CLEXANE

Jedna ampułko-strzykawka 20 mg zawiera Enoxaparinum natricum (enoksaparyna sodowa)
20 mg/0,2 ml.

Jedna ampułko-strzykawka 40 mg zawiera Enoxaparinum natricum (enoksaparyna sodowa)
40 mg/0,4 ml.

Jedna ampułko-strzykawka 60 mg zawiera Enoxaparinum natricum (enoksaparyna sodowa)
60 mg/0,6 ml.

Jedna ampułko-strzykawka 80 mg zawiera Enoxaparinum natricum (enoksaparyna sodowa)
80 mg/0,8 ml.

Jedna ampułko-strzykawka 100 mg zawiera Enoxaparinum natricum (enoksaparyna sodowa)
100 mg/l ml.

nadwrażliwość na enoksaparynę, heparynę lub jej pochodne, w tym heparyny drobnocząsteczkowe
ostre bakteryjne zapalenie wsierdzia
ciężkie zaburzenia krzepnięcia krwi
duże krwawienia

trombocytopenia u pacjentów z dodatnim wynikiem testu agregacji płytek krwi w vitro w obecności
enoksaparyny

czynna choroba wrzodowa żołądka i (lub) dwunastnicy
udar (z wyłączeniem udaru powstałego w wyniku zatoru)
zwiększone ryzyko krwotoku.

Enoksaparyna była oceniana u ponad 15 000 pacjentów, którzy otrzymywali enoksaparynę w
badaniach klinicznych. Badania obejmowały: 1776 pacjentów z ryzkiem powikłań
zakrzepowo-zatorowych, otrzymujących enoksaparynę w zapobieganiu żylnej chorobie
zakrzepowo-zatorowej po zabiegach operacyjnych ortopedycznych lub w obrębie jamy brzusznej,
1169 pacjentów unieruchomionych z powodu ostrych schorzeń, otrzymujących enoksaparynę w
zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej, 559 pacjentów otrzymujących enoksaparynę w
leczeniu zakrzepicy żył głębokich powikłanej bądź niepowikłanej zatorowością płucną, 1578 pacjentów
otrzymujących enoksaparynę w leczeniu niestabilnej dławicy piersiowej oraz zawału serca bez
załamka Q i 10176 pacjentów otrzymujących enoksaparynę w leczeniu świeżego zawału mięśnia
sercowego z uniesieniem odcinka ST.

W trakcie tych badań, schemat dawkowania enoksaparyny sodowej różnił się w zależności od
wskazania. W zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów poddawanych
zabiegom operacyjnym chirurgicznym lub u pacjentów unieruchomionych z powodu ostrych
schorzeń enoksaparynę sodową stosowano w dawce 40 mg podskórnie raz na dobę. W leczeniu
zakrzepicy żył głębokich (DVT ang. deep vein thrombosis), powikłanej bądź niepowikłanej
zatorowością płucną (PE, ang. pulmonary embolistn), pacjenci otrzymywali enoksaparynę w dawce
1 mg/kg mc. podskórnie co 12 godzin lub 1,5 mg/kg mc. podskórnie raz na dobę. W badaniach
klinicznych dotyczących leczenia niestabilnej dławicy piersiowej oraz zawału mięśnia sercowego bez
załamka Q stosowano dawki 1 mg/kg mc. podskórnie co 12 godzin, a w badaniu klinicznym
dotyczącym leczenia świeżego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem ST schemat podawania
enoksaparyny sodowej wynosił 30 mg w pojedynczym wstrzyknięciu dożylnym, a następnie
1 mg/kg mc. podskórnie co 12 godzin.

Poniżej przedstawiono działania niepożądane obserwowane w tych badaniach klinicznych i zgłoszone
po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu.

Częstość występowania zdefiniowana jest następująco: bardzo często (> 1/10); często (> 1/100 do
< 1/10); niezbyt często (> 1/1000 do < 1/100); rzadko (> 1/10000 do < 1/1000); bardzo rzadko
(< 1/10 000).

Działania niepożądane niezaobserwowane w badaniach klinicznych, ale zgłoszone po wprowadzeniu
produktu do obrotu są definiowane, jako częstość występowania „rzadko".

Krwotoki

W badaniach klinicznych, krwotoki były najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi.
Obejmowały one duże krwotoki, zaobserwowane u najwyżej 4,2% pacjentów (pacjenci po zabiegach
operacyjnych chirurgicznych1). Niektóre z tych przypadków zakończyły się zgonem.
Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwzakrzepowych, krwotok może wystąpić, jeśli obecne są
następujące czynniki ryzyka: zmiany organiczne powodujące krwawienie, procedury inwazyjne lub
użycie produktów leczniczych zaburzających hemostazę (patrz punkt 4.4 i 4.5).

Klasyfikacja	Profilaktyka u	Profilaktyka u	Leczenie DVT,	Leczenie	Leczenie świeżego
układów i	pacjentów	pacjentów	powikłanej bądź	niestabilnej	zawału mięśnia
narządów	poddawanych	unieruchomionych	niepowikłanej PE	dławicy	sercowego z
MedDRA	zabiegom	z powodu ostrych		piersiowej	uniesieniem odcinka
	operacyjnym	schorzeń		oraz zawału	ST
	chirurgicznym			serca bez
				załamka Q
Zaburzenia	Bardzo	Często:	Bardzo często:	Często:	Często:
naczyniowe	często:	Krwotok*	Krwotok*	Krwotok*	Krwotok*
	Krwotok*
			Niezbyt często:	Rzadko:	Niezbyt często:
	Rzadko:		Krwotok	Krwotok	Krwotok
	Krwotok		wewnątrzczaszkowy	zaotrzewnowy	wewnątrzczaszkowy
	zaotrzewnowy		Krwotok		Krwotok
			zaotrzewnowy		zaotrzewnowy

*taki jak: krwiak, wybroczyna poza miejscem wstrzyknięcia, krwiak w ranie, krwiomocz, krwotok z nosa,
krwotok z przewodu pokarmowego.

