SUBLANA

1 ml koncentratu zawiera 10 mg metadonu chlorowodorku, co odpowiada 8,95 mg metadonu.

Substancje pomocnicze o znanym działaniu

1 ml koncentratu zawiera 1,8 mg metylu parahydroksybenzoesanu (E 218) oraz 0,2 mg propylu parahydroksybenzoesanu (E 216).

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Tego produktu leczniczego nie należy stosować w następuj ących przypadkach:

• nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek z substancji pomocniczych wymienionych w punkcie 6.1

• ciężka astma oskrzelowa i inne stany związane z niedrożnością oskrzeli

• umiarkowana lub ciężka niewydolność ośrodka oddechowego i czynności oddechowej

• wydłużenie odstępu QT , w tym wrodzony zespół wydłużonego QT

• porażenna niedrożność jelit i ostre zaburzenia dotycz ące jamy brzusznej

Tak jak w przypadku wszystkich opioidów, nie należy podawać tego produktu leczniczego pacjentom z ciężką niewydolnością wątroby ponieważ może to powodować encefalopatię wątrobową u pacjentów z ciężkim uszkodzeniem wątroby.

Działania niepożądane metadonu są najczęściej takie same jak w przypadku innych opioidów - najczęściej opisywano nudności i wymioty. Te działania niepożądane obserwowano u około 20% pacjentów otrzymuj ących metadon w leczeniu ambulatoryjnym, gdzie kontrola medyczna jest często niezadowalaj ąca. Długoterminowe stosowanie metadonu może prowadzić do uzależnienia podobnego jak w przypadku morfiny. Objawy odstawienne są podobne jak obserwowane w przypadku morfiny i heroiny, jednak mniej nasilone, ale trwaj ące dłużej. Najpoważniejszym działaniem niepożądanych metadonu jest depresja oddechowa, która może pojawić się w fazie stabilizacji. Obserwowano bezdech, wstrząs i zatrzymanie akcji serca.

Działania niepożądane wymienione poniżej sklasyfikowano według częstości występowania oraz klasyfikacji układów i narządów. Działania te obserwowano częściej u osób bez tolerancji opioidów. Częstość występowania określono według następującej konwencji: bardzo często (> 1/10),

często (> 1/100 do < 1/10), niezbyt często (> 1/1 000 do < 1/100), rzadko (> 1/10 000 do < 1/1 000), bardzo rzadko (< 1/10 000), częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

Klasyfikacja układów i narządów ( MedDRA )	Częstość	Działanie niepożądane
Zaburzenia krwi i układu chłonnego	Częstość nieznana	U pacjentów z uzależnieniem od opioidów i przewlekłym zapaleniem wątroby obserwowano odwracalną trombocytopenię.
Zaburzenia endokrynologiczne	Częstość nieznana	Podwyższone stężenie prolaktyny przy długotrwałym stosowaniu
Zaburzenia metabolizmu i odżywiania	Często	Zatrzymanie płynów
	Częstość nieznana	Jadłowstręt, hipokaliemia, hipomagnezemia
Zaburzenia psychiczne	Często	Euforia, omamy
	Niezbyt często	Dysforia, pobudzenie, bezsenność, dezorientacja, zmniejszone libido
Zaburzenia układu nerwowego	Często	Uspokojenie
	Niezbyt często	Ból głowy, omdlenia
Zaburzenia oka	Często	Zaburzenia widzenia, zwężenie źrenic, suchość oka
Zaburzenia ucha i błędnika	Często	Zawroty głowy
	Częstość nieznana	Utrata słuchu
Zaburzenia serca	Rzadko	Bradykardia, kołatanie serca, przypadki wydłużenia odstępu QT i torsade de pointes , zwłaszcza przy dużych dawkach metadonu
Zaburzenia naczyniowe	Niezbyt często	Uderzenia gor ąca , niedociśnienie
	Rzadko	Wstrząs
	Niezbyt często	Obrzęk płuc, zaostrzenie astmy, suchość błony
Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia		śluzowej nosa, depresja oddechowa, szczególnie przy dużych dawkach
	Rzadko	Zatrzymanie oddechu
Zaburzenia żołądkowo-jelitowe	Bardzo często	Nudności, wymioty
	Często	Zaparcia
	Niezbyt często	Suchość w jamie ustnej, zapalenie języka
	Rzadko	Zwolnienie motoryki jelit (niedrożność)
Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych	Niezbyt często	Dyskineza dróg żółciowych
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej	Często	Przejściowa wysypka, pocenie się
	Niezbyt często	Swiąd, pokrzywka, inna wysypka, a bardzo rzadko pokrzywka krwotoczna
Zaburzenia nerek i dróg moczowych	Niezbyt często	Zatrzymanie moczu, działanie antydiuretyczne
Zaburzenia układu rozrodczego i piersi	Niezbyt często	Obniżona potencja, mlekotok , bolesna miesiączkowanie, brak miesiączki
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania	Często	Zmęczenie, senność
	Niezbyt często	Obrzęk kończyn dolnych, astenia, obrzęk, hipotermia
Badania diagnostyczne	Często	Przyrost masy ciała

