CO-PRESTARIUM

Jedna tabletka zawiera 10 mg peryndoprylu z argininą, co odpowiada 6,790 mg peryndoprylu oraz
10 mg amlodypiny w postaci amlodypiny bezylanu (13,870 mg).

Substancje pomocnicze: laktoza jednowodna.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Związane z peryndoprylem:

- nadwrażliwość na peryndopryl lub inny inhibitor ACE;

- obrzęk naczynioruchowy, związany z uprzednim leczeniem inhibitorami ACE, w wywiadzie;

- wrodzony lub idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy;

- drugi i trzeci trymestr ciąży (patrz punkty 4.4 i 4.6).

Związane z amlodypiną:

- ciężkie niedociśnienie;

- nadwrażliwość na amlodypinę lub pochodne dihydropirydyny;

- wstrząs, w tym wstrząs kardiogenny;

- zwężenie drogi odpływu z lewej komory (np. zwężenie zastawki aortalnej wysokiego stopnia);

- hemodynamicznie niestabilna niewydolność serca po przebyciu ostrego zawału serca.

Związane z produktem Co-Prestarium:

Wszystkie wyżej wymienione przeciwwskazania odnoszące się do każdego składnika preparatu,
również dotyczą produktu Co-Prestarium.

- nadwrażliwość na którąkolwiek substancję pomocniczą.

Następujące działania niepożądane zgłaszane podczas leczenia peryndoprylem i amlodypiną,
podawanymi oddzielnie, są wymienione zgodnie z klasyfikacją MedDRA, dotyczącą układów
narządowych i następujących częstości: bardzo często (> 1/10); często (> 1/100 do < 1/10); niezbyt
często (> 1/1000 do < 1/100); rzadko (> 1/10000 do < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10000), nieznana
częstość (nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

Klasyfikacja układów i narządów MedDRA	Działania niepożądane	Częstość
		Amlodypina	Peryndopryl

 

Zaburzenia krwi i układu chłonnego	Leukopenia/neutropenia (patrz punkt 4.4)	Bardzo rzadko	Bardzo rzadko
	Agranulocytoza lub pancytopenia (patrz punkt 4.4)	-	Bardzo rzadko
	Trombocytopenia (patrz punkt 4.4)	Bardzo rzadko	Bardzo rzadko
	Niedokrwistość hemolityczna u pacjentów z wrodzonym niedoborem G6PDH (patrz punkt 4.4)	-	Bardzo rzadko
	Zmniejszenie stężenia hemoglobiny i hematokrytu	-	Bardzo rzadko
Zaburzenia układu immunologicznego	Reakcje alergiczne	Bardzo rzadko	Niezbyt często
Zaburzenia metabolizmu i odżywiania	Hiperglikemia	Bardzo rzadko	-
	Hipoglikemia (patrz punkty 4.4 i 4.5)	-	Nieznana
Zaburzenia psychiczne	Bezsenność	Niezbyt często	-
	Zmiany nastroju (w tym lęk)	Niezbyt często	Niezbyt często
	Depresja	Niezbyt często	-
	Zaburzenia snu	-	Niezbyt często
	Stan splątania	Rzadko	Bardzo rzadko
Zaburzenia układu nerwowego	Senność (zwłaszcza na początku leczenia)	Często	-
	Zawroty głowy (zwłaszcza na początku leczenia)	Często	Często
	Ból głowy (zwłaszcza na początku leczenia)	Często	Często
	Zaburzenia smaku	Niezbyt często	Często
	Drżenia	Niezbyt często	-
	Zaburzenia czucia Parestezje	Niezbyt często Niezbyt często	Często
	Omdlenie	Niezbyt często	-
	Wzmożone napięcie (hipertonia)	Bardzo rzadko	-
	Neuropatia obwodowa	Bardzo rzadko	-
	Zawroty głowy	-	Często
Zaburzenia oka	Zaburzenia widzenia (w tym podwójne widzenie)	Niezbyt często	Często
Zaburzenia ucha i błędnika	Szumy uszne	Niezbyt często	Często
Zaburzenia serca	Palpitacje	Często	-
	Dławica piersiowa	-	Bardzo rzadko
	Zawał mięśnia serca, prawdopodobnie wtórne do znacznego niedociśnienia u pacjentów z czynnikami ryzyka (patrz punkt 4.4)	Bardzo rzadko	Bardzo rzadko
	Arytmia (w tym bradykardia, tachykardia komorowa i migotanie przedsionków)	Bardzo rzadko	Bardzo rzadko
Zaburzenia	Uderzenia gorąca	Często	-

