NEBILET

Każda tabletka produktu leczniczego NEBILET zawiera 5 mg nebiwololu (Nebivololum), co odpowiada 5,45 mg chlorowodorku nebiwololu,: 2,5 mg SRRR-nebiwololu (lub d-nebiwololu) i 2,5 mg RSSS-nebiwololu (lub 1-nebiwololu). Substancje pomocnicze: między innymi laktoza jednowodna.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

- Nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą wchodzącą w skład produktu NEBILET;

- Niewydolność lub zaburzenie czynności wątroby;

- Ostra niewydolność serca, wstrząs kardiogenny lub epizody dekompensacji niewydolności serca wymagające leczenia dożylnego lekami inotropowymi.

Dodatkowo, tak jak w przypadku stosowania innych leków beta-adrenolitycznych, produkt NEBILET jest przeciwwskazany w przypadku:

- wstrząsu kardiogennego,

- nie leczonej niewydolności serca,

- zespołu chorego węzła zatokowego, w tym bloku zatokowo-przedsionkowego,

- bloku przedsionkowo-komorowego II i III0,

- stanów skurczowych oskrzeli lub astmy oskrzelowej w wywiadzie,

- nie leczonego guza chromochłonnego nadnerczy,

- kwasicy metabolicznej,

- bradykardii (tętno < 60 uderzeń / min. przed rozpoczęciem leczenia),

- niedociśnienia tętniczego (ciśnienie skurczowe < 90 mm Hg),

- ciężkich zaburzeń krążenia obwodowego.

Ze względu na różnice w chorobach podstawowych, działania niepożądane podano osobno dla nadciśnienia tętniczego i przewlekłej niewydolności serca.

Nadciśnienie tętnicze

Zgłoszone działania niepożądane, sklasyfikowane według układów i narządów oraz częstości ich występowania, które w większości mają charakter łagodny lub umiarkowany, umieszczono w tabeli poniżej:

Ponadto, podczas stosowania niektórych leków blokujących receptory beta-adrenergiczne, obserwowano następujące działania niepożądane: omamy, psychozy, dezorientację, oziębienie i (lub) zasinienie kończyn, zespół Raynaud'a, suchość spojówek, oraz zespół oczno-śluzówkowo-skórny typowy dla praktololu.

Przewlekła niewydolność serca

Dane dotyczące działań niepożądanych u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca pochodzą z jednego badania klinicznego z zastosowaniem placebo, w którym wzięło udział 1067 pacjentów otrzymujących nebiwolol oraz 1061 pacjentów otrzymujących placebo. W badaniu tym, łącznie 449 pacjentów leczonych nebiwololem (42,1%) zgłaszało działania niepożądane z co najmniej prawdopodobnym związkiem przyczynowo-skutkowym ,wobec 334 pacjentów otrzymujących placebo (31,5%). Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi u pacjentów otrzymujących nebiwolol były bradykardia i zawroty głowy występujące u około 11% pacjentów. U pacjentów otrzymujących placebo odsetek powyższych reakcji wynosił odpowiednio około 2% i 7%. Zgłaszano następujące działania niepożądane (przynajmniej prawdopodobny związek przyczynowo-skutkowy z działaniem leku), które zostały uznane za szczególnie znaczące podczas leczenia przewlekłej niewydolności serca:

- Nasilenie objawów niewydolności serca wystąpiło u 5,8 % pacjentów leczonych nebiwololem wobec 5,2% pacjentów otrzymujących placebo.

- Hipotensja ortostatyczna była zgłaszana przez 2,1% pacjentów leczonych nebiwololem wobec 110% pacjentów otrzymujących placebo.

- 1 Nietolerancja leku wystąpiła u 1,6% pacjentów leczonych nebiwololem wobec 0,8% pacjentów otrzymujących placebo.

- Blok przedsionkowo-komorowy pierwszego stopnia wystąpił u 1,4% pacjentów leczonych nebiwololem wobec 0,9% pacjentów otrzymujących placebo.

Obrzęk kończyn dolnych zgłaszany był przez 1,0% pacjentów leczonych nebiwololem wobec 0,2% pacjentów otrzymujących placebo.