Ponadto, po wprowadzeniu produktu do obrotu

Rzadko: zgłaszano przypadki krwiaków śródrdzeniowych (lub krwiaków w obrębie kanału kręgowego)
przy jednoczesnym stosowaniu enoksaparyny sodowej i wykonaniu znieczulenia
rdzeniowo-nadtwardówkowego lub punkcji rdzeniowej. Działania te powodowały różnego stopnia
uszkodzenia neurologiczne, w tym także długotrwałe lub nieprzemijające porażenie (patrz punkt 4.4)

1) U pacjentów poddawanych operacjom chirurgicznym, powikłania w postaci krwotoku były uważane za poważne,
jeżeli: (1) krwotok powodował istotne zdarzenie kliniczne lub (2) towarzyszyło mu obniżenie stężenia hemoglobiny
> 2 g/ml lub transfuzja 2 lub więcej jednostek produktów krwi. Krwotoki zaotrzewnowe i wewnątrzczaszkowe
zawsze były uważane za poważne.

Trombocytopenia i trombocytoza

Klasyfikacja układów i narządów MedDRA	Profilaktyka u pacjentów poddawanych zabiegom operacyjnym chirurgicznym	Profilaktyka u pacjentów unieruchomionych z powodu ostrych schorzeń	Leczenie DVT, powikłanej bądź niepowikłanej PE	Leczenie niestabilnej dławicy piersiowej oraz zawału serca bez załamka Q	Leczenie świeżego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST
Zaburzenia krwi i układu chłonnego	Bardzo często: Trombocytoza* Często: Trombocytopenia	Niezbyt często: Trombocytopenia	Bardzo często: Trombocytoza* Często: Trombocytopenia	Niezbyt często: Trombocytopenia	Często: Trombocytoza* Trombocytopenia Bardzo rzadko: Trombocytopenia immunoalergiczna

*zwiększenie liczby płytek krwi > 400 x 10V/I

Ponadto, po wprowadzeniu produktu do obrotu

Rzadko: przypadki trombocytopenii immunoalergicznej z zakrzepicą; w niektórych przypadkach
zakrzepica była powikłana zawałem narządu lub niedokrwieniem kończyny (patrz punkt 4.4).

Inne, ważne z punktu widzenia klinicznego, działania niepożądane

Działania te są przedstawione poniżej, niezależnie od wskazań, ale zgodnie z klasyfikacją układów i
narządów, częstością występowania i zmniejszającym się nasileniem.

Klasyfikacja układów i narządów MedDRA	Wszystkie wskazania
Zaburzenia układu immunologicznego	Często: reakcje alergiczne Rzadko: reakcje anafilaktyczne i (lub) anafilaktoidalne
Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych	Bardzo często: zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych (głównie aminotransferaz**)
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej	Często: pokrzywka, świąd, rumień Niezbyt często: wysypka pęcherzowa
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania	Często: krwiak w miejscu wstrzyknięcia, ból w miejscu wstrzyknięcia i inne reakcje w miejscu wstrzyknięcia* Niezbyt często: miejscowe podrażnienie; martwica skóry w miejscu wstrzyknięcia
Badania diagnostyczne	Rzadko: hiperkaliemia

*takie jak: obrzęk, krwotok, nadwrażliwość, zapalenie, stwardnienie, ból lub reakcja (BNO) w miejscu
wstrzyknięcia

**aktywność aminotransferaz > 3 krotnie ponad górną granicę normy

Ponadto, po wprowadzeniu produktu do obrotu
• Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej
Rzadko:

- Zapalenie naczyń skóry, martwica skóry zwykle występująca w miejscu wstrzyknięcia
(zjawisko to było zwykle poprzedzone wystąpieniem plamicy lub plam rumieniowych, z
obecnością nacieków i towarzyszącą bolesnością). W takim przypadku należy przerwać
leczenie enoksaparyną sodową.

- Guzki w miejscu wstrzyknięcia (zapalne guzki, niebędące otorbionymi zbiornikami
enoksaparyny). Objawy te przemijają po kilku dniach i nie wymagają odstawienia
produktu leczniczego.

• Zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo - zatorowej u pacjentów poddawanych zabiegom
chirurgicznym

U pacjentów z umiarkowanym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (np. po zabiegach
chirurgicznych w obrębie jamy brzusznej), zalecana dawka enoksaparyny to 20 mg podskórnie raz na
dobę. Zwykle leczenie enoksaparyną trwa od 7 do 10 dni. U niektórych pacjentów czas leczenia może
być dłuższy. W takim przypadku, enoksaparynę należy podawać dopóki istnieje zwiększone ryzyko
zakrzepów i zatorów żylnych oraz do czasu uruchomienia pacjenta.

U pacjentów poddawanych ogólnym zabiegom chirurgicznym pierwsze wstrzyknięcie należy wykonać
2 godziny przed zabiegiem chirurgicznym.

U pacjentów z dużym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (np. przed chirurgicznym
zabiegiem ortopedycznym), zalecana dawka enoksaparyny to 40 mg podskórnie raz na dobę, pierwsza
dawka 12 godzin przed zabiegiem.

• Zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów unieruchomionych

Zalecana dawka enoksaparyny to 40 mg podskórnie raz na dobę.

Leczenie enoksaparyną trwa co najmniej 6 dni i powinno być kontynuowane do czasu pełnego
uruchomienia pacjenta. Nie należy stosować produktu leczniczego dłużej niż 14 dni.

• Leczenie zakrzepicy żył głębokich powikłanej bądź niepowikłanej zatorowością płucną

Enoksaparyna można podawać podskórnie, zarówno raz na dobę w dawce 1,5 mg/kg mc., jak i 2 razy na
dobę w dawce 1 mg/kg mc. Zalecana dawka u pacjentów z powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi to
1 mg/kg mc. podskórnie 2 razy na dobę.

Zwykle leczenie trwa przynajmniej 5 dni. Leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi należy
rozpocząć, gdy jest to właściwe, a leczenie enoksaparyną należy kontynuować do chwili osiągnięcia
skuteczności przeciwzakrzepowej.

• Leczenie niestabilnej dławicy piersiowej oraz zawału serca bez załamka Q

Zalecana dawka enoksaparyny to 1 mg/kg mc. podskórnie co 12 godzin, jednocześnie z doustnie
podanym kwasem acetylosalicylowym (ASA) w dawce od 100 do 325 mg raz na dobę. U tych pacjentów
enoksaparynę należy stosować przez co najmniej 2 dni i leczenie należy kontynuować do osiągnięcia
jego celu. Zwykle leczenie trwa od 2 do 8 dni.

• Leczenie świeżego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST

Zalecana dawka enoksaparyny to 30 mg w pojedynczym wstrzyknięciu dożylnym i dodatkowo,
bezpośrednio po wstrzyknięciu dożylnym, podskórnie 1 mg/kg mc., a następnie I mg/kg mc.
podskórnie co 12 godzin (w odniesieniu do dwóch pierwszych dawek maksymalnie po 100 mg
podskórnie, następne dawki 1 mg/kg mc. podskórnie). Dawkowanie u pacjentów w wieku powyżej
75 lat - patrz punkt 4.2.

Podczas jednoczesnego stosowania z leczeniem trombolitycznym (o swoistym działaniu na fibrynę
lub bez swoistego działania na fibrynę), enoksaparynę należy podać w okresie od 15 minut przed do
30 minut po rozpoczęciu leczenia fibrynolitycznego. Wszyscy pacjenci powinni otrzymywać kwas
acetylosalicylowy natychmiast po rozpoznaniu świeżego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem
odcinka ST tak długo, dopóki nie wystąpią przeciwwskazania (produkt leczniczy podaje się w dawce
od 75 mg do 325 mg raz na dobę).

Leczenie enoksaparyną może trwać 8 dni lub może być prowadzone do momentu opuszczenia szpitala
przez pacjenta.

Zalecenia dotyczące pacjentów poddawanych przezskórnej angioplastyce wieńcowej: jeżeli ostatnią
dawkę enoksaparyny podano podskórnie mniej niż 8 godzin przed momentem wypełnienia balonika,
nie jest konieczne podanie kolejnej dawki. Jeżeli ostatnią dawkę enoksaparyny podano podskórnie
ponad 8 godzin przed wypełnieniem balonika, należy podać enoksaparynę w szybkim wstrzyknięciu
dożylnym w dawce 0,3 mg/kg mc.

• Zapobieganie tworzeniu się pozaustrojowych skrzepów podczas hemodializy

Dawka enoksaparyny równoważna 1 mg/kg mc. podawana do linii tętniczej krążenia pozaustrojowego
na początku dializy wystarcza zwykle na 4 godzinną dializę.

Jeśli zostaną znalezione pierścienie fibrynowe np. po dłuższej niż zwykle dializie, można podać
dodatkową dawkę od 0,5 mg do 1 mg/kg mc.

U pacjentów z dużym ryzykiem krwawień, należy zmniejszyć dawkę do 0,5 mg/kg mc. w przypadku
stosowania podwójnego dostępu naczyniowego lub do 0,75 mg/kg mc., jeśli dostęp naczyniowy jest
pojedynczy.

• Pacjenci w podeszłym wieku

W leczeniu świeżego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST u pacjentów w podeszłym
wieku (powyżej 75 lat), nie należy stosować początkowego szybkiego wstrzyknięcia dożylnego.
Podawanie produktu należy rozpocząć od dawki 0,75 mg/kg mc. podskórnie co 12 godzin
(maksymalnie po 75 mg podskórnie w odniesieniu do pierwszych dwóch dawek, a następnie
0,75 mg/kg mc. podskórnie w odniesieniu do pozostałych dawek).

W odniesieniu do innych wskazań, zmniejszenie dawkowania nie jest konieczne u pacjentów w
podeszłym wieku, z wyjątkiem pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (patrz punkt 4.2, 4.4 oraz 5.2).

• Dzieci

Nie zaleca się stosowania enoksaparyny u dzieci, ponieważ nie ustalono dawkowania.

• Pacjenci z niewydolnością nerek

(Patrz punkt 4.4 oraz 5.2).

Ciężka niewydolność nerek

Ze względu na znacznie zwiększone stężenie enoksaparyny w surowicy krwi u pacjentów z ciężką
niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min), niezbędna jest modyfikacja dawkowania w tej
grupie pacjentów, zgodnie z podanymi poniżej tabelami.

