NEBILENIN

Każda tabletka zawiera 5 mg nebiwololu (Nebivololum) , co odpowiada 5,45 mg nebiwololu
chlorowodorku.

Substancja pomocnicza: 85,96 mg laktozy jednowodnej w 1 tabletce.
Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

- Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.

- Niewydolność wątroby lub zaburzenia czynności wątroby.

- Ostra niewydolność serca, wstrząs kardiogenny lub epizody niewyrównanej niewydolności
serca, wymagające dożylnego podawania leków o działaniu inotropowym dodatnim.

Poza tym jak i przy innych beta-adrenolitykach, Nebilenin nie jest wskazany przy:

- Zespół chorej zatoki, w tym blok zatokowo-przedsionkowy.

- Blok serca drugiego i trzeciego stopnia (bez rozrusznika).

- Ciężka astma oskrzelowa lub ciężka przewlekła choroba obturacyjna płuc.

- Nie leczony guz chromochłonny nadnerczy.

- Kwasica metaboliczna.

- Bradykardia (czynność serca < 60 uderzeń na minutę przed rozpoczęciem leczenia).

- Niedociśnienie tętnicze (skurczowe ciśnienie tętnicze krwi < 90 mmHg).

- Ciężkie zaburzenia krążenia obwodowego.

- Jednoczesne stosowanie floktafeniny i sultoprydu (patrz również punkt 4.5).

Oddzielnie wymieniono objawy niepożądane występujące w związku z leczeniem
nadciśnienia tętniczego i przewlekłej niewydolności serca, ze względu na różnice pomiędzy
chorobami podstawowymi.

Nadciśnienie tętnicze

Zgłoszone działania niepożądane wymieniono w tabeli poniżej, według klasyfikacji
układowo-narządowej oraz częstości występowania: _

Podczas stosowania niektórych leków blokujących receptory beta-adrenergiczne
obserwowano także następujące działania niepożądane: omamy, psychozy, splątanie,
oziębienie/zasinienie kończyn, objaw Raynauda, suchość oczu i zespół oczno-śluzówkowo-
skórny typowy dla praktololu.

Beta-adrenolityki mogą powodować zmniejszenie wydzielania łez.

Przewlekła niewydolność serca

Dostępne są dane dotyczące działań niepożądanych występujących u pacjentów z przewlekłą
niewydolnością serca pochodzące z jednego kontrolowanego placebo badania klinicznego z
udziałem 1067 pacjentów otrzymujących nebiwolol i 1061 pacjentów otrzymujących placebo.
W badaniu tym działania niepożądane, których związek z leczeniem oceniano jako możliwy,

zostały zgłoszone łącznie przez 449 pacjentów otrzymujących nebiwolol (42,1%), w
porównaniu do 334 pacjentów otrzymujących placebo (31,5%). Najczęściej zgłaszanymi
działaniami niepożądanymi u pacjentów otrzymujących nebiwolol były bradykardia i zawroty
głowy, oba wystąpiły u około 11% pacjentów. Częstość występowania wśród pacjentów
otrzymujących placebo wynosiła odpowiednio około 2% i 7%.

Stwierdzono następujące częstości występowania działań niepożądanych (których związek z
lekiem oceniano jako możliwy), które uznano za związane z przewlekłą niewydolnością
serca:

- Nasilenie niewydolności serca wystąpiło u 5,8% pacjentów otrzymujących nebiwolol, w
porównaniu do 5,2% pacjentów otrzymujących placebo.

- Ortostatyczne niedociśnienie tętnicze odnotowano u 2,1% pacjentów otrzymujących
nebiwolol, w porównaniu do 1,0% pacjentów otrzymujących placebo.

- Nietolerancja leku wystąpiła u 1,6% pacjentów otrzymujących nebiwolol, w porównaniu do
0,8% pacjentów otrzymujących placebo.

- Blok przedsionkowo-komorowy pierwszego stopnia wystąpił u 1,4% pacjentów
otrzymujących nebiwolol, w porównaniu do 0,9% pacjentów otrzymujących placebo.

- Obrzęki kończyn dolnych odnotowano u 1,0% pacjentów otrzymujących nebiwolol, w
porównaniu do 0,2% pacjentów otrzymujących placebo.

