PAROGEN

Każda tabletka powlekana zawiera 20 mg paroksetyny (w postaci bezwodnego chlorowodorku paroksetyny).

Wykaz substancji pomocniczych: patrz punkt 6.1.

Znana nadwrażliwość na paroksetynę lub jakikolwiek inny składnik produktu (patrz punkt 6.1).

Nie wolno stosować paroksetyny w połączeniu z inhibitorami monoaminooksydazy (MAOI). W szczególnych okolicznościach linezolid (antybiotyk będący odwracalnym, niewybiórczym inhibitorem monoaminooksydazy) może być podawany łącznie z paroksetyną, pod warunkiem, że możliwe jest kontrolowanie ciśnienia krwi i ścisła obserwacja pacjenta pod kątem objawów zespołu serotoninowego (patrz punkt 4.5).

Leczenie paroksetyną można rozpocząć:

- po 2 tygodniach od odstawienia nieodwracalnego MAOI lub

- po co najmniej 24 godzinach od odstawienia odwracalnego MAOI, np. moklobemid, linezolid, chlorek metylotioniny (błękit metylenowy; przedoperacyjny środek wizualizujący, który jest odwracalnym nieselektywnym inhibitorem MAO)..

Między odstawieniem paroksetyny a włączeniem MAOI należy zachować co najmniej jednotygodniową przerwę.

Nie należy stosować paroksetyny w połączeniu z tiorydazyną, gdyż - podobnie jak inne leki hamujące wątrobowy enzym CYP450 2D6 - paroksetyna może podwyższać stężenie tiorydazyny w osoczu (patrz punkt 4.5.). Podawanie samej tiorydazyny może powodować wydłużenie odstępu QTc i związane z tym groźne komorowe zaburzenia rytmu serca, takie jak torsade de pointes, oraz nagły zgon.

Nie należy stosować paroksetyny jednocześnie z pimozydem (patrz punkt 4.5.).

Nasilenie i częstość występowania niektórych z wymienionych poniżej działań niepożądanych może zmniejszać się w trakcie leczenia i na ogół nie prowadzą one do przerwania terapii. Działania niepożądane zostały uszeregowane według układów narządowych oraz częstości występowania określonej w następujący sposób:

bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do < 1/10), niezbyt często (≥1/1000 do < 1/100), rzadko (≥1/10 000 do < 1/1000), bardzo rzadko (< 1/10 000), częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

Zaburzenia krwi i układu chłonnego

Niezbyt często: krwawienia, głównie do skóry i błon śluzowych (głównie wybroczyny) Bardzo rzadko: trombocytopenia

Zaburzenia immunologiczne

Bardzo rzadko: reakcje alergiczne (w tym pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy)

Zaburzenia endokrynologiczne

Bardzo rzadko: zespół nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH)

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania

Często: zmniejszenie apetytu, zwiększenie stężenia cholesterolu

Rzadko: hiponatremia

Hiponatremia jest opisywana głównie u osób w starszym wieku i czasami może być związana z zespołem nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH).

Zaburzenia psychiczne

Często: senność, bezsenność, pobudzenie, niezwykłe sny (w tym koszmary)

Niezbyt często: splątanie, halucynacje

Rzadko: reakcje maniakalne, lęk, depersonalizacja, napady paniki, akatyzja (patrz punkt 4.4), Częstość nieznana: Opisano przypadki wyobrażeń i zachowań samobójczych w trakcie leczenia produktem Parogen oraz we wczesnym okresie po zaprzestaniu leczenia (patrz punkt 4.4).

Objawy te mogą być również wynikiem choroby podstawowej.

Zaburzenia ze strony układu nerwowego

Często: zawroty głowy, drżenia, zaburzenia koncentracji

Niezbyt często: zaburzenia pozapiramidowe

Rzadko: drgawki, zespół niespokojnych nóg (RLS)

Bardzo rzadko: zespół serotoninowy (objawy mogą obejmować: pobudzenie, splątanie, obfite poty, halucynacje, hiperrefleksję, mioklonie, dreszcze, tachykardię i drżenia).

Są doniesienia o występowaniu zaburzeń pozapiramidowych, w tym dystonii ustno-twarzowej, u pacjentów z istniejącą wcześniej choroba układu ruchu lub stosujących leki neuroleptyczne.

Zaburzenia oka

Często: nieostre widzenie

Niezbyt często: rozszerzenie źrenic (patrz punkt 4.4)

Bardzo rzadko: ostra jaskra

Zaburzenia ucha i błędnika

Częstość nieznana: szum w uszach

Zaburzenia serca

Niezbyt często: tachykardia zatokowa Rzadko: bradykardia.

Zaburzenia naczyniowe

Niezbyt często: przejściowy wzrost lub spadek ciśnienia tętniczego

Przejściowe wzrosty lub spadki ciśnienia tętniczego opisywano po leczeniu paroksetyną głównie u chorych ze stwierdzanym wcześniej nadciśnieniem lub lękiem.

