CO-INDIPAM

Jedna tabletka zawiera 1,669 mg peryndoprylu, co odpowiada 2 mg peryndoprylu

z tert-butyloaminą + 0,625 mg indapamidu.

Substancje pomocnicze: 71,375 mg laktozy jednowodnej.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Związane z peryndoprylem:

- nadwrażliwość na peryndopryl lub inne inhibitory ACE

- obrzęk naczynioruchowy (Quinckego) związany z leczeniem inhibitorami ACE w wywiadzie

- wrodzony/idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy

- drugi i trzeci trymestr ciąży (patrz punkt 4.4 i 4.6)

Związane z indapamidem:

- nadwrażliwość na indapamid lub inne sulfonamidy

- ciężkie zaburzenie czynności nerek (klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min)

- encefalopatia wątrobowa

- ciężkie zaburzenie czynności wątroby

- hipokaliemia

- ogólną zasadą jest niekojarzenie tego produktu leczniczego z lekami, innymi niż przeciwarytmiczne, które powodują torsades de pointes (patrz punkt 4.5)

- laktacja (patrz punkt 4.6).

Związane z peryndoprylem i indapamidem:

- Nadwrażliwość na jakiekolwiek substancje pomocnicze.

Z powodu braku wystarczających doświadczeń leczniczych produktu Perindopril Indapamide Arrow nie należy stosować:

- u pacjentów dializowanych,

- u pacjentów z nieleczoną, niewyrównaną niewydolnością serca.

Podawanie peryndoprylu hamuje układ renina-angiotensyna-aldosteron, powodując zmniejszenie utraty potasu wywołanej indapamidem. Hipokaliemia występuje u 4% pacjentów leczonych produktem Perindopril Indapamide Arrow (stężenie potasu < 3,4 mmol/l).

Następujące działania niepożądane obserwowano podczas leczenia z przedstawioną poniżej częstością:

Bardzo często (≥1/10); często (≥1/100, < 1/10); niezbyt często (≥1/1000, < 1/100); rzadko (≥1/10 000, < 1/1000), bardzo rzadko (< 1/10 000), nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

Zaburzenia krwi i układu chłonnego:

Bardzo rzadko:

- Małopłytkowość, leukopenia/neutropenia, agranulocytoza, niedokrwistość aplastyczna, niedokrwistość hemolityczna.

- Opisywano występowanie niedokrwistości (patrz punkt 4.4) po stosowaniu inhibitorów konwertazy angiotensyny w szczególnych okolicznościach (u pacjentów z przeszczepioną nerką, u pacjentów poddawanych hemodializie).

Zaburzenia psychiczne:

Niezbyt często:

- Zaburzenia nastroju lub zaburzenia snu

Zaburzenia układu nerwowego:

Często:

- Parestezje, bóle głowy, zawroty głowy, zawroty głowy pochodzenia błędnikowego

Bardzo rzadko

- Uczucie splątania

Zaburzenia oka:

Często:

- Zaburzenia widzenia

Zaburzenia ucha i błędnika:

Często:

- Szumy uszne

Zaburzenia naczyniowe:

Często:

- Niedociśnienie tętnicze, ortostatyczne lub nie (patrz punkt 4.4).

Zaburzenia serca:

Bardzo rzadko:

- Zaburzenia rytmu serca, w tym bradykardia, tachykardia komorowa, migotanie przedsionków, dławica piersiowa i zawał serca, prawdopodobnie wtórne w stosunku do nasilenia niedociśnienia tętniczego u pacjentów z grup wysokiego ryzyka (patrz punkt 4.4).

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia:

Często:

- Po stosowaniu inhibitorów konwertazy angiotensyny opisywano suchy, uporczywy kaszel, ustępujący bez leczenia po odstawieniu leku. W przypadku diagnostyki różnicowej należy wziąć pod uwagę etiologię jatrogenną.

- Duszność

Niezbyt często:

- Skurcz oskrzeli

Bardzo rzadko:

- Eozynofilowe zapalenie płuc, nieżyt błony śluzowej nosa

Zaburzenia żołądka i jelit:

Często:

- Zaparcia, suchość jamy ustnej, nudności, ból w nadbrzuszu, bóle brzucha, zaburzenia smaku, wymioty, objawy dyspeptyczne, biegunka

Bardzo rzadko:

- Zapalenie trzustki

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych:

Bardzo rzadko:

- Cytolityczne lub cholestatyczne zapalenie wątroby (patrz punkt 4.4)

Nieznana:

W przypadku niewydolności wątroby istnieje możliwość pojawienia się encefalopatii wątrobowej (patrz punkty 4.3 i 4.4).

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej:

Często:

- Wysypka, świąd, grudkowo-plamiste wysypki

Niezbyt często:

- Obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, jamy ustnej, błon śluzowych, języka, głośni i (lub) krtani, pokrzywka (patrz punkt 4.4)

- Reakcje nadwrażliwości, głównie skórnej, u osób ze skłonnością do reakcji alergicznych i z astmą.

- Rumień.

- Możliwe pogorszenie objawów istniejącego ostrego tocznia rumieniowatego układowego.

Bardzo rzadko:

- Rumień wielopostaciowy, toksyczna nekroliza naskórkowa, zespół Stevensa-Johnsona.

Opisywano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło (patrz punkt 4.4).

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej:

Często:

- Skurcze mięśniowe

Zaburzenia nerek i dróg moczowych:

Niezbyt często:

- Niewydolność nerek

Bardzo rzadko:

- Ostra niewydolność nerek.

Zaburzenia układu rozrodczego i piersi:

Niezbyt często:

- Impotencja

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania:

Często:

- Osłabienie

Niezbyt często:

- Nadmierne pocenie się

Badania diagnostyczne:

- Zmniejszenie stężenia potasu, ze szczególnie ciężkim zmniejszeniem stężenia potasu u pacjentów z grup ryzyka (patrz punkt 4.4).

- Zmniejszenie stężenia sodu z hipowolemią, powodujące odwodnienie i niedociśnienie ortostatyczne.