Sposób podawania

Tabletkę lub jej części należy połknąć popijając wystarczającą ilością płynu (np. jedną
szklanką wody). Tabletki mogą być przyjmowane z pokarmem lub bez.

Nadciśnienie tętnicze
Dorośli

Dawka wynosi jedną tabletkę (5 mg) na dobę, najlepiej przyjmowaną o stałej porze
codziennie.

Działanie obniżające ciśnienie tętnicze występuje po l-2 tygodniach leczenia. W rzadkich
przypadkach optymalne działanie leku może wystąpić dopiero po 4 tygodniach.

Leczenie skojarzone z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi

Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne mogą być stosowane w monoterapii lub w
skojarzeniu z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi. Jak dotąd, addytywne działanie
przeciwnadciśnieniowe obserwowano jedynie podczas jednoczesnego stosowania leku
Nebilenin z hydrochlorotiazydem w dawce 12,5-25 mg.

Pacjenci z niewydolnością nerek

Zalecana dawka początkowa dla pacjentów z niewydolnością nerek wynosi 2,5 mg na dobę.
W razie konieczności dawkę dobową można zwiększyć do 5 mg.

Pacjenci z niewydolnością wątroby

Dane dotyczące pacjentów z niewydolnością wątroby lub zaburzeniami czynności wątroby są
ograniczone. Dlatego stosowanie leku Nebilenin u tych pacjentów jest przeciwwskazane.

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w wieku powyżej 65 lat zalecana dawka początkowa wynosi 2,5 mg na dobę. W
razie potrzeby dawkę dobową można zwiększyć do 5 mg. Jednocześnie, ze względu na
ograniczone doświadczenie kliniczne u pacjentów w wieku powyżej 75 lat, należy zachować
ostrożność i ściśle obserwować pacjentów.

Dzieci i młodzież

Brak danych dotyczących stosowania produktu u dzieci i młodzieży. Z tego powodu nie
zaleca się stosowania produktu w tych grupach wiekowych.

Przewlekła niewydolność serca

Leczenie stabilnej przewlekłej niewydolności serca należy rozpocząć poprzez stopniowe
zwiększanie dawki, aż do uzyskania optymalnej dawki podtrzymującej określonej dla
każdego pacjenta.

Pacjenci powinni mieć stabilną przewlekłą niewydolność serca bez ostrej niewydolności
przez ostatnie sześć tygodni. Zaleca się, aby lekarz prowadzący miał doświadczenie w
leczeniu przewlekłej niewydolności serca.

U pacjentów otrzymujących leki działające na układ sercowo-naczyniowy, w tym leki
moczopędne i (lub) digoksynę i (lub) inhibitory ACE i (lub) antagonistów receptora
angiotensyny II, dawkowanie tych leków powinno być ustabilizowane podczas ostatnich
dwóch tygodni przed rozpoczęciem leczenia lekiem Nebilenin.

Dawkę początkową należy zwiększać co 1-2 tygodnie w zależności od tolerancji leku przez
pacjenta: 1,25 mg nebiwololu, zwiększyć do 2,5 mg nebiwololu raz na dobę, następnie do 5
mg raz na dobę i następnie do 10 mg raz na dobę. Maksymalna zalecana dawka wynosi 10 mg
nebiwololu raz na dobę.

Rozpoczęcie leczenia i każde zwiększenie dawki powinno być wykonane pod nadzorem
doświadczonego lekarza, trwającym co najmniej 2 godziny dla upewnienia się, że stan
kliniczny pacjenta pozostaje stabilny (zwłaszcza ciśnienie tętnicze krwi, częstość akcji serca,
zaburzenia przewodzenia, objawy nasilenia niewydolności serca).

Występowanie działań niepożądanych może uniemożliwiać leczenie maksymalną zalecaną
dawką leku. W razie konieczności dawkę podtrzymującą można również stopniowo
zmniejszać i ponownie zwiększać, jeżeli jest to wskazane.