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Często: ziewanie.

Zaburzenia żołądka i jelit

Bardzo często: nudności

Często: zaparcia, biegunka, wymioty, suchość w jamie ustnej

Bardzo rzadko: krwawienie z przewodu pokarmowego

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

Rzadko: podwyższenie stężenia enzymów wątrobowych

Bardzo rzadko: powikłania wątrobowe (jak zapalenie wątroby, czasami z towarzyszącą żółtaczką i/lub niewydolnością wątroby)

Opisywano wzrost stężenia enzymów wątrobowych. Doniesienia o incydentach związanych z wątrobą (zapalenie wątroby, czasami związane z żółtaczką i/lub niewydolnością wątroby) po wprowadzeniu produktu na rynek również były bardzo rzadkie. Jeśli utrzymują się nieprawidłowe wyniki testów wątrobowych, należy rozważyć odstawienie produktu.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Często: poty

Niezbyt często: wysypka skórna, świąd skóry

Bardzo rzadko: nasilone skórne reakcje niepożądane (w tym rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczna martwica rozpływna naskórka), nadwrażliwość na światło

Zaburzenia nerek i dróg moczowych

Niezbyt często: zatrzymanie moczu, nietrzymanie moczu

Zaburzenia układu rozrodczego i piersi

Bardzo często: zaburzenia seksualne

Rzadko: hiperprolaktynemia/ mlekotok

Bardzo rzadko: priapizm

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowego

Rzadko: bóle stawów, bóle mięśni

Wyniki badań epidemiologicznych przeprowadzonych głównie wśród pacjentów w wieku 50 lat i więcej wskazują na zwiększone ryzyko złamań kości u pacjentów przyjmujących inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD). Mechanizm, który prowadzi do zwiększenia tego ryzyka, nie jest znany.

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania

Często: osłabienie, przyrost masy ciała Bardzo rzadko: obrzęki obwodowe

OBJAWY ODSTAWIENIA OBSERWOWANE PO ZAKOŃCZENIU LECZENIA PAROKSETYNĄ

Częste: zawroty głowy, zaburzenia czucia, zaburzenia snu, lęk, bóle głowy.

Niezbyt częste: pobudzenie, nudności, drżenie, splątanie, poty, chwiejność emocjonalna, zaburzenia widzenia, kołatanie serca, biegunka, rozdrażnienie.

Odstawienie paroksetyny (szczególnie nagłe) często prowadzi do wystąpienia objawów odstawienia. Opisywano zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje, uczucie przechodzenia prądu elektrycznego, szum w uszach), zaburzenia snu (w tym intensywne sny), pobudzenie lub niepokój, nudności, drżenie, splątanie, poty, bóle głowy, biegunkę, kołatanie serca, chwiejność emocjonalną, rozdrażnienie oraz zaburzenia widzenia.

Zazwyczaj objawy te mają łagodne lub umiarkowane nasilenie i ulegają samoograniczeniu, ale u niektórych pacjentów mogą być bardzo nasilone i(lub) utrzymywać się dłużej. W związku z tym, kiedy stosowanie paroksetyny nie jest już konieczne, zaleca się powolne odstawianie produktu przez stopniowe zmniejszanie dawki (patrz punkty 4.2. i 4.4.).

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE Z PEDIATRYCZNYCH BADAŃ KLINICZNYCH

Obserwowano następujące zdarzenia niepożądane:

Nasilone zachowania związane z samobójstwem (w tym myśli i próby samobójcze), samouszkodzenia oraz zwiększoną wrogość. Myśli i próby samobójcze były obserwowane głównie w badaniach klinicznych obejmujących nastolatki z dużym zaburzeniem depresyjnym. Zwiększona wrogość występowała szczególnie u dzieci z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi, zwłaszcza u dzieci młodszych poniżej 12. roku życia. Dodatkowo obserwowano zdarzenia takie jak: zmniejszenie apetytu, drżenie, pocenie się, hiperkineza, pobudzenie, chwiejność emocjonalna (w tym płacz i wahania nastroju), zdarzenia niepożądane związane z krwawieniami zwłaszcza ze skóry i błon śluzowych. Zdarzeniami obserwowanymi po zaprzestaniu podawania/zmniejszeniu dawki paroksetyny są: chwiejność emocjonalna (w tym płacz, wahania nastroju, samouszkodzenia, myśli i próby samobójcze), nerwowość, zawroty głowy, nudności i ból brzucha (patrz punkt 4.4). Patrz punkt 5.1 w celu uzyskania więcej informacji o pediatrycznych badaniach klinicznych.

Zaleca się, aby paroksetynę podawać raz dziennie, rano, w czasie posiłku.

Tabletkę należy połykać w całości a nie rozgryzać. W celu uzyskania zalecanych dawek można skorzystać z produktów zawierających inne dawki leku.

