LEVOSERT

Substancją czynną jest lewonorgestrel (LNG).

System terapeutyczny domaciczny zawiera 52 mg lewonorgestrelu. Uwalniana początkowo dawka lewonorgestrelu wynosi około 20 mikrogramów. Dawka ta stopniowo zmniejsza się do około 8,6 mikrogramów/dzień po 6 latach stosowania. Średnia szybkość uwalniania LNG in vivo wynosi około 14,3 mikrograma/dzień przez okres 6 lat.

- Ciąża lub podejrzenie ciąży;

- Istniejące lub nawracające stany zapalne narządów miednicy;

- Infekcje dolnego odcinka dróg rodnych;

- Poporodowe zapalenie błony śluzowej macicy;

- Infekcje macicy po poronieniu w ciągu ostatnich trzech miesięcy;

- Zapalenie szyjki macicy; dysplazja nabłonka szyjki macicy;

- Podejrzenie lub występowanie nowotworu złośliwego szyjki lub trzonu macicy;

- Nowotwór wątroby lub inne ostre lub ciężkie choroby wątroby;

- Wrodzone lub nabyte nieprawidłowości w budowie macicy, w tym włókniakomięśniaki zniekształcające jamę macicy;

- Niezdiagnozowane, nietypowe krwawienia z macicy;

- Stany, które sprzyjają rozwojowi infekcji;

- Podejrzenie lub występowanie nowotworów zależnych od hormonów, takich jak nowotwór piersi;

- Nowotwory złośliwe dotyczące krwi lub białaczki za wyjątkiem okresu remisji;

- Niedawno przebyta choroba trofoblastu, gdy utrzymuje się podwyższony poziom hCG;

- Nadwrażliwość na substancje czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną.

Rozpoczęcie leczenia

U kobiet w wieku rozrodczym, produkt leczniczy Levosert należy założyć do jamy macicy w ciągu siedmiu dni od wystąpienia krwawienia miesiączkowego. System można wymienić na nowy  w dowolnym dniu cyklu.

Założenie poporodowe: W celu zredukowania ryzyka perforacji, założenie poporodowe należy przełożyć do czasu całkowitej inwolucji macicy. Nie należy zakładać systemu wcześniej niż po upływie sześciu tygodni od porodu. W przypadku wystąpienia u pacjentki nadmiernego krwawienia poporodowego i (lub) bólu, przed założeniem systemu należy wykluczyć infekcję lub inne przyczyny. Produkt leczniczy Levosert można także założyć natychmiast po poronieniu w pierwszym trymestrze ciąży.

Produkt leczniczy Levosert zachowuje skuteczność przez 6 lat we wskazaniu do antykoncepcji oraz przez 5 lat we wskazaniu do redukowania nadmiernych krwawień miesiączkowych. System Levosert należy usunąć po 5 lub 6 latach stosowania, zgodnie ze wskazaniami.

Jeśli pacjentka chce kontynuować stosowanie tej samej metody, to po usunięciu poprzedniego systemu można od razu założyć nowy. W takim przypadku nie jest konieczne stosowanie dodatkowej ochrony.

Dzieci i młodzież

Produkt leczniczy Levosert nie był badany u pacjentek w wieku poniżej 16 lat. Produktu leczniczego Levosert nie należy stosować przed wystąpieniem pierwszej miesiączki.

Zaburzenia czynności wątroby

Produkt leczniczy Levosert jest przeciwwskazany u pacjentek, u których występuje rak wątroby lub inna ciężka choroba wątroby.

Instrukcje dotyczące stosowania i przechowywania

System Levosert jest dostarczany w sterylnym opakowaniu, które należy otworzyć tuż przed założeniem systemu. Rozpakowany system powinien być zakładany w warunkach aseptycznych.

W przypadku uszkodzenia sterylnego opakowania, system należy wyrzucić.

Jak założyć system Levosert

Stanowczo zaleca się, aby system Levosert był zakładany tylko przez lekarzy i (lub) pracowników służby zdrowia z doświadczeniem w zakładaniu systemu terapeutycznego domacicznego zawierającego lewonorgestrel i (lub), którzy odbyli odpowiednie szkolenia z zakładania systemu terapeutycznego domacicznego zawierającego lewonorgestrel.

W przypadku trudności przy zakładaniu i (lub) silnego bólu lub krwawienia podczas lub po założeniu systemu.

System Levosert jest dostępny w sterylnym opakowaniu sterylizowanym tlenkiem etylenu. Nie należy go ponownie sterylizować. System można zastosować tylko jeden raz. Jeśli wewnętrzne opakowanie jest uszkodzone lub otwarte, nie należy stosować produktu leczniczego. Nie należy stosować po ostatnim dniu miesiąca wskazanego na etykiecie.

System Levosert jest zakładany do jamy macicy z wykorzystaniem załączonego aplikatora , zgodnie z instrukcjami dotyczącymi zakładania systemu.

Poniższa instrukcja dotycząca zakładania znajduje się w pudełku zawierającym terapeutyczny system domaciczny.

Należy uważnie przeczytać poniższą instrukcję do stosowania, ponieważ mogą występować różnice w typie systemu w porównaniu z wcześniej stosowanymi terapeutycznymi systemami domacicznymi.

Opis

Warunki stosowania

1. U kobiet w wieku rozrodczym, system Levosert należy założyć w ciągu siedmiu dni od wystąpienia krwawienia miesiączkowego. System można wymienić na nowy w dowolnym dniu cyklu.