Podczas stopniowego zwiększania dawki, w przypadku nasilenia niewydolności serca lub
nietolerancji leku, najpierw zalecane jest zmniejszenie dawki nebiwololu lub, w razie
konieczności, natychmiastowe przerwanie leczenia (w przypadku ciężkiego niedociśnienia
tętniczego, nasilenia niewydolności serca z ostrym obrzękiem płuc, wstrząsu kardiogennego,
bradykardii objawowej lub bloku przedsionkowo-komorowego).

Leczenie stabilnej przewlekłej niewydolności serca nebiwololem jest zwykle leczeniem
długotrwałym.

Nie zaleca się nagłego przerywania leczenia nebiwololem, ponieważ może to prowadzić do
przejściowego nasilenia niewydolności serca. Jeśli przerwanie leczenia jest konieczne, dawka
powinna być zmniejszana stopniowo, o połowę co tydzień.

Pacjenci z niewydolnością nerek

Nie jest wymagane dostosowanie dawki w przypadku łagodnej do umiarkowanej
niewydolności nerek, gdyż dawkę zwiększa się stopniowo do dawki maksymalnej
tolerowanej przez pacjenta. Brak doświadczeń u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek
(stężenie kreatyniny w surowicy > 250 ^mol/l). Dlatego stosowanie nebiwololu u tych
pacjentów nie jest zalecane.

Pacjenci z niewydolnością wątroby

Dane dotyczące pacjentów z niewydolnością wątroby są ograniczone. Dlatego stosowanie
leku Nebilenin u tych pacjentów jest przeciwwskazane.

Pacjenci w podeszłym wieku

Nie jest wymagane dostosowanie dawki, gdyż dawkę zwiększa się stopniowo, do dawki
maksymalnej tolerowanej przez pacjenta.

Dzieci i młodzież

Brak danych dotyczących stosowania produktu u dzieci i młodzieży. Z tego powodu nie
zaleca się stosowania produktu w tych grupach wiekowych.

Patrz również punkt 4.8. Działania niepożądane

Poniższe ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczą wszystkich leków blokujących receptory
beta-adrenergiczne.

Znieczulenie ogólne

Utrzymująca się blokada receptorów beta-adrenergicznych zmniejsza ryzyko arytmii w czasie
wprowadzenia do znieczulenia oraz intubacji. Jeśli blokada receptorów beta-adrenergicznych
jest przerwana w celu przygotowania pacjenta do zabiegu chirurgicznego, należy przerwać
podawanie beta-adrenolityków co najmniej na 24 godziny przed zabiegiem.

Należy zachować ostrożność podczas stosowania niektórych środków znieczulających,
wpływających depresyjnie na mięsień sercowy. Można zapobiec wystąpieniu reakcji ze
strony nerwu błędnego poprzez dożylne podanie atropiny.

Układ sercowo-naczyniowy

Nie należy stosować leków beta-adrenolitycznych u pacjentów z nie leczoną zastoinową
niewydolnością serca, aż do ustabilizowania się ich stanu.

U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca leczenie beta-adrenolitykami należy przerywać
stopniowo, tj. przez ponad 1-2 tygodnie. W razie konieczności należy w tym samym czasie
rozpocząć leczenie zastępcze, aby zapobiec zaostrzeniu dławicy piersiowej.

Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne mogą wywoływać bradykardię: jeśli częstość
tętna wynosi poniżej 50-55 uderzeń na minutę w spoczynku i (lub) pacjent odczuwa objawy
wskazujące na bradykardię, dawkę należy zmniejszyć.

Należy zachować ostrożność w przypadku stosowania leków beta-adrenolitycznych:

• u pacjentów z zaburzeniami krążenia obwodowego (choroba lub objaw Raynauda,
chromanie przestankowe), ponieważ może wystąpić zaostrzenie tych zaburzeń,

• u pacjentów z blokiem serca pierwszego stopnia, z powodu wydłużenia przez beta-
adrenolityki czasu przewodzenia,

• u pacjentów z dławicą piersiową typu Prinzmetala, z powodu ryzyka niehamowanego
skurczu tętnic wieńcowych za pośrednictwem receptorów alfa: leki blokujące receptory
beta-adrenergiczne mogą zwiększać liczbę i czas trwania napadów dławicowych.