Uwagi

Podczas długotrwałego stosowania metadonu, jak i w trakcie leczenia podtrzymuj ącego , działania niepożądane ulegały stopniowemu złagodzeniu na przestrzeni kilku tygodni. Jednak zaparcia i potliwość często utrzymywały się.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać

wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem:

Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji

Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych

Al. Jerozolimskie 181 C 02-222 Warszawa

Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 e-mail: ndl @urpl.gov.pl

Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

Produkt leczniczy może zostać przepisany wyłącznie przez lekarza specjalistę doświadczonego w leczeniu osób uzależnionych od leków.

Metadonu chlorowodorek działa co najmniej przez 24 godziny i należy podawać go codziennie o tej samej porze.

Dawkowanie

Dorośli

Ten produkt leczniczy należy przyjmować doustnie z pokarmem lub niezależnie od posiłków.

Ten produkt leczniczy powinien być przygotowany do zastosowania przez pracownika służby zdrowia. Należy postępować zgodnie ze wskazówkami zawartymi w niniejszym punkcie „Sposób podawania" oraz w punkcie 6.6 niniejszej Charakterystyki.

Dawkę początkową należy podać rano.

Produkt leczniczy nie jest przeznaczony do podawania we wstrzyknięciu.

Dawkę produktu należy dostosować do indywidualnych potrzeb pacjenta.

Dawka powinna być podawana wyłącznie przez lekarza lub przez osobę wyznaczoną przez lekarza. Dawka produktu do podania nigdy nie może zostać odmierzona przez pacjenta.

Dawkowanie opiera się na występowaniu objawów odstawiennych i powinno być dostosowane zgodnie z indywidualnymi potrzebami pacjenta i jego sytuacją. Na ogół należy stosować najmniejszą możliwą dawkę podtrzymuj ąc ą po dostosowaniu dawki.

Należy przestrzegać lokalnych wytycznych dotycz ących dawkowania, które mogą różnić się od dawkowania opisanego poniżej.

Rozpoczęcie leczenia

Zazwyczaj dawka początkowa wynosi od 20 do 30 mg. W przypadkach, gdy tolerancja na opioidy jest wysoka, dawka początkowa może zawierać się między 25 a 40 mg.

Należy pamiętać, że utrata tolerancji na opioidy może nastąpić w ciągu kilku dni po przerwaniu stosowania lub redukcji dawki regularnie stosowanych opioidów.

U pacjentów z niskim lub niejasnym progiem tolerancji (np. po wyjściu z więzienia) należy stosować najmniejszą możliwą dawkę.

W celu uniknięcia zespołu odstawiennego , można podać dodatkową dawkę wieczorem pierwszego dnia w zależności od subiektywnej i obiektywnej oceny działania leku. Podanie dodatkowej dawki może nastąpić

jedynie w szpitalu pod ścisłą kontrolą lekarską.

Jeśli wystąpią objawy odstawienne , dawkę należy zwiększać stopniowo, najwyżej o 5 do 10 mg metadonu chlorowodorku na raz. Dostosowywanie dawki jest zakończone, jeśli objawy odstawienne ustają. Należy brać pod uwagę granice indywidulanej tolerancji.

Odmierzanie dawki w czasie dostosowania dawki odbywa się za pomocą zawartej w opakowaniu pipety z podziałką co 0,25 ml (co odpowiada 2,5 mg metadonu chlorowodorku; opakowania 100, 150, 300 i 500 ml) lub za pomocą miarki z podziałką co 0,5 ml (co odpowiada 5,0 mg metadonu chlorowodorku; opakowanie 1000 ml). Precyzyjnie odmierzona dawka pojedyncza może być rozcieńczona w różnych objętościach w zależności od zaleceń lekarza. Informacje dotycz ące przygotowania gotowego do użycia roztworu doustnego znajdują się w punkcie „Sposób podawania" oraz w punkcie 6.6 - informacje dotycz ące typów rozcieńczeń i punkcie 6.3 - informacje dotycz ące okresu ważności.