 

naczyniowe	Niedociśnienie (i objawy związane z niedociśnieniem)	Niezbyt często	Często
	Udar, prawdopodobnie wtórny do znacznego niedociśnienia u pacjentów z czynnikami ryzyka (patrz punkt 4.4)	-	Bardzo rzadko
	Zapalenie naczyń	Bardzo rzadko	Nieznana
Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia	Duszność	Niezbyt często	Często
	Zapalenie błony śluzowej nosa	Niezbyt często	Bardzo rzadko
	Kaszel	Bardzo rzadko	Często
	Skurcz oskrzeli	-	Niezbyt często
	Eozynofilowe zapalenie płuc	-	Bardzo rzadko
Zaburzenia żołądka i jelit	Rozrost dziąseł	Bardzo rzadko	-
	Ból brzucha, nudności	Często	Często
	Wymioty	Niezbyt często	Często
	Niestrawność	Niezbyt często	Często
	Zmieniona czynność jelit	Niezbyt często	-
	Suchość błony śluzowej jamy ustnej	Niezbyt często	Niezbyt często
	Biegunka, zaparcie	Niezbyt często	Często
	Zapalenie trzustki	Bardzo rzadko	Bardzo rzadko
	Zapalenie błony śluzowej żołądka	Bardzo rzadko	-
Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych	Zapalenie wątroby, żółtaczka Zapalenie wątroby cytolityczne lub cholestatyczne (patrz punkt 4.4)	Bardzo rzadko	Bardzo rzadko
	Zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych (przeważnie jako konsekwencja cholestazy)	Bardzo rzadko	-
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej	Obrzęk Quincke"go Obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i (lub) krtani (patrz punkt 4.4)	Bardzo rzadko Bardzo rzadko	Niezbyt często
	Rumień wielopostaciowy	Bardzo rzadko	Bardzo rzadko
	Łysienie	Niezbyt często	-
	Plamica	Niezbyt często	-
	Zaburzenia koloru skóry	Niezbyt często	-
	Nadmierne pocenie się	Niezbyt często	Niezbyt często
	Świąd	Niezbyt często	Często
	Wysypka, osutka	Niezbyt często	Często
	Pokrzywka	Bardzo rzadko	Niezbyt często
	Zespół Stevensa-Johnsona	Bardzo rzadko	-
	Zapalenie skóry złuszczające	Bardzo rzadko	-
	Uczulenie na światło	Bardzo rzadko	-

 

Zaburzenia mięśniowo- szkieletowe i tkanki łącznej	Obrzęk kostek	Często	-
	Bóle stawów, bóle mięśni	Niezbyt często	-
	Skurcze mięśni	Niezbyt często	Często
	Ból pleców	Niezbyt często	-
Zaburzenia nerek i dróg moczowych	Zaburzenia mikcji, oddawanie moczu w nocy, częste oddawanie moczu	Niezbyt często	-
	Zaburzenia czynności nerek	-	Niezbyt często
	Ostra niewydolność nerek	-	Bardzo rzadko
Zaburzenia układu rozrodczego i piersi	Impotencja	Niezbyt często	Niezbyt często
	Ginekomastia	Niezbyt często	-
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania	Obrzęk	Często	-
	Zmęczenie	Często	-
	Ból w klatce piersiowej	Niezbyt często	-
	Astenia	Niezbyt często	Często
	Ból	Niezbyt często	-
	Złe samopoczucie	Niezbyt często	-
Badania diagnostyczne	Zwiększenie masy ciała, zmniejszenie masy ciała	Niezbyt często	-
	Zwiększone stężenie bilirubiny w surowicy i zwiększona aktywność enzymów wątrobowych		Rzadko
	Zwiększone stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, hiperkaliemia (patrz punkt 4.4)		Nieznana

Dodatkowa informacja dotycząca amlodypiny

Podanie doustne.

Jedna tabletka na dobę, przyjmowana w pojedynczej dawce, najlepiej rano, przed posiłkiem.

Stosowanie złożonego preparatu o ustalonych dawkach nie jest odpowiednie do rozpoczęcia terapii.
Jeżeli konieczna jest zmiana dawkowania, można zalecić zmodyfikowanie dawki produktu
Co-Prestarium lub można rozważyć zastosowanie poszczególnych składników preparatu w postaci
oddzielnych tabletek.