Zwykle nie zaleca się jednoczesnego podawania nebiwololu z antagonistami wapnia typu
werapamilu i diltiazemu, z lekami przeciwarytmicznymi klasy I oraz z lekami
przeciwnadciśnieniowymi działającymi ośrodkowo; szczegóły przedstawiono w punkcie 4.5.

Metabolizm i układ endokrynologiczny

Nebiwolol nie wpływa na stężenie glukozy u pacjentów z cukrzycą. Mimo to należy
zachować ostrożność u tych pacjentów, ponieważ nebiwolol może maskować niektóre objawy
hipoglikemii (tachykardia, kołatanie serca).

Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne mogą maskować objawy tachykardii w
nadczynności tarczycy. Nagłe odstawienie preparatu może nasilić objawy.

Układ oddechowy

U pacjentów z przewlekłymi obturacyjnymi chorobami płuc leki blokujące receptory beta-
adrenergiczne należy stosować ostrożnie, ponieważ leki te mogą nasilać zwężenie dróg
oddechowych.

Inne

Pacjenci z łuszczycą w wywiadzie powinni przyjmować beta-adrenolityki jedynie po
dokładnym rozważeniu.

Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne mogą zwiększać wrażliwość na alergeny oraz
ciężkość reakcji anafilaktycznych.

Beta-adrenolityki mogą powodować zmniejszenie wydzielania łez.

Produkt leczniczy zawiera laktozę. Pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy,
niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie
powinni przyjmować tego preparatu.

Rozpoczęcie leczenia przewlekłej niewydolności serca nebiwololem wymaga regularnej
obserwacji. Dawkowanie i sposób podawania opisane są w punkcie 4.2. Nie należy nagle
przerywać leczenia, chyba że jest to wyraźnie zalecone. Dodatkowe informacje
przedstawiono w punkcie 4.2.

Stosowanie podczas ciąży

Działanie farmakologiczne nebiwololu może mieć szkodliwy wpływ na ciążę i (lub) na
płód/noworodka. Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne zmniejszają przepływ krwi
przez łożysko, co wiąże się z opóźnieniem wzrostu, wewnątrzmacicznym obumarciem płodu,
poronieniem lub porodem przedwczesnym. U płodu i noworodka mogą wystąpić objawy
niepożądane (np. hipoglikemia i bradykardia). Jeśli leczenie lekami beta-adrenolitycznymi
jest konieczne, zalecane są leki wybiórczo blokujące receptory beta1-adrenergiczne.
Nie należy stosować nebiwololu podczas ciąży, chyba że jest to wyraźnie konieczne. Jeśli
uznano, że leczenie nebiwololem jest konieczne, należy monitorować maciczno-łożyskowy
przepływ krwi i rozwój płodu. W przypadku szkodliwych działań na ciążę lub płód, należy
rozważyć leczenie alternatywne. Noworodek powinien być dokładnie obserwowany. Objawy
hipoglikemii i bradykardii mogą wystąpić w ciągu pierwszych 3 dni.

Stosowanie w okresie karmienia piersią

Badania na zwierzętach wykazały, że nebiwolol przenika do mleka. Nie wiadomo, czy lek
przenika do mleka kobiecego. Większość beta-adrenolityków, zwłaszcza związki lipofilne,
takie jak nebiwolol i jego czynne metabolity, przenika w zmiennych ilościach do mleka
kobiecego. Dlatego nie zaleca się karmienia piersią podczas przyjmowania nebiwololu.

Interakcje farmakodynamiczne
Przeciwwskazane leczenie skojarzone:

Floktafenina (NLPZ): beta-adrenolityki mogą blokować wyrównawcze reakcje sercowo-
naczyniowe związane z niedociśnieniem lub wstrząsem, który może być wywołany przez
floktafeninę.

Sultopryd (lek przeciwpsychotyczny): nebiwololu nie należy stosować jednocześnie z
sultoprydem, gdyż zwiększa się ryzyko arytmii komorowej.

Poniższe ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczą wszystkich leków blokujących receptory
beta-adrenergiczne.

Niezalecane leczenie skojarzone:

Leki przeciwarytmiczne klasy I (chinidyna, hydrochinidyna, cybenzolina, flekainid,
dyzopiramid, lidokaina, meksyletyna, propafenon) : może wystąpić nasilone działanie na czas
przewodzenia przedsionkowo-komorowego oraz zwiększone ujemne działanie inotropowe
(patrz punkt 4.4).

