Romapal tabletki | 4mg+1,25mg | 60 tabl.

Każda tabletka zawiera 3,338 mg peryndoprylu w postaci soli sodowej, co odpowiada 4 mg peryndoprylu z tert-butyloaminą (tert-Butylamini perindoprilum), oraz 1,25 mg indapamidu (Indapamidum).

Substancja pomocnicza: laktoza bezwodna 59,499 mg.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Związane z peryndoprylem:

-              Nadwrażliwość na peryndopryl lub jakikolwiek inny inhibitor ACE.

-              Obrzęk naczynioruchowy (obrzęk Quinckego) związany z uprzednim leczeniem inhibitorami ACE.

-              Wrodzony lub idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy.

-              Drugi i trzeci trymestr ciąży (patrz punkty 4.4 i 4.6).

Związane z indapamidem:

-              Nadwrażliwość na indapamid lub jakiekolwiek inne sulfonamidy.

-              Ciężka niewydolność nerek (klirens kreatyniny mniejszy niż 30 ml/min.).

-              Encefalopatia wątrobowa.

-              Ciężka niewydolność wątroby.

-              Hipokaliemia.

-              Nie zaleca się kojarzenia tego produktu leczniczego z innymi niż przeciwarytmiczne, lekami powodującymi torsade de pointes (patrz punkt 4.5).

-              Laktacja (patrz punkt 4.6).

-              Nadwrażliwość na którąkolwiek substancję pomocniczą.

Z powodu braku wystarczającego doświadczenia terapeutycznego, produktu Romapal nie należy stosować:

-              U pacjentów poddawanych dializie.

-              U pacjentów z nieleczoną, niewyrównaną niewydolnością serca.

Stosowanie peryndoprylu hamuje układ renina-angiotensyna-aldosteron i może zmniejszać utratę potasu powodowaną przez indapamid.

Hipokaliemia (stężenie potasu < 3,4 mmol/l) występuje u 2% pacjentów leczonych preparatem złożonym peryndoprylu i indapamidu.

Poniżej przedstawiono działania niepożądane, które obserwowano podczas leczenia. Uszeregowano je stosując następujące kryteria częstości występowania:

Bardzo często (? 1/10); często (? 1/100, <  1/10); niezbyt często (? 1/1000, <  1/100); rzadko (? 1/10 000, <  1/1000); bardzo rzadko (<  1/10 000), częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

Badania diagnostyczne:

-              Niedobór potasu ze szczególnie znacznym zmniejszeniem stężenia potasu u pacjentów z niektórych grup ryzyka (patrz punkt 4.4).

-              Zmniejszone stężenie sodu z hipowolemią, powodujące odwodnienie i niedociśnienie ortostatyczne.

-              Zwiększenie stężenia kwasu moczowego i glukozy we krwi.

-              Nieznaczne zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w osoczu, przemijające po przerwaniu leczenia. Występuje częściej u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej, nadciśnieniem tętniczym leczonym lekami moczopędnymi, niewydolnością nerek.

-              Zwiększone stężenie potasu, zwykle przemijające.

Rzadko: Zwiększone stężenia wapnia w osoczu.

Doustnie.

Zazwyczaj 1 tabletka produktu Romapal na dobę w pojedynczej dawce, najlepiej przyjmowanej rano, przed posiłkiem.

Gdy jest to możliwe, zaleca się indywidualne dostosowywanie dawki z użyciem poszczególnych składników produktu. Produkt Romapal, 4 mg + 1,25 mg, tabletki należy stosować wówczas, gdy ciśnienie tętnicze krwi nie jest odpowiednio kontrolowane po zastosowaniu produktu Romapal, 2 mg + 0,625 mg, tabletki (tam, gdzie jest on dostępny). Jeśli jest to klinicznie właściwe, można rozważyć bezpośrednią zamianę monoterapii na leczenie produktem Romapal, 4 mg + 1,25 mg, tabletki.

Pacjenci w podeszłym wieku (patrz punkt 4.4)

Leczenie produktem Romapal (4 mg peryndoprylu i 1,25 mg indapamidu) należy rozpoczynać biorąc pod uwagę reakcję ciśnienia tętniczego oraz czynność nerek.

Pacjenci z niewydolnością nerek (patrz punkt 4.4)

Produkt Romapal jest przeciwwskazany w ciężkiej niewydolności nerek (klirens kreatyniny mniejszy niż 30 ml/min.).

U pacjentów z umiarkowaną niewydolnością nerek (klirens kreatyniny od 30 do 60 ml/min.) zaleca się rozpoczynanie leczenia od odpowiednich dawek poszczególnych substancji czynnych produktu złożonego, podawanych osobno.

U pacjentów z klirensem kreatyniny większym lub równym 60 ml/min. nie jest wymagana zmiana dawki.

Standardowa kontrola leczenia powinna obejmować częste sprawdzanie stężenia kreatyniny i potasu w surowicy.

Pacjenci z niewydolnością wątroby (patrz punkty 4.3, 4.4  i 5.2)

Produkt Romapal jest przeciwwskazany w ciężkiej niewydolności wątroby.

U pacjentów z umiarkowaną niewydolnością wątroby zmiana dawki nie jest wymagana.

Romapal nie powinien być stosowany u dzieci i młodzieży, ponieważ nie określono skuteczności i tolerancji peryndoprylu w tej grupie pacjentów w monoterapii, ani w leczeniu skojarzonym.