- Zwiększenie stężenia kwasu moczowego i stężenia glukozy we krwi w trakcie leczenia.

- Niewielkie zwiększenie stężenia mocznika oraz kreatyniny w osoczu, odwracalne po zakończeniu leczenia. Zwiększenie to jest częstsze w przypadkach zwężenia tętnicy nerkowej, nadciśnienia tętniczego leczonego lekami moczopędnymi i niewydolności nerek.

- Zwiększenie stężenia potasu, na ogół przemijające.

Rzadko:

- Zwiększenie stężenia wapnia w osoczu.

Podanie doustne.

Jedna tabletka 2 mg + 0,625 mg produktu Perindopril Indapamide Arrow na dobę, w dawce pojedynczej, najlepiej rano przed posiłkiem. Jeśli ciśnienie krwi nie jest kontrolowane po miesiącu leczenia, dawka może być podwojona.

Osoby w podeszłym wieku (patrz punkt 4.4)

Leczenie należy rozpocząć w dawce pojedynczej, jedna tabletka produktu Perindopril Indapamide Arrow, 2 mg + 0,625 mg jeden raz na dobę.

Pacjenci z niewydolnością nerek (patrz punkt 4.4)

W przypadkach ciężkiej niewydolności nerek (klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min) leczenie jest przeciwwskazane.

U pacjentów z umiarkowaną niewydolnością nerek (klirens kreatyniny 30-60 ml/min) maksymalna dawka wynosi jedną tabletkę produktu Perindopril Indapamid Arrow o mocy 2 mg +0,625 mg na dobę.

U pacjentów z klirensem kreatyniny większym niż lub równym 60 ml/min nie jest wymagana modyfikacja dawki. Zazwyczaj obserwacja medyczna obejmuje częste kontrole stężenia kreatyniny i potasu.

Pacjenci z niewydolnością wątroby (patrz punkty 4.3, 4.4 i 5.2)

W przypadkach ciężkiej niewydolności wątroby leczenie jest przeciwwskazane.

U pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem czynności wątroby nie ma konieczności modyfikacji dawkowania.

Dzieci i młodzież

Produktu Perindopril Indapamide Arrow nie należy stosować u dzieci i młodzieży z powodu nieustalonej skuteczności i tolerancji stosowania peryndoprylu, zarówno w monoterapii, jak i w leczeniu skojarzonym.

Specjalne ostrzeżenia

Wspólne dla peryndoprylu i indapamidu:

W przypadku niskodawkowego produktu leczniczego Perindopril Indapamide Arrow nie stwierdzono istotnego zmniejszenia działań niepożądanych produktu w porównaniu do najniższych dopuszczonych do stosowania poziomów dawkowania produktów leczniczych wchodzących w jego skład stosowanych w monoterapii, z wyjątkiem hipokaliemii (patrz punkt 4.8). Nie można wykluczyć zwiększonej częstości występowania reakcji idiosynkratycznych, jeśli pacjent zostanie narażony równocześnie na dwa nowe dla niego produkty hipotensyjne. W celu zmniejszenia tego ryzyka do minimum, pacjent powinien być poddawany ścisłej obserwacji.

Lit:

Zasadniczo nie zaleca się stosowania litu w skojarzeniu z peryndoprylem i indapamidem (patrz

punkt 4.5).

Związane z peryndoprylem:

Neutropenia/agranulocytoza

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano występowanie neutropenii/agranulocytozy, małopłytkowości i niedokrwistości. U osób z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników sprzyjających rozwojowi powikłań neutropenia występuje rzadko. Peryndopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z kolagenozą naczyniową, u pacjentów leczonych lekami immunosupresyjnymi, allopurynolem lub prokainamidem bądź u pacjentów ze współistnieniem powyższych stanów, zwłaszcza gdy występowała u nich uprzednio niewydolność nerek. U niektórych z omawianych osób rozwijały się ciężkie zakażenia, które w niektórych przypadkach były oporne na intensywne leczenie antybiotykami. Jeśli peryndopryl jest stosowany u tych pacjentów, zaleca się okresowe badania liczby białych krwinek. Pacjentów należy poinformować, aby zgłaszali wszelkie objawy infekcji (np. ból gardła, gorączkę).

Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny, w tym peryndoprylem, obserwowano rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i (lub) krtani. Objawy te mogą wystąpić w dowolnym momencie w trakcie leczenia. W takich przypadkach należy szybko przerwać stosowanie peryndoprylu, a pacjent powinien być obserwowany do czasu całkowitego ustąpienia objawów. Obrzęki obejmujące jedynie twarz i wargi zazwyczaj ustępują bez leczenia, można jednak zastosować leki przeciwhistaminowe w celu złagodzenia objawów.

Obrzęk naczynioruchowy przebiegający z obrzękiem krtani może być śmiertelny. Zajęcie języka, głośni lub krtani może prowadzić do niedrożności dróg oddechowych. Należy wówczas natychmiast zastosować leczenie doraźne. Może ono obejmować podskórne podanie roztworu adrenaliny w stosunku 1:1000 (0,3 ml do 0,5 ml) i (lub) utrzymanie drożności dróg oddechowych.

Częstość występowania obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania inhibitorów ACE jest większa u pacjentów rasy czarnej w porównaniu do pacjentów innych ras.

U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym niezwiązanym z przyjmowaniem inhibitora ACE w wywiadzie może istnieć większe ryzyko jego wystąpienia podczas stosowaniu leku z tej grupy (patrz punkt 4.3).