EPIZOD DUŻEJ DEPRESJI

Zalecana dawka wynosi 20 mg raz dziennie. Zazwyczaj poprawa stanu chorych następuje po tygodniu leczenia, ale zdarza się, że jest widoczna dopiero w drugim tygodniu terapii.

Podobnie jak w przypadku wszystkich leków przeciwdepresyjnych, dawkowanie produktu należy ponownie ocenić i w razie potrzeby odpowiednio zmodyfikować w ciągu 3-4 tygodni od rozpoczęcia leczenia oraz w późniejszym okresie, jeśli będzie to klinicznie uzasadnione. U niektórych chorych, u których odpowiedź na dawkę 20 mg jest niewystarczająca, dawkę można stopniowo zwiększać, jednorazowo o 10 mg, maksymalnie do 50 mg na dobę, w zależności od odpowiedzi pacjenta na leczenie.

Pacjenci z depresją powinni być leczeni dostatecznie długo (co najmniej przez 6 miesięcy), aby zapewnić ustąpienie objawów.

ZABURZENIE OBSESYJNO-KOMPULSYJNE

ZESPÓŁ NATRĘCTW

Zalecana dawka wynosi 40 mg dziennie. Pacjenci powinni zaczynać leczenie od dawki 20 mg na dobę. Dawkę tę można stopniowo zwiększać, jednorazowo o 10 mg, aż do uzyskania dawki zalecanej. Jeśli po kilku tygodniach stosowania zalecanej dawki odpowiedź na leczenie jest nadal niezadowalająca, niektórzy pacjenci mogą odnieść korzyść z dalszego stopniowego zwiększenia dawki, maksymalnie do 60 mg dziennie.

Chorzy z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi powinni być leczeni dostatecznie długo, aby mieć pewność, że objawy ustąpiły. Leczenie może trwać kilka miesięcy lub nawet dłużej (patrz punkt 5.1.).

ZESPÓŁ LĘKU NAPADOWEGO

Zalecana dawka dobowa wynosi 40 mg. Pacjenci powinni rozpoczynać leczenie od 10 mg dziennie. W zależności od odpowiedzi pacjenta na leczenie dawkę tę należy stopniowo zwiększać, jednorazowo o 10 mg, aż do osiągnięcia zalecanej dawki dobowej. Zaleca się rozpoczynanie leczenia od małej dawki, aby zminimalizować ryzyko nasilenia objawów lękowych, co - jak wiadomo - może wystąpić w pierwszym okresie leczenia tej choroby. Jeśli po kilku tygodniach stosowania zalecanej dawki odpowiedź na leczenie jest nadal niezadowalająca, niektórzy pacjenci mogą odnieść korzyść z dalszego stopniowego zwiększenia dawki, maksymalnie do 60 mg dziennie.

Chorzy z zespołem lęku napadowego powinni być leczeni dostatecznie długo, aby mieć pewność, że objawy ustąpiły.. Leczenie może trwać kilka miesięcy lub nawet dłużej (patrz punkt 5.1).

ZESPÓŁ LĘKU SPOŁECZNEGO/ FOBIA SPOŁECZNA

Zalecana dawka dobowa wynosi 20 mg. Jeśli po kilku tygodniach stosowania zalecanej dawki odpowiedź na leczenie jest nadal niezadowalająca, niektórzy pacjenci mogą odnieść korzyść z dalszego stopniowego zwiększania dawki, jednorazowo o 10 mg, maksymalnie do 50 mg dziennie. Leczenie przewlekłe musi odbywać się pod regularną kontrolą lekarską (patrz punkt 5.1.).

ZESPÓŁ LĘKU UOGÓLNIONEGO

Zalecana dawka wynosi 20 mg dziennie. Jeśli po kilku tygodniach stosowania zalecanej dawki odpowiedź na leczenie jest nadal niezadowalająca, niektórzy pacjenci mogą odnieść korzyść z dalszego stopniowego zwiększania dawki, jednorazowo o 10 mg, maksymalnie do 50 mg dziennie. Leczenie przewlekłe musi odbywać się pod regularną kontrolą lekarską (patrz punkt 5.1.).

ZESPÓŁ STRESU POURAZOWEGO

Zalecana dawka wynosi 20 mg dziennie. Jeśli po kilku tygodniach stosowania zalecanej dawki odpowiedź na leczenie jest nadal niezadowalająca, niektórzy pacjenci mogą odnieść korzyść z dalszego stopniowego zwiększania dawki, jednorazowo o 10 mg, maksymalnie do 50 mg dziennie. Leczenie długoterminowe musi odbywać się pod regularną kontrolą lekarską (patrz punkt 5.1.).