Ze względu na różnice w chorobach podstawowych, działania niepożądane podano osobno dla nadciśnienia tętniczego i przewlekłej niewydolności serca. Nadciśnienie tętnicze Zgłoszone działania niepożądane, sklasyfikowane według układów i narządów oraz częstości ich występowania, które w większości mają charakter łagodny lub umiarkowany, umieszczono poniżej: Zaburzenia układu immunologicznego: Nie znana: Obrzęk naczynioruchowy, nadwrażliwość.  Zaburzenia psychiczne: Niezbyt często (≥1/1000 do ≤1/100): Koszmary senne, depresja. Zaburzenia układu nerwowego: Często (≥1/100 do < 1/10): Bóle i zawroty głowy, parestezje; Bardzo rzadko (≤1/10000): Omdlenie. Zaburzenia oka: Niezbyt często (≥1/1000 do ≤ 1/100): Zaburzenia widzenia. Zaburzenia serca: Niezbyt często (≥1/1000 do ≤1/100): Bradykardia, niewydolność serca, zwolnienie przewodzenia i (lub) bloki przedsionkowo-komorowe. Zaburzenia naczyniowe: Niezbyt często (≥1/1000 do ≤1/100): Niedociśnienie tętnicze, wystąpienie i (lub) nasilenie chromania przestankowego. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: Często (≥1/100 do < 1/10): Duszność ;  Niezbyt często (≥1/1000 do ≤ 1/100): Skurcz oskrzeli. Zaburzenia żołądka i jelit: Często (≥1/100 do < 1/10): Zaparcia, nudności, biegunka; Niezbyt często (≥1/1000 do ≤1/100): Dyspepsja, wzdęcia, wymioty. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: Niezbyt często (≥1/1000 do ≤1/100): Świąd, wysypka, rumień skóry; Bardzo rzadko (≤ 1/10000): Nasilenie objawów  łuszczycy. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: Niezbyt często (≥1/1000 do ≤1/100): Impotencja. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: Często (≥1/100 do < 1/10): Zmęczenie, obrzęki. Ponadto, podczas stosowania niektórych leków blokujących receptory beta-adrenergiczne, obserwowano następujące działania niepożądane: omamy, psychozy, dezorientację, oziębienie i (lub) zasinienie kończyn, zespół Raynaud’a, suchość spojówek, oraz zespół oczno-śluzówkowo-skórny typowy dla praktololu. Przewlekła niewydolność serca Dane dotyczące działań niepożądanych u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca pochodzą z jednego badania klinicznego z zastosowaniem placebo, w którym wzięło udział 1067 pacjentów otrzymujących nebiwolol oraz 1061 pacjentów otrzymujących placebo. W badaniu tym, łącznie 449 pacjentów leczonych nebiwololem (42,1%) zgłaszało działania niepożądane z co najmniej prawdopodobnym związkiem przyczynowo-skutkowym ,wobec 334 pacjentów otrzymujących placebo (31,5%). Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi u pacjentów otrzymujących nebiwolol były bradykardia i zawroty głowy występujące u około 11% pacjentów. U pacjentów otrzymujących placebo odsetek powyższych reakcji wynosił odpowiednio około 2% i 7%. Zgłaszano następujące działania niepożądane (przynajmniej prawdopodobny związek przyczynowo-skutkowy z działaniem leku), które zostały uznane za szczególnie znaczące podczas leczenia przewlekłej niewydolności serca: Nasilenie objawów niewydolności serca wystąpiło u 5,8 % pacjentów leczonych nebiwololem wobec 5,2% pacjentów otrzymujących placebo. Hipotensja ortostatyczna była zgłaszana przez 2,1% pacjentów leczonych nebiwololem wobec 1,0% pacjentów otrzymujących placebo. Nietolerancja leku wystąpiła u 1,6% pacjentów leczonych nebiwololem wobec 0,8% pacjentów otrzymujących placebo. Blok przedsionkowo-komorowy pierwszego stopnia wystąpił u 1,4% pacjentów leczonych nebiwololem wobec 0,9% pacjentów otrzymujących placebo. Obrzęk kończyn dolnych zgłaszany był przez 1,0% pacjentów leczonych nebiwololem wobec 0,2% pacjentów otrzymujących placebo.

Nadciśnienie tętnicze

Dawkowanie u dorosłych

Dawka dobowa wynosi 5 mg nebiwololu (1 tabletka). Zalecane jest przyjmowanie produktu o stałej porze.

Tabletki mogą być przyjmowane w trakcie posiłku.

Efekt hipotensyjny jest widoczny po 1-2 tygodniach leczenia. W rzadkich przypadkach, efekt optymalny jest uzyskiwany po 4 tygodniach.

Dawkowanie w leczeniu skojarzonym z innymi lekami hipotensyjnymi

Możliwe jest stosowanie leków beta-adrenolitycznych w monoterapii lub w leczeniu skojarzonym z innymi lekami hipotensyjnymi. Jak dotąd, addycyjne działanie przeciwnadciśnieniowe obserwowano jedynie podczas jednoczesnego stosowania 5 mg nebiwololu z 12,5 mg do 25 mg hydrochlorotiazydu.