Specjalne ostrzeżenia

Wspólne dla peryndoprylu i indapamidu:

Zazwyczaj nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu i połączenia peryndoprylu z indapamidem (patrz punkt 4.5).

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE zgłaszano przypadki neutropenii/agranulocytozy, trombocytopenii i niedokrwistości.

U pacjentów z prawidłową czynnością nerek, bez innych czynników ryzyka, neutropenia występuje rzadko.

Peryndopryl należy stosować ze szczególnie dużą ostrożnością u pacjentów z kolagenozą naczyń, poddawanych leczeniu immunosupresyjnemu, leczonych allopurynolem lub prokainamidem oraz u pacjentów, u których występuje więcej niż jeden z wymienionych czynników, szczególnie, przy współistniejących zaburzeniach czynności nerek. U niektórych z takich pacjentów rozwijały się ciężkie zakażenia, które były niekiedy oporne na intensywne leczenie antybiotykami. Jeśli peryndopryl jest stosowany u pacjentów należących do tych grup, zaleca się okresową kontrolę ilości białych krwinek a pacjentów należy poinformować, że powinni zgłaszać wszelkie objawy zakażenia (np. ból gardła, gorączkę).

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym peryndopryl, zgłaszano rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i (lub) krtani. Obrzęk ten może wystąpić w każdym okresie leczenia. W takim przypadku, należy natychmiast przerwać leczenie peryndoprylem i odpowiednio kontrolować stan pacjenta do czasu, aż obrzęk zupełnie ustąpi. Jeżeli obrzęk obejmuje tylko twarz i wargi, zwykle ustępuje bez leczenia. Leki przeciwhistaminowe mogą być przydatne w łagodzeniu objawów.

Obrzęk naczynioruchowy związany z obrzękiem krtani może prowadzić do zgonu. W przypadkach, gdy obrzęk obejmuje język, głośnię lub krtań, może on powodować niedrożność dróg oddechowych. Należy wówczas natychmiast zastosować odpowiednie leczenie. Leczenie to może obejmować podanie podskórne adrenaliny w postaci roztworu 1:1000 (0,3 ml do 0,5 ml) oraz (lub) podjęcie działań, mających na celu zapewnienie drożności dróg oddechowych.

U pacjentów rasy czarnej przyjmujących inhibitory ACE częściej opisywano występowanie obrzęku naczynioruchowego niż u pacjentów innych ras.

U pacjentów, u których w przeszłości wystąpił obrzęk naczynioruchowy niezwiązany z leczeniem inhibitorami ACE, ryzyko jego wystąpienia w trakcie leczenia inhibitorem ACE może być zwiększone (patrz punkt 4.3).

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE zgłaszano rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit. Pacjenci ci zgłaszali ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami, albo bez nich); w niektórych przypadkach nie był on poprzedzony obrzękiem twarzy, a poziom C-1 esterazy był prawidłowy. Obrzęk naczynioruchowy jelit rozpoznawano badaniem tomograficznym, ultrasonograficznym lub w  trakcie zabiegu chirurgicznego. Objawy ustępowały po odstawieniu inhibitora ACE. W diagnostyce różnicowej bólów brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE należy uwzględnić obrzęk naczynioruchowy jelit.

Zgłaszano pojedyncze przypadki przedłużających się, zagrażających życiu reakcji rzekomoanafilaktycznych u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego jadem owadów błonoskrzydłych (pszczoły, osy). Należy zachować ostrożność stosując inhibitory ACE u odczulanych pacjentów z alergią i unikać ich stosowania u pacjentów poddawanych immunoterapii jadem owadów. U pacjentów wymagających zarówno podawania inhibitora ACE jak i leczenia odczulającego, reakcji tych można uniknąć poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACE, na co najmniej 24 godziny przed tym leczeniem.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL):

W rzadkich przypadkach, u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z użyciem siarczanu dekstranu, dochodziło do wystąpienia zagrażających życiu reakcji rzekomoanafilaktycznych. Reakcji tych unikano odstawiając na pewien czas inhibitor ACE przed każdym zabiegiem aferezy.

U pacjentów dializowanych przy użyciu błon filtracyjnych o dużej przepuszczalności (np. AN 69^®), leczonych jednocześnie inhibitorem ACE, zgłaszano przypadki reakcji rzekomoanafilaktycznych. W tej grupie pacjentów należy rozważyć zastosowanie innego rodzaju błony filtracyjnej lub leku przeciwnadciśnieniowego należącego do innej grupy.

Jednoczesne stosowanie peryndoprylu i leków moczopędnych oszczędzających potas lub sole potasu, zazwyczaj nie jest zalecane (patrz punkt 4.5).

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE podczas ciąży. Jeśli kontynuacja leczenia inhibitorem ACE nie jest niezbędna, u pacjentek planujących ciążę należy go zmienić na inny lek przeciwnadciśnieniowy o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie inhibitorów ACE oraz, jeśli to potrzebne, zastosować inny lek przeciwnadciśnieniowy (patrz punkty 4.3 i 4.6).

Związane z indapamidem:

U pacjentów z upośledzeniem czynności wątroby tiazydowe i tiazydopodobne leki moczopędne mogą powodować wystąpienie encefalopatii wątrobowej.

W razie jej wystąpienia należy natychmiast przerwać stosowanie leków moczopędnych należących do tych grup.