2. Stanowczo zaleca się, aby system Levosert był zakładany tylko przez lekarzy i (lub) pracowników służby zdrowia , którzy odbyli odpowiednie szkolenia z zakładania systemu Levosert i przed założeniem dokładnie zapoznali się z tą instrukcją.

3. System Levosert jest dostarczany w sterylnym opakowaniu, którego nie należy otwierać aż do mementu zastosowania. Otwarty produkt należy przechowywać w warunkach aseptycznych. Nie należy go używać, jeśli opakowanie wewnętrzne jest zniszczone lub otwarte.

4. Badaniem ginekologicznym należy określić położenie macicy (przodopochylenie, tyłopochylenie) i wielkość jamy macicy. Należy sprawdzić, czy pacjentka nie jest w ciąży i uwzględnić przeciwwskazania.

5. Należy umieścić wziernik i użyć odpowiedniego roztworu antyseptycznego do zdezynfekowania pochwy i ujścia szyjki macicy .

6. W przypadku zdiagnozowania zwężenia szyjki macicy należy użyć rozszerzacza macicznego. W celu pokonania oporu, nie należy używać siły.

7. Należy chwycić szyjkę macicy szczypczykami i pociągnąć delikatnie w celu wyprostowania kanału szyjki i jamy macicy.

8. Należy określić głębokość macicy . Jeśli głębokość macicy wynosi < 5,5 cm należy przerwać zakładanie.

Przygotowania do założenia systemu

WAŻNE!

W przypadku trudności przy zakładaniu i (lub) silnego bólu lub krwawienia podczas lub po założeniu systemu, należy natychmiast przeprowadzić badanie fizykalne i ultrasonograficzne w celu wykluczenia perforacji trzonu lub szyjki macicy. W razie potrzeby system należy usunąć i założyć nowy, sterylny.

Wszelkie przypadki perforacji macicy lub trudności z założeniem systemu należy zgłaszać do jednostki zajmującej się nadzorem nad bezpieczeństwem farmakoterapii:

GEDEON RICHTER POLSKA Sp. z o.o.
Dział Medyczny
ul. ks. J. Poniatowskiego 5

05-825 Grodzisk Mazowiecki

tel. +48 (22)755 96 48

lekalert@grodzisk.rgnet.org

faks: +48 (22) 755 96 24

Jak usunąć system Levosert

W celu usunięcia systemu Levosert z jamy macicy należy delikatnie pociągnąć kleszczykami za nitki wystające z kanału szyjki macicy. Jeśli nitki nie są widoczne, a system znajduje się w jamie macicy, można użyć wąskiego haczyka chirurgicznego lub narzędzia do odzyskiwania wewnątrzmacicznych nici. Ten sposób może wymagać rozszerzenia kanału szyjki.

Jeżeli nie planuje się ciąży, u pacjentek w wieku rozrodczym system należy usunąć w czasie trwania krwawienia miesiączkowego, pod warunkiem że występuje cykl miesiączkowy. Jeśli system zostanie usunięty w środku cyklu, a pacjentka odbyła stosunek płciowy w ciągu tygodnia, istnieje możliwość zajścia w ciążę, chyba że natychmiast po usunięciu starego systemu zostanie założony nowy.

Po usunięciu systemu Levosert , należy sprawdzić, czy system nie został uszkodzony . W czasie szczególnie trudnych procedur usuwania systemu odnotowano pojedyncze przypadki przesunięcia się cylindra zawierającego hormon powyżej poziomych ramion i ukrycie ich razem wewnątrz cylindra. Sytuacja ta nie wymaga dalszej interwencji , o ile system pozostaje kompletny . Wybrzuszenia poziomych ramion zwykle uniemożliwią całkowite oderwanie cylindra ze szkieletu wkładki w kształcie litery „T” .

Badanie lekarskie

Przed założeniem systemu należy zebrać pełny wywiad lekarski, w tym rodzinny. Należy przeprowadzić badanie fizykalne z uwzględnieniem wyników wywiadu oraz przeciwwskazań i ostrzeżeń. Należy przeprowadzić pomiar tętna i ciśnienia krwi oraz oburęczne badanie miednicy w celu ustalenia położenia macicy. Pacjentkę należy ponownie zbadać po upływie sześciu tygodni od założenia sytemu, a następne badania należy przeprowadzić, jeśli będzie to klinicznie uzasadnione i dostosowane indywidualnie do stanu pacjentki. Przed założeniem systemu należy sprawdzić, czy pacjentka nie jest w ciąży i wyleczyć infekcje dróg rodnych. Pacjentkę należy poinformować, że system Levosert nie chroni przed zakażeniem wirusem HIV (AIDS) i innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową (należy odnieść się do punktu znajdującego się poniżej, dotyczącego infekcji narządów miednicy).

Kobiety należy zachęcać do udziału w badaniach przesiewowych szyjki macicy i piersi, odpowiednio do ich wieku.

Stany, w których system Levosert można stosować ostrożnie

System Levosert może być stosowany z ostrożnością po specjalistycznej konsultacji lub należy rozważyć usunięcie systemu, w przypadku występowania któregokolwiek z następujących stanów lub wystąpienia ich po raz pierwszy w czasie leczenia:

- migrena, migrena ogniskowa z asymetrycznymi ubytkami pola widzenia lub innymi objawami wskazującymi na przemijające niedokrwienie mózgu,

- wyjątkowo silny ból głowy lub nietypowo częsty ból głowy,

- żółtaczka,

- znaczne zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi,

- nowotwory złośliwe dotyczące krwi lub białaczki w okresie remisji,

- długotrwałe leczenie kortykosteroidami,

- występowanie w przeszłości objawów czynnościowych torbieli jajnika,

- występująca obecnie lub przebyta w przeszłości, ciężka choroba tętnic, jak np. udar mózgu lub zawał serca,

- ciężkie lub liczne czynniki ryzyka rozwoju choroby tętnic,

- zakrzepica tętnic lub jakakolwiek obecnie występująca choroba zatorowa,

- ostra żylna choroba zakrzepowo-zatorowa.

