki fentanylu jest wydalane w postaci niezmienionej przez nerki i w przeciwieństwie do morfiny, nie są znane żadne aktywne metabolity fentanylu wydalane przez nerki. Dane uzyskane po podaniu dożylnym fentanylu pacjentom z niewydolnością nerek sugerują, że dializa może zmieniać objętość dystrybucji fentanylu , co może mieć wpływ na jego stężenie w surowicy. W przypadku stosowania przezskórnie uwalnianego fentanylu u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, należy uważnie obserwować, czy nie występują u nich objawy toksyczności fentanylu i w razie konieczności należy zmniejszyć im dawkę leku (patrz punkt 5.2).

Pacjenci z gorączką lub narażeni na zewnętrzne źródła ciepła

Dane farmakokinetyczne sugerują, że stężenie fentanylu w surowicy może wzrosnąć o około 1/3, jeżeli temperatura ciała wzrasta do 40°C. Pacjenci, u których wystąpi gorączka, powinni być poddani obserwacji, czy nie występują u nich działania niepożądane związane ze stosowaniem opioidów i jeśli

to konieczne dawkę przezskórnie podawanego fentanylu należy dostosować. Istnieje możliwość, że wystąpi zależne od temperatury przyśpieszenie uwalniania fentanylu z systemu, co może spowodować przedawkowanie i śmierć. Farmakologiczne badanie kliniczne przeprowadzone z udziałem zdrowych osób wykazało, że działanie ciepła na przezskórnie uwalniany fentanyl , zwiększa średnie wartości AUC o 120% i średnie wartości C _max o 61%.

Należy ostrzec wszystkich pacjentów, aby unikali ekspozycji miejsca aplikacji transdermalnego systemu fentanylu na bezpośrednie zewnętrzne źródło ciepła, tj. poduszki rozgrzewające, koce elektryczne, podgrzewane łóżka wodne, lampy rozgrzewające lub opalające, intensywne opalanie,

termofory, sauny i kąpiele w wannie z ciepłym hydromasażem.

Interakcje z innymi produktami leczniczymi:

Interakcje z inhibitorami CYP3A4:

Jednoczesne stosowanie przezskórnie uwalnianego fentanylu z inhibitorami cytochromu P450 3A4 (CYP3A4) (np. rytonawir , ketokonazol , itrakonazol , troleandomycyna , klarytromycyna , nelfinawir , nefazodon , werapamil , diltiazem i amiodaron ) może spowodować wzrost stężenia fentanylu w osoczu, co może nasilić lub przedłużyć zarówno działanie terapeutyczne jak i działania niepożądane, w tym ciężką depresję oddechową. W takich przypadkach należy zapewnić pacjentowi specjalną opiekę i uważną obserwację. Dlatego nie jest zalecane jednoczesne stosowanie transdermalnego systemu fentanylu i inhibitorów CYP3A4, chyba że pacjent jest ściśle monitorowany. Pacjenci, zwłaszcza ci, którzy stosują transdermalny system fentanylu i inhibitory CYP3A4, powinni być monitorowani w kierunku wystąpienia objawów depresji oddechowej i jeśli jest to uzasadnione, należy dostosować dawkę.

Pacjenci w podeszłym wieku

Dane z badań dotyczących dożylnego podawania fentanylu sugerują, że pacjenci w podeszłym wieku mogą mieć zmniej szony klirens leku i wydłużony okres półtrwania oraz mogą być bardziej wrażliwi na działanie substancji czynnej niż młodsi pacjenci. Badania z zastosowaniem systemów transdermalnych z fentanylem u pacjentów w podeszłym wieku wykazały, że farmakokinetyka

fentanylu nie różni się istotnie od farmakokinetyki u pacjentów młodych, choć stężenie fentanylu w osoczu bywa wyższe. Jeżeli pacjenci w podeszłym wieku lub wyniszczeni stosują system

transdermalny z fentanylem , powinni być poddani wnikliwej obserwacji pod kątem wystąpienia objawów toksyczności fentanylu i w razie konieczności dawkę leku należy zmniejszyć (patrz punkt 5.2).

Dzieci i młodzież

System transdermalny z fentanylem nie powinien być stosowany u dzieci i młodzieży po raz pierwszy otrzymujących opioidy (patrz punkt 4.2). Istnieje ryzyko wystąpienia ciężkiej lub zagrażającej życiu hipowentylacji niezależnie od zastosowanej dawki przezskórnie uwalnianego fentanylu .

Transdermalny system z fentanylem nie był poddany badaniom u dzieci w wieku poniżej 2 roku życia. Transdermalny system z fentanylem powinien być stosowany tylko w przypadku dzieci dobrze tolerujących opioidy w wieku 2 lat i powyżej (patrz punkt 4.2). Nie należy stosować transdermalnego systemu z fentanylem u dzieci w wieku poniżej 2 roku życia.