INFORMACJE OGÓLNE

OBJAWY ODSTAWIENIA OBSERWOWANE PO ZAKOŃCZENIU LECZENIA PAROKSETYNĄ

Należy unikać nagłego odstawiania produktu (patrz punkty 4.4. i 4.8.). Schemat stopniowego odstawiania produktu stosowany w badaniach klinicznych polegał na zmniejszaniu dawki dobowej o 10 mg w odstępach tygodniowych. Jeśli po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu produktu wystąpią bardzo dokuczliwe objawy, można rozważyć powrót do wcześniej stosowanej dawki. Po takim epizodzie lekarz może kontynuować zmniejszanie dawki, ale w wolniejszym tempie.

Szczególne grupy pacjentów:

Pacjenci w podeszłym wieku

U osób w podeszłym wieku obserwuje się zwiększone stężenia paroksetyny w osoczu, ale zakres stwierdzanych stężeń pokrywa się z wartościami obserwowanymi u osób młodszych. Dawka początkowa produktu powinna być taka sama, jak dawka początkowa u osób dorosłych. U niektórych pacjentów może być potrzebne zwiększenie dawki, jednak maksymalna dawka dobowa nie powinna przekraczać 40 mg.

Dzieci i młodzież (od 7. do 17. roku życia)

Paroksetyna nie powinna być stosowana u dzieci i młodzieży, gdyż kontrolowane badania kliniczne wykazały, że stosowanie paroksetyny wiązało się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych i agresji. Poza tym w badaniach tych skuteczność produktu nie została należycie wykazana (patrz punkty 4.4. i 4.8.).

Dzieci poniżej 7. roku życia

Nie badano stosowania paroksetyny u dzieci poniżej 7. roku życia. Nie należy stosować paroksetyny, dopóki jej bezpieczeństwo i skuteczność w tej grupie wiekowej nie zostanie potwierdzone.

Niewydolność nerek/ wątroby

U pacjentów z poważnym upośledzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min.) oraz u chorych z upośledzoną czynnością wątroby stwierdza się podwyższone stężenia paroksetyny w osoczu. W związku z tym należy stosować dawki znajdujące się na dolnej granicy zalecanego zakresu dawkowania.

Leczenie paroksetyną można ostrożnie rozpocząć po 2 tygodniach od zakończenia terapii nieodwracalnym MAOI lub po 24 godzinach od zakończenia terapii odwracalnym MAOI. Dawkowanie paroksetyny należy zwiększać stopniowo aż do uzyskania optymalnej odpowiedzi terapeutycznej (patrz punkty 4.3. i 4.5.).

Stosowanie u dzieci i młodzieży do 18. roku życia

Nie należy stosować paroksetyny w leczeniu dzieci i młodzieży poniżej 18 lat. W badaniach klinicznych zachowania samobójcze (próby i myśli samobójcze) i wrogość (głównie agresję, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) obserwowano częściej u dzieci i nastolatków leczonych lekami przeciwdepresyjnymi niż w grupach kontrolnych przyjmujących placebo. Jeśli mimo to, na podstawie obrazu klinicznego, zostanie podjęta decyzja o leczeniu, pacjent musi być starannie obserwowany pod kątem objawów związanych z samobójstwem. Poza tym brakuje danych na temat bezpieczeństwa produktu w terapii przewlekłej u dzieci i młodzieży, szczególnie danych dotyczących wpływu produktu na wzrost, dojrzewanie oraz rozwój intelektualny i behawioralny.

Samobójstwo/ myśli samobójcze lub pogorszenie kliniczne

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, samookaleczeń i samobójstwa (zdarzeń związanych z samobójstwem). Ryzyko takie utrzymuje się, aż do momentu uzyskania istotnej remisji. W związku z tym, że pierwsze tygodnie leczenia a nawet dłuższy okres terapii może nie przynieść znaczącej poprawy, pacjenci muszą być w tym czasie starannie monitorowani. Ogólne doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstwa może się zwiększyć w pierwszym okresie zdrowienia.

Inne zaburzenia psychiczne, w leczeniu których przepisywana jest paroksetyna, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań związanych z samobójstwem. Poza tym zaburzenia te mogą współistnieć depresją endogenną. Dlatego w leczeniu chorych z innymi zaburzeniami psychicznymi należy zachować taką samą ostrożność, jak w czasie leczenia chorych z depresją endogenną.

Wiadomo, że pacjenci ze zdarzeniami związanymi z samobójstwem w wywiadzie oraz pacjenci wykazujący przed rozpoczęciem leczenia znacznie nasilone wyobrażenia samobójcze są bardziej zagrożeni myślami i próbami samobójczymi i powinni być dokładnie nadzorowani w trakcie leczenia. Meta-analiza badań klinicznych z grupą kontrolną placebo leków przeciwdepresyjnych u dorosłych pacjentów z chorobami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych przy stosowaniu leków przeciwdepresyjnych (w porównaniu z placebo) u pacjentów poniżej 25 roku życia (patrz również punkt 5.1).

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i po zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie z grupy zwiększonego ryzyka. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, pojawienie się zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia, o konieczności niezwłocznego zwrócenia się do lekarza.