Produkt leczniczy Levosert należy stosować ostrożnie u kobiet z wrodzonymi wadami serca lub wadami zastawek serca, zwiększającymi ryzyko zapalenia wsierdzia.

Nieregularne krwawienia mogą maskować pewne objawy związane z występowaniem polipów lub raka endometrium, dlatego w razie ich wystąpienia należy rozważyć odpowiednie działania diagnostyczne.

Kobiety stosujące system Levosert należy zachęcać do rzucenia palenia.

Ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące założenia i (lub) usunięcia systemu

Informacje ogólne: Zakładaniu oraz usuwaniu systemu może towarzyszyć niewielki ból i krwawienie. W przypadku trudności przy zakładaniu i (lub) silnego bólu lub krwawienia podczas lub po założeniu systemu, należy natychmiast przeprowadzić badanie fizykalne i ultrasonograficzne w celu wykluczenia perforacji trzonu lub szyjki macicy (patrz także ”Perforacja”).

Zabieg może wywołać omdlenie na skutek reakcji wazowagalnej lub napad padaczkowy u chorych na padaczkę. W przypadku wczesnych objawów reakcji wazowagalnej , może być konieczne przerwanie zakładania lub usunięcie systemu. W celu przywrócenia przepływu krwi przez mózg, jeśli to konieczne, kobieta powinna leżeć , z obniżoną głową i z nogami uniesionymi pionowo do góry. Należy utrzymywać drożność dróg oddechowych. Utrzymująca się bradykardia może być kontrolowana przez dożylne podanie atropiny. Można podać tlen, jeśli jest dostępny.

Perforacja: Najczęściej podczas zakładania może dojść do przebicia trzonu lub szyjki macicy, przy czym fakt ten może zostać wykryty dopiero w późniejszym czasie. Może to być związane z silnym bólem lub ciągłym krwawieniem. Jeżeli podejrzewa się perforację, należy jak najszybciej usunąć system; może w tym celu być konieczne wykonanie zabiegu operacyjnego.

Częstość występowania perforacji podczas lub po założeniu produktu leczniczego Levosert wynosiła 0,1% w badaniu klinicznym, w którym nie uczestniczyły kobiety karmiące piersią.

W szeroko zakrojonym prospektywnym, porównawczym, nieinterwencyjnym badaniu kohortowym  z udziałem kobiet stosujących antykoncepcję wewnątrzmaciczną (n=61448) częstość występowania perforacji wyniosła 1,3 przypadku (95% CI: 1,1–1,6) na 1000 założeń w całej kohorcie objętej badaniem, 1,4 przypadku (95% CI: 1,1–1,8) na 1000 założeń w kohorcie kobiet stosujących inny system zawierający lewonorgestrel i 1,1 przypadku (95% CI: 0,7–1,6) na 1000 założeń w kohorcie kobiet stosujących wkładkę zawierającą miedź. W badaniu tym wykazano, że zarówno karmienie piersią podczas zakładania jak i zakładania do 36 tygodni po urodzeniu wiązały się ze zwiększonym ryzykiem perforacji (patrz tabela 1). Wspomniane czynniki ryzyka były niezależne od rodzaju zastosowanej antykoncepcji wewnątrzmacicznej.

Tabela 1: Częstość występowania perforacji na 1000 założeń w całej kohorcie ze stratyfikacją ze względu na karmienie piersią i czas, od porodu do założenia (wieloródki)

Po wydłużeniu okresu obserwacji do 5 lat w podgrupie w niniejszym badaniu (N = 39 009 kobiet, którym założono system zawierający lewonorgestrel lub wkładkę zawierającą miedź, u 73% z tych kobiet dostępne były informacje dotyczące pełnego 5-letniego okresu obserwacji), częstość występowania perforacji wykrytej w dowolnym momencie w ciągu całego 5-letniego okresu wyniosła 2,0 (95% CI: 1,6 – 2,5) na 1000 założeń. Potwierdzono, że karmienie piersią w momencie założenia i poród w okresie 36 tygodni przed założeniem były czynnikami ryzyka również w podgrupie obserwowanej przez maksymalnie 5 lat.

Ryzyko perforacji ściany macicy może być większe w przypadku założeń poporodowych, u kobiet karmiących oraz u kobiet z trwale tyłopochyloną macicą.

Ponowne badanie lekarskie powinno zostać przeprowadzone zgodnie z wytycznymi podanymi w punkcie zatytułowanym „Badanie lekarskie” powyżej, przy czym wytyczne te należy dostosować do wskazań klinicznych u kobiet z czynnikami ryzyka perforacji.

Infekcje narządów miednicy: U kobiet stosujących wkładki zawierające miedź ryzyko zakażenia narządów miednicy jest największe w pierwszym miesiącu po założeniu, a następnie maleje.

Znanymi czynnikami ryzyka infekcji narządów miednicy są kontakty seksualne z wieloma partnerami, częste stosunki seksualne oraz młody wiek. Infekcje narządów miednicy mogą mieć poważne konsekwencje, ponieważ mogą wpływać na płodność i zwiększać ryzyko ciąży pozamacicznej. Podobnie jak w przypadku innych zabiegów ginekologicznych lub chirurgicznych, również po założeniu systemu terapeutycznego domacicznego może dojść do rozwoju ciężkiego zakażenia lub sepsy (w tym sepsy wywołanej przez paciorkowce grupy A), choć jest to niezmiernie rzadkie zjawisko.