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z niewydolnością nerek oraz pacjenci w podeszłym wieku (patrz punkty 4.4 i 5.2)
Wydalanie peryndoprylatu u pacjentów w podeszłym wieku oraz pacjentów z niewydolnością nerek
jest zmniejszone. Dlatego też zazwyczaj stosowane postępowanie medyczne powinno obejmować
częstą kontrolę stężenia kreatyniny i potasu.

Produkt Co-Prestarium może być stosowany u pacjentów z klirensem kreatyniny większym lub
równym 60 ml/min, nie powinien być stosowany u pacjentów z klirensem kreatyniny mniejszym niż
60 ml/min. U tych pacjentów dawkę należy dobierać indywidualnie z zastosowaniem pojedynczych
składników produktu.

Amlodypina stosowana w podobnych dawkach u pacjentów w podeszłym wieku i młodszych jest
w tym samym stopniu dobrze tolerowana. U pacjentów w podeszłym wieku są zalecane zwykłe
schematy dawkowania, ale zwiększania dawkowania należy dokonywać z ostrożnością. Zmiany
stężenia amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem niewydolności nerek. Amlodypiny nie można
usunąć za pomocą dializy.

Pacjenci z niewydolnością wątroby (patrz punkty 4.4 i 5.2)

Schemat dawkowania u pacjentów z łagodną lub umiarkowaną niewydolnością wątroby nie został
ustalony, dlatego dostosowując dawkę należy zachować ostrożność, dawka początkowa powinna być
możliwie najmniejsza spośród wszystkich dostępnych (patrz punkty 4.4 i 5.2). W celu ustalenia
optymalnej początkowej dawki i dawki podtrzymującej u pacjentów z niewydolnością wątroby, należy
stosować u pacjentów indywidualnie zwiększane dawki produktu złożonego zawierającego
amlodypinę i peryndopryl. Nie przeprowadzono badań dotyczących farmakokinetyki amlodypiny w
ciężkiej niewydolności wątroby. Stosowanie amlodypiny należy rozpoczynać od najmniejszej dawki i
powoli ją zwiększać u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby.

Dzieci i młodzież

Produkt Co-Prestarium nie powinien być stosowany u dzieci oraz młodzieży z powodu nieustalonej
skuteczności i tolerancji peryndoprylu i amlodypiny, stosowanych w skojarzeniu.

Wszystkie wymienione poniżej ostrzeżenia, dotyczące każdego składnika, odnoszą się także do
produktu Co-Prestarium.

Związane z peryndoprylem

Ostrzeżenia specjalne

Nadwrażliwość/Obrzęk naczynioruchowy

Rzadko zgłaszano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i
(lub) krtani u chorych leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny, w tym peryndoprylem (patrz
punkt 4.8).

Obrzęk może wystąpić w każdym momencie leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast
przerwać stosowanie produktu Co-Prestarium, a pacjent powinien być obserwowany do czasu
całkowitego ustąpienia objawów.

Gdy obrzęk obejmuje tylko twarz i wargi, zaburzenia zazwyczaj ustępują bez leczenia, jednak można
zastosować leki przeciwhistaminowe w celu złagodzenia objawów.

Obrzęk naczynioruchowy związany z obrzękiem krtani może być śmiertelny. W przypadku, gdy
obrzęk obejmuje język, głośnię lub krtań, co mogłoby spowodować niedrożność dróg oddechowych,
należy natychmiast zastosować leczenie ratujące życie, czyli podanie adrenaliny i (lub) udrożnienie
dróg oddechowych. Pacjenci powinni być pod ścisłą opieką lekarską do czasu całkowitego i trwałego
ustąpienia objawów.

U pacjentów, u których w przeszłości występował obrzęk naczynioruchowy niezwiązany z
przyjmowaniem inhibitorów ACE, może wystąpić zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego
podczas leczenia inhibitorem ACE (patrz punkt 4.3).

Obrzęk jelit był obserwowany rzadko u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Pacjenci zgłaszali
bóle brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez nudności lub wymiotów); w niektórych
przypadkach objawy te nie były poprzedzone obrzękiem twarzy, a poziom C-1 esterazy był
prawidłowy. Obrzęk naczynioruchowy był diagnozowany w oparciu o procedury medyczne
obejmujące tomografię komputerową, badanie ultrasonograficzne lub zabieg chirurgiczny. Objawy
obrzęku ustępowały po odstawieniu inhibitora ACE. Obrzęk naczynioruchowy jelit należy wziąć pod
uwagę w diagnostyce różnicowej bólów brzucha u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE (patrz
punkt 4.8).