Dawkowanie u pacjentów z niewydolnością nerek

Zalecana początkowa dawka dobowa nebiwololu dla pacjentów z niewydolnością nerek wynosi 2,5 mg. W razie konieczności dawkę dobową można zwiększyć do 5 mg.

Dawkowanie u pacjentów z niewydolnością wątroby

Dane dotyczące stosowania produktu u pacjentów z niewydolnością lub zaburzeniami czynności wątroby są ograniczone. Z tego powodu stosowanie nebiwololu w tej grupie pacjentów jest przeciwwskazane.

Dawkowanie u pacjentów w podeszłym wieku

U pacjentów w wieku powyżej 65 lat zalecana początkowa dawka dobowa nebiwololu wynosi 2,5 mg. W razie potrzeby dawkę dobową można zwiększyć do 5 mg. Natomiast, uwzględniając ograniczone doświadczenie kliniczne w stosowaniu produktu u pacjentów w wieku powyżej 75 lat, należy zachować szczególną ostrożność w czasie leczenia pacjentów w tej grupie wiekowej. Pacjenci powinni znajdować się pod ścisłą kontrolą.

Dawkowanie u dzieci i młodzieży

Brak danych dotyczących stosowania produktu u dzieci i młodzieży. Z tego powodu nie zaleca się stosowania produktu w tych grupach wiekowych.

Przewlekła niewydolność serca

Leczenie wyrównanej przewlekłej niewydolności serca należy rozpocząć od stopniowego zwiększania dawki, aż do uzyskania optymalnej dla pacjenta, indywidualnej dawki podtrzymującej. Wyrównana przewlekła niewydolność serca, wyłączając ostrą niewydolność, powinna być zdiagnozowana w okresie sześciu tygodni poprzedzających rozpoczęcie leczenia. Zaleca się, by lekarz prowadzący miał doświadczenie w prowadzeniu pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. U pacjentów leczonych lekami działającymi na układ krążenia, w tym diuretykami i (lub) digoksyną, i (lub) inhibitorami konwertazy angiotensyny, i (lub) antagonistami receptora angiotensyny II, dawkowanie powyższych leków należy ustabilizować w okresie dwóch tygodni poprzedzających rozpoczęcie leczenia produktem NEBILET.

Początkowe zwiększanie dawki powinno odbywać się według poniższego schematu w odstępach 1 -2 tygodni, stosownie do indywidualnej tolerancji wykazywanej przez pacjenta: dawkę 1,25 mg nebiwololu należy zwiększać do 2,5 mg nebiwololu raz na dobę, następnie do 5 mg raz na dobę, aż do 10 mg raz na dobę.

Maksymalna dawka dobowa wynosi 10 mg nebiwololu podawanego jeden raz na dobę. Rozpoczęcie leczenia i każdorazowe zwiększenie dawki powinno być prowadzone pod nadzorem doświadczonego lekarza przez okres, co najmniej, 2 godzin, aby mieć pewność, że stan kliniczny pacjenta pozostaje stabilny (ze szczególnym uwzględnieniem parametrów ciśnienia krwi, tętna, zaburzeń przewodzenia, nasilenia objawów niewydolności serca).

Wystąpienie objawów niepożądanych może uniemożliwić leczenie maksymalną zalecaną dawką. W razie potrzeby, osiągniętą dawkę można też stopniowo zmniejszać, a następnie wprowadzić ją ponownie, o ile postępowanie takie zostanie uznane za właściwe.

Podczas zwiększania dawki, w przypadku nasilenia się objawów niewydolności serca lub wystąpienia nietolerancji produktu, zaleca się najpierw zmniejszenie dawki nebiwololu lub, w razie konieczności, natychmiastowe odstawienie leku (w przypadku ciężkiego niedociśnienia, nasilenia objawów niewydolności serca z ostrym obrzękiem płuc, wstrząsu kardiogennego, objawowej bradykardii lub bloku przedsionkowo-komorowego).

Leczenie wyrównanej, przewlekłej niewydolności serca nebiwololem jest zazwyczaj długotrwałe. Nie zaleca się nagłego przerywania leczenia nebiwololem, gdyż może być to przyczyną przejściowego nasilenia się objawów niewydolności serca. W razie konieczności przerwania leczenia, dawkę powinno się zmniejszać stopniowo o połowę, w odstępach tygodniowych. Tabletki można przyjmować razem z posiłkiem.

Dawkowanie u pacjentów z niewydolnością nerek

U pacjentów z łagodną do umiarkowanej niewydolnością nerek, nie jest konieczne modyfikowanie dawki, gdyż jej zwiększanie do maksymalnie tolerowanej jest ustalane indywidualnie. Z uwagi na

brak doświadczeń w leczeniu pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (stężenie kreatyniny w surowicy > = 250 mcmol/1), nie zaleca się stosowania nebiwololu w tej grupie pacjentów.