Akatyzja/ niepokój psychoruchowy

Stosowanie paroksetyny może wiązać się z rozwojem akatyzji, którą cechuje wewnętrzne poczucie niepokoju ruchowego i pobudzenie psychoruchowe z niezdolnością do pozostania w pozycji siedzącej lub stojącej, zazwyczaj z towarzyszącym subiektywnym dyskomfortem. Największe prawdopodobieństwo rozwoju tych zaburzeń istnieje w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia. U osób, u których pojawią się takie objawy, zwiększanie dawki może być szkodliwe.

Zespół serotoninowy/ złośliwy zespół neuroleptyczny

W rzadkich przypadkach w czasie leczenia paroksetyną, szczególnie w połączeniu z innymi lekami serotoninergicznymi i/lub neuroleptycznymi, może wystąpić zespół serotoninowy lub objawy przypominające złośliwy zespół neuroleptyczny. Wystąpienie tych zespołów może prowadzić do zagrożenia życia, leczenie paroksetyną należy wówczas natychmiast przerwać (występujące objawy:

hipertermia, sztywność mięśni, mioklonie, niestabilność autonomicznego układu nerwowego z możliwymi nagłymi zmianami w zakresie podstawowych funkcji życiowych, zmiany stanu psychicznego, między innymi splątanie, rozdrażnienie, duże pobudzenie przechodzące w delirium i śpiączkę) i zastosować odpowiednie objawowe leczenie podtrzymujące. Z uwagi na ryzyko zespołu serotoninowego nie należy stosować paroksetyny w połączeniu z prekursorami serotoniny (jak np. ? tryptofan, oksytryptan). (Patrz punkty 4.3. i 4.5.).

Mania

Podobnie jak w przypadku wszystkich leków przeciwdepresyjnych, należy zachować ostrożność stosując paroksetynę u chorych z manią w wywiadzie. U pacjentów wchodzących w fazę maniakalną leczenie paroksetyną należy przerwać.

Niewydolność nerek/ wątroby

Zaleca się ostrożność u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek i u chorych z niewydolnością wątroby (patrz punkt 4..2.).

Cukrzyca

U chorych na cukrzycę stosowanie leku z grupy SSRI może zaburzyć kontrolę glikemii. Konieczna może okazać się modyfikacja dawki insuliny i(lub) doustnego leku hipoglikemizującego.

Padaczka

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, należy zachować ostrożność stosując paroksetynę u chorych na padaczkę.

Drgawki

U pacjentów leczonych paroksetyną częstość napadów drgawkowych jest mniejsza niż 0,1%. U każdego chorego, u którego doszło do drgawek, produkt należy odstawić.

Terapia elektrowstrząsami

Kliniczne doświadczenie z jednoczesnym stosowaniem paroksetyny i terapii elektrowstrząsami jest niewielkie.

Jaskra

Podobnie jak inne leki z grupy SSRI, paroksetyna może powodować rozszerzenie źrenicy. Należy zachować ostrożność stosując paroksetynę u osób z jaskrą z wąskim kątem przesączania lub z jaskrą w wywiadzie.

Choroby serca

U pacjentów z chorobami serca należy zachować typowe środki ostrożności.

Hiponatremia

W rzadkich przypadkach, głównie u osób w podeszłym wieku, opisywano hiponatremię. Ostrożność należy zachować również u osób zagrożonych rozwojem hiponatremii, np. z powodu jednocześnie przyjmowanych leków lub u osób z marskością wątroby. Hiponatremia zwykle ustępuje po odstawieniu paroksetyny.

Krwawienia

Są doniesienia o występowaniu krwawień śródskórnych, takich jak wylewów podskórnych i plamicy, w czasie stosowania SSRI. Opisywano również innego rodzaju krwawienia, np. krwawienia z przewodu pokarmowego.

U pacjentów w podeszłym wieku ryzyko krwawienia może być zwiększone.

Zaleca się zachowanie ostrożności u chorych przyjmujących leki z grupy SSRI jednocześnie z doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi, lekami upośledzającymi funkcję płytek lub innymi lekami mogącymi zwiększać ryzyko krwawienia (np. atypowe leki przeciwpsychotyczne takie jak klozapina, fenotiazyny, większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, inhibitory COX-2) jak również u chorych z zaburzeniami krzepnięcia lub z chorobami mogącymi predysponować do krwawień w wywiadzie.

Interakcja z tamoksyfenem

Paroksetyna, silny inhibitor CYP2D6, może prowadzić do zmniejszenia stężenia endoksyfenu, jednego z najważniejszych aktywnych metabolitów tamoksyfenu. Dlatego w trakcie leczenia tamoksyfenem, w miarę możliwości należy unikać stosowania paroksetyny (patrz punkt 4.5).