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości(LDL)
U pacjentów poddanych aferezie lipoprotein o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu,
przyjmujących jednocześnie inhibitory ACE, rzadko obserwowano zagrażające życiu reakcje
rzekomoanafilaktyczne. Reakcji tych można jednak uniknąć przez czasowe odstawienie inhibitora
ACE przed każdą aferezą.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas leczenia odczulającego

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów
błonkoskrzydłych) występowały reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych samych pacjentów można
uniknąć występowania tych reakcji poprzez czasowe odstawienie inhibitorów ACE, jakkolwiek
reakcje nawracały po nieumyślnym wznowieniu leczenia.

Neutropenia/Agranulocytoza/Trombocytopenia/Niedokrwistość

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE była obserwowana neutropenia lub agranulocytoza,
trombocytopenia i niedokrwistość. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez żadnych innych
powikłań neutropenia występuje rzadko. Szczególnie ostrożnie należy stosować peryndopryl u
pacjentów z kolagenozą naczyń, stosujących leki immunosupresyjne, leczonych allopurynolem lub
prokainamidem, lub gdy czynniki te występują jednocześnie, szczególnie jeśli wcześniej rozpoznano
niewydolność nerek. U niektórych z tych pacjentów rozwinęły się ciężkie infekcje, które w niektórych
przypadkach były oporne na intensywne leczenie antybiotykami. Jeśli peryndopryl jest stosowany u
takich pacjentów, zaleca się okresowe badanie liczby białych krwinek, a pacjenci powinni zostać
poinformowani o konieczności zgłaszania każdego objawu infekcji (np. ból gardła, gorączka).

Ciąża

Nie należy rozpoczynać podawania inhibitorów ACE podczas ciąży. Dopóki nie uzna się
kontynuowanej terapii inhibitorami ACE za istotną, u pacjentek planujących ciążę należy zmienić
leczenie na alternatywną terapię przeciwnadciśnieniową, która ma ustalony profil bezpieczeństwa
dotyczący stosowania w ciąży. Kiedy ciąża zostanie rozpoznana, należy natychmiast przerwać
leczenie inhibitorami ACE i, jeśli to właściwe, należy rozpocząć alternatywną terapię (patrz punkty
4.3 i 4.6).

Zalecane środki ostrożności
Niedociśnienie tętnicze

Inhibitory ACE mogą powodować nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Objawowe
niedociśnienie tętnicze występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym,
pojawia się częściej u pacjentów odwodnionych z powodu stosowania leków moczopędnych, diety
ubogosodowej, dializ, gdy występuje biegunka lub wymioty lub u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem
reninozależnym (patrz punkty 4.5 i 4.8).

U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia objawowego niedociśnienia tętniczego należy
kontrolować ciśnienie tętnicze, czynność nerek oraz stężenie potasu w trakcie leczenia produktem
Co-Prestarium.

Dotyczy to także pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyniową mózgu, u których
nadmierny spadek ciśnienia tętniczego może powodować zawał mięśnia serca lub incydent
naczyniowo-mózgowy.

W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego, pacjenta należy położyć na plecach oraz, jeżeli
jest to konieczne, podać dożylnie roztwór chlorku sodu o stężeniu 9 mg/ml (0,9%). Wystąpienie
przemijającego niedociśnienia tętniczego nie wyklucza późniejszego stosowania produktu, co
zazwyczaj odbywa się bez trudności, gdy ciśnienie tętnicze krwi zwiększy się po zwiększeniu
objętości wewnątrznaczyniowej.

Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej/Kardiomiopatia przerostowa

Peryndopryl, tak jak inne inhibitory ACE, należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów
ze zwężeniem zastawki mitralnej oraz ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, jak również
u pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej i kardiomiopatią przerostową.

Zaburzenie czynności nerek

U pacjentów z zaburzoną czynnością nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min) dawka powinna być
ustalana indywidualnie z zastosowaniem pojedynczych składników produktu (patrz punkt 4.2).
U pacjentów z zaburzoną czynnością nerek kontrola stężenia potasu i kreatyniny jest częścią
standardowego postępowania medycznego (patrz punkt 4.8).