Dawkowanie u pacjentów z niewydolnością wątroby

Z uwagi na ograniczone dane dotyczące podawania nebiwololu pacjentom z niewydolnością wątroby, stosowanie produktu NEBILET w tej grupie pacjentów jest przeciwwskazane.

Dawkowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Nie jest wymagane modyfikowanie dawki, gdyż zwiększanie dawki do maksymalnie tolerowanej jest ustalane indywidualnie.

Dawkowanie u dzieci i młodzieży

Z uwagi na brak badań u dzieci i młodzieży, nie zaleca się stosowania produktu NEBILET w tych grupach wiekowych .

Nadciśnienie tętnicze: Osoby dorosłe Dawka dobowa wynosi 5 mg nebiwololu (1 tabletka). Zalecane jest przyjmowanie produktu o stałej porze. Tabletki mogą być przyjmowane w trakcie posiłku. Efekt hipotensyjny jest widoczny po 1-2 tygodniach leczenia. W rzadkich przypadkach, efekt optymalny jest uzyskiwany po 4 tygodniach. Dawkowanie w leczeniu skojarzonym z innymi lekami hipotensyjnymi Możliwe jest stosowanie leków beta-adrenolitycznych w monoterapii lub w leczeniu skojarzonym z innymi lekami hipotensyjnymi. Jak dotąd, addycyjne działanie przeciwnadciśnieniowe obserwowano jedynie podczas jednoczesnego stosowania 5 mg nebiwololu z 12,5 mg do 25 mg hydrochlorotiazydu. Pacjenci z niewydolnością nerek Zalecana początkowa dawka dobowa wynosi 2,5 mg. W razie konieczności dawkę dobową można zwiększyć do 5 mg. Pacjenci z niewydolnością wątroby Dane dotyczące stosowania produktu u pacjentów z niewydolnością lub zaburzeniami czynności wątroby są ograniczone. Z tego powodu stosowanie nebiwololu w tej grupie pacjentów jest przeciwwskazane. Pacjenci w podeszłym wieku U pacjentów w wieku powyżej 65 lat zalecana początkowa dawka dobowa nebiwololu wynosi 2,5 mg. W razie potrzeby dawkę dobową można zwiększyć do 5 mg. Należy zachować szczególną ostrożność w czasie leczenia pacjentów w wieku powyżej 75 lat. Pacjenci powinni znajdować się pod ścisłą kontrolą. Dawkowanie u dzieci i młodzieży Brak danych dotyczących stosowania produktu u dzieci i młodzieży. Z tego powodu nie zaleca się stosowania produktu w tych grupach wiekowych. Przewlekła niewydolność serca Leczenie wyrównanej przewlekłej niewydolności serca należy rozpocząć od stopniowego zwiększania dawki, aż do uzyskania optymalnej dla pacjenta, indywidualnej dawki podtrzymującej. Wyrównana przewlekła niewydolność serca, wyłączając ostrą niewydolność, powinna być zdiagnozowana w okresie sześciu tygodni poprzedzających rozpoczęcie leczenia. Zaleca się, by lekarz prowadzący miał doświadczenie w prowadzeniu pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. U pacjentów leczonych lekami działającymi na układ krążenia, w tym diuretykami i (lub) digoksyną, i (lub) inhibitorami konwertazy angiotensyny, i (lub) antagonistami receptora angiotensyny II, dawkowanie powyższych leków należy ustabilizować w okresie dwóch tygodni poprzedzających rozpoczęcie leczenia produktem NEBILET. Początkowe zwiększanie dawki powinno odbywać się według poniższego schematu w odstępach 1-2 tygodni, stosownie do indywidualnej tolerancji wykazywanej przez pacjenta: dawkę 1,25 mg nebiwololu należy zwiększać do 2,5 mg nebiwololu raz na dobę, następnie do 5 mg raz na dobę, aż do 10 mg raz na dobę. Maksymalna dawka dobowa wynosi 10 mg nebiwololu podawanego jeden raz na dobę. Rozpoczęcie leczenia i każdorazowe zwiększenie dawki powinno być prowadzone pod nadzorem doświadczonego lekarza przez okres, co najmniej, 2 godzin, aby mieć pewność, że stan kliniczny pacjenta pozostaje stabilny (ze szczególnym uwzględnieniem parametrów ciśnienia krwi, tętna, zaburzeń przewodzenia, nasilenia objawów niewydolności serca). Wystąpienie objawów niepożądanych może uniemożliwić leczenie maksymalną zalecaną dawką. W razie potrzeby, osiągniętą dawkę można też stopniowo zmniejszać, a następnie wprowadzić ją ponownie, o ile postępowanie takie zostanie uznane za właściwe. Podczas zwiększania dawki, w przypadku nasilenia się objawów niewydolności serca lub wystąpienia nietolerancji produktu, zaleca się najpierw zmniejszenie dawki nebiwololu lub, w razie konieczności, natychmiastowe odstawienie leku (w przypadku ciężkiego niedociśnienia, nasilenia objawów niewydolności serca z ostrym obrzękiem płuc, wstrząsu kardiogennego, objawowej bradykardii lub bloku przedsionkowo-komorowego). Leczenie wyrównanej, przewlekłej niewydolności serca nebiwololem jest zazwyczaj długotrwałe. Nie zaleca się nagłego przerywania leczenia nebiwololem, gdyż może być to przyczyną przejściowego nasilenia się objawów niewydolności serca. W razie konieczności przerwania leczenia, dawkę powinno się zmniejszać stopniowo o połowę, w odstępach tygodniowych. Tabletki można przyjmować razem z posiłkiem. Pacjenci z niewydolnością nerek łagodną do umiarkowanej: nie jest konieczne modyfikowanie dawki, gdyż jej zwiększanie do maksymalnie tolerowanej jest ustalane indywidualnie. Z uwagi na brak doświadczeń w leczeniu pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (stężenie kreatyniny w surowicy ?250 µmol/l), nie zaleca się stosowania nebiwololu w tej grupie pacjentów. Pacjenci z niewydolnością wątroby Z uwagi na ograniczone dane dotyczące podawania nebiwololu pacjentom z niewydolnością wątroby, stosowanie produktu NEBILET w tej grupie pacjentów jest przeciwwskazane. Pacjenci w podeszłym wieku Nie jest wymagane modyfikowanie dawki, gdyż zwiększanie dawki do maksymalnie tolerowanej jest ustalane indywidualnie.