Antagoniści wapnia typu werapamilu/diltiazemu: ujemny wpływ na kurczliwość i
przewodzenie przedsionkowo-komorowe. Dożylne podanie werapamilu pacjentom leczonym
beta-adrenolitykiem może prowadzić do ciężkiego niedociśnienia i bloku przedsionkowo-
komorowego (patrz punkt 4.4).

Leki przeciwnadciśnieniowe działające ośrodkowo (klonidyna, guanfacyna, moksonidyna,
metylodopa, rylmenidyna): jednoczesne stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych
działających ośrodkowo może nasilić niewydolność serca poprzez zmniejszenie napięcia
współczulnego (zmniejszenie częstości akcji serca i pojemności minutowej serca,
rozszerzenie naczyń) (patrz punkt 4.4). Nagłe odstawienie leku, zwłaszcza poprzedzające
przerwanie leczenia beta-adrenolitykiem, może zwiększyć ryzyko „nadciśnienia z odbicia".

Leczenie skojarzone, które należy stosować ostrożnie:

Leki przeciwarytmiczne klasy III (amiodaron): może wystąpić nasilone działanie na czas
przewodzenia przedsionkowo-komorowego.

Środki do znieczulenia ogólnego - halogenowe środki wziewne: jednoczesne podawanie leków
blokujących receptory beta-adrenergiczne i środków do znieczulenia ogólnego może tłumić
odruchową tachykardię i zwiększać ryzyko niedociśnienia (patrz punkt 4.4). Należy stosować
ogólną zasadę unikania nagłego odstawienia leku beta-adrenolitycznego. Anestezjolog
powinien być poinformowany o przyjmowaniu przez pacjenta leku Nebilenin.

Insulina i doustne leki przeciwcukrzycowe: pomimo że nebiwolol nie wpływa na stężenie
glukozy, jednoczesne stosowanie może maskować niektóre objawy hipoglikemii (kołatanie
serca, tachykardia).

Baklofen (lek zwiotczający mięśnie), amifostyna (przeciwnowotworowy lek pomocniczy):
jednoczesne stosowanie z lekami przeciwnadciśnieniowymi prawdopodobnie nasila
zmniejszenie ciśnienia tętniczego krwi, dlatego należy odpowiednio dostosować dawkę leku
przeciwnadciśnieniowego.

Meflochina (lek przeciwmalaryczny): teoretycznie jednoczesne przyjmowanie z lekami
blokującymi receptory beta-adrenergiczne może przyczyniać się do wydłużenia odstępu QT.

Leczenie skojarzone, które należy rozważyć:

Glikozydy naparstnicy: jednoczesne stosowanie może wydłużać czas przewodzenia
przedsionkowo-komorowego. Badania kliniczne nebiwololu nie wykazały klinicznych
objawów interakcji. Nebiwolol nie wpływa na kinetykę digoksyny.

Antagoniści wapnia typu dihydropirydyny (amlodypina, felodypina, lacydypina, nifedypina,
nikardypina, nimodypina, nitrendypina): jednoczesne stosowanie może zwiększyć ryzyko
niedociśnienia, nie można też wykluczyć zwiększonego ryzyka dalszego pogorszenia
czynności komór serca u pacjentów z niewydolnością serca.

Leki przeciwpsychotyczne, leki przeciwdepresyjne (trójpierścieniowe, barbiturany i pochodne
fenotiazyny), azotany organiczne jak również inne leki przeciwnadciśnieniowe: jednoczesne
stosowanie może nasilać hipotensyjne działanie beta-adrenolityków (działanie addycyjne).

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ): brak wpływu na obniżające ciśnienie krwi
działanie nebiwololu. Należy pamiętać, że małe dawki dobowe kwasu acetylosalicylowego
(np. 50 lub 100 mg) stosowanego jako lek przeciwzakrzepowy mogą być bezpiecznie
przyjmowane z lekiem Nebilenin.