U części pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem jednostronnym
tętnicy nerkowej, którzy byli leczeni inhibitorami ACE, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika
we krwi i kreatyniny w surowicy. Zaburzenia te były przemijające po przerwaniu leczenia. Dotyczy to
szczególnie pacjentów z niewydolnością nerek. W przypadku nadciśnienia nerkowo-naczyniowego
istnieje zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek. U niektórych pacjentów z
nadciśnieniem tętniczym bez uprzedniej choroby naczyń nerkowych obserwowano zwiększenie
stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, zazwyczaj nieznaczne i przemijające, zwłaszcza
w sytuacjach, kiedy peryndopryl był stosowany jednocześnie z lekiem moczopędnym. Objawy takie z
większym prawdopodobieństwem mogą wystąpić u pacjentów z istniejącą zaburzoną czynnością
nerek.

Zaburzenia czynności wątroby

Rzadko stosowanie inhibitorów ACE jest związane z wystąpieniem zespołu rozpoczynającego się
od żółtaczki cholestatycznej i prowadzącego do rozwoju piorunującej martwicy wątroby i (czasami)
śmierci. Mechanizm tego zespołu nie jest wyjaśniony. U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE,
u których rozwinęła się żółtaczka, lub u których obserwuje się zwiększenie aktywności enzymów
wątrobowych, należy przerwać leczenie inhibitorem ACE i zastosować odpowiednie postępowanie
medyczne (patrz punkt 4.8).

Rasa

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów
innych ras.

Tak jak inne inhibitory ACE, peryndopryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia krwi
u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras, prawdopodobnie z powodu małej aktywności
reninowej osocza u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.

Kaszel

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano kaszel. Charakteryzuje się on tym, że jest
suchy, uporczywy oraz ustępuje po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy
rozważyć, czy kaszel nie jest wywołany przez inhibitor ACE.

Zabiegi chirurgiczne/Znieczulenie

U pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami
powodującymi niedociśnienie tętnicze, produkt Co-Prestarium może blokować powstawanie

angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać na jeden
dzień przed zabiegiem chirurgicznym.

Jeżeli wystąpi niedociśnienie tętnicze i rozważa się taki mechanizm, można je skorygować poprzez
zwiększenie objętości płynów.

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów w trakcie stosowania inhibitorów ACE, w tym peryndoprylu, obserwowano
zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Czynnikami ryzyka hiperkaliemii są: niewydolność nerek,
pogorszona czynność nerek, wiek (powyżej 70 lat), cukrzyca, współistniejące inne czynniki, w
szczególności odwodnienie, ostra dekompensacja układu krążenia, kwasica metaboliczna oraz
jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np.: spironolakton, eplerenon,
triamteren lub amiloryd), suplementy potasu, a także zamienniki soli kuchennej zawierające potas; lub
też u pacjentów, którzy przyjmują inne leki powodujące zwiększenie stężenia potasu w surowicy (np.
heparyna). Zastosowanie suplementów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas lub
zamienników soli kuchennej zawierających potas, zwłaszcza u pacjentów z zaburzoną czynnością
nerek, może doprowadzić do istotnego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Hiperkaliemia może
powodować poważne, czasem śmiertelne zaburzenia rytmu serca. Jeżeli jednoczesne stosowanie
peryndoprylu i któregokolwiek z wyżej wymienionych preparatów uważa się za właściwe, zaleca się
zachowanie ostrożności oraz częstą kontrolę stężenia potasu w surowicy (patrz punkt 4.5).

Pacjenci chorzy na cukrzycę

U pacjentów chorych na cukrzycę, leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną,
należy ściśle monitorować stężenie glukozy podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE
(patrz punkt 4.5).

Związane z amlodypiną

Środki ostrożności

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym..

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością serca

Pacjenci z niewydolnością serca powinni być leczeni z zachowaniem środków ostrożności.
W długookresowym badaniu kontrolowanym placebo, w którym stosowano amlodypinę u pacjentów z
ciężką niewydolnością serca (III i IV klasa wg NYHA), zanotowano większą częstość wystąpienia
obrzęku płuc u pacjentów stosujących amlodypinę w porównaniu z pacjentami stosującymi placebo
(patrz punkt 5.1). Leki z grupy antagonistów kanałów wapniowych, w tym amlodypina, powinny być
ostrożnie stosowane u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać
ryzyko występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu.

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby

Okres półtrwania amlodypiny jest przedłużony a wartości AUC są większe u pacjentów z
zaburzeniami czynności wątroby; nie opracowano dotychczas zaleceń dotyczących dawkowania
amlodypiny. Z tego względu stosowanie amlodypiny należy rozpocząć od możliwie najmniejszej
dawki i zachować ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia jak również podczas
zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być wymagane
stopniowe zwiększanie dawki oraz zapewnienie odpowiedniej kontroli.