Opisywano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło, związane ze stosowaniem tiazydowych i tiazydopodobnych leków moczopędnych (patrz punkt 4.8). W przypadku wystąpienia reakcji nadwrażliwości na światło zaleca się odstawienie leku. Jeśli konieczne będzie ponowne zastosowanie tego leku moczopędnego, zaleca się chronienie powierzchni skóry narażonej na działanie promieni słonecznych lub sztucznego promieniowania UVA.

Wspólne dla peryndoprylu i indapamidu:

W przypadku ciężkiej niewydolności nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min.) leczenie produktem Romapal jest przeciwwskazane. U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez uprzednio jawnego uszkodzenia nerek, u których badania krwi wykazały czynnościową niewydolność nerek, należy przerwać leczenie. Leczenie można wznowić stosując mniejszą dawkę, lub tylko jeden za składników produktu.

U tych pacjentów, w ramach standardowej kontroli leczenia, należy często oceniać stężenie potasu i kreatyniny - najpierw po 2 tygodniach leczenia, a następnie co 2 miesiące podczas całego okresu terapii stałą dawką. Niewydolność nerek zgłaszano głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub z niewydolnością  nerek, w tym spowodowaną  zwężeniem tętnicy nerkowej.

W przypadku obustronnego zwężenia tętnicy nerkowej, lub jednej czynnej nerki, zazwyczaj nie zaleca się stosowania produktu.

U pacjentów z niedoborem sodu (zwłaszcza tych ze zwężeniem tętnicy nerkowej) istnieje ryzyko wystąpienia nagłego niedociśnienia tętniczego. Dlatego należy regularnie kontrolować stan nawodnienia pacjenta oraz elektrolitów, zwłaszcza w przypadku jednoczesnego wystąpienia wymiotów lub biegunki. U takich pacjentów należy regularnie oznaczać stężenie elektrolitów w osoczu.

Znaczne niedociśnienie tętnicze może wymagać zastosowania dożylnej infuzji izotonicznego roztworu chlorku sodu. Przemijające niedociśnienie tętnicze nie jest przeciwwskazaniem do kontynuowania leczenia. Po przywróceniu odpowiedniej objętości krwi i odpowiedniego ciśnienia tętniczego można ponownie rozpocząć leczenie, stosując mniejszą dawkę lub tylko jeden za składników produktu.

Stężenie potasu:

Połączenie peryndoprylu i indapamidu nie zapobiega wystąpieniu hipokaliemii, zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą lub niewydolnością nerek. Podobnie jak wówczas, gdy inne leki przeciwnadciśnieniowe stosowane są w połączeniu z lekiem moczopędnym, należy regularnie kontrolować stężenie potasu w osoczu.

Związane z peryndoprylem:

U pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny zgłaszano suchy kaszel. Charakteryzuje się on uporczywością oraz tym, że ustępuje po przerwaniu leczenia. W razie wystąpienia tego objawu należy rozważyć etiologię jatrogenną. Jeżeli nadal preferowane jest leczenie inhibitorami ACE, można rozważyć jego kontynuację.

Nie określono skuteczności i tolerancji peryndoprylu w monoterapii i w leczeniu skojarzonym u dzieci i młodzieży.

Ryzyko niedociśnienia tętniczego i (lub) niewydolności nerek (w przypadku niewydolności serca, niedoboru wody i elektrolitów itp.):

U pacjentów z niskim ciśnieniem tętniczym, ze zwężeniem tętnicy nerkowej, z zastoinową niewydolnością serca lub marskością wątroby z obrzękami i wodobrzuszem ma miejsce znaczna stymulacja układu renina-angiotensyna-aldosteron, zwłaszcza podczas znacznego niedoboru wody i elektrolitów (ścisła dieta bezsolna lub długotrwałe stosowanie leków moczopędnych).

Hamowanie tego układu przez inhibitor ACE może zatem spowodować, zwłaszcza po pierwszej dawce i podczas pierwszych 2 tygodni leczenia, nagłe zmniejszenie ciśnienia tętniczego krwi i (lub) zwiększenie stężenia kreatyniny w osoczu, wskazujące na czynnościową niewydolność nerek.

Czasami, choć rzadko, może mieć ona ostry początek i występować w różnym czasie od rozpoczęcia leczenia.

W takich przypadkach leczenie należy zaczynać od mniejszej dawki i zwiększać ją stopniowo.

Przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić czynność nerek i stężenie potasu. Następnie, dawkę początkową dostosowuje się w zależności od reakcji ciśnienia tętniczego krwi (zwłaszcza w przypadku niedoboru wody i elektrolitów) celem uniknięcia nagłego niedociśnienia.

Pacjenci z rozpoznaną miażdżycą:

Ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego występuje u wszystkich pacjentów, jednak szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub niewydolnością krążenia mózgowego. Leczenie należy u nich rozpoczynać od małych dawek.

Leczenie nadciśnienia naczyniowo-nerkowego polega na rewaskularyzacji. Stosowanie inhibitorów ACE może być jednak korzystne u pacjentów z nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym oczekujących na zabieg rewaskularyzacyjny lub, gdy taki zabieg nie jest możliwy.