Opisywano występowanie jelitowego obrzęku naczynioruchowego u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. U pacjentów tych występował ból brzucha (z nudności lub wymiotami lub bez); w niektórych przypadkach nie stwierdzono wcześniejszego obrzęku naczynioruchowego twarzy i stężenia esterazy C-1 utrzymywały się w normie. Obrzęk naczynioruchowy został rozpoznany na podstawie procedur diagnostycznych obejmujących badanie metodą tomografii komputerowej lub USG bądź też podczas operacji. Objawy ustąpiły po odstawieniu inhibitora ACE. Jelitowy obrzęk naczynioruchowy należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, u których wystąpi ból brzucha.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas leczenia odczulającego:

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego jadem owadów błonkoskrzydłych (pszczoły, osy) występowały pojedyncze przypadki przedłużających się reakcji rzekomoanafilaktycznych zagrażających życiu. Inhibitory ACE należy stosować ostrożnie u pacjentów z alergią podczas odczulania. Należy unikać ich stosowania u pacjentów poddanych immunoterapii jadem owadów. Reakcji tych można uniknąć poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACE, przynajmniej na 24 godziny przed rozpoczęciem leczenia odczulającego, u pacjentów wymagających zarówno stosowania inhibitora ACE, jak i leczenia odczulającego.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o niskiej gęstości (LDL)

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE rzadko obserwowano reakcje rzekomoanafilaktyczne zagrażające życiu podczas aferezy lipoprotein o niskiej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu. Reakcji tych unikano poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed kolejnymi zabiegami aferezy.

Pacjenci hemodializowani

U pacjentów dializowanych z użyciem błon filtracyjnych o dużej przepuszczalności (np. AN 69®), którzy przyjmowali inhibitor ACE, obserwowano reakcje rzekomoanafilaktyczne. W tej grupie pacjentów należy rozważyć zastosowanie innego rodzaju błon dializacyjnych lub leku hipotensyjnego z innej grupy.

Leki moczopędne oszczędzające potas, sole potasu:

Ogólnie nie zaleca się stosowania peryndoprylu jednocześnie z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas lub solami potasu (patrz punkt 4.5).

Ciąża i laktacja:

Nie należy rozpoczynać stosowania inhibitorów ACE w trakcie ciąży. O ile kontynuowanie leczenia inhibitorem ACE nie zostanie uznane za bezwzględnie konieczne, u pacjentek planujących ciążę należy zmienić terapię na stosowanie alternatywnych leków hipotensyjnych o potwierdzonej charakterystyce bezpieczeństwa do stosowania w trakcie ciąży. W przypadku rozpoznania ciąży leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast zakończyć oraz, o ile jest to właściwe, należy rozpocząć stosowanie leczenia alternatywnego. (Patrz punkty 4.3 i 4.6).

Stosowanie peryndoprylu nie jest zalecane w trakcie karmienia piersią.

Związane z indapamidem:

W przypadku uszkodzenia wątroby, tiazydowe leki moczopędne i leki moczopędne działające podobnie do leków tiazydowych mogą powodować rozwój encefalopatii wątrobowej. W przypadku wystąpienia objawów encefalopatii wątrobowej lek moczopędny należy natychmiast odstawić.

Nadwrażliwość na światło:

Zgłaszano reakcje nadwrażliwości na światło podczas stosowania tiazydowych i tiazydopodobnych leków moczopędnych (patrz punkt 4.8). W przypadku wystąpienia objawów nadwrażliwości na światło w trakcie leczenia zaleca się jego zaprzestanie. Jeśli zostanie uznane za konieczne ponowne podanie leku moczopędnego, zaleca się chronić odsłonięte części ciała przed słońcem lub przed sztucznymi źródłami emisji promieniowania UVA.

Środki ostrożności dotyczące stosowania

Wspólne dla peryndoprylu i indapamidu:

Niewydolność nerek:

W przypadkach ciężkiej niewydolności nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min) leczenie jest przeciwwskazane.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez istniejących wcześniej, objawowych zmian nerkowych i u których badania krwi wykazują niewydolność nerek o charakterze czynnościowym, leczenie należy przerwać i ewentualnie rozpocząć ponownie, albo w niskiej dawce, albo z użyciem tylko jednego ze składników produktu leczniczego.

U tych pacjentów zwykła obserwacja medyczna będzie obejmować częste kontrole stężenia potasu i kreatyniny – po dwóch tygodniach leczenia, a następnie co dwa miesiące w trakcie okresu stabilnego leczenia. Niewydolność nerek stwierdzano głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub z istniejącą wcześniej niewydolnością nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej.

Nie zaleca się na ogół stosowania produktu leczniczego w przypadku obustronnego zwężenia tętnic nerkowych lub jedynej czynnej nerki.

Niedociśnienie i zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej:

Istnieje ryzyko nagłego niedociśnienia tętniczego u osób z utrzymującym się niedoborem sodu (zwłaszcza u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej). Dlatego należy wykonywać regularne badania pod kątem objawów klinicznych zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, zwłaszcza w przypadku współistniejącego epizodu biegunki lub wymiotów. U takich pacjentów należy regularnie oznaczać stężenie elektrolitów w osoczu.

W przypadku znacznego niedociśnienia tętniczego może być konieczne podanie wlewu dożylnego izotonicznego roztworu chlorku sodu.

Przemijające niedociśnienie tętnicze nie jest przeciwwskazaniem do kontynuacji leczenia. Po ustabilizowaniu się objętości wewnątrznaczyniowej i ciśnienia tętniczego leczenie można rozpocząć ponownie od mniejszej dawki lub od stosowania tylko jednego ze składników produktu leczniczego.

Stężenie potasu:

Produkt złożony z peryndoprylu i indapamidu nie zapobiega hipokaliemii, zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą lub z niewydolnością nerek. Tak jak w przypadku innych leków przeciwnadciśnieniowych stosowanych w skojarzeniu z lekiem moczopędnym, należy regularnie kontrolować stężenie potasu w osoczu.

Substancje pomocnicze:

Produktu Perindopril Indapamide Arrow nie powinni przyjmować pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi schorzeniami typu nietolerancji galaktozy, niedoboru laktazy typu Lapp czy zespołu złego wchłaniania glukozy i galaktozy.

Związane z peryndoprylem:

Kaszel:

U pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny może wystąpić suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje bez leczenia, po odstawieniu produktu leczniczego. Kaszel wywołany stosowaniem leku z tej grupy należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu. Jeśli leczenie inhibitorem konwertazy angiotensyny pozostaje najkorzystniejszym sposobem postępowania, można rozważyć możliwość jego kontynuacji.