Zaleca się wprowadzenie następujących zmian podczas stosowania leczniczych dawek
enoksaparyny:__

Dawkowanie standardowe	Dawkowanie u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek
1 mg/kg mc. podskórnie dwa razy na dobę	1 mg/kg mc. podskórnie raz na dobę
1,5 mg/kg mc. podskórnie raz na dobę	1 mg/kg mc. podskórnie raz na dobę
Leczenie świeżego zawału mięśniowego z uniesieniem odcinka ST u pacjentów < 75 lat
30 mg w pojedynczym wstrzyknięciu dożylnym i dodatkowo, bezpośrednio po wstrzyknięciu dożylnym, 1 mg/kg mc. podskórnie, a następnie 1 mg/kg mc. podskórnie dwa razy na dobę (maksymalnie po 100 mg w odniesieniu do każdej z dwóch pierwszych dawek podanych podskórnie)	30 mg w pojedynczym wstrzyknięciu dożylnym i dodatkowo, bezpośrednio po wstrzyknięciu dożylnym, I mg/kg mc. podskórnie a następnie 1 mg/kg mc. podskórnie raz na dobę (maksymalnie 100 mg w odniesieniu do pierwszej dawki podanej podskórnie)
Leczenie świeżego zawału mięśniowego z uniesieniem odcinka ST u pacjentów w podeszłym wieku (> 75 łat)
0,75 mg/kg mc. podskórnie dwa razy na dobę bez początkowego wstrzyknięcia dożylnego (maksymalnie 75 mg w odniesieniu do każdej z dwóch pierwszych dawek podanych podskórnie)		1 mg/kg mc. podskórnie raz na dobę bez początkowego wstrzyknięcia dożylnego (maksymalnie 100 mg w odniesieniu do pierwszej dawki podanej podskórnie)

Zaleca się wprowadzenie następujących zmian podczas stosowania profilaktycznych dawek
enoksaparyny:__

Dawkowanie standardowe	Dawkowanie u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek
40 mg podskórnie raz na dobę	20 mg podskórnie raz na dobę
20 mg podskórnie raz na dobę	20 mg podskórnie raz na dobę

Zalecane modyfikacje dawkowania nie odnoszą się do pacjentów ze wskazaniem do hemodializy.

Umiarkowana lub łagodna niewydolność nerek

Nie jest konieczna zmiana dawkowania u pacjentów z umiarkowaną (klirens kreatyniny 30 do
50 ml/min) i łagodną (klirens kreatyniny 50 do 80 ml/min) niewydolnością nerek, jednak wskazane jest
prowadzenie wnikliwej obserwacji klinicznej tych pacjentów podczas leczenia enoksaparyną.

• Pacjenci z niewydolnością wątroby

Z powodu braku badań klinicznych należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu
leczniczego u pacjentów z niewydolnością wątroby.

• Masa ciała

Zmniejszenie dawkowania nie jest konieczne u pacjentów otyłych lub o małej masie ciała (patrz
punkt 4.4 oraz 5.2).

• Sposób podawania

Wstrzykniecie podskórne

Enoksaparynę podaje się we wstrzyknięciach podskórnych (w celu zapobiegania żylnej chorobie
zakrzepowo - zatorowej, w leczeniu zakrzepicy żył głębokich, w leczeniu niestabilnej dławicy
piersiowej, w leczeniu zawału serca bez załamka Q i w leczeniu świeżego zawału mięśnia sercowego z
uniesieniem odcinka ST).

Wstrzykniecie dożylne

W leczeniu świeżego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, leczenie można rozpocząć
pojedynczym wstrzyknięciem dożylnym, po którym natychmiast następuje wstrzyknięcie podskórne.

Wstrzyknięcie do linii tętniczej krążenia pozaustrojowego

W celu zapobiegania tworzeniu się pozaustrojowych skrzepów podczas hemodializy, enoksaparynę
podaje się we wstrzyknięciach do linii tętniczej krążenia pozaustrojowego.

Enoksaparyny nie wolno podawać domięśniowo.

Ampułko-strzykawka jest gotowa do bezpośredniego użycia.

Technika wstrzyknięcia podskórnego

Wstrzyknięcie najlepiej wykonać wtedy, gdy pacjent znajduje się w pozycji leżącej.

Enoksaparynę podaje się w głębokich wstrzyknięciach podskórnych. Produkt leczniczy należy podawać

na przemian w lewą lub prawą przednio-boczną lub tylno-boczną część powłok brzusznych.

Całą długość igły wprowadzić pionowo w fałd skóry powstały po uchwyceniu jej kciukiem i palcem

wskazującym. Nie należy uwalniać fałdu skóry przed zakończeniem wstrzykiwania.

Po podaniu produktu leczniczego nie należy pocierać miejsca wstrzyknięcia.

W przypadku ampułko-strzykawek 20 mg i 40 mg nie należy usuwać banieczki powietrza ze strzykawki
przed wstrzyknięciem, gdyż może to spowodować zmniejszenie podanej dawki.
Ampułko-strzykawka przeznaczona jest wyłącznie do jednorazowego użytku.

Należy poinformować pacjenta, aby zużyte ampułko-strzykawki wrzucał do specjalnych pojemników w
aptekach lub szpitalach a nie do „ogólnych" śmieci.

Technika wstrzyknięcia dożylnego

Do wstrzyknięcia dożylnego należy stosować fiolki zawierające większą liczbę dawek. Enoksaparynę
należy podawać przez cewnik wprowadzony do układu żylnego. Produktu leczniczego nie wolno
mieszać ani podawać z innymi produktami leczniczymi. W celu uniknięcia ewentualnego mieszania
enoksaparyny z innymi produktami leczniczymi, dostęp żylny należy przepłukać wystarczającą
objętością soli fizjologicznej lub roztworu glukozy przed i po dożylnym podaniu enoksaparyny, w
celu oczyszczenia miejsca wprowadzania produktu leczniczego. Enoksaparynę można bezpiecznie

podawać z roztworem fizjologicznym (0,9% roztwór chlorku sodowego) lub 5% roztworem wodnym
glukozy.