Z uwagi na brak badań u dzieci i młodzieży, nie zaleca się stosowania produktu NEBILET w tych grupach wiekowych.

Patrz również punkt 4.8.

Poniższe ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczą wszystkich leków beta-adrenolitycznych: Znieczulenie ogólne

Utrzymanie blokady receptorów beta-adrenergicznych zmniejsza ryzyko arytmii w czasie wprowadzenia do znieczulenia oraz intubacji. W razie potrzeby przerwania blokady receptorów beta-adrenergicznych, w celu przygotowania pacjenta do zabiegu chirurgicznego, należy przerwać podawanie leków beta-adrenolitycznych przynajmniej 24 godziny przed zabiegiem. Zalecana jest ostrożność w przypadku stosowania niektórych środków znieczulających mających depresyjny wpływ na mięsień sercowy, takich jak: cyklopropan, eter lub trichloroetylen. W celu przeciwdziałania wystąpieniu reakcji ze strony układu przywspółczulnego (nerw błędny), należy podać dożylnie atropinę.

Układ sercowo-naczyniowy

Zasadniczo, nie należy stosować leków beta-adrenolitycznych u pacjentów z nie leczoną zastoinową niewydolnością serca.

Jeżeli wystąpi konieczność przerwania stosowania leków beta-adrenolitycznych u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, od leczenia należy odstępować stopniowo zmniejszając dawkę w okresie, np.: 1-2 tygodni. W razie konieczności, zaleca się w tym czasie wprowadzenie odpowiedniego leczenia zapobiegającego zaostrzeniu się objawów dławicy piersiowej.

Leki beta-adrenolityczne mogą wywoływać bradykardię: w przypadku, gdy tętno spoczynkowe pacjenta wynosi poniżej 50-55 uderzeń na minutę i (lub) wystąpią objawy związane z bradykardią, dawkę należy zmniejszyć.

Zalecana jest ostrożność w przypadku stosowania leków beta-adrenolitycznych u:

- pacjentów z zaburzeniami krążenia obwodowego (choroba lub zespół Raynaud'a, chromanie przestankowe) z uwagi na możliwość zaostrzenia się objawów chorobowych;

- pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym (1°) z powodu ujemnego wpływu na czas przewodzenia (ujemny efekt dromotropowy);

- pacjentów z dławicą Prinzmetaka z uwagi na możliwość wystąpienia ryzyka skurczu tętnic wieńcowych spowodowanego pobudzeniem receptorów alfa; leki beta-adrenolityczne mogą zwiększać liczbę napadów dławicy piersiowej i wydłużać czas jej trwania.

Zasadniczo, nie zaleca się łączenia nebiwololu z antagonistami kanału wapniowego typu werapamil i diltiazem, jak również z lekami antyarytmicznymi klasy I oraz lekami hipotensyjnymi działającymi ośrodkowo. Szczegółowe informacje, patrz punkt 4.5.