U kobiet stosujących system Levosert, u których występują objawy przedmiotowe i podmiotowe sugerujące infekcję narządów miednicy, zaleca się wykonanie badań bakteriologicznych i obserwację, gdy wystąpią nawet nieznaczne objawy wskazujące na infekcję oraz należy wdrożyć odpowiednią antybiotykoterapię. Nie ma potrzeby usuwania systemu Levosert, o ile objawy ustąpią w ciągu następnych 72 godzin lub jeśli pacjentka poprosi o usunięcie systemu. System Levosert należy usunąć, jeśli dochodzi do nawracających infekcji błony śluzowej macicy, narządów miednicy mniejszej lub jeśli występuje ostry stan zapalny. 

Komplikacje, które mogą prowadzić do niepowodzenia metody

Samoistne wydalenie systemu: Objawami całkowitego lub częściowego wypadnięcia systemu terapeutycznego domacicznego mogą być krwawienie lub ból. Do wydalenia systemu z jamy macicy może również dojść bez wiedzy pacjentki, co prowadzi do utraty ochrony antykoncepcyjnej. Częściowe wydalenie systemu Levosert może zmniejszyć skuteczność jego działania. Ponieważ system zmniejsza obfitość krwawień miesiączkowych, nasilenie tych krwawień może być objawem wypadnięcia systemu. W przypadku przemieszczenia się systemu Levosert należy go usunąć i założyć nowy. Pacjentka powinna zostać poinformowana, w jaki sposób należy kontrolować obecność nitek systemu Levosert oraz należy ją poinformować o konieczności natychmiastowego skontaktowania się  z lekarzem w przypadku, gdy nie wyczuwa ona obecności nitek.

Brak nitek w ujściu szyjki macicy: Jeśli podczas badania kontrolnego nitki służące do usuwania systemu nie są widoczne w ujściu szyjki macicy, należy w pierwszej kolejności sprawdzić, czy pacjentka nie jest w ciąży. Nitki mogły schować się do kanału szyjki lub do jamy macicy i mogą się pojawić dopiero w czasie następnego krwawienia miesiączkowego. Jeśli nitek nie można znaleźć – mogły zerwać się, system mógł zostać wydalony, lub w rzadkich przypadkach może on znajdować się poza macicą w następstwie perforacji. W celu upewnienia się o prawidłowym umiejscowieniu systemu można wykonać badanie USG, a pacjentce należy zalecić w tym czasie stosowanie alternatywnej metody antykoncepcji. Jeśli badanie USG nie powiodło się, a jednocześnie nic nie wskazuje na samoistne wydalenie, należy przeprowadzić badanie radiologiczne jamy brzusznej w celu wykluczenia obecności systemu poza macicą.

Nieregularności w krwawieniach

Nieregularne krwawienia : Stosowanie systemu Levosert powoduje zazwyczaj znaczną redukcję krwawienia miesiączkowego w ciągu 3 do 6 miesięcy leczenia. Obfite krwawienie miesiączkowe lub nieoczekiwane krwawienie może wskazywać na wydalenie systemu. Jeżeli utrzymuje się krwotok miesiączkowy, kobietę należy ponownie zbadać. Ocenę jamy macicy należy wykonać za pomocą badania ultrasonograficznego. Należy rozważyć również biopsję endometrium.

Ryzyko u kobiet przed menopauzą

Ponieważ nieregularne krwawienia i (lub) plamienia mogą wystąpić w pierwszych miesiącach leczenia u kobiet przed menopauzą , przed założeniem systemu Levosert należy sprawdzić, czy nie występują stany patologiczne endometrium .

Kiedy należy sprawdzić, czy kobiety w wieku rozrodczym nie są w ciąży: Należy wziąć pod uwagę możliwość ciąży, jeśli miesiączka nie wystąpiła w ciągu 6 tygodni od początku poprzedniego krwawienia. Należy również wykluczyć wydalenie systemu. Nie ma potrzeby powtórzenia testu ciążowego u niemiesiączkujących kobiet, o ile nie występują inne objawy. U kobiet w wieku rozrodczym, skąpe krwawienie i (lub) brak krwawienia może pojawiać się stopniowo u około 20% pacjentek, które stosują produkt leczniczy Levosert.

Porada dotycząca leczenia krwotoku miesiączkowego : Stosowanie systemu Levosert powoduje zazwyczaj znaczną redukcję krwawienia miesiączkowego w ciągu 3 do 6 miesięcy leczenia. Jeżeli w tym czasie nie zostanie istotnie zmniejszona utrata krwi, należy rozważyć alternatywne sposoby leczenia.

Inne zagrożenia związane ze stosowaniem

Ciąża pozamaciczna: Bezwzględne ryzyko ciąży pozamacicznej u pacjentek stosujących system terapeutyczny domaciczny zawierający lewonorgestrel jest małe. Jednak, jeśli kobieta zajdzie w ciążę po umieszczeniu systemu Levosert w macicy, względne ryzyko ciąży pozamacicznej jest zwiększone. Należy wziąć pod uwagę prawdopodobieństwo ciąży pozamacicznej w przypadku wystąpienia bólu  w podbrzuszu, szczególnie, gdy towarzyszy on zatrzymaniu krwawienia miesiączkowego lub pojawieniu się krwawień u kobiet niemiesiączkujących.