Różne produkty lecznicze heparyn drobnocząsteczkowych mogą nie być równoważne, dlatego nic należy
stosować heparyn drobnocząsteczkowych zamiennie.

• Zwiększone ryzyko krwotoku

Enoksaparynę należy stosować z dużą ostrożnością w sytuacjach zwiększonego ryzyka krwawienia,
takich jak:

zaburzenia hemostazy

choroba wrzodowa żołądka i (lub) dwunastnicy w wywiadzie
niedawno przebyty udar niedokrwienny
niewyrównane ciężkie nadciśnienie tętnicze
retinopatia cukrzycowa

niedawno przebyte zabiegi neurochirurgiczne lub oftalmologiczne
jednoczesne stosowanie produktów leczniczych wpływających na hemostazę.

• Trombocytopenia spowodowana stosowaniem heparyny

U pacjentów z trombocytopenią spowodowaną stosowaniem heparyny, z zakrzepicą lub bez zakrzepicy,
enoksaparynę należy stosować szczególnie ostrożnie.

Istnieje ryzyko wystąpienia małopłytkowości wywołanej przez heparynę z udziałem przeciwciał podczas
stosowania heparyn małocząsteczkowych, dlatego należ)" rozważyć regularne kontrolowanie liczby
płytek krwi przed i podczas stosowania tych produktów leczniczych. Trombocytopenia zazwyczaj
występuje między 5. i 21. dniem od rozpoczęcia leczenia enoksaparyną. Po zaobserwowaniu istotnego
zmniejszenia ilości płytek krwi (30% do 50% początkowej wartości), enoksaparynę należy natychmiast
odstawić i zastosować inne leczenie.

• Hiperkaliemia

Heparyna może hamować wydzielanie aldosteronu przez korę nadnerczy, co prowadzi do hiperkaliemii,
zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą, przewlekłą niewydolnością nerek, wcześniej obecną kwasicą
metaboliczną, ze zwiększonym stężeniem potasu w osoczu krwi lub przyjmujących leki moczopędne
oszczędzające potas. Ryzyko hiperkaliemii wydaje się większe podczas długotrwałego leczenia, ale
hiperkaliemia jest zwykle przemijająca. U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem, należy wykonać
badania stężenia potasu w osoczu krwi przed rozpoczęciem leczenia heparyną a następnie kontrolować
je regularnie, szczególnie w przypadku, gdy leczenie trwa dłużej niż 7 dni.

• Znieczulenie rdzeniowo-nadtwardówkowe

Podobnie jak po zastosowaniu innych leków przeciwzakrzepowych, jednoczesne podanie enoksaparyny i
wykonanie znieczulenia rdzeniowo-nadtwardówkowego, może spowodować powstanie krwiaka
śródrdzeniowego. Może to prowadzić do długotrwałych lub trwałych porażeń. Takie powikłania
występują rzadko podczas stosowania enoksaparyny w dawkach 40 mg na dobę lub mniejszych. Ryzyko
wystąpienia krwiaka śródrdzeniowego zwiększa się w przypadku podawania większych dawek
enoksaparyny, używania po operacji stałych cewników nadtwardówkowych lub jednoczesnego
podawania innych produktów leczniczych wpływających na hemostazę, np. niesteroidowych leków
przeciwzapalnych (patrz punkt 4.5). Ryzyko wystąpienia krwiaka śródrdzeniowego wydaje się także
większe w przypadku pourazowych uszkodzeń lub wielokrotnych nakłuć osi mózgowo-rdzeniowej lub u
pacjentów po operacjach rdzenia lub z deformacjami rdzenia w wywiadzie.

W celu ograniczenia niebezpieczeństwa krwawienia do kanału kręgowego w przypadku jednoczesnego
stosowania enoksaparyny i znieczulenia rdzeniowo-nadtwardówkowego albo znieczulenia lub leczenia
przeciwbólowego z wykorzystaniem nadtwardówkowej drogi podawania produktów leczniczych, należy
uwzględnić właściwości farmakokinetyczne produktu leczniczego (patrz punkt 5.2). Zaleca się, aby
wprowadzanie lub usuwanie cewnika przeprowadzać w czasie, gdy działanie przeciwzakrzepowe
enoksaparyny jest słabe.

W zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej, wprowadzenie lub usunięcie cewnika należy
wykonać po 10 do 12 godzinach od podania profilaktycznej dawki enoksaparyny.
U pacjentów otrzymujących większe dawki produktu (1,5 mg/kg mc. jeden raz na dobę), powyższe
czynności należy wykonać z większym opóźnieniem w stosunku do podania enoksaparyny, tj. po
upływie 24 godzin. Kolejną dawkę enoksaparyny można podać nie wcześniej niż po 2 godzinach od
usunięcia cewnika.