Metadonu chlorowodorek	Sublana (pipeta z podziałką o skali co 0,25 ml lub miarka z podziałką o skali co 0,5 ml)
5 m g	0,5 ml
10 mg	1 ml
15 mg	1,5 ml
20 mg	2 ml
25 mg	2,5 ml
30 mg	3 ml
35 mg	3,5 ml
40 mg	4 ml
45 mg	4,5 ml
50 mg	5 ml
55 mg	5,5 ml
60 mg	6 ml
65 mg	6,5 ml
70 mg	7 ml
75 mg	7,5 ml
80 mg	8 ml
85 mg	8,5 ml
90 mg	9 ml
95 mg	9,5 ml

100 mg  10 ml

Terapia podtrzymuj ąca

Dawkę należy zwiększać maksymalnie o 10 mg na raz, aż do czasu uzyskania dawki podtrzymującej. Metadon ma wolne tempo eliminacji, co prowadzi do wolnego rozwoju tolerancji, a każde zwiększenie dawki może powodować depresję oddechową w ciągu 1-2 tygodni.

Większość pacjentów w celu uzyskania bezpiecznego i skutecznego leczenia podtrzymuj ącego wymaga dawki 60-120 mg na dobę; jednak niektórzy pacjenci mogą potrzebować większej dawki. Większe dawki można podawać w indywidualnych przypadkach, jeśli jest to uzasadnione i jedynie wtedy, gdy wykluczy się

jednoczesne przyjmowanie innych produktów tego typu. Zaleca się określenie stężenia metadonu w osoczu. Zazwyczaj metadon podawany jest raz na dobę. Częstsze podawanie wiąże się z ryzykiem kumulacji i przedawkowania produktu. Największa zalecana dawka, 150 mg na dobę, powinna być podawana w

wyjątkowych przypadkach (o ile krajowe wytyczne nie zalecają inaczej). Powodem dla tego ograniczenia

jest zwiększona częstość występowania wydłużenia odstępu QT , torsade de pointes oraz przypadków

zatrzymania akcji serca przy zastosowaniu większych dawek (patrz punkt 4.4).

Zmiana na inną terapię substytucyjną

Jeśli pacjent leczony był skojarzeniem agonisty/antagonisty (np. buprenorfina ), dawkę należy zmniejszać stopniowo podczas rozpoczynania leczenia metadonem. Dawka metadonu powinna być zmniejszana stopniowo o 30-50 mg na dobę, jeśli leczenie metadonem ma być przerwane i planuje się rozpoczęcie stosowania buprenorfiny podjęzykowo (szczególnie w skojarzeniu z naloksonem ). Wyższe dawki metadonu mogą prowadzić do indukowania objawów odstawiennych spowodowanych silniejszym wiązaniem buprenorfiny do p-receptora i jego częściowego agonizmu . W celu uniknięcia zespołu abstynencyjnego, wprowadzanie buprenorfiny należy rozpocząć, gdy widoczne są obiektywne objawy odstawienne .

W przypadku zmiany z lewometadonu na metadon, należy rozważyć stosunek dawek 1:2 ( lewometadon : metadon), np. 10 mg lewometadonu chlorowodorku odpowiada 20 mg metadonu chlorowodorku (2 ml produktu Sublana ).

Niektórzy pacjenci mogą wymagać dodatkowego dostosowania dawki podczas zmiany leczenia z lewometadonu na metadon.

Zmiana dawkowania

Zmiana dawki powinna być przeprowadzona przez lekarza odpowiedzialnego za dalsze leczenie, zawsze w porozumieniu z lekarzem odpowiedzialnym za ustalenie dawek podtrzymuj ących .

Zmniejszenie dawki i przerwanie leczenia

Przerwanie leczenia musi następować stopniowo, jeśli możliwe małymi krokami (zmniejszanie dawki o 5-10 mg metadonu chlorowodorku) przez kilka tygodni, a nawet miesięcy w oparciu o indywidualne potrzeby pacjenta zwracaj ąc szczególną uwagę na ewentualne równoległe zażywanie narkotyków (kontrolowanie próbek moczu).

Szybkie odstawienie metadonu prowadzi do wystąpienia objawów odstawiennych i spadku tolerancji na opiaty w ciągu krótkiego czasu.

Duże dawki opiatów tolerowane są jedynie jeśli przyjmowane są przez dłuższy czas. Dlatego należy wyraźnie poinformować pacjenta o schemacie tolerancji opiatów i ryzyku nawrotu w tym o możliwym

przedawkowaniu zakończonym zgonem.

Dzieci i młodzież

Dzieci i młodzież

Nie zaleca się stosowania produktu Sublana u dzieci i młodzieży z powodu niewystarczaj ących dostępnych danych dotycz ących bezpieczeństwa i skuteczności.

Młodzież w wieku od 15 lat

Istniej ą dane dotycz ące stosowania metadonu u młodzieży w wieku od 15 lat, jednak nie można podać zaleceń dotycz ących dawkowania. Osoby starsze w wieku od 65 lat

W celu uniknięcia przedawkowania, u starszych pacjentów może być konieczne zmniejszenie dawki ze względu na zmniejszony klirens.