W przeprowadzonym badaniu klinicznym, ogólna częstość występowania ciąż pozamacicznych podczas stosowania systemu Levosert wynosiła około 0,12 na 100 kobieto-lat. Kobiety rozważające zastosowanie systemu Levosert powinny zostać poinformowane na temat objawów podmiotowych, objawów przedmiotowych i zagrożeń związanych z ciążą pozamaciczną. U kobiet, które zaszły w ciążę podczas stosowania systemu Levosert, należy brać pod uwagę możliwość ciąży pozamacicznej i przeprowadzić odpowiednią diagnostykę w tym kierunku.

U kobiet z przebytą ciążą pozamaciczną, po zabiegach chirurgicznych w obrębie jajowodów lub z zakażeniem narządów miednicy mniejszej zwiększa się ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej. Nie jest znane ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej u kobiet z przebytą ciążą pozamaciczną, które stosują system Levosert. Prawdopodobieństwo wystąpienia ciąży pozamacicznej należy rozważyć w przypadku wystąpienia bólu w podbrzuszu, szczególnie w powiązaniu z brakiem krwawienia miesiączkowego lub jeśli krwawienie pojawi się u kobiet niemiesiączkujących. Ciąża pozamaciczna może wymagać przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego i może wiązać się z utratą płodności.

Torbiele jajników: Cykle owulacyjne z pęknięciem pęcherzyka jajnikowego występują zazwyczaj u kobiet w wieku rozrodczym. Czasami atrezja pęcherzyka jest opóźniona i folikulogeneza może być kontynuowana. Tych powiększonych pęcherzyków nie można rozróżnić klinicznie od torbieli jajnika. W większości przypadków pęcherzyki te nie dają żadnych objawów, czasem jednak mogą powodować ból w obrębie miednicy lub ból w czasie stosunku.

W badaniu klinicznym z zastosowaniem systemu Levosert, w którym uczestniczyło 280 kobiet z nadmiernymi krwawieniami miesiączkowymi, spośród których 141 stosowało system Levosert, występowanie torbieli jajników (objawowych i bezobjawowych) zgłaszano u 9,9% pacjentek w ciągu 12 miesięcy od założenia systemu. W badaniu klinicznym systemu Levosert, w którym uczestniczyło 1751 pacjentek, objawowe torbiele jajników występowały u około 4,5% kobiet używających systemu Levosert przez ponad 6 lat oraz u 0,3% kobiet, które zaprzestały stosowania systemu Levosert z powodu torbieli jajników.

W większości przypadków powiększone torbiele jajników zanikają samoistnie w ciągu dwóch do trzech miesięcy obserwacji. Jeśli to nie nastąpi, zaleca się regularne badania kontrolne USG i wdrożenie postępowania diagnostyczno-leczniczego. Rzadko konieczne jest leczenie chirurgiczne.

Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się, aby skonsultowała się z lekarzem.

Rak piersi

Ryzyko u kobiet przed menopauzą

W metaanalizie 54 badań epidemiologicznych wykazano, że u kobiet przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, głównie stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne zawierające estrogen i progestagen, nieznacznie zwiększa się względne ryzyko (ang. Relative Risk , RR = 1,24) zachorowania na raka piersi. To zwiększone ryzyko stopniowo zanika w ciągu 10 lat od zaprzestania stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego. Ponieważ rak piersi występuje rzadko  u kobiet w wieku poniżej 40 lat, zwiększenie liczby rozpoznanych przypadków tej choroby u kobiet stosujących obecnie lub w przeszłości złożone doustne środki antykoncepcyjne jest niewielkie wobec ryzyka raka piersi w czasie całego życia.

Ryzyko wystąpienia raka piersi u pacjentek stosujących środki antykoncepcyjne zawierające tylko progestagen (tabletki antykoncepcyjne zawierające tylko progestagen , implanty i zastrzyki ), w tym system Levosert, jest prawdopodobnie podobne do tego, które związane jest z e stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych . Jednakże , dla środków antykoncepcyjnych zawierających tylko progestagen , dowody dotyczą znacznie mniejszej liczby pacjentek i są mniej rozstrzygające niż w przypadku złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

Informacje ogólne

Tolerancja glukozy: Ponieważ małe dawki lewonorgestrelu mogą wpływać na tolerancję glukozy,  u kobiet chorujących na cukrzycę stosujących system Levosert należy kontrolować stężenie glukozy we krwi.

Antykoncepcja postkoitalna: produkt leczniczy Levosert nie jest wskazany do stosowania jako postkoitalny środek antykoncepcyjny.

Rama w kształcie litery T systemu Levosert zawiera siarczan baru, dzięki czemu system jest widoczny podczas obrazowania rentgenowskiego.

Badanie lekarskie

Przed założeniem systemu należy zebrać pełny wywiad lekarski, w tym rodzinny. Należy przeprowadzić badanie fizykalne z uwzględnieniem wyników wywiadu oraz przeciwwskazań i ostrzeżeń. Należy przeprowadzić pomiar tętna i ciśnienia krwi oraz oburęczne badanie miednicy w celu ustalenia położenia macicy. Pacjentkę należy ponownie zbadać po upływie sześciu tygodni od założenia sytemu, a następne badania należy przeprowadzić, jeśli będzie to klinicznie uzasadnione i dostosowane indywidualnie do stanu pacjentki. Przed założeniem systemu należy sprawdzić, czy pacjentka nie jest w ciąży i wyleczyć infekcje dróg rodnych. Pacjentkę należy poinformować, że system Levosert nie chroni przed zakażeniem wirusem HIV (AIDS) i innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową (należy odnieść się do punktu znajdującego się poniżej, dotyczącego infekcji narządów miednicy).