W przypadku, gdy lekarz podejmie decyzję o podawaniu leków przeciwzakrzepowych w czasie
stosowania znieczulenia rdzeniowo-nadtwardówkowego, konieczne jest zachowanie szczególnej
ostrożności i regularne monitorowanie pacjenta w celu wykrycia ewentualnych podmiotowych i
przedmiotowych objawów niedoborów neurologicznych, takich jak: ból środkowej części pleców,
niedobory czuciowe i ruchowe (drętwienie lub osłabienie kończyn dolnych), zaburzenia czynności jelita
grubego lub pęcherza moczowego. Pacjentów należy pouczyć o konieczności zgłaszania lekarzowi
któregokolwiek z wyżej wymienionych objawów. Jeśli na podstawie objawów podejrzewa się
występowanie krwiaka śródrdzeniowego, niezbędne jest wykonanie natychmiastowej diagnostyki i
podjęcie leczenia, włącznie z dekompresją rdzenia kręgowego.

• Zabiegi przezskórnej rewaskularyzacji naczyń wieńcowych

U pacjentów, u których niestabilna dławica piersiowa, zawał serca bez załamka Q oraz świeży zawał
mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST są leczone enoksaparyną, w celu zminimalizowania ryzyka
krwawienia po zabiegach chirurgicznych w obrębie naczyń, należy ściśle przestrzegać zalecanych
odstępów pomiędzy podaniem kolejnych dawek enoksaparyny. Ważne jest uzyskanie hemostazy w
miejscu nakłucia po przezskórnej angioplastyce wieńcowej. W przypadku stosowania urządzenia do
zamykania, należy natychmiast wyjąć prowadnik. Jeżeli stosuje się metodę ucisku ręcznego, należy
usunąć koszulkę naczyniową w ciągu 6 godzin po wstrzyknięciu ostatniej dawki enoksaparyny drogą
dożylną lub podskórną. Jeżeli kontynuowanie leczenia enoksaparyną jest konieczne, następną planowaną
dawkę należy podać nie wcześniej niż 6 do 8 godzin po wyjęciu koszulki naczyniowej. Miejsce
przeprowadzenia zabiegu należy obserwować w kierunku występowania objawów krwawienia lub
tworzenia się krwiaka.

• Sztuczne zastawki serca

Nie przeprowadzono odpowiednich badań oceniających przeciwzakrzepowe właściwości enoksaparyny
u pacjentów ze sztucznymi zastawkami serca. Enoksaparyna w dawce stosowanej w zapobieganiu żylnej
chorobie zakrzepowo-zatorowej nie jest wystarczająca w zapobieganiu zakrzepicy zastawek serca u
pacjentów ze sztucznymi zastawkami serca. Opisywano przypadki niepowodzenia w leczeniu kobiet w
ciąży ze sztucznymi zastawkami serca, które przyjmowały leki przeciwzakrzepowe podczas stosowania
leczniczych dawek enoksaparyny (patrz punkt 4.6).

Nie zaleca się stosowania enoksaparyny w celu zapobiegania zmianom zakrzepowo-zatorowymi u
pacjentów ze sztucznymi zastawkami serca.

• Krwotok u pacjentów w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku nie obserwuje się zwiększonej tendencji do krwawień w przypadku
stosowania enoksaparyny w dawkach profilaktycznych. U pacjentów w podeszłym wieku (zwłaszcza w
wieku 80 lat i starszych) ryzyko powikłań krwotocznych może być większe w przypadku stosowania
enoksaparyny w dawkach leczniczych. Zaleca się prowadzenie wnikliwej obserwacji klinicznej tej grupy
pacjentów (patrz punkt 4.2 oraz 5.2).

• Pacjenci z niewydolnością nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek zwiększenie narażenia na enoksaparynę wiąże się ze zwiększeniem
ryzyka wystąpienia krwawień.

Ze względu na znacznie zwiększone stężenie enoksaparyny w surowicy krwi u pacjentów z ciężką
niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min), niezbędna jest modyfikacja dawkowania w tej
grupie pacjentów podczas stosowania leczniczych oraz profilaktycznych dawek enoksaparyny. Nie jest
konieczna zmiana dawkowania u pacjentów z umiarkowaną (klirens kreatyniny 30 do 50 ml/min) i
łagodną (klirens kreatyniny 50 do 80 ml/min) niewydolnością nerek, jednak należy prowadzić wnikliwą
obserwację kliniczną tych pacjentów podczas leczenia enoksaparyną (patrz punkt 4.2 oraz 5.2).

• Pacjenci o małej masie ciała

Obserwowano zwiększenie stężenia enoksaparyny po zastosowaniu profilaktycznych dawek produktu
leczniczego (niemodyfikowanych względem masy ciała pacjenta) u kobiet o małej masie ciała (< 45 kg) i
mężczyzn o małej masie ciała (< 57 kg). Takie działanie może się wiązać ze zwiększeniem ryzyka
krwawienia. Z tego względu, niezbędne jest prowadzenie wnikliwej obserwacji klinicznej tej grupy
pacjentów (patrz punkt 5.2).

• Badania laboratoryjne

W trakcie stosowania enoksaparyny może wystąpić wydłużenie czasu częściowej tromboplastyny po
aktywacji (PTT) oraz czasu krzepnięcia po aktywacji (ACT). Wydłużenie czasu PTT i ACT nie jest
skorelowane liniowo z siłą działania przeciwzakrzepowego enoksaparyny. Dlatego pomiary czasów
PTT i ACT nie stanowią odpowiedniego ani wiarygodnego sposobu monitorowania aktywności
enoksaparyny.

Ocena ryzyka i obserwacja kliniczna są najlepszymi wskaźnikami ryzyka potencjalnego krwawienia.
Zwykle nie jest konieczne rutynowe kontrolowanie aktywności anty-Xa.