Pacjenci z niewydolnością nerek i (lub) wątroby

W przypadku niewydolności nerek lub łagodnej do umiarkowanej niewydolności wątroby, może być konieczne wydłużenie okresu między poszczególnymi dawkami lub zmniejszenie dawki. W przypadku stabilnej przewlekłej choroby wątroby nie ma konieczności dostosowania dawki podtrzymującej (patrz również punkty 4.3 i 4.4).

Pacjentki w ciąży

U pacjentek w ciąży może być konieczne dawkowanie dwa razy na dobę ze względu na przyspieszony metabolizm poprzez indukcję enzymów, zmniejszone wchłanianie oraz zwiększony klirens (dalsze informacje - patrz punkt 4.6).

Sposób podawania Podanie doustne.

Produkt Sublana może być rozcieńczony za pomocą rozcieńczalników o dużej lepkości zawieraj ących środek konserwujący w dowolnie wybranych proporcjach lub za pomocą wody oczyszczonej w stosunku do 1:3 (1 część koncentratu i do 2 części wody oczyszczonej). Do użytku natychmiastowego koncentrat można rozcieńczyć w wodzie lub soku owocowym (np. jabłkowym lub pomarańczowym, oprócz soku

grapefruitowego - patrz punkt 4.5), patrz punkt 6.6. Opakowanie zawiera pipetę z podziałką (dla opakowań

100, 150, 300, 500 ml) lub miarkę z podziałką (opakowanie 1000 ml) przeznaczone do odmierzenia wymaganej dawki.

W celu uniknięcia pomyłki, należy opisać używaną butelkę rodzajem rozpuszczalnika i stężeniem roztworu w mg/ml oraz datą sporządzenia roztworu.

Dawka dobowa musi być przyjmowana pod nadzorem i kontrolą wzrokową (np. w aptece) zgodnie z podstawą prawną i odpowiednimi przepisami krajowymi, chyba że krajowe wytyczne zalecają inaczej. Należy poinformować pacjenta, że podanie doustne jest jedynym dozwolonym i bezpiecznym sposobem podania tego produktu leczniczego. Lekarz powinien również wyraźnie podkreślić jakie mogą być konsekwencje nieprawidłowego przyjmowania produktu leczniczego.

W przypadku gdy produkt leczniczy ma być podawany w domu pacjenta, lekarz musi bezwzględnie upewnić się, że:

- wykluczone jest wszelkie ryzyko dla pacjenta i innych osób wynikaj ące z faktu przyjmowania produktu leczniczego w domu

- pacjent stosuje przepisaną substancję do leczenia substytucyjnego wyłącznie zgodnie z przeznaczeniem

Podawanie produktu leczniczego w domu pacjenta należy przerwać natychmiast, jeśli produkt jest nadużywany.

Czas trwania leczenia odpowiada ramom ogólnej koncepcji terapeutycznej, postępom terapii substytucyjnej, ustalonym celom leczenia oraz indywidualnym potrzebom pacjenta.

Leczenie może być krótkoterminowe (np. terapia substytucyjna pacjentów uzależnionych w trakcie hospitalizacji) lub długoterminowe.

Instrukcje dotycz ące rozcieńczania roztworu doustnego przed podaniem znajdują się w punkcie 6.6.

Podczas leczenia należy zachować szczególną ostrożność w następuj ących przypadkach:

• pacjenci z grupy wysokiego ryzyka: próby samobójcze z użyciem opiatów, szczególnie w skojarzeniu z trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, alkoholem i innymi lekami wpływającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy mogą być częścią stanu klinicznego uzależnienia. U pacjentów wykazuj ących uporczywe zachowania wysokiego ryzyka razem z niekontrolowanym spożyciem leków mimo odpowiedniej interwencji farmakoterapeutycznej należy przeprowadzić indywidualną ocenę przypadku i rozważyć indywidualny schemat

dawkowania łącznie z hospitalizacją.

• ostre zaburzenia dotycz ące jamy brzusznej. Tak jak w przypadku innych p-agonistów, leczenie metadonem może maskować diagnozę lub kliniczny obraz u pacjentów z ostrymi zaburzeniami

dotyczącymi brzucha.

Metadon jest lekiem o pierwotnym potencjale uzależniaj ącym i w przypadku przedłużaj ącego się lub powtarzaj ącego się stosowania może powodować uzależnienie. Może wystąpić fizyczne i psychiczne uzależnienie oraz wzrost tolerancji. Metadon może powodować senność i ograniczenie świadomości. Po wielokrotnym zastosowaniu może wystąpić tolerancja na te działania.

Nagłe przerwanie leczenia może spowodować wystąpienie objawów odstawiennych .