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Zwiększenie dawki leku u pacjentów w podeszłym wieku wymaga zachowania ostrożności (patrz
punkty 4.2 i 5.2).

Stosowanie w niewydolności nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek amlodypina może być stosowana w zwykłych dawkach. Zmiany
stężeń amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem niewydolności nerek. Amlodypina nie podlega
dializie.

Związane z produktem Co-Prestarium

Wszystkie ostrzeżenia dotyczące poszczególnych składników, jak wymieniono powyżej, należy także
odnosić do produktu Co-Prestarium.

Środki ostrożności

Substancje pomocnicze

Ze względu na zawartość laktozy, pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy,
zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem laktazy (typu Lapp) nie powinni
przyjmować tego produktu leczniczego.

Interakcje

Jednoczesne stosowanie produktu Co-Prestarium z litem, lekami moczopędnymi oszczędzającymi
potas, suplementami potasu oraz dantrolenem jest niezalecane (patrz punkt 4.5).

Wszystkie wymienione poniżej ostrzeżenia, dotyczące każdego składnika, odnoszą się także do
produktu Co-Prestarium.

Związane z peryndoprylem

Ostrzeżenia specjalne

Nadwrażliwość/Obrzęk naczynioruchowy

Rzadko zgłaszano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i
(lub) krtani u chorych leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny, w tym peryndoprylem (patrz
punkt 4.8).

Obrzęk może wystąpić w każdym momencie leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast
przerwać stosowanie produktu Co-Prestarium, a pacjent powinien być obserwowany do czasu
całkowitego ustąpienia objawów.

Gdy obrzęk obejmuje tylko twarz i wargi, zaburzenia zazwyczaj ustępują bez leczenia, jednak można
zastosować leki przeciwhistaminowe w celu złagodzenia objawów.

Obrzęk naczynioruchowy związany z obrzękiem krtani może być śmiertelny. W przypadku, gdy
obrzęk obejmuje język, głośnię lub krtań, co mogłoby spowodować niedrożność dróg oddechowych,
należy natychmiast zastosować leczenie ratujące życie, czyli podanie adrenaliny i (lub) udrożnienie
dróg oddechowych. Pacjenci powinni być pod ścisłą opieką lekarską do czasu całkowitego i trwałego
ustąpienia objawów.

U pacjentów, u których w przeszłości występował obrzęk naczynioruchowy niezwiązany z
przyjmowaniem inhibitorów ACE, może wystąpić zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego
podczas leczenia inhibitorem ACE (patrz punkt 4.3).

Obrzęk jelit był obserwowany rzadko u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Pacjenci zgłaszali
bóle brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez nudności lub wymiotów); w niektórych
przypadkach objawy te nie były poprzedzone obrzękiem twarzy, a poziom C-1 esterazy był
prawidłowy. Obrzęk naczynioruchowy był diagnozowany w oparciu o procedury medyczne
obejmujące tomografię komputerową, badanie ultrasonograficzne lub zabieg chirurgiczny. Objawy
obrzęku ustępowały po odstawieniu inhibitora ACE. Obrzęk naczynioruchowy jelit należy wziąć pod
uwagę w diagnostyce różnicowej bólów brzucha u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE (patrz
punkt 4.8).

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości(LDL)
U pacjentów poddanych aferezie lipoprotein o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu,
przyjmujących jednocześnie inhibitory ACE, rzadko obserwowano zagrażające życiu reakcje
rzekomoanafilaktyczne. Reakcji tych można jednak uniknąć przez czasowe odstawienie inhibitora
ACE przed każdą aferezą.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas leczenia odczulającego

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów
błonkoskrzydłych) występowały reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych samych pacjentów można
uniknąć występowania tych reakcji poprzez czasowe odstawienie inhibitorów ACE, jakkolwiek
reakcje nawracały po nieumyślnym wznowieniu leczenia.