Objawy odstawienia obserwowane po zakończeniu leczenia paroksetyną

Objawy odstawienia po zakończeniu leczenia paroksetyną zdarzają się często, zwłaszcza jeśli produkt jest odstawiany nagle (patrz punkt 4.8). W badaniach klinicznych objawy niepożądane po odstawieniu produktu występowały u 30% pacjentów leczonych paroksetyną w porównaniu z 20% pacjentów przyjmujących placebo. Występowanie objawów odstawienia nie oznacza, że produkt powoduje uzależnienie.

Ryzyko wystąpienia objawów odstawienia może zależeć od kilku czynników, między innymi od czasu trwania leczenia i dawki produktu, a także od tempa zmniejszania dawki.

Opisywano zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje, uczucie przechodzenia prądu elektrycznego i szum w uszach), zaburzenia snu (w tym intensywne sny), pobudzenie lub niepokój, nudności, drżenie, splątanie, poty, bóle głowy, biegunkę, kołatanie serca, chwiejność emocjonalną, rozdrażnienie oraz zaburzenia widzenia. Zazwyczaj objawy te mają łagodne lub umiarkowane nasilenie, choć u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Zwykle pojawiają się w ciągu kilku pierwszych dni po odstawieniu produktu, ale opisywano niezwykle rzadkie przypadki występowania takich objawów u pacjentów, którzy nieumyślnie pominęli dawkę produktu. Zazwyczaj objawy te są samo-ograniczające się i zwykle ustępują w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych osób mogą się przedłużać (do 2-3 miesięcy lub dłużej). W związku z tym zaleca się, aby paroksetynę odstawiać powoli, stopniowo redukując dawki na przestrzeni kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od stanu pacjenta (patrz: ?Objawy odstawienia obserwowane po zakończeniu leczenia paroksetyną?, punkt

4. 2.).

Płodność

W kilku badaniach klinicznych wykazano, że SSRI (w tym paroksetyna) mogą zaburzać jakość nasienia. Działanie to wydaje się odwracalne po przerwaniu leczenia. W badaniach tych nie oceniano wpływu na płodność, jednak zmiany jakości nasienia mogą zaburzać płodność niektórych mężczyzn.

Ciąża

W kilku badaniach epidemiologicznych sugerowano zwiększone ryzyko wystąpienia wad wrodzonych, zwłaszcza sercowo-naczyniowych (np. ubytków przegrody międzyprzedsionkowej i międzykomorowej) związanych ze stosowaniem paroksetyny w pierwszym trymestrze ciąży. Mechanizm powstawania tych wad nie jest znany. Dostępne wyniki wskazują, że ryzyko urodzenia dziecka z wadą układu krążenia po ekspozycji matki na paroksetynę jest mniejsze niż 2/100, podczas gdy analogiczna częstość takich wad w populacji ogólnej wynosi około 1/100.

Dostępne dane nie wskazują na wzrost całkowitej częstości występowania wad wrodzonych.

Paroksetynę w czasie ciąży można stosować tylko wtedy, gdy istnieją wyraźne wskazania. U kobiet ciężarnych lub planujących ciążę lekarz powinien rozważyć możliwość innego leczenia. W czasie ciąży należy unikać nagłego odstawiania produktu (patrz: ?Objawy odstawienia obserwowane po zakończeniu leczenia paroksetyną?, punkt 4.2.).

Należy uważnie obserwować noworodka, jeśli matka stosowała paroksetynę w końcowym okresie ciąży, szczególnie w trzecim trymestrze.

W razie stosowania paroksetyny przez matkę w końcowym okresie ciąży, u noworodka mogą wystąpić następujące objawy: zaburzenia oddychania, sinica, bezdech, drgawki, wahania temperatury ciała, trudności ze ssaniem, wymioty, hipoglikemia, nadciśnienie, hipotonia, hyperrefleksja, drżenia, niepokój ruchowy, rozdrażnienie, śpiączka, przedłużający się płacz, senność, zaburzenia snu. Objawy te mogą wiązać się albo z działaniem serotoninergicznym albo z zespołem odstawienia. W większości przypadków zaburzenia takie występują natychmiast albo wkrótce (< 24 h) po porodzie.

Wyniki badań epidemiologicznych wskazują, że stosowanie inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny u kobiet w ciąży, zwłaszcza w trzecim trymestrze, może zwiększać ryzyko występowania zespołu przetrwałego nadciśnienia płucnego noworodka (ang. persistent pulmonary hypertension of the newborn PPHN). Zaobserwowano 5 takich przypadków na 1000 ciąż. W populacji ogólnej stwierdza się 1 do 2 przypadków zespołu przetrwałego nadciśnienia płucnego noworodka na 1000 ciąż.

Badania na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ produktu na procesy rozrodcze, ale nie wykazały bezpośredniego szkodliwego działania na ciążę, rozwój zarodka/płodu, poród i rozwój postnatalny (patrz punkt 5.3.).