Metadon może być zalecany jedynie przez lekarzy upoważnionych do leczenia pacjentów uzależnionych od opiatów i (lub) opioidów, ponieważ zwykłe dawkowanie stosowane w leczeniu substytucyjnym u pacjentów bez tolerancji na opiaty może prowadzić do ciężkiego zatrucia zakończonego zgonem.

Motoryka przewodu pokarmowego

Opioidy, w tym metadon, mogą powodować zaparcia, które są szczególnie groźne dla pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. Z tego powodu należy wcześniej wdrożyć leczenie zapobiegaj ące zaparciom.

Środki ostrożności

Konieczna jest dokładna kontrola medyczna w następuj ących przypadkach:

• niedociśnienie z hipowolemią,

• zaburzenia dotycz ące dróg żółciowych,

• niedrożność i stany zapalne jelit,

• rozrost gruczołu krokowego z zaleganiem moczu,

• zdiagnozowane lub podejrzewane wydłużenie odstępu QT (co może być spowodowane również stosowaniem innych leków) lub zaburzenia elektrolitowe, zwłaszcza hipokaliemia,

• znacz ąca klinicznie bradykardia,

• zaawansowana lub niedokrwienna choroba serca,

• stwierdzone w wywiadzie zaburzenia przewodzenia w sercu,

• stosowanie leków przeciwarytmicznych klasy I i III,

• ciąża i karmienie piersią (patrz punkt 4.6),

• zaburzenia świadomości,

• jednoczesne stosowanie innych produktów o depresyjnym wpływie na ośrodkowy układ nerwowy lub czynność oddechową,

• zaburzenia, w których należy unikać depresji oddechowej,

• zwiększone ciśnienie śródczaszkowe,

• rozpoczęcie lub zakończenie leczenia antyretrowirusowego , ponieważ substancje antyretrowirusowe mogą zmniejszać lub zwiększać stężenie metadonu (patrz punkt 4.5), • zapalenie trzustki,

• jednoczesne stosowanie inhibitorów cytochromu P450 CYP3A4 (patrz punkt 4.5),

• drgawki,

• niedoczynność tarczycy,

• niedoczynność kory nadnerczy,

• wstrząs,

• myasthenia gravis.

Szczególne czynniki ryzyka u pacjentów stosuj ących leczenie substytucyjne

• Metadon może powodować nadużywanie i uzależnienie, podobnie jak inne silne opioidy.

• Należy uprzedzić pacjenta, że spożywanie alkoholu, nielegalnych opioidów, innych substancji o depresyjnym wpływie na ośrodkowy układ nerwowy (jak benzodiazepiny lub leki nasenne) lub innych substancji stosowanych w leczeniu substytucyjnym może zwiększać ryzyko depresji oddechowej potencjalnie prowadzącej do zgonu na skutek zatrzymania oddechu.

• Podczas terapii substytucyjnej wymagane są okresowe badania moczu na obecność opiatów (nawet analiza ilościowa), barbituranów, metakwalonu i benzodiazepin oraz, jeśli konieczne, na obecność kokainy i amfetaminy oraz ich metabolitów; patrz podstawy prawne w odpowiednich przepisach krajowych.

• W przypadku stosowania dużych dawek dobowych konieczna jest dokładna kontrola medyczna p od kątem zaburzeń umysłowych i somatycznych.

• Leczenie z zastosowaniem antagonistów opioidów prowadzi do wystąpienia objawów odstawiennych .

• Przerwanie leczenia należy przeprowadzać stopniowo, w celu uniknięcia objawów odstawiennych (patrz punkt 4.2).

Zaburzenia rytmu serca

Badania kliniczne wykazały, że podczas leczenia metadonem niezbyt często występuje wydłużenie odstępu QT . W konsekwencji występuje ryzyko rozwoju polimorficznej komorowej tachykardii ( torsade depointes ). Zaleca się wykonanie badania EKG przed rozpoczęciem terapii z wykorzystaniem metadonu, szczególnie u pacjentów z rozpoznanymi czynnikami ryzyka dla wystąpienia wydłużenia odstępu QT lub w przypadku

jednoczesnego stosowania substancji, które potencjalnie mogą powodować wydłużenie odstępu QT . Badania EKG należy powtórzyć 2 tygodnie po rozpoczęciu leczenia w celu ustalenia i oceny wpływu metadonu chlorowodorku na odstęp QT .

Ponadto, badania EKG należy wykonać przed zwiększeniem dawki o 100 mg na dobę oraz siedem dni po zwiększeniu dawki.