Kobiety należy zachęcać do udziału w badaniach przesiewowych szyjki macicy i piersi, odpowiednio do ich wieku.

Stany, w których system Levosert można stosować ostrożnie

System Levosert może być stosowany z ostrożnością po specjalistycznej konsultacji lub należy rozważyć usunięcie systemu, w przypadku występowania któregokolwiek z następujących stanów lub wystąpienia ich po raz pierwszy w czasie leczenia:

- migrena, migrena ogniskowa z asymetrycznymi ubytkami pola widzenia lub innymi objawami wskazującymi na przemijające niedokrwienie mózgu,

- wyjątkowo silny ból głowy lub nietypowo częsty ból głowy,

- żółtaczka,

- znaczne zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi,

- nowotwory złośliwe dotyczące krwi lub białaczki w okresie remisji,

- długotrwałe leczenie kortykosteroidami,

- występowanie w przeszłości objawów czynnościowych torbieli jajnika,

- występująca obecnie lub przebyta w przeszłości, ciężka choroba tętnic, jak np. udar mózgu lub zawał serca,

- ciężkie lub liczne czynniki ryzyka rozwoju choroby tętnic,

- zakrzepica tętnic lub jakakolwiek obecnie występująca choroba zatorowa,

- ostra żylna choroba zakrzepowo-zatorowa.

Produkt leczniczy Levosert należy stosować ostrożnie u kobiet z wrodzonymi wadami serca lub wadami zastawek serca, zwiększającymi ryzyko zapalenia wsierdzia.

Nieregularne krwawienia mogą maskować pewne objawy związane z występowaniem polipów lub raka endometrium, dlatego w razie ich wystąpienia należy rozważyć odpowiednie działania diagnostyczne.

Kobiety stosujące system Levosert należy zachęcać do rzucenia palenia.

Ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące założenia i (lub) usunięcia systemu

Informacje ogólne: Zakładaniu oraz usuwaniu systemu może towarzyszyć niewielki ból i krwawienie. W przypadku trudności przy zakładaniu i (lub) silnego bólu lub krwawienia podczas lub po założeniu systemu, należy natychmiast przeprowadzić badanie fizykalne i ultrasonograficzne w celu wykluczenia perforacji trzonu lub szyjki macicy (patrz także ”Perforacja”).

Zabieg może wywołać omdlenie na skutek reakcji wazowagalnej lub napad padaczkowy u chorych na padaczkę. W przypadku wczesnych objawów reakcji wazowagalnej , może być konieczne przerwanie zakładania lub usunięcie systemu. W celu przywrócenia przepływu krwi przez mózg, jeśli to konieczne, kobieta powinna leżeć , z obniżoną głową i z nogami uniesionymi pionowo do góry. Należy utrzymywać drożność dróg oddechowych. Utrzymująca się bradykardia może być kontrolowana przez dożylne podanie atropiny. Można podać tlen, jeśli jest dostępny.

Perforacja: Najczęściej podczas zakładania może dojść do przebicia trzonu lub szyjki macicy, przy czym fakt ten może zostać wykryty dopiero w późniejszym czasie. Może to być związane z silnym bólem lub ciągłym krwawieniem. Jeżeli podejrzewa się perforację, należy jak najszybciej usunąć system; może w tym celu być konieczne wykonanie zabiegu operacyjnego.

Częstość występowania perforacji podczas lub po założeniu produktu leczniczego Levosert wynosiła 0,1% w badaniu klinicznym, w którym nie uczestniczyły kobiety karmiące piersią.

W szeroko zakrojonym prospektywnym, porównawczym, nieinterwencyjnym badaniu kohortowym  z udziałem kobiet stosujących antykoncepcję wewnątrzmaciczną (n=61448) częstość występowania perforacji wyniosła 1,3 przypadku (95% CI: 1,1–1,6) na 1000 założeń w całej kohorcie objętej badaniem, 1,4 przypadku (95% CI: 1,1–1,8) na 1000 założeń w kohorcie kobiet stosujących inny system zawierający lewonorgestrel i 1,1 przypadku (95% CI: 0,7–1,6) na 1000 założeń w kohorcie kobiet stosujących wkładkę zawierającą miedź. W badaniu tym wykazano, że zarówno karmienie piersią podczas zakładania jak i zakładania do 36 tygodni po urodzeniu wiązały się ze zwiększonym ryzykiem perforacji (patrz tabela 1). Wspomniane czynniki ryzyka były niezależne od rodzaju zastosowanej antykoncepcji wewnątrzmacicznej.

Tabela 1: Częstość występowania perforacji na 1000 założeń w całej kohorcie ze stratyfikacją ze względu na karmienie piersią i czas, od porodu do założenia (wieloródki)

Po wydłużeniu okresu obserwacji do 5 lat w podgrupie w niniejszym badaniu (N = 39 009 kobiet, którym założono system zawierający lewonorgestrel lub wkładkę zawierającą miedź, u 73% z tych kobiet dostępne były informacje dotyczące pełnego 5-letniego okresu obserwacji), częstość występowania perforacji wykrytej w dowolnym momencie w ciągu całego 5-letniego okresu wyniosła 2,0 (95% CI: 1,6 – 2,5) na 1000 założeń. Potwierdzono, że karmienie piersią w momencie założenia i poród w okresie 36 tygodni przed założeniem były czynnikami ryzyka również w podgrupie obserwowanej przez maksymalnie 5 lat.

Ryzyko perforacji ściany macicy może być większe w przypadku założeń poporodowych, u kobiet karmiących oraz u kobiet z trwale tyłopochyloną macicą.