Metabolizm i układ hormonalny

Produkt NEBILET nie wpływa na stężenie glukozy u pacjentów chorych na cukrzycę. Należy jednak zachować ostrożność podczas stosowania produktu w tej grupie pacjentów, ponieważ nebiwolol może maskować niektóre objawy hipoglikemii (tachykardia, kołatanie serca).

Leki beta-adrenolityczne mogą maskować objawy nadczynności tarczycy (tachykardia). Nagłe przerwanie stosowania produktu NEBILET może nasilić te objawy.

Układ oddechowy

Zaleca się ostrożne stosowanie leków beta-adrenolitycznych u pacjentów z przewlekłymi obturacyjnymi chorobami układu oddechowego, ponieważ leki te mogą prowadzić do nasilenia skurczu dróg oddechowych.

Inne

Pacjenci z łuszczycą w wywiadzie mogą być leczeni lekami beta-adrenołitycznymi jedynie po dokładnej ocenie możliwości ich zastosowania.

Leki beta-adrenolityczne mogą zwiększać wrażliwość na alergeny oraz nasilać reakcje anafdaktyczne. Nie zaleca się stosowania produktu u dzieci.

Rozpoczęcie leczenia przewlekłej niewydolności serca nebiwololem wymaga regularnego monitorowania. Dawkowanie i sposób podawania leku, patrz punkt 4.2. Nie powinno się nagle przerywać leczenia, o ile nie jest to wyraźnie wskazane. Dalsze informacje, patrz punkt 4.2.

Produkt leczniczy zawiera laktozę. Nie powinien być stosowany przez pacjentów z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami: nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Patrz również punkt 4.8.

Poniższe ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczą wszystkich leków beta-adrenolitycznych: Znieczulenie ogólne

Utrzymanie blokady receptorów beta-adrenergicznych zmniejsza ryzyko arytmii w czasie wprowadzenia do znieczulenia oraz intubacji. W razie potrzeby przerwania blokady receptorów beta-adrenergicznych, w celu przygotowania pacjenta do zabiegu chirurgicznego, należy przerwać podawanie leków beta-adrenolitycznych przynajmniej 24 godziny przed zabiegiem. Zalecana jest ostrożność w przypadku stosowania niektórych środków znieczulających mających depresyjny wpływ na mięsień sercowy, takich jak: cyklopropan, eter lub trichloroetylen. W celu przeciwdziałania wystąpieniu reakcji ze strony układu przywspółczulnego (nerw błędny), należy podać dożylnie atropinę.

Układ sercowo-naczyniowy

Zasadniczo, nie należy stosować leków beta-adrenolitycznych u pacjentów z nie leczoną zastoinową niewydolnością serca.

Jeżeli wystąpi konieczność przerwania stosowania leków beta-adrenolitycznych u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, od leczenia należy odstępować stopniowo zmniejszając dawkę w okresie, np.: 1-2 tygodni. W razie konieczności, zaleca się w tym czasie wprowadzenie odpowiedniego leczenia zapobiegającego zaostrzeniu się objawów dławicy piersiowej.

Leki beta-adrenolityczne mogą wywoływać bradykardię: w przypadku, gdy tętno spoczynkowe pacjenta wynosi poniżej 50-55 uderzeń na minutę i (lub) wystąpią objawy związane z bradykardią, dawkę należy zmniejszyć.

Zalecana jest ostrożność w przypadku stosowania leków beta-adrenolitycznych u:

- pacjentów z zaburzeniami krążenia obwodowego (choroba lub zespół Raynaud'a, chromanie przestankowe) z uwagi na możliwość zaostrzenia się objawów chorobowych;

- pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym (1°) z powodu ujemnego wpływu na czas przewodzenia (ujemny efekt dromotropowy);

- pacjentów z dławicą Prinzmetaka z uwagi na możliwość wystąpienia ryzyka skurczu tętnic wieńcowych spowodowanego pobudzeniem receptorów alfa; leki beta-adrenolityczne mogą zwiększać liczbę napadów dławicy piersiowej i wydłużać czas jej trwania.

Zasadniczo, nie zaleca się łączenia nebiwololu z antagonistami kanału wapniowego typu werapamil i diltiazem, jak również z lekami antyarytmicznymi klasy I oraz lekami hipotensyjnymi działającymi ośrodkowo. Szczegółowe informacje, patrz punkt 4.5.

Metabolizm i układ hormonalny

Produkt NEBILET nie wpływa na stężenie glukozy u pacjentów chorych na cukrzycę. Należy jednak zachować ostrożność podczas stosowania produktu w tej grupie pacjentów, ponieważ nebiwolol może maskować niektóre objawy hipoglikemii (tachykardia, kołatanie serca).