Metadon należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów, u których występuje ryzyko wydłużenia odstępu QT , np. w następuj ących przypadkach:

• zaburzenia przewodzenia w sercu występuj ące w przeszłości,

• zaawansowana lub niedokrwienna choroba serca,

• choroby wątroby,

• występuj ące w rodzinie przypadki nagłego zgonu,

• zaburzenia elektrolitowe, jak np. hipokaliemia, hipomagnezemia ,

• jednoczesne stosowanie substancji maj ących potencjał do wydłużania odstępu QT ,

• jednoczesne stosowanie substancji mog ących powodować zaburzenia elektrolitowe,

• jednoczesne stosowanie inhibitorów cytochromu P450 CYP3A4 (patrz punkt 4.5).

Płuca i oddychanie

Tak jak w przypadku innych opioidów, metadon należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z astmą, przewlekłą obturacyjna chorobą płuc lub przewlekłym sercem płucnym oraz u pacjentów z ograniczona rezerwą oddechową, istniej ącym upośledzeniem czynności oddechowej, niedotlenieniem lub hiperkapnią. Nawet przy zwykłych dawkach terapeutycznych narkotyków w tej grupie pacjentów może wystąpić obniżenie aktywności układu oddechowego z jednoczesnym zwiększeniem oporu w drogach

oddechowych i końcowym bezdechem. U pacjentów predysponowanych do takich zjawisk atopowych może dojść do zaostrzenia istniejącej astmy oskrzelowej, nasilenia wykwitów skórnych i eozynofilii.

Ciśnienie śródczaszkowe

Depresyjny wpływ narkotyków na oddychanie i ich zdolność do zwiększania ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego mogą ulec znacznemu nasileniu w przypadku wystąpienia urazu głowy lub wcześniej istniej ącego wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. Ponadto opioidy wywołują działania niepożądane, które mogą maskować przebieg kliniczny u pacjentów z urazami głowy. U takich pacjentów metadon jako p-agonistę, należy stosować z zachowaniem ostrożności i tylko wtedy, gdy zostanie to uznane za konieczne.

Informacje dodatkowe

Przerwanie leczenia po wielokrotnym stosowaniu lub po podaniu antagonisty opioidów powoduje zespół odstawienny.

Stosowanie metadonu u pacjentów bez wytworzonej tolerancji na opioidy zagraża życiu i może prowadzić do zgonu przez zatrzymanie oddechu. Z tego powodu ten produkt leczniczy należy koniecznie przechowywać w bezpiecznym miejscu, niewidocznym i niedostępnym dla dzieci.

Produkt leczniczy Sublana przeznaczony jest wyłącznie do terapii substytucyjnej i może być podawany wyłącznie doustnie. Dożylne podanie produktu leczniczego Sublana może powodować ciężkie działania niepożądane zakończone zgonem.

Jednoczesne stosowanie narkotyków i innych substancji odurzaj ących

Przyjmowanie narkotyków, spożywanie alkoholu i stosowanie innych produktów leczniczych podczas terapii substytucyjnej może powodować stany zagrażaj ące życiu i dlatego należy się tego wystrzegać. Jeśli to konieczne, można wykonywać regularne badania moczu w celu wykrycia jednoczesnego stosowania innych nielegalnych substancji.

Ból i choroby współistniej ące podczas terapii substytucyjnej

• Działanie przeciwbólowe metadonu może maskować objawy chorób współistniej ących . Należy poinformować o tym fakcie pacjenta lub, jeśli konieczne, odpowiednio go kontrolować.

• W przypadku wystąpienia dolegliwości bólowych w trakcie terapii substytucyjnej, konieczne jest wprowadzenie dodatkowego leczenia przeciwbólowego po sprawdzeniu współzależności leczenie w specjalistycznym centrum w stosownych przypadkach).

• Zaleca się zmniejszenie dawki u pacjentów starszych, pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i ciężkimi, przewlekłymi zaburzeniami czynności wątroby lub u pacjentów w złym stanie ogólnym (patrz punkt 4.2).

Dzieci i młodzież

Brak jest wystarczaj ących danych dotycz ących bezpieczeństwa i skuteczności produktu leczniczego Sublana u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 14 lat. Jednak istnieje doświadczenie w leczeniu młodzieży od 15 roku życia.

Podczas leczenia należy zachować szczególną ostrożność w następuj ących przypadkach:

• pacjenci z grupy wysokiego ryzyka: próby samobójcze z użyciem opiatów, szczególnie w skojarzeniu z trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, alkoholem i innymi lekami wpływającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy mogą być częścią stanu klinicznego uzależnienia. U pacjentów wykazuj ących uporczywe zachowania wysokiego ryzyka razem z niekontrolowanym spożyciem leków mimo odpowiedniej interwencji farmakoterapeutycznej należy przeprowadzić indywidualną ocenę przypadku i rozważyć indywidualny schemat

dawkowania łącznie z hospitalizacją.