W przypadku, gdy produkt Romapal ma być zastosowany u pacjenta z rozpoznanym lub podejrzewanym zwężeniem tętnicy nerkowej, leczenie należy rozpocząć w warunkach szpitalnych, od małych dawek. Należy kontrolować czynność nerek i stężenie potasu, ponieważ u niektórych pacjentów dochodziło do czynnościowej niewydolności nerek, ustępującej po zaprzestaniu leczenia.

Inne grupy ryzyka:

U pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa IV) oraz u pacjentów z cukrzycą insulinozależną, (u których istnieje skłonność do hiperkaliemii), leczenie należy rozpoczynać pod ścisłą kontrolą lekarską, stosując zmniejszoną dawkę początkową. U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i nadciśnieniem tętniczym nie należy przerywać leczenia b-adrenolitykiem; inhibitor ACE należy dołączyć do leku b-adrenolitycznego.

Pacjenci z cukrzycą:

U pacjentów z cukrzycą, leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, należy uważnie kontrolować stężenie glukozy we krwi podczas pierwszego miesiąca stosowania inhibitora ACE.

Różnice etniczne:

Podobnie jak inne inhibitory ACE, peryndopryl może być mniej skuteczny w zmniejszaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras (prawdopodobnie z powodu większej częstości występowania nadciśnienia niskoreninowego w populacji pacjentów rasy czarnej).

Zabiegi chirurgiczne/znieczulenie:

Inhibitory ACE mogą powodować niedociśnienie tętnicze w przypadku znieczulenia ogólnego, szczególnie wówczas, gdy stosowany środek znieczulający ma właściwości hipotensyjne.

Dlatego zaleca się aby, o ile to możliwe, przerwać leczenie długo działającymi inhibitorami ACE (takimi jak peryndopryl) na dzień przed zabiegiem chirurgicznym.

Zwężenie zastawki aortalnej lub dwudzielnej/kardiomiopatia przerostowa:

Należy zachować ostrożność stosując inhibitory ACE u pacjentów ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory.

Niewydolność wątroby:

Stosowanie inhibitorów ACE jest w rzadkich przypadkach związane z wystąpieniem zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki zastoinowej, prowadzącej do rozwoju piorunującej martwicy wątroby i (czasami) zgonu. Mechanizm tego zespołu nie jest wyjaśniony. U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, u których rozwinie się żółtaczka, lub, u których dojdzie do znacznego zwiększenia aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać leczenie inhibitorami ACE i zastosować odpowiednią kontrolę medyczną (patrz punkt 4.8).

Hiperkaliemia:

U niektórych pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym peryndopryl, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy.

Czynniki ryzyka rozwoju hiperkaliemii obejmują: niewydolność nerek, pogorszenie się czynności nerek, wiek (> 70 lat), cukrzycę, niektóre równocześnie występujące stany, w szczególności odwodnienie, ostrą dekompensację niewydolności serca, kwasicę metaboliczną i jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolaktonu, eplerenonu, triamterenu czy amilorydu), produktów uzupełniających potas, zamienników soli kuchennej zawierających potas, oraz innych leków powodujących zwiększenie stężenia potasu w surowicy (np. heparyny).

Stosowanie produktów uzupełniających potas, leków moczopędnych oszczędzających potas czy zamienników soli kuchennej zawierających potas, szczególnie u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek, może prowadzić do istotnego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Hiperkaliemia może powodować ciężkie, niekiedy śmiertelne zaburzenia rytmu serca. Jeśli jednoczesne stosowanie wymienionych powyżej produktów uważa się za właściwe, należy je stosować z ostrożnością i często kontrolować stężenie potasu w surowicy (patrz punkt 4.5).

Związane z indapamidem:

Równowaga wodno-elektrolitowa:

Stężenie sodu:

Należy je oznaczać przed rozpoczęciem leczenia, a następnie w regularnych odstępach czasu. Wszystkie leki moczopędne mogą powodować zmniejszenie stężenia sodu, co może mieć poważne następstwa. Zmniejszenie stężenia sodu może być początkowo bezobjawowe, dlatego niezbędne jest regularne oznaczanie jego stężenia. Oznaczenia stężenia sodu powinny być częstsze u pacjentów w podeszłym wieku i pacjentów z marskością wątroby (patrz punkty 4.8 i 4.9).

Stężenie potasu:

Nadmierna utrata potasu z hipokaliemią stanowi poważne ryzyko związane ze stosowaniem tiazydowych i tiazydopodobnych leków moczopędnych. Należy zapobiegać ryzyku wystąpienia zmniejszonych stężeń potasu (< 3,4 mmol/l) w niektórych populacjach wysokiego ryzyka, takich jak pacjenci w podeszłym wieku i (lub) niedożywieni (niezależnie od tego, czy przyjmują wiele leków, czy nie), pacjenci z marskością wątroby z obrzękami i wodobrzuszem, pacjenci z chorobą wieńcową i pacjenci z niewydolnością serca. W takich przypadkach hipokaliemia zwiększa toksyczne działanie na serce glikozydów naparstnicy oraz ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca.

Do grupy zwiększonego ryzyka należą również pacjenci, u których występuje wydłużenie odstępu QT w zapisie EKG (niezależnie od tego, czy jest ono wrodzone, czy jatrogenne). Hipokaliemia, podobnie jak bradykardia, może predysponować do wystąpienia ciężkich zaburzeń rytmu serca, szczególnie torsade de pointes, które mogą być śmiertelne.