Ponowne badanie lekarskie powinno zostać przeprowadzone zgodnie z wytycznymi podanymi w punkcie zatytułowanym „Badanie lekarskie” powyżej, przy czym wytyczne te należy dostosować do wskazań klinicznych u kobiet z czynnikami ryzyka perforacji.

Infekcje narządów miednicy: U kobiet stosujących wkładki zawierające miedź ryzyko zakażenia narządów miednicy jest największe w pierwszym miesiącu po założeniu, a następnie maleje.

Znanymi czynnikami ryzyka infekcji narządów miednicy są kontakty seksualne z wieloma partnerami, częste stosunki seksualne oraz młody wiek. Infekcje narządów miednicy mogą mieć poważne konsekwencje, ponieważ mogą wpływać na płodność i zwiększać ryzyko ciąży pozamacicznej. Podobnie jak w przypadku innych zabiegów ginekologicznych lub chirurgicznych, również po założeniu systemu terapeutycznego domacicznego może dojść do rozwoju ciężkiego zakażenia lub sepsy (w tym sepsy wywołanej przez paciorkowce grupy A), choć jest to niezmiernie rzadkie zjawisko.

U kobiet stosujących system Levosert, u których występują objawy przedmiotowe i podmiotowe sugerujące infekcję narządów miednicy, zaleca się wykonanie badań bakteriologicznych i obserwację, gdy wystąpią nawet nieznaczne objawy wskazujące na infekcję oraz należy wdrożyć odpowiednią antybiotykoterapię. Nie ma potrzeby usuwania systemu Levosert, o ile objawy ustąpią w ciągu następnych 72 godzin lub jeśli pacjentka poprosi o usunięcie systemu. System Levosert należy usunąć, jeśli dochodzi do nawracających infekcji błony śluzowej macicy, narządów miednicy mniejszej lub jeśli występuje ostry stan zapalny. 

Komplikacje, które mogą prowadzić do niepowodzenia metody

Samoistne wydalenie systemu: Objawami całkowitego lub częściowego wypadnięcia systemu terapeutycznego domacicznego mogą być krwawienie lub ból. Do wydalenia systemu z jamy macicy może również dojść bez wiedzy pacjentki, co prowadzi do utraty ochrony antykoncepcyjnej. Częściowe wydalenie systemu Levosert może zmniejszyć skuteczność jego działania. Ponieważ system zmniejsza obfitość krwawień miesiączkowych, nasilenie tych krwawień może być objawem wypadnięcia systemu. W przypadku przemieszczenia się systemu Levosert należy go usunąć i założyć nowy. Pacjentka powinna zostać poinformowana, w jaki sposób należy kontrolować obecność nitek systemu Levosert oraz należy ją poinformować o konieczności natychmiastowego skontaktowania się  z lekarzem w przypadku, gdy nie wyczuwa ona obecności nitek.

Brak nitek w ujściu szyjki macicy: Jeśli podczas badania kontrolnego nitki służące do usuwania systemu nie są widoczne w ujściu szyjki macicy, należy w pierwszej kolejności sprawdzić, czy pacjentka nie jest w ciąży. Nitki mogły schować się do kanału szyjki lub do jamy macicy i mogą się pojawić dopiero w czasie następnego krwawienia miesiączkowego. Jeśli nitek nie można znaleźć – mogły zerwać się, system mógł zostać wydalony, lub w rzadkich przypadkach może on znajdować się poza macicą w następstwie perforacji. W celu upewnienia się o prawidłowym umiejscowieniu systemu można wykonać badanie USG, a pacjentce należy zalecić w tym czasie stosowanie alternatywnej metody antykoncepcji. Jeśli badanie USG nie powiodło się, a jednocześnie nic nie wskazuje na samoistne wydalenie, należy przeprowadzić badanie radiologiczne jamy brzusznej w celu wykluczenia obecności systemu poza macicą.

Nieregularności w krwawieniach

Nieregularne krwawienia : Stosowanie systemu Levosert powoduje zazwyczaj znaczną redukcję krwawienia miesiączkowego w ciągu 3 do 6 miesięcy leczenia. Obfite krwawienie miesiączkowe lub nieoczekiwane krwawienie może wskazywać na wydalenie systemu. Jeżeli utrzymuje się krwotok miesiączkowy, kobietę należy ponownie zbadać. Ocenę jamy macicy należy wykonać za pomocą badania ultrasonograficznego. Należy rozważyć również biopsję endometrium.

Ryzyko u kobiet przed menopauzą

Ponieważ nieregularne krwawienia i (lub) plamienia mogą wystąpić w pierwszych miesiącach leczenia u kobiet przed menopauzą , przed założeniem systemu Levosert należy sprawdzić, czy nie występują stany patologiczne endometrium .

Kiedy należy sprawdzić, czy kobiety w wieku rozrodczym nie są w ciąży: Należy wziąć pod uwagę możliwość ciąży, jeśli miesiączka nie wystąpiła w ciągu 6 tygodni od początku poprzedniego krwawienia. Należy również wykluczyć wydalenie systemu. Nie ma potrzeby powtórzenia testu ciążowego u niemiesiączkujących kobiet, o ile nie występują inne objawy. U kobiet w wieku rozrodczym, skąpe krwawienie i (lub) brak krwawienia może pojawiać się stopniowo u około 20% pacjentek, które stosują produkt leczniczy Levosert.

Porada dotycząca leczenia krwotoku miesiączkowego : Stosowanie systemu Levosert powoduje zazwyczaj znaczną redukcję krwawienia miesiączkowego w ciągu 3 do 6 miesięcy leczenia. Jeżeli w tym czasie nie zostanie istotnie zmniejszona utrata krwi, należy rozważyć alternatywne sposoby leczenia.