Neutropenia/Agranulocytoza/Trombocytopenia/Niedokrwistość

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE była obserwowana neutropenia lub agranulocytoza,
trombocytopenia i niedokrwistość. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez żadnych innych
powikłań neutropenia występuje rzadko. Szczególnie ostrożnie należy stosować peryndopryl u
pacjentów z kolagenozą naczyń, stosujących leki immunosupresyjne, leczonych allopurynolem lub
prokainamidem, lub gdy czynniki te występują jednocześnie, szczególnie jeśli wcześniej rozpoznano
niewydolność nerek. U niektórych z tych pacjentów rozwinęły się ciężkie infekcje, które w niektórych
przypadkach były oporne na intensywne leczenie antybiotykami. Jeśli peryndopryl jest stosowany u
takich pacjentów, zaleca się okresowe badanie liczby białych krwinek, a pacjenci powinni zostać
poinformowani o konieczności zgłaszania każdego objawu infekcji (np. ból gardła, gorączka).

Ciąża

Nie należy rozpoczynać podawania inhibitorów ACE podczas ciąży. Dopóki nie uzna się
kontynuowanej terapii inhibitorami ACE za istotną, u pacjentek planujących ciążę należy zmienić
leczenie na alternatywną terapię przeciwnadciśnieniową, która ma ustalony profil bezpieczeństwa
dotyczący stosowania w ciąży. Kiedy ciąża zostanie rozpoznana, należy natychmiast przerwać
leczenie inhibitorami ACE i, jeśli to właściwe, należy rozpocząć alternatywną terapię (patrz punkty
4.3 i 4.6).

Zalecane środki ostrożności
Niedociśnienie tętnicze

Inhibitory ACE mogą powodować nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Objawowe
niedociśnienie tętnicze występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym,
pojawia się częściej u pacjentów odwodnionych z powodu stosowania leków moczopędnych, diety
ubogosodowej, dializ, gdy występuje biegunka lub wymioty lub u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem
reninozależnym (patrz punkty 4.5 i 4.8).

U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia objawowego niedociśnienia tętniczego należy
kontrolować ciśnienie tętnicze, czynność nerek oraz stężenie potasu w trakcie leczenia produktem
Co-Prestarium.

Dotyczy to także pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyniową mózgu, u których
nadmierny spadek ciśnienia tętniczego może powodować zawał mięśnia serca lub incydent
naczyniowo-mózgowy.

W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego, pacjenta należy położyć na plecach oraz, jeżeli
jest to konieczne, podać dożylnie roztwór chlorku sodu o stężeniu 9 mg/ml (0,9%). Wystąpienie
przemijającego niedociśnienia tętniczego nie wyklucza późniejszego stosowania produktu, co
zazwyczaj odbywa się bez trudności, gdy ciśnienie tętnicze krwi zwiększy się po zwiększeniu
objętości wewnątrznaczyniowej.

Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej/Kardiomiopatia przerostowa

Peryndopryl, tak jak inne inhibitory ACE, należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów
ze zwężeniem zastawki mitralnej oraz ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, jak również
u pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej i kardiomiopatią przerostową.

Zaburzenie czynności nerek

U pacjentów z zaburzoną czynnością nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min) dawka powinna być
ustalana indywidualnie z zastosowaniem pojedynczych składników produktu (patrz punkt 4.2).
U pacjentów z zaburzoną czynnością nerek kontrola stężenia potasu i kreatyniny jest częścią
standardowego postępowania medycznego (patrz punkt 4.8).

U części pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem jednostronnym
tętnicy nerkowej, którzy byli leczeni inhibitorami ACE, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika
we krwi i kreatyniny w surowicy. Zaburzenia te były przemijające po przerwaniu leczenia. Dotyczy to
szczególnie pacjentów z niewydolnością nerek. W przypadku nadciśnienia nerkowo-naczyniowego
istnieje zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek. U niektórych pacjentów z
nadciśnieniem tętniczym bez uprzedniej choroby naczyń nerkowych obserwowano zwiększenie
stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, zazwyczaj nieznaczne i przemijające, zwłaszcza
w sytuacjach, kiedy peryndopryl był stosowany jednocześnie z lekiem moczopędnym. Objawy takie z
większym prawdopodobieństwem mogą wystąpić u pacjentów z istniejącą zaburzoną czynnością
nerek.

Zaburzenia czynności wątroby

Rzadko stosowanie inhibitorów ACE jest związane z wystąpieniem zespołu rozpoczynającego się
od żółtaczki cholestatycznej i prowadzącego do rozwoju piorunującej martwicy wątroby i (czasami)
śmierci. Mechanizm tego zespołu nie jest wyjaśniony. U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE,
u których rozwinęła się żółtaczka, lub u których obserwuje się zwiększenie aktywności enzymów
wątrobowych, należy przerwać leczenie inhibitorem ACE i zastosować odpowiednie postępowanie
medyczne (patrz punkt 4.8).