We wszystkich wymienionych wyżej przypadkach konieczne jest częstsze oznaczanie stężenia potasu w surowicy. Pierwsze oznaczenie należy wykonać w pierwszym tygodniu po rozpoczęciu leczenia. W razie wykrycia zmniejszonego stężenia potasu należy wyrównać jego niedobór.

Stężenie wapnia:

Tiazydowe i tiazydopodobne leki moczopędne mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i powodować nieznaczne i przemijające zwiększenie stężenia wapnia w osoczu. Znaczne zwiększenie stężenia wapnia może być związane z nierozpoznaną nadczynnością przytarczyc. W takich przypadkach leczenie należy przerwać przed badaniem czynności przytarczyc.

Stężenie glukozy we krwi:

U pacjentów z cukrzycą ważne jest kontrolowanie stężenia glukozy we krwi, zwłaszcza, gdy stężenie potasu jest niskie.

Kwas moczowy:

U pacjentów ze zwiększonym stężeniem kwasu moczowego istnieje zwiększone ryzyko występowania napadów dny moczanowej.

Czynność nerek a leki moczopędne:

Tiazydowe i tiazydopodobne leki moczopędne są w pełni skuteczne jedynie wówczas, gdy czynność nerek jest prawidłowa lub tylko nieznacznie upośledzona (stężenie kreatyniny mniejsze niż ok. 25 mg/l, tj. 220 µmol/l u dorosłych).

U osób w podeszłym wieku, stężenia kreatyniny w osoczu należy skorygować uwzględniając wiek, masę ciała i płeć pacjenta, według wzoru Cockrofta:

Cl_kr = (140 - wiek) x masa ciała/0,814 x stężenie kreatyniny w osoczu

gdzie:

-              wiek wyrażony jest w latach

-              masa ciała w kg

-              stężenie kreatyniny w osoczu w µmol/l.

Wzór ten odnosi się do mężczyzn w podeszłym wieku; dla kobiet należy go skorygować mnożąc otrzymaną wartość przez 0,85.

Na początku leczenia hipowolemia związana z utratą wody i sodu, wywołaną przez lek moczopędny, powoduje zmniejszenia przesączania kłębuszkowego. Może to prowadzić do zwiększenia stężenia mocznika i kreatyniny we krwi. Ta przemijająca czynnościowa niewydolność nerek nie niesie ze sobą żadnych niekorzystnych konsekwencji u pacjentów z prawidłową czynnością nerek, jednak może nasilić istniejącą już niewydolność nerek.

Sportowcy:

Sportowcy powinni wiedzieć, że ten produkt zawiera substancję czynną mogącą powodować fałszywie dodatni wynik testu antydopingowego.

Substancje pomocnicze:

Romapal nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Specjalne ostrzeżenia

Wspólne dla peryndoprylu i indapamidu:

Zazwyczaj nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu i połączenia peryndoprylu z indapamidem (patrz punkt 4.5).

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE zgłaszano przypadki neutropenii/agranulocytozy, trombocytopenii i niedokrwistości.

U pacjentów z prawidłową czynnością nerek, bez innych czynników ryzyka, neutropenia występuje rzadko.

Peryndopryl należy stosować ze szczególnie dużą ostrożnością u pacjentów z kolagenozą naczyń, poddawanych leczeniu immunosupresyjnemu, leczonych allopurynolem lub prokainamidem oraz u pacjentów, u których występuje więcej niż jeden z wymienionych czynników, szczególnie, przy współistniejących zaburzeniach czynności nerek. U niektórych z takich pacjentów rozwijały się ciężkie zakażenia, które były niekiedy oporne na intensywne leczenie antybiotykami. Jeśli peryndopryl jest stosowany u pacjentów należących do tych grup, zaleca się okresową kontrolę ilości białych krwinek a pacjentów należy poinformować, że powinni zgłaszać wszelkie objawy zakażenia (np. ból gardła, gorączkę).

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym peryndopryl, zgłaszano rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i (lub) krtani. Obrzęk ten może wystąpić w każdym okresie leczenia. W takim przypadku, należy natychmiast przerwać leczenie peryndoprylem i odpowiednio kontrolować stan pacjenta do czasu, aż obrzęk zupełnie ustąpi. Jeżeli obrzęk obejmuje tylko twarz i wargi, zwykle ustępuje bez leczenia. Leki przeciwhistaminowe mogą być przydatne w łagodzeniu objawów.

Obrzęk naczynioruchowy związany z obrzękiem krtani może prowadzić do zgonu. W przypadkach, gdy obrzęk obejmuje język, głośnię lub krtań, może on powodować niedrożność dróg oddechowych. Należy wówczas natychmiast zastosować odpowiednie leczenie. Leczenie to może obejmować podanie podskórne adrenaliny w postaci roztworu 1:1000 (0,3 ml do 0,5 ml) oraz (lub) podjęcie działań, mających na celu zapewnienie drożności dróg oddechowych.

U pacjentów rasy czarnej przyjmujących inhibitory ACE częściej opisywano występowanie obrzęku naczynioruchowego niż u pacjentów innych ras.

U pacjentów, u których w przeszłości wystąpił obrzęk naczynioruchowy niezwiązany z leczeniem inhibitorami ACE, ryzyko jego wystąpienia w trakcie leczenia inhibitorem ACE może być zwiększone (patrz punkt 4.3).