Laktacja

Niewielkie ilości paroksetyny są wydzielane do mleka kobiecego. W opublikowanych badaniach stężenia produktu w surowicy niemowląt karmionych piersią były niewykrywalne (< 2 mg/nl) lub bardzo niskie (< 4 ng/ml). Nie obserwowano u tych dzieci żadnych objawów niepożądanych. Niemniej jednak nie należy stosować paroksetyny w czasie karmienia piersią, jeśli spodziewane korzyści dla matki nie usprawiedliwiają ewentualnego ryzyka dla dziecka.

Leki serotoninergiczne

Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), jednoczesne stosowanie paroksetyny z lekami serotoninergicznymi może prowadzić do występowania działań związanych z 5-HT (zespół serotoninowy: patrz punkt 4.4). Należy zalecać ostrożność oraz konieczność bardziej ścisłego monitorowania klinicznego przy stosowaniu leków serotoninergicznych [L-tryptofan, tryptany, tramadol, linezolid, chlorek metylotioniny (błękit metylenowy), SSRI, lit, petydyna i preparaty z ziela dziurawca ? Hypericum perforatum] w połączeniu z paroksetyną. Zalecana jest także ostrożność przy stosowaniu fentanylu w znieczuleniu ogólnym oraz w leczeniu przewlekłego bólu. Jednoczesne stosownie paroksetyny i inhibitorów MAO (monoaminooksydazy) jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego (patrz punkt 4.3).

Pimozyd

W badaniu, w którym jednocześnie z paroksetyną (60 mg) podawano pojedynczą, niewielką dawkę pimozydu (2 mg), stwierdzono podwyższone stężenia pimozydu średnio o 2,5 razy. Można to tłumaczyć znanym hamującym wpływem paroksetyny na CYP2D6. Mechanizm tej interakcji nie jest obecnie znany, jednak z powodu wąskiego indeksu terapeutycznego pimozydu i możliwości wywoływania przez ten produkt wydłużenia odstępu QT, jednoczesne stosowanie pimozydu i paroksetyny jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3).

Enzymy metabolizujące leki

Metabolizm i farmakokinetyka paroksetyny mogą ulegać zmianom w wyniku pobudzania lub hamowania enzymów metabolizujących leki.

Jeśli paroksetyna ma być podawana jednocześnie z lekiem, o którym wiadomo, że jest inhibitorem enzymów metabolizujących leki, należy zwrócić uwagę na to, aby zastosować paroksetynę w dawkach mieszczących się na dolnej granicy zalecanego zakresu dawkowania.

Nie ma potrzeby zmiany początkowego dawkowania paroksetyny w sytuacji, gdy produkt ma być podawany jednocześnie z produktem indukującym enzymy metabolizujące leki (np. karbamazepina, ryfampicyna, fenobarbital, fenytoina) lub z fosamprenawirem/rytonawirem. Wszelkie zmiany w dawkowaniu paroksetyny (po włączeniu lub odstawieniu leku indukującego enzymy) należy przeprowadzać w zależności od efektów klinicznych (tolerancja i skuteczność).

Fosamprenawir/rytonawir: Podawanie przez 10 dni u zdrowych ochotników fosamprenawiru/ rytonawiru w dawce odpowiednio 700/100 mg dwa razy dziennie jednocześnie z paroksetyną w dawce 20 mg dziennie powodowało istotne zmniejszenie stężeń paroksetyny w osoczu o około 55%. Stężenia fosamprenawiru/ rytonawiru w osoczu w czasie jednoczesnego podawania paroksetyny były podobne do wartości referencyjnych z innych badań, co wskazuje, że paroksetyna nie ma istotnego wpływu na metabolizm fosamprenawiru/ rytonawiru. Nie ma danych dotyczących wzajemnego wpływu paroksetyny i fosamprenawiru/ rytonawiru stosowanych jednocześnie przez okres dłuższy niż 10 dni.

Procyklidyna: Codzienne podawanie paroksetyny znacząco zwiększa stężenie procyklidyny w osoczu. W razie wystąpienia objawów antycholinergicznych należy zmniejszyć dawkę procyklidyny.

Leki przeciwdrgawkowe: karbamazepina, fenytoina, walproinian sodu. Wydaje się, że u pacjentów z padaczką jednoczesne stosowanie tych leków z paroksetyną nie ma żadnego wpływu na profil farmakokinetyki/farmakodynamiki.

Siła hamowania CYP2D6 przez paroksetynę

Podobnie jak inne leki przeciwdepresyjne, między innymi SSRI, paroksetyna hamuje wątrobowy enzym CYP2D6 cytochromu P450. Hamowanie CYP2D6 może doprowadzić do wzrostu stężenia innych, jednocześnie stosowanych leków metabolizowanych przez ten enzym. Do produktów tych należą: trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (np. klomipramina, nortryptylina i dezypramina), neuroleptyki z grupy pochodnych fenotiazyny (np. perfenazyna i tiorydazyna, patrz punkt 4.3. Przeciwwskazania), risperidon, atomoksetyna, niektóre leki antyarytmiczne klasy Ic (np. propafenon i flekainid) oraz metoprolol. Nie zaleca się stosowania paroksetyny jednocześnie z metoprololem podawanym z powodu niewydolności serca z uwagi na wąski indeks terapeutyczny metoprololu w tym wskazaniu.