Jednakże, należy rozważyć monitorowanie aktywności anty-Xa u pacjentów leczonych heparyną
drobnocząsteczkową, u których występuje zwiększone ryzyko krwawienia (np. pacjenci z zaburzeniem
czynności nerek, osoby w podeszłym wieku lub o ekstremalnej masie ciała) lub czynne krwawienia.

Różne produkty lecznicze heparyn drobnocząsteczkowych mogą nie być równoważne, dlatego nic należy
stosować heparyn drobnocząsteczkowych zamiennie.

• Zwiększone ryzyko krwotoku

Enoksaparynę należy stosować z dużą ostrożnością w sytuacjach zwiększonego ryzyka krwawienia,
takich jak:

zaburzenia hemostazy

choroba wrzodowa żołądka i (lub) dwunastnicy w wywiadzie
niedawno przebyty udar niedokrwienny
niewyrównane ciężkie nadciśnienie tętnicze
retinopatia cukrzycowa

niedawno przebyte zabiegi neurochirurgiczne lub oftalmologiczne
jednoczesne stosowanie produktów leczniczych wpływających na hemostazę.

• Trombocytopenia spowodowana stosowaniem heparyny

U pacjentów z trombocytopenią spowodowaną stosowaniem heparyny, z zakrzepicą lub bez zakrzepicy,
enoksaparynę należy stosować szczególnie ostrożnie.

Istnieje ryzyko wystąpienia małopłytkowości wywołanej przez heparynę z udziałem przeciwciał podczas
stosowania heparyn małocząsteczkowych, dlatego należ)" rozważyć regularne kontrolowanie liczby
płytek krwi przed i podczas stosowania tych produktów leczniczych. Trombocytopenia zazwyczaj
występuje między 5. i 21. dniem od rozpoczęcia leczenia enoksaparyną. Po zaobserwowaniu istotnego
zmniejszenia ilości płytek krwi (30% do 50% początkowej wartości), enoksaparynę należy natychmiast
odstawić i zastosować inne leczenie.

• Hiperkaliemia

Heparyna może hamować wydzielanie aldosteronu przez korę nadnerczy, co prowadzi do hiperkaliemii,
zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą, przewlekłą niewydolnością nerek, wcześniej obecną kwasicą
metaboliczną, ze zwiększonym stężeniem potasu w osoczu krwi lub przyjmujących leki moczopędne
oszczędzające potas. Ryzyko hiperkaliemii wydaje się większe podczas długotrwałego leczenia, ale
hiperkaliemia jest zwykle przemijająca. U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem, należy wykonać
badania stężenia potasu w osoczu krwi przed rozpoczęciem leczenia heparyną a następnie kontrolować
je regularnie, szczególnie w przypadku, gdy leczenie trwa dłużej niż 7 dni.

• Znieczulenie rdzeniowo-nadtwardówkowe

Podobnie jak po zastosowaniu innych leków przeciwzakrzepowych, jednoczesne podanie enoksaparyny i
wykonanie znieczulenia rdzeniowo-nadtwardówkowego, może spowodować powstanie krwiaka
śródrdzeniowego. Może to prowadzić do długotrwałych lub trwałych porażeń. Takie powikłania
występują rzadko podczas stosowania enoksaparyny w dawkach 40 mg na dobę lub mniejszych. Ryzyko
wystąpienia krwiaka śródrdzeniowego zwiększa się w przypadku podawania większych dawek
enoksaparyny, używania po operacji stałych cewników nadtwardówkowych lub jednoczesnego
podawania innych produktów leczniczych wpływających na hemostazę, np. niesteroidowych leków
przeciwzapalnych (patrz punkt 4.5). Ryzyko wystąpienia krwiaka śródrdzeniowego wydaje się także
większe w przypadku pourazowych uszkodzeń lub wielokrotnych nakłuć osi mózgowo-rdzeniowej lub u
pacjentów po operacjach rdzenia lub z deformacjami rdzenia w wywiadzie.

W celu ograniczenia niebezpieczeństwa krwawienia do kanału kręgowego w przypadku jednoczesnego
stosowania enoksaparyny i znieczulenia rdzeniowo-nadtwardówkowego albo znieczulenia lub leczenia
przeciwbólowego z wykorzystaniem nadtwardówkowej drogi podawania produktów leczniczych, należy
uwzględnić właściwości farmakokinetyczne produktu leczniczego (patrz punkt 5.2). Zaleca się, aby
wprowadzanie lub usuwanie cewnika przeprowadzać w czasie, gdy działanie przeciwzakrzepowe
enoksaparyny jest słabe.

W zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej, wprowadzenie lub usunięcie cewnika należy
wykonać po 10 do 12 godzinach od podania profilaktycznej dawki enoksaparyny.
U pacjentów otrzymujących większe dawki produktu (1,5 mg/kg mc. jeden raz na dobę), powyższe
czynności należy wykonać z większym opóźnieniem w stosunku do podania enoksaparyny, tj. po
upływie 24 godzin. Kolejną dawkę enoksaparyny można podać nie wcześniej niż po 2 godzinach od
usunięcia cewnika.

W przypadku, gdy lekarz podejmie decyzję o podawaniu leków przeciwzakrzepowych w czasie
stosowania znieczulenia rdzeniowo-nadtwardówkowego, konieczne jest zachowanie szczególnej
ostrożności i regularne monitorowanie pacjenta w celu wykrycia ewentualnych podmiotowych i
przedmiotowych objawów niedoborów neurologicznych, takich jak: ból środkowej części pleców,
niedobory czuciowe i ruchowe (drętwienie lub osłabienie kończyn dolnych), zaburzenia czynności jelita
grubego lub pęcherza moczowego. Pacjentów należy pouczyć o konieczności zgłaszania lekarzowi
któregokolwiek z wyżej wymienionych objawów. Jeśli na podstawie objawów podejrzewa się
występowanie krwiaka śródrdzeniowego, niezbędne jest wykonanie natychmiastowej diagnostyki i
podjęcie leczenia, włącznie z dekompresją rdzenia kręgowego.