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE zgłaszano rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit. Pacjenci ci zgłaszali ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami, albo bez nich); w niektórych przypadkach nie był on poprzedzony obrzękiem twarzy, a poziom C-1 esterazy był prawidłowy. Obrzęk naczynioruchowy jelit rozpoznawano badaniem tomograficznym, ultrasonograficznym lub w  trakcie zabiegu chirurgicznego. Objawy ustępowały po odstawieniu inhibitora ACE. W diagnostyce różnicowej bólów brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE należy uwzględnić obrzęk naczynioruchowy jelit.

Zgłaszano pojedyncze przypadki przedłużających się, zagrażających życiu reakcji rzekomoanafilaktycznych u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego jadem owadów błonoskrzydłych (pszczoły, osy). Należy zachować ostrożność stosując inhibitory ACE u odczulanych pacjentów z alergią i unikać ich stosowania u pacjentów poddawanych immunoterapii jadem owadów. U pacjentów wymagających zarówno podawania inhibitora ACE jak i leczenia odczulającego, reakcji tych można uniknąć poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACE, na co najmniej 24 godziny przed tym leczeniem.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL):

W rzadkich przypadkach, u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z użyciem siarczanu dekstranu, dochodziło do wystąpienia zagrażających życiu reakcji rzekomoanafilaktycznych. Reakcji tych unikano odstawiając na pewien czas inhibitor ACE przed każdym zabiegiem aferezy.

U pacjentów dializowanych przy użyciu błon filtracyjnych o dużej przepuszczalności (np. AN 69^®), leczonych jednocześnie inhibitorem ACE, zgłaszano przypadki reakcji rzekomoanafilaktycznych. W tej grupie pacjentów należy rozważyć zastosowanie innego rodzaju błony filtracyjnej lub leku przeciwnadciśnieniowego należącego do innej grupy.

Jednoczesne stosowanie peryndoprylu i leków moczopędnych oszczędzających potas lub sole potasu, zazwyczaj nie jest zalecane (patrz punkt 4.5).

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE podczas ciąży. Jeśli kontynuacja leczenia inhibitorem ACE nie jest niezbędna, u pacjentek planujących ciążę należy go zmienić na inny lek przeciwnadciśnieniowy o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie inhibitorów ACE oraz, jeśli to potrzebne, zastosować inny lek przeciwnadciśnieniowy (patrz punkty 4.3 i 4.6).

Związane z indapamidem:

U pacjentów z upośledzeniem czynności wątroby tiazydowe i tiazydopodobne leki moczopędne mogą powodować wystąpienie encefalopatii wątrobowej.

W razie jej wystąpienia należy natychmiast przerwać stosowanie leków moczopędnych należących do tych grup.

Opisywano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło, związane ze stosowaniem tiazydowych i tiazydopodobnych leków moczopędnych (patrz punkt 4.8). W przypadku wystąpienia reakcji nadwrażliwości na światło zaleca się odstawienie leku. Jeśli konieczne będzie ponowne zastosowanie tego leku moczopędnego, zaleca się chronienie powierzchni skóry narażonej na działanie promieni słonecznych lub sztucznego promieniowania UVA.

Wspólne dla peryndoprylu i indapamidu:

W przypadku ciężkiej niewydolności nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min.) leczenie produktem Romapal jest przeciwwskazane. U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez uprzednio jawnego uszkodzenia nerek, u których badania krwi wykazały czynnościową niewydolność nerek, należy przerwać leczenie. Leczenie można wznowić stosując mniejszą dawkę, lub tylko jeden za składników produktu.

U tych pacjentów, w ramach standardowej kontroli leczenia, należy często oceniać stężenie potasu i kreatyniny - najpierw po 2 tygodniach leczenia, a następnie co 2 miesiące podczas całego okresu terapii stałą dawką. Niewydolność nerek zgłaszano głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub z niewydolnością  nerek, w tym spowodowaną  zwężeniem tętnicy nerkowej.

W przypadku obustronnego zwężenia tętnicy nerkowej, lub jednej czynnej nerki, zazwyczaj nie zaleca się stosowania produktu.

U pacjentów z niedoborem sodu (zwłaszcza tych ze zwężeniem tętnicy nerkowej) istnieje ryzyko wystąpienia nagłego niedociśnienia tętniczego. Dlatego należy regularnie kontrolować stan nawodnienia pacjenta oraz elektrolitów, zwłaszcza w przypadku jednoczesnego wystąpienia wymiotów lub biegunki. U takich pacjentów należy regularnie oznaczać stężenie elektrolitów w osoczu.

Znaczne niedociśnienie tętnicze może wymagać zastosowania dożylnej infuzji izotonicznego roztworu chlorku sodu. Przemijające niedociśnienie tętnicze nie jest przeciwwskazaniem do kontynuowania leczenia. Po przywróceniu odpowiedniej objętości krwi i odpowiedniego ciśnienia tętniczego można ponownie rozpocząć leczenie, stosując mniejszą dawkę lub tylko jeden za składników produktu.

Stężenie potasu:

Połączenie peryndoprylu i indapamidu nie zapobiega wystąpieniu hipokaliemii, zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą lub niewydolnością nerek. Podobnie jak wówczas, gdy inne leki przeciwnadciśnieniowe stosowane są w połączeniu z lekiem moczopędnym, należy regularnie kontrolować stężenie potasu w osoczu.