W celu ochrony przed przypadkowym spożyciem przez dziecko, należy zachować ostrożność podczas wyboru miejsca aplikacji produktu Fentanyl Actavis (patrz punkt 6.6) i ściśle monitorować przyleganie systemu.

Karmienie piersią

Należy zakończyć karmienie piersią przed rozpoczęciem leczenia fentanylem , ponieważ fentanyl przenika do mleka kobiet karmiących piersią (patrz także punkt 4.6).

Pacjenci z myasthenia gravis

Mogą wystąpić drgawki niepadaczkowe (mio)kloniczne. Należy zachować ostrożność w czasie leczenia pacjentów z myasthenia gravis.

Jednoczesne stosowanie z mieszanymi agonistami/antagonistami

Należy unikać skojarzenia z pochodnymi kwasu barbiturowego, buprenorfiną, nalbufiną i pentazocyną (patrz punkt 4.5).

Rezonans magnetyczny

System transdermalny z fentanylem zawiera metal. Przed wykonaniem rezonansu magnetycznego należy usunąć plaster, ponieważ może on się nagrzać podczas badania i spowodować oparzenia skórne w miejscu aplikacji systemu.

Ciąża

Brak wystarczających danych dotyczących stosowania fentanylu u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ na reprodukcję (patrz punkt 5.3). Nie jest znane potencjalne zagrożenie dla człowieka, jakkolwiek obserwowano, że fentanyl stosowany dożylnie do znieczulenia we wczesnej ciąży przenikał przez łożysko. Po długotrwałym stosowaniu fentanylu w okresie ciąży, zgłaszano objawy odstawienne u noworodków. Fentanyl można stosować w okresie ciąży jedynie w przypadku, gdy jest to bezwzględnie konieczne.

Nie zaleca się stosowania fentanylu podczas porodu (również podczas cięcia cesarskiego) ponieważ fentanylu nie należy stosować w ostrym lub pooperacyjnym bólu oraz dlatego, że fentanyl przenika przez łożysko i może spowodować depresję oddechową u płodu lub noworodka (patrz punkt 4.3).

Karmienie piersią

Fentanyl przenika do mleka kobiecego i może spowodować sedację i depresję oddechową u karmionego piersią dziecka. Dlatego należy przerwać karmienie piersią podczas leczenia i nie karmić piersią przez co najmniej 72 godziny po usunięciu systemu transdermalnego Fentanyl Actavis (patrz punkt 4.4).

Jednoczesne stosowanie innych depresantów OUN , w tym opioidów, leków sedacyjnych , nasennych, preparatów do znieczulenia ogólnego, fenotiazyn, leków uspokajających, zwiotczających mięśnie szkieletowe, leków przeciwhistaminowych uspokajających oraz napojów alkoholowych może spowodować dodatkowe działanie hamujące; hipowentylację, niedociśnienie tętnicze oraz głęboką sedację, śpiączkę lub zgon. Dlatego też stosowanie każdego z tych leków jednocześnie z produktem Fentanyl Actavis wymaga szczególnej opieki i obserwacji.

Fentanyl jest substancją czynną o dużym klirensie, jest szybko metabolizowany głównie przez CYP3A4.

Jednoczesne stosowanie przezskórnie uwalnianego fentanylu z inhibitorami cytochromu P450 3A4 (CYP3A4) (np. rytonawir , ketokonazol , itrakonazol , flukonazol , worikonazol , troleandomycyna , klarytromycyna , nelfinawir , nefazodon , werapamil , diltiazem i amiodaron ) może spowodować wzrost

stężenia fentanylu w osoczu, co może nasilić lub przedłużyć zarówno działanie terapeutyczne, jak i działania niepożądane, które mogą powodować ciężką depresję oddechową. W takich przypadkach należy zapewnić pacjentowi specjalną opiekę i uważną obserwację. Dlatego nie jest zalecane

jednoczesne stosowanie transdermalnego systemu fentanylu i inhibitorów CYP3A4, chyba że pacjent jest ściśle monitorowany (patrz także punkt 4.4).

Itrakonazol (silny inhibitor CYP3A4) podawany doustnie w dawce 200 mg/dobę przez 4 dni nie miał istotnego wpływu na farmakokinetykę fentanylu podawanego dożylnie. W pojedynczych przypadkach zaobserwowano jednak zwiększenie stężenia leku w osoczu. Doustne podawanie rytonawiru (jednego z najsilniejszych inhibitorów CYP3A4) powodowało zmniejszenie o dwie trzecie klirensu dożylnie podawanego fentanylu i dwukrotne wydłużenie okresu półtrwania.