• Zabiegi przezskórnej rewaskularyzacji naczyń wieńcowych

U pacjentów, u których niestabilna dławica piersiowa, zawał serca bez załamka Q oraz świeży zawał
mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST są leczone enoksaparyną, w celu zminimalizowania ryzyka
krwawienia po zabiegach chirurgicznych w obrębie naczyń, należy ściśle przestrzegać zalecanych
odstępów pomiędzy podaniem kolejnych dawek enoksaparyny. Ważne jest uzyskanie hemostazy w
miejscu nakłucia po przezskórnej angioplastyce wieńcowej. W przypadku stosowania urządzenia do
zamykania, należy natychmiast wyjąć prowadnik. Jeżeli stosuje się metodę ucisku ręcznego, należy
usunąć koszulkę naczyniową w ciągu 6 godzin po wstrzyknięciu ostatniej dawki enoksaparyny drogą
dożylną lub podskórną. Jeżeli kontynuowanie leczenia enoksaparyną jest konieczne, następną planowaną
dawkę należy podać nie wcześniej niż 6 do 8 godzin po wyjęciu koszulki naczyniowej. Miejsce
przeprowadzenia zabiegu należy obserwować w kierunku występowania objawów krwawienia lub
tworzenia się krwiaka.

• Sztuczne zastawki serca

Nie przeprowadzono odpowiednich badań oceniających przeciwzakrzepowe właściwości enoksaparyny
u pacjentów ze sztucznymi zastawkami serca. Enoksaparyna w dawce stosowanej w zapobieganiu żylnej
chorobie zakrzepowo-zatorowej nie jest wystarczająca w zapobieganiu zakrzepicy zastawek serca u
pacjentów ze sztucznymi zastawkami serca. Opisywano przypadki niepowodzenia w leczeniu kobiet w
ciąży ze sztucznymi zastawkami serca, które przyjmowały leki przeciwzakrzepowe podczas stosowania
leczniczych dawek enoksaparyny (patrz punkt 4.6).

Nie zaleca się stosowania enoksaparyny w celu zapobiegania zmianom zakrzepowo-zatorowymi u
pacjentów ze sztucznymi zastawkami serca.

• Krwotok u pacjentów w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku nie obserwuje się zwiększonej tendencji do krwawień w przypadku
stosowania enoksaparyny w dawkach profilaktycznych. U pacjentów w podeszłym wieku (zwłaszcza w
wieku 80 lat i starszych) ryzyko powikłań krwotocznych może być większe w przypadku stosowania
enoksaparyny w dawkach leczniczych. Zaleca się prowadzenie wnikliwej obserwacji klinicznej tej grupy
pacjentów (patrz punkt 4.2 oraz 5.2).

• Pacjenci z niewydolnością nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek zwiększenie narażenia na enoksaparynę wiąże się ze zwiększeniem
ryzyka wystąpienia krwawień.

Ze względu na znacznie zwiększone stężenie enoksaparyny w surowicy krwi u pacjentów z ciężką
niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min), niezbędna jest modyfikacja dawkowania w tej
grupie pacjentów podczas stosowania leczniczych oraz profilaktycznych dawek enoksaparyny. Nie jest
konieczna zmiana dawkowania u pacjentów z umiarkowaną (klirens kreatyniny 30 do 50 ml/min) i
łagodną (klirens kreatyniny 50 do 80 ml/min) niewydolnością nerek, jednak należy prowadzić wnikliwą
obserwację kliniczną tych pacjentów podczas leczenia enoksaparyną (patrz punkt 4.2 oraz 5.2).

• Pacjenci o małej masie ciała

Obserwowano zwiększenie stężenia enoksaparyny po zastosowaniu profilaktycznych dawek produktu
leczniczego (niemodyfikowanych względem masy ciała pacjenta) u kobiet o małej masie ciała (< 45 kg) i
mężczyzn o małej masie ciała (< 57 kg). Takie działanie może się wiązać ze zwiększeniem ryzyka
krwawienia. Z tego względu, niezbędne jest prowadzenie wnikliwej obserwacji klinicznej tej grupy
pacjentów (patrz punkt 5.2).

• Badania laboratoryjne

W trakcie stosowania enoksaparyny może wystąpić wydłużenie czasu częściowej tromboplastyny po
aktywacji (PTT) oraz czasu krzepnięcia po aktywacji (ACT). Wydłużenie czasu PTT i ACT nie jest
skorelowane liniowo z siłą działania przeciwzakrzepowego enoksaparyny. Dlatego pomiary czasów
PTT i ACT nie stanowią odpowiedniego ani wiarygodnego sposobu monitorowania aktywności
enoksaparyny.

Ocena ryzyka i obserwacja kliniczna są najlepszymi wskaźnikami ryzyka potencjalnego krwawienia.
Zwykle nie jest konieczne rutynowe kontrolowanie aktywności anty-Xa.

Jednakże, należy rozważyć monitorowanie aktywności anty-Xa u pacjentów leczonych heparyną
drobnocząsteczkową, u których występuje zwiększone ryzyko krwawienia (np. pacjenci z zaburzeniem
czynności nerek, osoby w podeszłym wieku lub o ekstremalnej masie ciała) lub czynne krwawienia.