Związane z peryndoprylem:

U pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny zgłaszano suchy kaszel. Charakteryzuje się on uporczywością oraz tym, że ustępuje po przerwaniu leczenia. W razie wystąpienia tego objawu należy rozważyć etiologię jatrogenną. Jeżeli nadal preferowane jest leczenie inhibitorami ACE, można rozważyć jego kontynuację.

Nie określono skuteczności i tolerancji peryndoprylu w monoterapii i w leczeniu skojarzonym u dzieci i młodzieży.

Ryzyko niedociśnienia tętniczego i (lub) niewydolności nerek (w przypadku niewydolności serca, niedoboru wody i elektrolitów itp.):

U pacjentów z niskim ciśnieniem tętniczym, ze zwężeniem tętnicy nerkowej, z zastoinową niewydolnością serca lub marskością wątroby z obrzękami i wodobrzuszem ma miejsce znaczna stymulacja układu renina-angiotensyna-aldosteron, zwłaszcza podczas znacznego niedoboru wody i elektrolitów (ścisła dieta bezsolna lub długotrwałe stosowanie leków moczopędnych).

Hamowanie tego układu przez inhibitor ACE może zatem spowodować, zwłaszcza po pierwszej dawce i podczas pierwszych 2 tygodni leczenia, nagłe zmniejszenie ciśnienia tętniczego krwi i (lub) zwiększenie stężenia kreatyniny w osoczu, wskazujące na czynnościową niewydolność nerek.

Czasami, choć rzadko, może mieć ona ostry początek i występować w różnym czasie od rozpoczęcia leczenia.

W takich przypadkach leczenie należy zaczynać od mniejszej dawki i zwiększać ją stopniowo.

Przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić czynność nerek i stężenie potasu. Następnie, dawkę początkową dostosowuje się w zależności od reakcji ciśnienia tętniczego krwi (zwłaszcza w przypadku niedoboru wody i elektrolitów) celem uniknięcia nagłego niedociśnienia.

Pacjenci z rozpoznaną miażdżycą:

Ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego występuje u wszystkich pacjentów, jednak szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub niewydolnością krążenia mózgowego. Leczenie należy u nich rozpoczynać od małych dawek.

Leczenie nadciśnienia naczyniowo-nerkowego polega na rewaskularyzacji. Stosowanie inhibitorów ACE może być jednak korzystne u pacjentów z nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym oczekujących na zabieg rewaskularyzacyjny lub, gdy taki zabieg nie jest możliwy.

W przypadku, gdy produkt Romapal ma być zastosowany u pacjenta z rozpoznanym lub podejrzewanym zwężeniem tętnicy nerkowej, leczenie należy rozpocząć w warunkach szpitalnych, od małych dawek. Należy kontrolować czynność nerek i stężenie potasu, ponieważ u niektórych pacjentów dochodziło do czynnościowej niewydolności nerek, ustępującej po zaprzestaniu leczenia.

Inne grupy ryzyka:

U pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa IV) oraz u pacjentów z cukrzycą insulinozależną, (u których istnieje skłonność do hiperkaliemii), leczenie należy rozpoczynać pod ścisłą kontrolą lekarską, stosując zmniejszoną dawkę początkową. U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i nadciśnieniem tętniczym nie należy przerywać leczenia b-adrenolitykiem; inhibitor ACE należy dołączyć do leku b-adrenolitycznego.

Pacjenci z cukrzycą:

U pacjentów z cukrzycą, leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, należy uważnie kontrolować stężenie glukozy we krwi podczas pierwszego miesiąca stosowania inhibitora ACE.

Różnice etniczne:

Podobnie jak inne inhibitory ACE, peryndopryl może być mniej skuteczny w zmniejszaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras (prawdopodobnie z powodu większej częstości występowania nadciśnienia niskoreninowego w populacji pacjentów rasy czarnej).

Zabiegi chirurgiczne/znieczulenie:

Inhibitory ACE mogą powodować niedociśnienie tętnicze w przypadku znieczulenia ogólnego, szczególnie wówczas, gdy stosowany środek znieczulający ma właściwości hipotensyjne.

Dlatego zaleca się aby, o ile to możliwe, przerwać leczenie długo działającymi inhibitorami ACE (takimi jak peryndopryl) na dzień przed zabiegiem chirurgicznym.

Zwężenie zastawki aortalnej lub dwudzielnej/kardiomiopatia przerostowa:

Należy zachować ostrożność stosując inhibitory ACE u pacjentów ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory.

Niewydolność wątroby:

Stosowanie inhibitorów ACE jest w rzadkich przypadkach związane z wystąpieniem zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki zastoinowej, prowadzącej do rozwoju piorunującej martwicy wątroby i (czasami) zgonu. Mechanizm tego zespołu nie jest wyjaśniony. U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, u których rozwinie się żółtaczka, lub, u których dojdzie do znacznego zwiększenia aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać leczenie inhibitorami ACE i zastosować odpowiednią kontrolę medyczną (patrz punkt 4.8).

Hiperkaliemia:

U niektórych pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym peryndopryl, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy.