Dzieci i młodzież:

Nie ustalono skuteczności i tolerancji peryndoprylu w monoterapii lub w skojarzeniu u dzieci i młodzieży.

Ryzyko niedociśnienia tętniczego i (lub) niewydolności nerek (w przypadkach niewydolności serca, zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej itd.:

Obserwowano znaczną stymulację układu renina-angiotensyna-aldosteron, zwłaszcza podczas znacznych zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej (ścisła dieta ubogosodowa lub długotrwałe leczenie lekami moczopędnymi), u pacjentów z początkowo niskim ciśnieniem tętniczym krwi, tzn. u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej, z zastoinową niewydolnością serca lub z marskością wątroby z obrzękami i wodobrzuszem. Hamowanie układu RAA przez inhibitor konwertazy angiotensyny może zatem spowodować, zwłaszcza po pierwszej dawce i podczas pierwszych dwóch tygodni leczenia, nagłe obniżenie ciśnienia tętniczego krwi i/lub zwiększenie stężenia kreatyniny w osoczu, interpretowane jako czynnościowa niewydolność nerek. Czasem (choć rzadko) może to mieć ostry charakter od samego początku, przy zmiennym okresie do rozpoczęcia choroby.

W takich przypadkach leczenie należy rozpocząć od stosowania mniejszej, zwiększanej stopniowo dawki.

Pacjenci w podeszłym wieku:

Przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić czynność nerek i stężenie potasu. Dawkę początkową należy dostosować do reakcji ciśnienia tętniczego na leczenie, zwłaszcza w przypadkach zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, w celu uniknięcia nagłego obniżenia ciśnienia tętniczego.

Pacjenci z rozpoznaną miażdżycą;

Ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego występuje u wszystkich chorych, jednak szczególną opieką powinni zostać objęci pacjenci z chorobą niedokrwienną serca i zaburzeniami krążenia mózgowego. W tych przypadkach leczenie należy zaczynać od małych dawek.

Nadciśnienie tętnicze naczyniowo-nerkowe:

Leczeniem nadciśnienia naczyniowo-nerkowego jest rewaskularyzacja. Niemniej jednak, inhibitor konwertazy angiotensyny może być stosowany u pacjentów z nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym oczekujących na zabieg chirurgiczny lub u pacjentów, u których leczenie operacyjne nie jest możliwe.

Jeśli produkt leczniczy Perindopril Indapamide Arrow zostanie zalecony pacjentom ze stwierdzonym zwężeniem tętnicy nerkowej lub z podejrzeniem takiego zwężenia, leczenie należy rozpoczynać w warunkach szpitalnych, od niskiej dawki, z obserwacją czynności nerek i stężenia potasu, ponieważ u niektórych pacjentów może dojść do czynnościowej niewydolności nerek, która ustępuje po zaprzestaniu leczenia.

Inne grupy ryzyka:

U pacjentów z ciężką niewydolnością serca (stopnia IV) lub u pacjentów z cukrzycą insulinozależną (z samoistną tendencją do zwiększenia stężenia potasu) leczenie należy rozpoczynać pod ścisłą kontrolą lekarską od zredukowanej dawki początkowej. Nie należy kontynuować leczenia beta-adrenolitykami u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i z chorobą niedokrwienną serca: inhibitor ACE należy dodać do beta-adrenolityku.

Pacjenci z cukrzycą:

U pacjentów z cukrzycą, leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, należy ściśle kontrolować stężenie glukozy we krwi podczas pierwszego miesiąca stosowania inhibitora ACE.

Różnice etniczne

Tak jak w przypadku innych inhibitorów konwertazy angiotensyny, peryndopryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu niskiej aktywności reninowej osocza występującej w populacji pacjentów chorych na nadciśnienie tętnicze tej rasy.

Zabiegi chirurgiczne/znieczulenie ogólne:

Inhibitory konwertazy angiotensyny mogą powodować niedociśnienie tętnicze w przypadku znieczulenia, zwłaszcza gdy środek znieczulający ma właściwości hipotensyjne. Jeżeli to możliwe, zaleca się przerwać leczenie długo działającymi inhibitorami konwertazy angiotensyny, takimi jak peryndopryl, dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym.

Zwężenie zastawki aortalnej lub dwudzielnej/kardiomiopatia przerostowa:

Inhibitory ACE należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory.

Niewydolność wątroby:

Stosowanie inhibitorów ACE rzadko wiązało się z zespołem rozpoczynającym się od żółtaczki cholestatycznej, prowadzącej do piorunującej martwicy wątroby i (czasem) śmierci. Etiopatogeneza tego zespołu nie jest znana. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, u których rozwinęła się żółtaczka lub zwiększyła się aktywność enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie inhibitorów ACE oraz rozpocząć odpowiednie leczenie (patrz punkt 4.8).

Hiperkaliemia:

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, obserwowano zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Do pacjentów szczególnie narażonych na wystąpienie hiperkaliemii należą pacjenci z niewydolnością nerek, z pogorszeniem czynności nerek, w wieku (> 70 lat), z cukrzycą, z incydentami chorobowymi, w szczególności z odwodnieniem, ostrą dekompensacją czynności serca, z kwasicą metaboliczną i pacjenci przyjmujący leki moczopędne oszczędzające potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amiloryd), suplementy potasu lub zamienniki soli kuchennej zawierające potas, a także osoby przyjmujące inne leki, których stosowanie jest związane z podwyższeniem stężenia potasu w surowicy (np. heparynę). Stosowanie suplementów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas lub zamienników soli kuchennej zawierających potas, zwłaszcza u pacjentów z niewydolnością nerek, może prowadzić do istotnego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Hiperkaliemia może powodować ciężkie, czasem śmiertelne zaburzenia rytmu serca. W przypadku uznania równoczesnego przyjmowania jednego z wyżej wymienionych leków za konieczne zaleca się regularną kontrolę stężenia potasu w surowicy krwi (patrz punkt 4.5).