• ostre zaburzenia dotycz ące jamy brzusznej. Tak jak w przypadku innych p-agonistów, leczenie metadonem może maskować diagnozę lub kliniczny obraz u pacjentów z ostrymi zaburzeniami

dotyczącymi brzucha.

Metadon jest lekiem o pierwotnym potencjale uzależniaj ącym i w przypadku przedłużaj ącego się lub powtarzaj ącego się stosowania może powodować uzależnienie. Może wystąpić fizyczne i psychiczne uzależnienie oraz wzrost tolerancji. Metadon może powodować senność i ograniczenie świadomości. Po wielokrotnym zastosowaniu może wystąpić tolerancja na te działania.

Nagłe przerwanie leczenia może spowodować wystąpienie objawów odstawiennych .

Metadon może być zalecany jedynie przez lekarzy upoważnionych do leczenia pacjentów uzależnionych od opiatów i (lub) opioidów, ponieważ zwykłe dawkowanie stosowane w leczeniu substytucyjnym u pacjentów bez tolerancji na opiaty może prowadzić do ciężkiego zatrucia zakończonego zgonem.

Motoryka przewodu pokarmowego

Opioidy, w tym metadon, mogą powodować zaparcia, które są szczególnie groźne dla pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. Z tego powodu należy wcześniej wdrożyć leczenie zapobiegaj ące zaparciom.

Środki ostrożności

Konieczna jest dokładna kontrola medyczna w następuj ących przypadkach:

• niedociśnienie z hipowolemią,

• zaburzenia dotycz ące dróg żółciowych,

• niedrożność i stany zapalne jelit,

• rozrost gruczołu krokowego z zaleganiem moczu,

• zdiagnozowane lub podejrzewane wydłużenie odstępu QT (co może być spowodowane również stosowaniem innych leków) lub zaburzenia elektrolitowe, zwłaszcza hipokaliemia,

• znacz ąca klinicznie bradykardia,

• zaawansowana lub niedokrwienna choroba serca,

• stwierdzone w wywiadzie zaburzenia przewodzenia w sercu,

• stosowanie leków przeciwarytmicznych klasy I i III,

• ciąża i karmienie piersią (patrz punkt 4.6),

• zaburzenia świadomości,

• jednoczesne stosowanie innych produktów o depresyjnym wpływie na ośrodkowy układ nerwowy lub czynność oddechową,

• zaburzenia, w których należy unikać depresji oddechowej,

• zwiększone ciśnienie śródczaszkowe,

• rozpoczęcie lub zakończenie leczenia antyretrowirusowego , ponieważ substancje antyretrowirusowe mogą zmniejszać lub zwiększać stężenie metadonu (patrz punkt 4.5), • zapalenie trzustki,

• jednoczesne stosowanie inhibitorów cytochromu P450 CYP3A4 (patrz punkt 4.5),

• drgawki,

• niedoczynność tarczycy,

• niedoczynność kory nadnerczy,

• wstrząs,

• myasthenia gravis.

Szczególne czynniki ryzyka u pacjentów stosuj ących leczenie substytucyjne

• Metadon może powodować nadużywanie i uzależnienie, podobnie jak inne silne opioidy.

• Należy uprzedzić pacjenta, że spożywanie alkoholu, nielegalnych opioidów, innych substancji o depresyjnym wpływie na ośrodkowy układ nerwowy (jak benzodiazepiny lub leki nasenne) lub innych substancji stosowanych w leczeniu substytucyjnym może zwiększać ryzyko depresji oddechowej potencjalnie prowadzącej do zgonu na skutek zatrzymania oddechu.

• Podczas terapii substytucyjnej wymagane są okresowe badania moczu na obecność opiatów (nawet analiza ilościowa), barbituranów, metakwalonu i benzodiazepin oraz, jeśli konieczne, na obecność kokainy i amfetaminy oraz ich metabolitów; patrz podstawy prawne w odpowiednich przepisach krajowych.

• W przypadku stosowania dużych dawek dobowych konieczna jest dokładna kontrola medyczna p od kątem zaburzeń umysłowych i somatycznych.

• Leczenie z zastosowaniem antagonistów opioidów prowadzi do wystąpienia objawów odstawiennych .

• Przerwanie leczenia należy przeprowadzać stopniowo, w celu uniknięcia objawów odstawiennych (patrz punkt 4.2).

Zaburzenia rytmu serca

Badania kliniczne wykazały, że podczas leczenia metadonem niezbyt często występuje wydłużenie odstępu QT . W konsekwencji występuje ryzyko rozwoju polimorficznej komorowej tachykardii ( torsade depointes ). Zaleca się wykonanie badania EKG przed rozpoczęciem terapii z wykorzystaniem metadonu, szczególnie u pacjentów z rozpoznanymi czynnikami ryzyka dla wystąpienia wydłużenia odstępu QT lub w przypadku

jednoczesnego stosowania substancji, które potencjalnie mogą powodować wydłużenie odstępu QT . Badania EKG należy powtórzyć 2 tygodnie po rozpoczęciu leczenia w celu ustalenia i oceny wpływu metadonu chlorowodorku na odstęp QT .