Rasa

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów
innych ras.

Tak jak inne inhibitory ACE, peryndopryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia krwi
u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras, prawdopodobnie z powodu małej aktywności
reninowej osocza u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.

Kaszel

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano kaszel. Charakteryzuje się on tym, że jest
suchy, uporczywy oraz ustępuje po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy
rozważyć, czy kaszel nie jest wywołany przez inhibitor ACE.

Zabiegi chirurgiczne/Znieczulenie

U pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami
powodującymi niedociśnienie tętnicze, produkt Co-Prestarium może blokować powstawanie

angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać na jeden
dzień przed zabiegiem chirurgicznym.

Jeżeli wystąpi niedociśnienie tętnicze i rozważa się taki mechanizm, można je skorygować poprzez
zwiększenie objętości płynów.

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów w trakcie stosowania inhibitorów ACE, w tym peryndoprylu, obserwowano
zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Czynnikami ryzyka hiperkaliemii są: niewydolność nerek,
pogorszona czynność nerek, wiek (powyżej 70 lat), cukrzyca, współistniejące inne czynniki, w
szczególności odwodnienie, ostra dekompensacja układu krążenia, kwasica metaboliczna oraz
jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np.: spironolakton, eplerenon,
triamteren lub amiloryd), suplementy potasu, a także zamienniki soli kuchennej zawierające potas; lub
też u pacjentów, którzy przyjmują inne leki powodujące zwiększenie stężenia potasu w surowicy (np.
heparyna). Zastosowanie suplementów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas lub
zamienników soli kuchennej zawierających potas, zwłaszcza u pacjentów z zaburzoną czynnością
nerek, może doprowadzić do istotnego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Hiperkaliemia może
powodować poważne, czasem śmiertelne zaburzenia rytmu serca. Jeżeli jednoczesne stosowanie
peryndoprylu i któregokolwiek z wyżej wymienionych preparatów uważa się za właściwe, zaleca się
zachowanie ostrożności oraz częstą kontrolę stężenia potasu w surowicy (patrz punkt 4.5).

Pacjenci chorzy na cukrzycę

U pacjentów chorych na cukrzycę, leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną,
należy ściśle monitorować stężenie glukozy podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE
(patrz punkt 4.5).

Związane z amlodypiną

Środki ostrożności

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym..

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością serca

Pacjenci z niewydolnością serca powinni być leczeni z zachowaniem środków ostrożności.
W długookresowym badaniu kontrolowanym placebo, w którym stosowano amlodypinę u pacjentów z
ciężką niewydolnością serca (III i IV klasa wg NYHA), zanotowano większą częstość wystąpienia
obrzęku płuc u pacjentów stosujących amlodypinę w porównaniu z pacjentami stosującymi placebo
(patrz punkt 5.1). Leki z grupy antagonistów kanałów wapniowych, w tym amlodypina, powinny być
ostrożnie stosowane u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać
ryzyko występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu.

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby

Okres półtrwania amlodypiny jest przedłużony a wartości AUC są większe u pacjentów z
zaburzeniami czynności wątroby; nie opracowano dotychczas zaleceń dotyczących dawkowania
amlodypiny. Z tego względu stosowanie amlodypiny należy rozpocząć od możliwie najmniejszej
dawki i zachować ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia jak również podczas
zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być wymagane
stopniowe zwiększanie dawki oraz zapewnienie odpowiedniej kontroli.

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Zwiększenie dawki leku u pacjentów w podeszłym wieku wymaga zachowania ostrożności (patrz
punkty 4.2 i 5.2).

Stosowanie w niewydolności nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek amlodypina może być stosowana w zwykłych dawkach. Zmiany
stężeń amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem niewydolności nerek. Amlodypina nie podlega
dializie.

Związane z produktem Co-Prestarium

Wszystkie ostrzeżenia dotyczące poszczególnych składników, jak wymieniono powyżej, należy także
odnosić do produktu Co-Prestarium.

Środki ostrożności

Substancje pomocnicze

Ze względu na zawartość laktozy, pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy,
zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem laktazy (typu Lapp) nie powinni
przyjmować tego produktu leczniczego.

Interakcje

Jednoczesne stosowanie produktu Co-Prestarium z litem, lekami moczopędnymi oszczędzającymi
potas, suplementami potasu oraz dantrolenem jest niezalecane (patrz punkt 4.5).