Związane z indapamidem:

Gospodarka wodno-elektrolitowa:

Stężenia sodu:

Należy je oznaczyć przed rozpoczęciem leczenia, a następnie kontrolować w regularnych odstępach czasu. Wszystkie leki moczopędne mogą powodować poważne w skutkach zmniejszenie stężenia sodu. Zmniejszenie stężenia sodu może być początkowo bezobjawowe, dlatego niezbędna jest jego regularna kontrola. Oznaczenia stężenia sodu powinny być częstsze u pacjentów z grup ryzyka: w podeszłym wieku, z marskością wątroby (patrz punkty 4.8 i 4.9).

Stężenia potasu:

Leczenie tiazydowymi lekami moczopędnymi oraz innymi lekami moczopędnymi o podobnym działaniu wiąże się ze znacznym ryzykiem zmniejszenia stężenia potasu z hipokaliemią. Należy zapobiegać ryzyku zmniejszenia stężenia potasu na początku leczenia (< 3,4 mmol/l) w niektórych grupach ryzyka, takich jak osoby w podeszłym wieku i (lub) osoby niedożywione, leczone wieloma lekami lub nie, pacjenci z marskością wątroby z obrzękami i wodobrzuszem, pacjenci z chorobą niedokrwienną serca i pacjenci z niewydolnością serca. W takich przypadkach hipokaliemia zwiększa toksyczność sercową glikozydów nasercowych oraz ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca. Do grupy ryzyka należą również pacjenci z wydłużonym odstępem QT, niezależnie od tego, czy zaburzenie to jest wrodzone, czy jatrogenne. Hipokaliemia, podobnie jak bradykardia, może predysponować do wystąpienia poważnych zaburzeń rytmu serca, szczególnie do zaburzeń typu torsades de pointes, które mogą być śmiertelne. We wszystkich tych przypadkach konieczne jest częste oznaczanie stężenia potasu w surowicy. Pierwsze oznaczenia stężenia potasu powinny być wykonane w pierwszym tygodniu po rozpoczęciu leczenia.

W razie wykrycia zmniejszonego stężenia potasu należy wyrównać to zaburzenie.

Stężenie wapnia:

Tiazydowe i tiazydopodobne leki moczopędne mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, powodując nieznaczne i przemijające zwiększenie stężenia wapnia w osoczu. Znaczne zwiększenie stężenia wapnia może być związane z nierozpoznaną nadczynnością przytarczyc. W takich przypadkach leczenie należy przerwać i wykonać badania oceniające czynność przytarczyc.

Stężenie glukozy we krwi:

Kontrolowanie stężenia glukozy jest istotne u pacjentów z cukrzycą, zwłaszcza w przypadku małego stężenia potasu.

Kwas moczowy:

U pacjentów ze zwiększonym stężeniem kwasu moczowego istnieje zwiększone ryzyko występowania napadów dny moczanowej.

Czynność nerek a leki moczopędne:

Tiazydowe i tiazydopodobne leki moczopędne są w pełni skuteczne tylko u pacjentów z prawidłową czynnością nerek lub gdy jest ona zaburzona tylko w niewielkim stopniu (stężenie kreatyniny poniżej 25 mg/l, tj. 220 μmol/l u dorosłych).

U osób w podeszłym wieku w ocenie stężenia kreatyniny należy uwzględnić wiek, masę ciała i płeć pacjenta, według wzoru Cockrofta:

clcr = (140 - wiek) x masa ciała / 0,814 x stężenie kreatyniny w osoczu

gdzie, wiek wyrażony w latach, masa ciała w kg, stężenie kreatyniny w osoczu w mikromolach/l

Wzór ten odnosi się do mężczyzn w podeszłym wieku; w przypadku kobiet otrzymaną wartość należy pomnożyć przez 0,85.

Hipowolemia związana z utratą sodu i wody, która może występować na początku leczenia lekami moczopędnymi, może spowodować zmniejszenie przesączania kłębuszkowego, co może prowadzić do zwiększenia stężenia mocznika i kreatyniny we krwi. Ta przemijająca czynnościowa niewydolność nerek nie ma żadnych konsekwencji u osób z prawidłową czynnością nerek, natomiast może nasilić istniejącą już niewydolność nerek.

Sportowcy:

Należy pamiętać, że substancja czynna wchodząca w skład produktu leczniczego może powodować fałszywie dodatni wynik testów antydopingowych.

Specjalne ostrzeżenia

Wspólne dla peryndoprylu i indapamidu:

W przypadku niskodawkowego produktu leczniczego Perindopril Indapamide Arrow nie stwierdzono istotnego zmniejszenia działań niepożądanych produktu w porównaniu do najniższych dopuszczonych do stosowania poziomów dawkowania produktów leczniczych wchodzących w jego skład stosowanych w monoterapii, z wyjątkiem hipokaliemii (patrz punkt 4.8). Nie można wykluczyć zwiększonej częstości występowania reakcji idiosynkratycznych, jeśli pacjent zostanie narażony równocześnie na dwa nowe dla niego produkty hipotensyjne. W celu zmniejszenia tego ryzyka do minimum, pacjent powinien być poddawany ścisłej obserwacji.

Lit:

Zasadniczo nie zaleca się stosowania litu w skojarzeniu z peryndoprylem i indapamidem (patrz

punkt 4.5).

Związane z peryndoprylem:

Neutropenia/agranulocytoza

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano występowanie neutropenii/agranulocytozy, małopłytkowości i niedokrwistości. U osób z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników sprzyjających rozwojowi powikłań neutropenia występuje rzadko. Peryndopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z kolagenozą naczyniową, u pacjentów leczonych lekami immunosupresyjnymi, allopurynolem lub prokainamidem bądź u pacjentów ze współistnieniem powyższych stanów, zwłaszcza gdy występowała u nich uprzednio niewydolność nerek. U niektórych z omawianych osób rozwijały się ciężkie zakażenia, które w niektórych przypadkach były oporne na intensywne leczenie antybiotykami. Jeśli peryndopryl jest stosowany u tych pacjentów, zaleca się okresowe badania liczby białych krwinek. Pacjentów należy poinformować, aby zgłaszali wszelkie objawy infekcji (np. ból gardła, gorączkę).

Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny, w tym peryndoprylem, obserwowano rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i (lub) krtani. Objawy te mogą wystąpić w dowolnym momencie w trakcie leczenia. W takich przypadkach należy szybko przerwać stosowanie peryndoprylu, a pacjent powinien być obserwowany do czasu całkowitego ustąpienia objawów. Obrzęki obejmujące jedynie twarz i wargi zazwyczaj ustępują bez leczenia, można jednak zastosować leki przeciwhistaminowe w celu złagodzenia objawów.

Obrzęk naczynioruchowy przebiegający z obrzękiem krtani może być śmiertelny. Zajęcie języka, głośni lub krtani może prowadzić do niedrożności dróg oddechowych. Należy wówczas natychmiast zastosować leczenie doraźne. Może ono obejmować podskórne podanie roztworu adrenaliny w stosunku 1:1000 (0,3 ml do 0,5 ml) i (lub) utrzymanie drożności dróg oddechowych.

Częstość występowania obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania inhibitorów ACE jest większa u pacjentów rasy czarnej w porównaniu do pacjentów innych ras.

U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym niezwiązanym z przyjmowaniem inhibitora ACE w wywiadzie może istnieć większe ryzyko jego wystąpienia podczas stosowaniu leku z tej grupy (patrz punkt 4.3).

Opisywano występowanie jelitowego obrzęku naczynioruchowego u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. U pacjentów tych występował ból brzucha (z nudności lub wymiotami lub bez); w niektórych przypadkach nie stwierdzono wcześniejszego obrzęku naczynioruchowego twarzy i stężenia esterazy C-1 utrzymywały się w normie. Obrzęk naczynioruchowy został rozpoznany na podstawie procedur diagnostycznych obejmujących badanie metodą tomografii komputerowej lub USG bądź też podczas operacji. Objawy ustąpiły po odstawieniu inhibitora ACE. Jelitowy obrzęk naczynioruchowy należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, u których wystąpi ból brzucha.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas leczenia odczulającego:

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego jadem owadów błonkoskrzydłych (pszczoły, osy) występowały pojedyncze przypadki przedłużających się reakcji rzekomoanafilaktycznych zagrażających życiu. Inhibitory ACE należy stosować ostrożnie u pacjentów z alergią podczas odczulania. Należy unikać ich stosowania u pacjentów poddanych immunoterapii jadem owadów. Reakcji tych można uniknąć poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACE, przynajmniej na 24 godziny przed rozpoczęciem leczenia odczulającego, u pacjentów wymagających zarówno stosowania inhibitora ACE, jak i leczenia odczulającego.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o niskiej gęstości (LDL)

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE rzadko obserwowano reakcje rzekomoanafilaktyczne zagrażające życiu podczas aferezy lipoprotein o niskiej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu. Reakcji tych unikano poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed kolejnymi zabiegami aferezy.

Pacjenci hemodializowani

U pacjentów dializowanych z użyciem błon filtracyjnych o dużej przepuszczalności (np. AN 69®), którzy przyjmowali inhibitor ACE, obserwowano reakcje rzekomoanafilaktyczne. W tej grupie pacjentów należy rozważyć zastosowanie innego rodzaju błon dializacyjnych lub leku hipotensyjnego z innej grupy.

Leki moczopędne oszczędzające potas, sole potasu:

Ogólnie nie zaleca się stosowania peryndoprylu jednocześnie z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas lub solami potasu (patrz punkt 4.5).

Ciąża i laktacja:

Nie należy rozpoczynać stosowania inhibitorów ACE w trakcie ciąży. O ile kontynuowanie leczenia inhibitorem ACE nie zostanie uznane za bezwzględnie konieczne, u pacjentek planujących ciążę należy zmienić terapię na stosowanie alternatywnych leków hipotensyjnych o potwierdzonej charakterystyce bezpieczeństwa do stosowania w trakcie ciąży. W przypadku rozpoznania ciąży leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast zakończyć oraz, o ile jest to właściwe, należy rozpocząć stosowanie leczenia alternatywnego. (Patrz punkty 4.3 i 4.6).

Stosowanie peryndoprylu nie jest zalecane w trakcie karmienia piersią.

Związane z indapamidem:

W przypadku uszkodzenia wątroby, tiazydowe leki moczopędne i leki moczopędne działające podobnie do leków tiazydowych mogą powodować rozwój encefalopatii wątrobowej. W przypadku wystąpienia objawów encefalopatii wątrobowej lek moczopędny należy natychmiast odstawić.

Nadwrażliwość na światło:

Zgłaszano reakcje nadwrażliwości na światło podczas stosowania tiazydowych i tiazydopodobnych leków moczopędnych (patrz punkt 4.8). W przypadku wystąpienia objawów nadwrażliwości na światło w trakcie leczenia zaleca się jego zaprzestanie. Jeśli zostanie uznane za konieczne ponowne podanie leku moczopędnego, zaleca się chronić odsłonięte części ciała przed słońcem lub przed sztucznymi źródłami emisji promieniowania UVA.

Środki ostrożności dotyczące stosowania

Wspólne dla peryndoprylu i indapamidu:

Niewydolność nerek:

W przypadkach ciężkiej niewydolności nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min) leczenie jest przeciwwskazane.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez istniejących wcześniej, objawowych zmian nerkowych i u których badania krwi wykazują niewydolność nerek o charakterze czynnościowym, leczenie należy przerwać i ewentualnie rozpocząć ponownie, albo w niskiej dawce, albo z użyciem tylko jednego ze składników produktu leczniczego.

U tych pacjentów zwykła obserwacja medyczna będzie obejmować częste kontrole stężenia potasu i kreatyniny – po dwóch tygodniach leczenia, a następnie co dwa miesiące w trakcie okresu stabilnego leczenia. Niewydolność nerek stwierdzano głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub z istniejącą wcześniej niewydolnością nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej.

Nie zaleca się na ogół stosowania produktu leczniczego w przypadku obustronnego zwężenia tętnic nerkowych lub jedynej czynnej nerki.