Inne zagrożenia związane ze stosowaniem

Ciąża pozamaciczna: Bezwzględne ryzyko ciąży pozamacicznej u pacjentek stosujących system terapeutyczny domaciczny zawierający lewonorgestrel jest małe. Jednak, jeśli kobieta zajdzie w ciążę po umieszczeniu systemu Levosert w macicy, względne ryzyko ciąży pozamacicznej jest zwiększone. Należy wziąć pod uwagę prawdopodobieństwo ciąży pozamacicznej w przypadku wystąpienia bólu  w podbrzuszu, szczególnie, gdy towarzyszy on zatrzymaniu krwawienia miesiączkowego lub pojawieniu się krwawień u kobiet niemiesiączkujących.

W przeprowadzonym badaniu klinicznym, ogólna częstość występowania ciąż pozamacicznych podczas stosowania systemu Levosert wynosiła około 0,12 na 100 kobieto-lat. Kobiety rozważające zastosowanie systemu Levosert powinny zostać poinformowane na temat objawów podmiotowych, objawów przedmiotowych i zagrożeń związanych z ciążą pozamaciczną. U kobiet, które zaszły w ciążę podczas stosowania systemu Levosert, należy brać pod uwagę możliwość ciąży pozamacicznej i przeprowadzić odpowiednią diagnostykę w tym kierunku.

U kobiet z przebytą ciążą pozamaciczną, po zabiegach chirurgicznych w obrębie jajowodów lub z zakażeniem narządów miednicy mniejszej zwiększa się ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej. Nie jest znane ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej u kobiet z przebytą ciążą pozamaciczną, które stosują system Levosert. Prawdopodobieństwo wystąpienia ciąży pozamacicznej należy rozważyć w przypadku wystąpienia bólu w podbrzuszu, szczególnie w powiązaniu z brakiem krwawienia miesiączkowego lub jeśli krwawienie pojawi się u kobiet niemiesiączkujących. Ciąża pozamaciczna może wymagać przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego i może wiązać się z utratą płodności.

Torbiele jajników: Cykle owulacyjne z pęknięciem pęcherzyka jajnikowego występują zazwyczaj u kobiet w wieku rozrodczym. Czasami atrezja pęcherzyka jest opóźniona i folikulogeneza może być kontynuowana. Tych powiększonych pęcherzyków nie można rozróżnić klinicznie od torbieli jajnika. W większości przypadków pęcherzyki te nie dają żadnych objawów, czasem jednak mogą powodować ból w obrębie miednicy lub ból w czasie stosunku.

W badaniu klinicznym z zastosowaniem systemu Levosert, w którym uczestniczyło 280 kobiet z nadmiernymi krwawieniami miesiączkowymi, spośród których 141 stosowało system Levosert, występowanie torbieli jajników (objawowych i bezobjawowych) zgłaszano u 9,9% pacjentek w ciągu 12 miesięcy od założenia systemu. W badaniu klinicznym systemu Levosert, w którym uczestniczyło 1751 pacjentek, objawowe torbiele jajników występowały u około 4,5% kobiet używających systemu Levosert przez ponad 6 lat oraz u 0,3% kobiet, które zaprzestały stosowania systemu Levosert z powodu torbieli jajników.

W większości przypadków powiększone torbiele jajników zanikają samoistnie w ciągu dwóch do trzech miesięcy obserwacji. Jeśli to nie nastąpi, zaleca się regularne badania kontrolne USG i wdrożenie postępowania diagnostyczno-leczniczego. Rzadko konieczne jest leczenie chirurgiczne.

Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się, aby skonsultowała się z lekarzem.

Rak piersi

Ryzyko u kobiet przed menopauzą

W metaanalizie 54 badań epidemiologicznych wykazano, że u kobiet przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, głównie stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne zawierające estrogen i progestagen, nieznacznie zwiększa się względne ryzyko (ang. Relative Risk , RR = 1,24) zachorowania na raka piersi. To zwiększone ryzyko stopniowo zanika w ciągu 10 lat od zaprzestania stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego. Ponieważ rak piersi występuje rzadko  u kobiet w wieku poniżej 40 lat, zwiększenie liczby rozpoznanych przypadków tej choroby u kobiet stosujących obecnie lub w przeszłości złożone doustne środki antykoncepcyjne jest niewielkie wobec ryzyka raka piersi w czasie całego życia.

Ryzyko wystąpienia raka piersi u pacjentek stosujących środki antykoncepcyjne zawierające tylko progestagen (tabletki antykoncepcyjne zawierające tylko progestagen , implanty i zastrzyki ), w tym system Levosert, jest prawdopodobnie podobne do tego, które związane jest z e stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych . Jednakże , dla środków antykoncepcyjnych zawierających tylko progestagen , dowody dotyczą znacznie mniejszej liczby pacjentek i są mniej rozstrzygające niż w przypadku złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

Informacje ogólne

Tolerancja glukozy: Ponieważ małe dawki lewonorgestrelu mogą wpływać na tolerancję glukozy,  u kobiet chorujących na cukrzycę stosujących system Levosert należy kontrolować stężenie glukozy we krwi.

Antykoncepcja postkoitalna: produkt leczniczy Levosert nie jest wskazany do stosowania jako postkoitalny środek antykoncepcyjny.

Rama w kształcie litery T systemu Levosert zawiera siarczan baru, dzięki czemu system jest widoczny podczas obrazowania rentgenowskiego.