Czynniki ryzyka rozwoju hiperkaliemii obejmują: niewydolność nerek, pogorszenie się czynności nerek, wiek (> 70 lat), cukrzycę, niektóre równocześnie występujące stany, w szczególności odwodnienie, ostrą dekompensację niewydolności serca, kwasicę metaboliczną i jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolaktonu, eplerenonu, triamterenu czy amilorydu), produktów uzupełniających potas, zamienników soli kuchennej zawierających potas, oraz innych leków powodujących zwiększenie stężenia potasu w surowicy (np. heparyny).

Stosowanie produktów uzupełniających potas, leków moczopędnych oszczędzających potas czy zamienników soli kuchennej zawierających potas, szczególnie u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek, może prowadzić do istotnego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Hiperkaliemia może powodować ciężkie, niekiedy śmiertelne zaburzenia rytmu serca. Jeśli jednoczesne stosowanie wymienionych powyżej produktów uważa się za właściwe, należy je stosować z ostrożnością i często kontrolować stężenie potasu w surowicy (patrz punkt 4.5).

Związane z indapamidem:

Równowaga wodno-elektrolitowa:

Stężenie sodu:

Należy je oznaczać przed rozpoczęciem leczenia, a następnie w regularnych odstępach czasu. Wszystkie leki moczopędne mogą powodować zmniejszenie stężenia sodu, co może mieć poważne następstwa. Zmniejszenie stężenia sodu może być początkowo bezobjawowe, dlatego niezbędne jest regularne oznaczanie jego stężenia. Oznaczenia stężenia sodu powinny być częstsze u pacjentów w podeszłym wieku i pacjentów z marskością wątroby (patrz punkty 4.8 i 4.9).

Stężenie potasu:

Nadmierna utrata potasu z hipokaliemią stanowi poważne ryzyko związane ze stosowaniem tiazydowych i tiazydopodobnych leków moczopędnych. Należy zapobiegać ryzyku wystąpienia zmniejszonych stężeń potasu (< 3,4 mmol/l) w niektórych populacjach wysokiego ryzyka, takich jak pacjenci w podeszłym wieku i (lub) niedożywieni (niezależnie od tego, czy przyjmują wiele leków, czy nie), pacjenci z marskością wątroby z obrzękami i wodobrzuszem, pacjenci z chorobą wieńcową i pacjenci z niewydolnością serca. W takich przypadkach hipokaliemia zwiększa toksyczne działanie na serce glikozydów naparstnicy oraz ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca.

Do grupy zwiększonego ryzyka należą również pacjenci, u których występuje wydłużenie odstępu QT w zapisie EKG (niezależnie od tego, czy jest ono wrodzone, czy jatrogenne). Hipokaliemia, podobnie jak bradykardia, może predysponować do wystąpienia ciężkich zaburzeń rytmu serca, szczególnie torsade de pointes, które mogą być śmiertelne.

We wszystkich wymienionych wyżej przypadkach konieczne jest częstsze oznaczanie stężenia potasu w surowicy. Pierwsze oznaczenie należy wykonać w pierwszym tygodniu po rozpoczęciu leczenia. W razie wykrycia zmniejszonego stężenia potasu należy wyrównać jego niedobór.

Stężenie wapnia:

Tiazydowe i tiazydopodobne leki moczopędne mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i powodować nieznaczne i przemijające zwiększenie stężenia wapnia w osoczu. Znaczne zwiększenie stężenia wapnia może być związane z nierozpoznaną nadczynnością przytarczyc. W takich przypadkach leczenie należy przerwać przed badaniem czynności przytarczyc.

Stężenie glukozy we krwi:

U pacjentów z cukrzycą ważne jest kontrolowanie stężenia glukozy we krwi, zwłaszcza, gdy stężenie potasu jest niskie.

Kwas moczowy:

U pacjentów ze zwiększonym stężeniem kwasu moczowego istnieje zwiększone ryzyko występowania napadów dny moczanowej.

Czynność nerek a leki moczopędne:

Tiazydowe i tiazydopodobne leki moczopędne są w pełni skuteczne jedynie wówczas, gdy czynność nerek jest prawidłowa lub tylko nieznacznie upośledzona (stężenie kreatyniny mniejsze niż ok. 25 mg/l, tj. 220 µmol/l u dorosłych).

U osób w podeszłym wieku, stężenia kreatyniny w osoczu należy skorygować uwzględniając wiek, masę ciała i płeć pacjenta, według wzoru Cockrofta:

Cl_kr = (140 - wiek) x masa ciała/0,814 x stężenie kreatyniny w osoczu

gdzie:

-              wiek wyrażony jest w latach

-              masa ciała w kg

-              stężenie kreatyniny w osoczu w µmol/l.

Wzór ten odnosi się do mężczyzn w podeszłym wieku; dla kobiet należy go skorygować mnożąc otrzymaną wartość przez 0,85.

Na początku leczenia hipowolemia związana z utratą wody i sodu, wywołaną przez lek moczopędny, powoduje zmniejszenia przesączania kłębuszkowego. Może to prowadzić do zwiększenia stężenia mocznika i kreatyniny we krwi. Ta przemijająca czynnościowa niewydolność nerek nie niesie ze sobą żadnych niekorzystnych konsekwencji u pacjentów z prawidłową czynnością nerek, jednak może nasilić istniejącą już niewydolność nerek.

Sportowcy:

Sportowcy powinni wiedzieć, że ten produkt zawiera substancję czynną mogącą powodować fałszywie dodatni wynik testu antydopingowego.

Substancje pomocnicze:

Romapal nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.