Ponadto, badania EKG należy wykonać przed zwiększeniem dawki o 100 mg na dobę oraz siedem dni po zwiększeniu dawki.

Metadon należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów, u których występuje ryzyko wydłużenia odstępu QT , np. w następuj ących przypadkach:

• zaburzenia przewodzenia w sercu występuj ące w przeszłości,

• zaawansowana lub niedokrwienna choroba serca,

• choroby wątroby,

• występuj ące w rodzinie przypadki nagłego zgonu,

• zaburzenia elektrolitowe, jak np. hipokaliemia, hipomagnezemia ,

• jednoczesne stosowanie substancji maj ących potencjał do wydłużania odstępu QT ,

• jednoczesne stosowanie substancji mog ących powodować zaburzenia elektrolitowe,

• jednoczesne stosowanie inhibitorów cytochromu P450 CYP3A4 (patrz punkt 4.5).

Płuca i oddychanie

Tak jak w przypadku innych opioidów, metadon należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z astmą, przewlekłą obturacyjna chorobą płuc lub przewlekłym sercem płucnym oraz u pacjentów z ograniczona rezerwą oddechową, istniej ącym upośledzeniem czynności oddechowej, niedotlenieniem lub hiperkapnią. Nawet przy zwykłych dawkach terapeutycznych narkotyków w tej grupie pacjentów może wystąpić obniżenie aktywności układu oddechowego z jednoczesnym zwiększeniem oporu w drogach

oddechowych i końcowym bezdechem. U pacjentów predysponowanych do takich zjawisk atopowych może dojść do zaostrzenia istniejącej astmy oskrzelowej, nasilenia wykwitów skórnych i eozynofilii.

Ciśnienie śródczaszkowe

Depresyjny wpływ narkotyków na oddychanie i ich zdolność do zwiększania ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego mogą ulec znacznemu nasileniu w przypadku wystąpienia urazu głowy lub wcześniej istniej ącego wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. Ponadto opioidy wywołują działania niepożądane, które mogą maskować przebieg kliniczny u pacjentów z urazami głowy. U takich pacjentów metadon jako p-agonistę, należy stosować z zachowaniem ostrożności i tylko wtedy, gdy zostanie to uznane za konieczne.

Informacje dodatkowe

Przerwanie leczenia po wielokrotnym stosowaniu lub po podaniu antagonisty opioidów powoduje zespół odstawienny.

Stosowanie metadonu u pacjentów bez wytworzonej tolerancji na opioidy zagraża życiu i może prowadzić do zgonu przez zatrzymanie oddechu. Z tego powodu ten produkt leczniczy należy koniecznie przechowywać w bezpiecznym miejscu, niewidocznym i niedostępnym dla dzieci.

Produkt leczniczy Sublana przeznaczony jest wyłącznie do terapii substytucyjnej i może być podawany wyłącznie doustnie. Dożylne podanie produktu leczniczego Sublana może powodować ciężkie działania niepożądane zakończone zgonem.

Jednoczesne stosowanie narkotyków i innych substancji odurzaj ących

Przyjmowanie narkotyków, spożywanie alkoholu i stosowanie innych produktów leczniczych podczas terapii substytucyjnej może powodować stany zagrażaj ące życiu i dlatego należy się tego wystrzegać. Jeśli to konieczne, można wykonywać regularne badania moczu w celu wykrycia jednoczesnego stosowania innych nielegalnych substancji.

Ból i choroby współistniej ące podczas terapii substytucyjnej

• Działanie przeciwbólowe metadonu może maskować objawy chorób współistniej ących . Należy poinformować o tym fakcie pacjenta lub, jeśli konieczne, odpowiednio go kontrolować.

• W przypadku wystąpienia dolegliwości bólowych w trakcie terapii substytucyjnej, konieczne jest wprowadzenie dodatkowego leczenia przeciwbólowego po sprawdzeniu współzależności leczenie w specjalistycznym centrum w stosownych przypadkach).

• Zaleca się zmniejszenie dawki u pacjentów starszych, pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i ciężkimi, przewlekłymi zaburzeniami czynności wątroby lub u pacjentów w złym stanie ogólnym (patrz punkt 4.2).

Dzieci i młodzież

Brak jest wystarczaj ących danych dotycz ących bezpieczeństwa i skuteczności produktu leczniczego Sublana u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 14 lat. Jednak istnieje doświadczenie w leczeniu młodzieży od 15 roku życia.