Leki beta-adrenolityczne mogą maskować objawy nadczynności tarczycy (tachykardia). Nagłe przerwanie stosowania produktu NEBILET może nasilić te objawy.

Układ oddechowy

Zaleca się ostrożne stosowanie leków beta-adrenolitycznych u pacjentów z przewlekłymi obturacyjnymi chorobami układu oddechowego, ponieważ leki te mogą prowadzić do nasilenia skurczu dróg oddechowych.

Inne

Pacjenci z łuszczycą w wywiadzie mogą być leczeni lekami beta-adrenołitycznymi jedynie po dokładnej ocenie możliwości ich zastosowania.

Leki beta-adrenolityczne mogą zwiększać wrażliwość na alergeny oraz nasilać reakcje anafdaktyczne. Nie zaleca się stosowania produktu u dzieci.

Rozpoczęcie leczenia przewlekłej niewydolności serca nebiwololem wymaga regularnego monitorowania. Dawkowanie i sposób podawania leku, patrz punkt 4.2. Nie powinno się nagle przerywać leczenia, o ile nie jest to wyraźnie wskazane. Dalsze informacje, patrz punkt 4.2.

Produkt leczniczy zawiera laktozę. Nie powinien być stosowany przez pacjentów z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami: nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Interakcje farmakodynamiczne:

Niżej wymienione interakcje odnoszą się do wszystkich antagonistów receptorów beta-adrenergicznych.

Połączenia nie zalecane

Leki antyarytmiczne klasy I (chinidyna, hydrochinidyna, cibenzolina, flekainid, disopiramid, lidokaina, meksyletyna, propafenon): możliwy wpływ na czas przewodzenia przedsionkowo-komorowego i zwiększenie negatywnego działania inotropowego (patrz punkt 4.4).

Antagoniści kanału wapniowego typu werapamil/diltiazem: negatywny wpływ na kurczliwość i przewodzenie przedsionkowo-komorowe. Dożylne podanie werapamilu pacjentom stosującym leki beta-adrenolityczne może prowadzić do ciężkiego niedociśnienia tętniczego i bloku przedsionkowo-komorowego (patrz punkt 4.4).

Ośrodkowo działające leki hipotensyjne (klonidyna, guanfacin, moksonidyna, metyldopa, rilmenidyna): równoczesne stosowanie ośrodkowo działających leków hipotensyjnych może nasilać objawy niewydolności serca poprzez zmniejszenie ośrodkowego napięcia współczulnego (zmniejszenie częstości tętna i rzutu serca, rozszerzenie naczyń) (patrz punkt 4.4). Nagłe przerwanie stosowania leku, szczególnie w przypadku wcześniejszego odstawienia leku blokującego receptory beta-adrenergiczne, może zwiększać ryzyko "nadciśnienia z odbicia".

Połączenia stosowane ostrożnie

Leki antyarytmiczne klasy III (amiodaron): możliwe nasilenie wpływu na czas przewodzenia przedsionkowo-komorowego.

Leki anestetyczne - lotne pochodne fluorowcowane: jednoczesne stosowanie antagonistów receptorów beta-adrenergicznych i leków anestetycznych może łagodzić odruchową tachykardię i zwiększać ryzyko niedociśnienia tętniczego (patrz punkt 4.4). Jako zasadę ogólną trzeba przyjąć, że należy unikać nagłego przerwania stosowania leku blokującego receptory beta-adrenergiczne. Należy poinformować lekarza anestezjologa, że pacjent jest leczony produktem NEBILET.

Insulina i doustne leki przeciwcukrzycowe: pomimo, że nebiwolol nie wpływa na stężenie glukozy, to jednoczesne stosowanie leków z tej grupy z produktem NEBILET może maskować niektóre objawy hipoglikemii (kołatanie serca, tachykardia).

Połączenia do rozważenia

Glikozydy naparstnicy: jednoczesne stosowanie może wydłużać czas przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Badania kliniczne z zastosowaniem nebiwololu nie wykazały interakcji z glikozydami naparstnicy. Nebiwolol nie wpływa na kinetykę digoksyny.

Antagoniści wapnia w rodzaju dihydropirydyny (amlodypina, felodypina, lacidypina, nifedypina, nikardypina, nimodypina, nitrendypina): u pacjentów z niewydolnością serca, jednoczesne stosowanie może zwiększać ryzyko niedociśnienia tętniczego. Nie można również wykluczyć zwiększenia ryzyka dalszego upośledzenia zdolności pompowania przez komorę.