Tamoksyfen ma ważny czynny metabolit, endoksyfen, który jest wytwarzany przez cytochrom CYP2D6 i w znacznej mierze przyczynia się do skuteczności działania tamoksyfenu. Nieodwracalne hamowanie CYP2D6 przez paroksetynę prowadzi do zmniejszenia stężenia endoksyfenu w osoczu (patrz punkt 4.4).

Opisywano w literaturze reakcję farmakokinetyczne pomiędzy inhibitorami CYP2D6 i tamoksyfenem, powodujące zmniejszenie o 65-75% zmniejszenie stężenia w osoczu endoksyfenu będącego jednym z najbardziej aktywnych metabolitów tamoksifenu. Zaobserwowano w niektórych badaniach zmniejszoną skuteczność tamoksyfenu stosowanego jednocześnie z niektórymi lekami przeciwdepresyjnymi z grupy SSRI. Ponieważ nie można wykluczyć zmniejszenia skuteczności tamoksyfenu, należy w miarę możliwości unikać jednoczesnego stosowania tamoksyfenu z silnymi inhibitorami CYP2D6 (patrz punkt 4.4).

Alkohol

Podobnie jak w przypadku innych leków psychotropowych, pacjentom przyjmującym paroksetynę należy odradzać picie alkoholu.

Doustne leki przeciwkrzepliwe

Między paroksetyną a doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi może dochodzić do interakcji farmakodynamicznych. Jednoczesne stosowanie paroksetyny i doustnych antykoagulantów może prowadzić do nasilenia działania przeciwkrzepliwego i zwiększać ryzyko krwawień. W związku z tym należy zachować ostrożność, stosując paroksetynę u chorych leczonych doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi (patrz punkt 4.4.).

Niesteroidowe leki przeciwzapalne, kwas acetylosalicylowy i inne leki przeciwpłytkowe Między paroksetyną a niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi/ kwasem acetylosalicylowym może dochodzić do interakcji farmakodynamicznych. Jednoczesne stosowanie paroksetyny i niesteroidowych leków przeciwzapalnych/ kwasu acetylosalicylowego może zwiększać ryzyko krwawień (patrz punkt 4.4.).

Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów przyjmujących leki z grupy SSRI jednocześnie z doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi, lekami upośledzającymi funkcję płytek lub lekami zwiększającymi ryzyko krwawień (np. atypowe leki przeciwpsychotyczne takie jak klozapina, fenotiazyny, większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, inhibitory COX-2), a także u chorych z zaburzeniami krzepnięcia lub z chorobami predysponującymi do krwawień w wywiadzie.

Doświadczenie kliniczne wskazuje, że leczenie paroksetyną nie wiąże się z upośledzeniem funkcji poznawczych i psychomotorycznych. Podobnie jednak jak w przypadku wszystkich leków psychoaktywnych, pacjentom należy zalecić ostrożność odnośnie prowadzenia pojazdów i obsługi urządzeń mechanicznych.

Choć paroksetyna nie nasila niekorzystnego wpływu alkoholu na funkcje psychiczne i motoryczne, nie zaleca się jednoczesnego stosowania paroksetyny i picia alkoholu.

Objawy podmiotowe i przedmiotowe

Dostępne informacje na temat przedawkowania paroksetyny wskazują na szeroki margines bezpieczeństwa. Doświadczenie dotyczące przedawkowania paroksetyny wykazuje, że oprócz objawów wymienionych w punkcie 4.8 występowała gorączka i mimowolne skurcze mięśni. Pacjenci na ogół wracali do zdrowia bez poważnych następstw nawet po przyjęciu dawek sięgających 2000 mg. Sporadycznie zgłaszano zdarzenia, takie jak śpiączka oraz zmiany w EKG, bardzo rzadko prowadzące do zgonu, jednak występujące na ogół przy przyjmowaniu paroksetyny w połączeniu z innymi lekami psychotropowymi, z, lub bez alkoholu.

Leczenie

Nie jest znana swoista odtrutka.

Należy wdrożyć ogólnie przyjęte zasady postępowania po przedawkowaniu dowolnego leku przeciwdepresyjnego. W miarę możliwości można rozważyć podanie 20-30 g węgla aktywowanego w ciągu kilku godzin po przedawkowaniu w celu zmniejszenia wchłaniania paroksetyny. Wskazana jest opieka podtrzymująca z częstym monitorowaniem objawów czynności życiowych i dokładną obserwacją. Leczenie pacjenta należy prowadzić według wskazań klinicznych.