Inhibitory monoaminooksydazy ( IMAO )

Fentanyl Actavis nie jest zalecany do stosowania u pacjentów, którzy wymagają jednoczesnego podawania IMAO . Zgłaszano ciężkie i nieprzewidywalne interakcje z inhibitorami MAO, w tym nasilenie działania opiatów lub nasilenie działania serotoninergicznego . Zgłaszano, że inhibitory MAO nasilają działanie narkotycznych leków przeciwbólowych, zwłaszcza u pacjentów z niewydolnością serca. Dlatego nie należy stosować fentanylu w ciągu 14 dni od przerwania leczenia inhibitorami

MAO.

Jednoczesne stosowanie mieszanych agonistów/antagonistów

Nie jest zalecane jednoczesne stosowanie z buprenorfiną, nalbufiną i pentazocyną. Leki te wykazują wysokie powinowactwo do receptorów opioidowych przy względnie niskiej aktywności, dlatego też zmniejszają działanie przeciwbólowe fentanylu i mogą wywoływać objawy odstawienne u pacjentów uzależnionych od opioidów (patrz punkt 4.4). Należy unikać jednoczesnego stosowania pochodnych kwasu barbiturowego z powodu możliwego zwiększenia działania depresyjnego fentanylu na układ oddechowy.

Produkt Fentanyl Actavis wywiera znaczny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Wpływ ten zaznacza się szczególnie na początku leczenia, w przypadku zmiany dawkowania oraz w przypadku jednoczesnego picia alkoholu lub przyjmowania leków uspokajających. Wpływ taki może nie występować u pacjentów przyjmujących lek w stałej dawce. Dlatego pacjenci powinni

skonsultować się z lekarzem, czy dozwolone jest prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn.

Objawy przedawkowania

Objawy przedawkowania fentanylu są wynikiem nasilenia działania farmakologicznego, należą do nich depresja oddechowa z oddechem Cheyne"a-Stokesa i (lub) sinica, letarg i śpiączka. Innymi objawami są: hipotermia, zmniejszone napięcie mięśni, bradykardia oraz niedociśnienie tętnicze. Objawami działania toksycznego są: głęboka sedacja , ataksja, zwężenie źrenic, drgawki oraz depresja oddechowa, która jest głównym objawem.

Leczenie

Postępowanie w depresji oddechowej polega na natychmiastowym przeciwdziałaniu, obejmującym usunięcie systemu transdermalnego i fizycznej lub słownej stymulacji pacjenta. Następnie można podać lek z grupy specyficznych antagonistów receptora opioidowego, taki jak nalokson .

U dorosłych zaleca się dożylne podanie chlorowodorku naloksonu w początkowej dawce od 0,4 do 2 mg. W razie konieczności podobną dawkę należy powtarzać co 2 lub 3 minuty, lub zastosować ciągły wlew dożylny w dawce 2 mg w 500 ml roztworu chlorku sodu 9 mg/ml (0,9%) lub 50 mg/ml (5%) roztworu glukozy. Szybkość wlewu powinna być dostosowana do dawki podanej we wcześniejszych wstrzyknięciach dożylnych oraz do indywidualnej odpowiedzi pacjenta na leczenie. Jeśli nie jest możliwe dożylne podanie, chlorowodorek naloksonu można także podać domięśniowo lub podskórnie. Po podaniu domięśniowym lub podskórnym początek działania leku jest wolniejszy niż po podaniu dożylnym. Nalokson podany domięśniowo działa dłużej niż po podaniu dożylnym.

Depresja oddechowa będąca wynikiem przedawkowania może utrzymywać się dłużej niż działanie antagonisty opioidowego. Odstęp pomiędzy dożylnymi dawkami antagonisty powinien być dobrany ostrożnie ze względu na możliwość ponownego wystąpienia działania narkotycznego po usunięciu systemu transdermalnego ; jeśli wymaga tego stan kliniczny pacjenta, może być konieczne wielokrotne

podanie lub wlew ciągły z naloksonu . Odwrócenie działania leków narkotycznych może spowodować nasilenie ostrych dolegliwości bólowych oraz wyrzut katecholamin.

Jeśli wymaga tego sytuacja kliniczna, należy przywrócić i utrzymać drożność dróg oddechowych, ewentualnie z użyciem rurki ustno-gardłowej lub rurki dotchawiczej oraz powinien być podany tlen a

także należy wspomagać lub kontrolować oddychanie. Należy utrzymać odpowiednią temperaturę ciała i podaż płynów.

W przypadku wystąpienia ciężkiego lub utrzymującego się niedociśnienia należy brać pod uwagę możliwość hipowolemii i zastosować odpowiednie płyny podawane pozajelitowo.