Leki przeciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne (trójpierścieniowe, barbiturany i fenotiazyny): jednoczesne stosowanie może nasilać hipotensyjne działanie leków beta-adrenolitycznych (działanie addycyjne).

Niesteroidowe przeciwzapalne (NLPZ): brak wpływu na hipotensyjne działanie nebiwololu.

Leki sympatykomimetyczne: jednoczesne stosowanie może przeciwdziałać działaniu antagonistów receptorów beta-adrenergicznych. Leki beta-adrenergiczne mogą prowadzić do niepowstrzymanej aktywności alfa-adrenergicznej leków sympatykomimetycznych z działaniem, zarówno alfa-, jak i beta-adrenergicznym (ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego, ciężkiej bradykardii i bloku serca).

Interakcje farmakokinetyczne:

Ze względu na to, że metabolizm nebiwololu obejmuje izoenzym CYP2D6, jednoczesne podawanie z substancjami hamującymi aktywność tego enzymu, a w szczególności paroksetyną, fluoksetyną, tiorydazyną i chinidyną, może prowadzić do zwiększenia stężenia nebiwololu w osoczu, co wiąże się ze zwiększeniem ryzyka wystąpienia nadmiernej bradykardii i działań niepożądanych. Jednoczesne stosowanie z cymetydyną powoduje zwiększenie stężenia nebiwololu w osoczu, bez wpływu na działanie kliniczne. Jednoczesne zastosowanie z ranitydyną nie miało wpływu na

farmakokinetykę nebiwololu. Możliwa jest ordynacja jednoczesnego stosowania leku NEBILET i leków zobojętniających kwasy żołądkowe pod warunkiem, że produkt NEBILET jest przyjmowany z |posiłkiem, a lek zobojętniający - pomiędzy posiłkami.

Jednoczesne zastosowanie nebiwololu z nikardypiną powodowało niewielkie zwiększenie stężenia obu leków W osoczu, bez wpływu na działanie kliniczne. Jednoczesne podanie alkoholu, fiirosemidu lub hydrochlorotiazydu nie miało wpływu na farmakokinetykę nebiwololu. Nebiwolol nie ma wpływu ani na farmakokinetykę, ani na farmakodynamikę warfaryny.

Nie przeprowadzono dotychczas badań dotyczących wpływu produktu NEBILET na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych. Badania farmakodynamiczne wykazały, że produkt NEBILET nie wpływa na czynności psychomotoryczne. Pacjenci stosujący produkt NEBILET, w trakcie prowadzenia pojazdów mechanicznych lub obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu, powinni wziąć pod uwagę możliwość sporadycznego występowania zawrotów głowy i zmęczenia.

Brak danych dotyczących przedawkowania nebiwololu. Objawy przedawkowania

Objawy przedawkowania leków beta-adrenolitycznych są następujące: bradykardia, niedociśnienie tętnicze, skurcz oskrzeli oraz ostra niewydolność serca.

Leczenie przedawkowania

W przypadku przedawkowania lub reakcji nadwrażliwości, pacjent powinien znajdować się pod ścisłą obserwacją na oddziale intensywnej opieki medycznej. Należy kontrolować stężenie glukozy we krwi. Wchłanianiu produktu pozostającego w przewodzie pokarmowym można zapobiec stosując płukanie żołądka oraz podawanie węgla aktywowanego i środków przeczyszczających. Może okazać się konieczne zastosowanie sztucznego oddychania. Zalecane jest podawanie atropiny lub metyloatropiny w celą zwalczania bradykardii lub nasilonej wagotonii (pobudzenia nerwu błędnego). Obniżenie ciśnienia i wstrząs należy leczyć przetaczaniem osocza lub podawaniem produktów krwiozastępczych oraz, w razie potrzeby, podawaniem katecholamin. Blokowaniu receptorów beta-adrenergicznych można przeciwdziałać podając w powolnym wlewie dożylnym chlorowodorek izoprenaliny, rozpoczynając od dawki około 5 mcg/min, lub dobutaminy, rozpoczynając od dawki około 2,5 mcg/min, aż do uzyskania pożądanego działania. W przypadku braku odpowiedzi na leczenie można podać izoprenalinę jednocześnie z dopaminą. W przypadku, gdy powyższe sposoby okażą się nieskuteczne, należy rozważyć dożylne podanie glukagonu w dawce 50-100 mcg/kg mc. W razie konieczności dawkę można powtórzyć po upływie 1 godziny lub później oraz, jeśli okaże się to niezbędne, podać glukagon we wlewie dożylnym w dawce 70 mcg/kg mc/godz. W skrajnych przypadkach bradykardii opornej na leczenie farmakologiczne może okazać się konieczne wszczepienie stymulatora serca.