Leki sympatykomimetyczne: jednoczesne stosowanie może osłabiać działanie leków
blokujących receptory beta-adrenergiczne. Beta-adrenolityki mogą prowadzić do
niehamowanej aktywności alfa-adrenergicznej środków sympatykomimetycznych, zarówno z
działaniem alfa- jaki beta-adrenergicznym (ryzyko nadciśnienia, ciężkiej bradykardii i bloku
serca).

Interakcje farmakokinetyczne

Zważywszy na to, że w metabolizmie nebiwololu bierze udział izoenzym CYP2D6,
jednoczesne stosowanie substancji hamujących ten enzym, zwłaszcza paroksetyny,
fluoksetyny, tiorydazyny, chinidyny, terbinafiny, bupropionu, chlorochiny i
lewomepromazyny, może prowadzić do zwiększonego stężenia nebiwololu w osoczu, z czym
wiąże się zwiększone ryzyko bradykardii i działań niepożądanych.

Jednoczesne stosowanie cymetydyny zwiększa stężenie nebiwololu w osoczu, bez zmiany
działania klinicznego. Jednoczesne podawanie ranitydyny nie wpływa na farmakokinetykę

nebiwololu. Nebiwolol i leki zobojętniające mogą być stosowane jednocześnie, pod
warunkiem, że Nebilenin podawany jest z posiłkiem, a leki zobojętniające pomiędzy
posiłkami.

Jednoczesne stosowanie nebiwololu i nikardypiny nieznacznie zwiększało stężenia obu leków
w osoczu, bez zmiany ich działania klinicznego. Jednoczesne spożywanie alkoholu,
stosowanie furosemidu lub hydrochlorotiazydu nie wpływa na farmakokinetykę nebiwololu.
Nebiwolol nie wpływa na farmakokinetykę i farmakodynamikę warfaryny.

Nie przeprowadzono badań dotyczących wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i
obsługiwania maszyn. Badania farmakodynamiczne wykazały, że nebiwolol nie wpływa na
czynności psychomotoryczne.

Podczas prowadzenia pojazdów mechanicznych lub obsługiwania urządzeń mechanicznych
pacjenci powinni wziąć pod uwagę możliwość sporadycznego występowania zawrotów
głowy i zmęczenia.

Wystąpienie tych objawów jest bardziej prawdopodobne na początku leczenia lub po
zwiększeniu dawki.

Brak danych dotyczących przedawkowania nebiwololu.

Objawy

Objawy przedawkowania beta-adrenolityków są następujące: bradykardia, niedociśnienie
tętnicze, skurcz oskrzeli i ostra niewydolność serca.

Leczenie

W przypadku przedawkowania lub reakcji nadwrażliwości, pacjenta należy poddać
szczegółowej obserwacji i leczeniu na oddziale intensywnej opieki medycznej. Należy
kontrolować stężenie glukozy we krwi. Wchłanianiu preparatu pozostającego w przewodzie
pokarmowym można zapobiec przez płukanie żołądka oraz podanie węgla aktywowanego i
leków przeczyszczających. Może być konieczne zastosowanie oddychania wspomaganego. W
celu przeciwdziałania bradykardii lub nasilonej wagotonii zalecane jest podawanie atropiny
lub metyloatropiny. Niedociśnienie i wstrząs należy leczyć podaniem osocza lub preparatów
osoczozastępczych oraz, w razie potrzeby, podawaniem katecholamin. Blokowaniu
receptorów beta-adrenergicznych można przeciwdziałać, podając w powolnym wlewie
dożylnym chlorowodorek izoprenaliny, rozpoczynając od dawki około 5 mcg/min lub
dobutaminy, rozpoczynając od dawki około 2,5 mcg/min, aż do uzyskania pożądanego skutku.
W przypadku braku reakcji na leczenie można podać izoprenalinę jednocześnie z dopaminą.
Gdy powyższe sposoby okażą się nieskuteczne, należy rozważyć dożylne podanie glukagonu
w dawce 50-100 mcg/kg. W razie konieczności dawkę można powtórzyć w ciągu godziny, a
następnie, jeśli okaże się to niezbędne, można podać glukagon we wlewie dożylnym w dawce
70 ^g/kg/godzinę. W skrajnych przypadkach bradykardii opornej na leczenie
farmakologiczne może być konieczne wszczepienie rozrusznika serca.