Niedociśnienie i zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej:

Istnieje ryzyko nagłego niedociśnienia tętniczego u osób z utrzymującym się niedoborem sodu (zwłaszcza u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej). Dlatego należy wykonywać regularne badania pod kątem objawów klinicznych zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, zwłaszcza w przypadku współistniejącego epizodu biegunki lub wymiotów. U takich pacjentów należy regularnie oznaczać stężenie elektrolitów w osoczu.

W przypadku znacznego niedociśnienia tętniczego może być konieczne podanie wlewu dożylnego izotonicznego roztworu chlorku sodu.

Przemijające niedociśnienie tętnicze nie jest przeciwwskazaniem do kontynuacji leczenia. Po ustabilizowaniu się objętości wewnątrznaczyniowej i ciśnienia tętniczego leczenie można rozpocząć ponownie od mniejszej dawki lub od stosowania tylko jednego ze składników produktu leczniczego.

Stężenie potasu:

Produkt złożony z peryndoprylu i indapamidu nie zapobiega hipokaliemii, zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą lub z niewydolnością nerek. Tak jak w przypadku innych leków przeciwnadciśnieniowych stosowanych w skojarzeniu z lekiem moczopędnym, należy regularnie kontrolować stężenie potasu w osoczu.

Substancje pomocnicze:

Produktu Perindopril Indapamide Arrow nie powinni przyjmować pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi schorzeniami typu nietolerancji galaktozy, niedoboru laktazy typu Lapp czy zespołu złego wchłaniania glukozy i galaktozy.

Związane z peryndoprylem:

Kaszel:

U pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny może wystąpić suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje bez leczenia, po odstawieniu produktu leczniczego. Kaszel wywołany stosowaniem leku z tej grupy należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu. Jeśli leczenie inhibitorem konwertazy angiotensyny pozostaje najkorzystniejszym sposobem postępowania, można rozważyć możliwość jego kontynuacji.

Dzieci i młodzież:

Nie ustalono skuteczności i tolerancji peryndoprylu w monoterapii lub w skojarzeniu u dzieci i młodzieży.

Ryzyko niedociśnienia tętniczego i (lub) niewydolności nerek (w przypadkach niewydolności serca, zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej itd.:

Obserwowano znaczną stymulację układu renina-angiotensyna-aldosteron, zwłaszcza podczas znacznych zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej (ścisła dieta ubogosodowa lub długotrwałe leczenie lekami moczopędnymi), u pacjentów z początkowo niskim ciśnieniem tętniczym krwi, tzn. u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej, z zastoinową niewydolnością serca lub z marskością wątroby z obrzękami i wodobrzuszem. Hamowanie układu RAA przez inhibitor konwertazy angiotensyny może zatem spowodować, zwłaszcza po pierwszej dawce i podczas pierwszych dwóch tygodni leczenia, nagłe obniżenie ciśnienia tętniczego krwi i/lub zwiększenie stężenia kreatyniny w osoczu, interpretowane jako czynnościowa niewydolność nerek. Czasem (choć rzadko) może to mieć ostry charakter od samego początku, przy zmiennym okresie do rozpoczęcia choroby.

W takich przypadkach leczenie należy rozpocząć od stosowania mniejszej, zwiększanej stopniowo dawki.

Pacjenci w podeszłym wieku:

Przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić czynność nerek i stężenie potasu. Dawkę początkową należy dostosować do reakcji ciśnienia tętniczego na leczenie, zwłaszcza w przypadkach zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, w celu uniknięcia nagłego obniżenia ciśnienia tętniczego.

Pacjenci z rozpoznaną miażdżycą;

Ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego występuje u wszystkich chorych, jednak szczególną opieką powinni zostać objęci pacjenci z chorobą niedokrwienną serca i zaburzeniami krążenia mózgowego. W tych przypadkach leczenie należy zaczynać od małych dawek.

Nadciśnienie tętnicze naczyniowo-nerkowe:

Leczeniem nadciśnienia naczyniowo-nerkowego jest rewaskularyzacja. Niemniej jednak, inhibitor konwertazy angiotensyny może być stosowany u pacjentów z nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym oczekujących na zabieg chirurgiczny lub u pacjentów, u których leczenie operacyjne nie jest możliwe.

Jeśli produkt leczniczy Perindopril Indapamide Arrow zostanie zalecony pacjentom ze stwierdzonym zwężeniem tętnicy nerkowej lub z podejrzeniem takiego zwężenia, leczenie należy rozpoczynać w warunkach szpitalnych, od niskiej dawki, z obserwacją czynności nerek i stężenia potasu, ponieważ u niektórych pacjentów może dojść do czynnościowej niewydolności nerek, która ustępuje po zaprzestaniu leczenia.

Inne grupy ryzyka:

U pacjentów z ciężką niewydolnością serca (stopnia IV) lub u pacjentów z cukrzycą insulinozależną (z samoistną tendencją do zwiększenia stężenia potasu) leczenie należy rozpoczynać pod ścisłą kontrolą lekarską od zredukowanej dawki początkowej. Nie należy kontynuować leczenia beta-adrenolitykami u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i z chorobą niedokrwienną serca: inhibitor ACE należy dodać do beta-adrenolityku.

Pacjenci z cukrzycą:

U pacjentów z cukrzycą, leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, należy ściśle kontrolować stężenie glukozy we krwi podczas pierwszego miesiąca stosowania inhibitora ACE.

Różnice etniczne

Tak jak w przypadku innych inhibitorów konwertazy angiotensyny, peryndopryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu niskiej aktywności reninowej osocza występującej w populacji pacjentów chorych na nadciśnienie tętnicze tej rasy.

Zabiegi chirurgiczne/znieczulenie ogólne:

Inhibitory konwertazy angiotensyny mogą powodować niedociśnienie tętnicze w przypadku znieczulenia, zwłaszcza gdy środek znieczulający ma właściwości hipotensyjne. Jeżeli to możliwe, zaleca się przerwać leczenie długo działającymi inhibitorami konwertazy angiotensyny, takimi jak peryndopryl, dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym.

Zwężenie zastawki aortalnej lub dwudzielnej/kardiomiopatia przerostowa:

Inhibitory ACE należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory.

Niewydolność wątroby:

Stosowanie inhibitorów ACE rzadko wiązało się z zespołem rozpoczynającym się od żółtaczki cholestatycznej, prowadzącej do piorunującej martwicy wątroby i (czasem) śmierci. Etiopatogeneza tego zespołu nie jest znana. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, u których rozwinęła się żółtaczka lub zwiększyła się aktywność enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie inhibitorów ACE oraz rozpocząć odpowiednie leczenie (patrz punkt 4.8).

Hiperkaliemia:

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, obserwowano zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Do pacjentów szczególnie narażonych na wystąpienie hiperkaliemii należą pacjenci z niewydolnością nerek, z pogorszeniem czynności nerek, w wieku (> 70 lat), z cukrzycą, z incydentami chorobowymi, w szczególności z odwodnieniem, ostrą dekompensacją czynności serca, z kwasicą metaboliczną i pacjenci przyjmujący leki moczopędne oszczędzające potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amiloryd), suplementy potasu lub zamienniki soli kuchennej zawierające potas, a także osoby przyjmujące inne leki, których stosowanie jest związane z podwyższeniem stężenia potasu w surowicy (np. heparynę). Stosowanie suplementów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas lub zamienników soli kuchennej zawierających potas, zwłaszcza u pacjentów z niewydolnością nerek, może prowadzić do istotnego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Hiperkaliemia może powodować ciężkie, czasem śmiertelne zaburzenia rytmu serca. W przypadku uznania równoczesnego przyjmowania jednego z wyżej wymienionych leków za konieczne zaleca się regularną kontrolę stężenia potasu w surowicy krwi (patrz punkt 4.5).

Związane z indapamidem:

Gospodarka wodno-elektrolitowa:

Stężenia sodu:

Należy je oznaczyć przed rozpoczęciem leczenia, a następnie kontrolować w regularnych odstępach czasu. Wszystkie leki moczopędne mogą powodować poważne w skutkach zmniejszenie stężenia sodu. Zmniejszenie stężenia sodu może być początkowo bezobjawowe, dlatego niezbędna jest jego regularna kontrola. Oznaczenia stężenia sodu powinny być częstsze u pacjentów z grup ryzyka: w podeszłym wieku, z marskością wątroby (patrz punkty 4.8 i 4.9).

Stężenia potasu:

Leczenie tiazydowymi lekami moczopędnymi oraz innymi lekami moczopędnymi o podobnym działaniu wiąże się ze znacznym ryzykiem zmniejszenia stężenia potasu z hipokaliemią. Należy zapobiegać ryzyku zmniejszenia stężenia potasu na początku leczenia (< 3,4 mmol/l) w niektórych grupach ryzyka, takich jak osoby w podeszłym wieku i (lub) osoby niedożywione, leczone wieloma lekami lub nie, pacjenci z marskością wątroby z obrzękami i wodobrzuszem, pacjenci z chorobą niedokrwienną serca i pacjenci z niewydolnością serca. W takich przypadkach hipokaliemia zwiększa toksyczność sercową glikozydów nasercowych oraz ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca. Do grupy ryzyka należą również pacjenci z wydłużonym odstępem QT, niezależnie od tego, czy zaburzenie to jest wrodzone, czy jatrogenne. Hipokaliemia, podobnie jak bradykardia, może predysponować do wystąpienia poważnych zaburzeń rytmu serca, szczególnie do zaburzeń typu torsades de pointes, które mogą być śmiertelne. We wszystkich tych przypadkach konieczne jest częste oznaczanie stężenia potasu w surowicy. Pierwsze oznaczenia stężenia potasu powinny być wykonane w pierwszym tygodniu po rozpoczęciu leczenia.

W razie wykrycia zmniejszonego stężenia potasu należy wyrównać to zaburzenie.

Stężenie wapnia:

Tiazydowe i tiazydopodobne leki moczopędne mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, powodując nieznaczne i przemijające zwiększenie stężenia wapnia w osoczu. Znaczne zwiększenie stężenia wapnia może być związane z nierozpoznaną nadczynnością przytarczyc. W takich przypadkach leczenie należy przerwać i wykonać badania oceniające czynność przytarczyc.

Stężenie glukozy we krwi:

Kontrolowanie stężenia glukozy jest istotne u pacjentów z cukrzycą, zwłaszcza w przypadku małego stężenia potasu.

Kwas moczowy:

U pacjentów ze zwiększonym stężeniem kwasu moczowego istnieje zwiększone ryzyko występowania napadów dny moczanowej.

Czynność nerek a leki moczopędne:

Tiazydowe i tiazydopodobne leki moczopędne są w pełni skuteczne tylko u pacjentów z prawidłową czynnością nerek lub gdy jest ona zaburzona tylko w niewielkim stopniu (stężenie kreatyniny poniżej 25 mg/l, tj. 220 μmol/l u dorosłych).

U osób w podeszłym wieku w ocenie stężenia kreatyniny należy uwzględnić wiek, masę ciała i płeć pacjenta, według wzoru Cockrofta:

clcr = (140 - wiek) x masa ciała / 0,814 x stężenie kreatyniny w osoczu

gdzie, wiek wyrażony w latach, masa ciała w kg, stężenie kreatyniny w osoczu w mikromolach/l

Wzór ten odnosi się do mężczyzn w podeszłym wieku; w przypadku kobiet otrzymaną wartość należy pomnożyć przez 0,85.

Hipowolemia związana z utratą sodu i wody, która może występować na początku leczenia lekami moczopędnymi, może spowodować zmniejszenie przesączania kłębuszkowego, co może prowadzić do zwiększenia stężenia mocznika i kreatyniny we krwi. Ta przemijająca czynnościowa niewydolność nerek nie ma żadnych konsekwencji u osób z prawidłową czynnością nerek, natomiast może nasilić istniejącą już niewydolność nerek.

Sportowcy:

Należy pamiętać, że substancja czynna wchodząca w skład produktu leczniczego może powodować fałszywie dodatni wynik testów antydopingowych.