PAXTIN

Każda tabletka powlekana zawiera 20 mg paroksetyny (Paroxetinum), co odpowiada 22,2 mg paroksetyny chlorowodorku bezwodnego.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

  Stwierdzona nadwrażliwość na paroksetynę lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.

  Stosowanie paroksetyny w skojarzeniu z inhibitorami monoaminooksydazy (IMAO) jest przeciwwskazane.

W wyjątkowych wypadkach paroksetynę można stosować w skojarzeniu z linezolidem (antybiotyk, który jest odwracalnym niewybiórczym IMAO) pod warunkiem, że możliwa jest ścisła obserwacja pacjenta pod kątem objawów zespołu serotoninowego i kontrolowanie ciśnienia tętniczego (patrz punkt 4.5).

Leczenie paroksetyną można rozpocząć:

- po 2 tygodniach od zakończenia stosowania nieodwracalnego inhibitora MAO lub

- co najmniej po 24 godzinach od zakończenia stosowania odwracalnego inhibitora MAO (np. moklobemidu, linezolidu, chlorku metylotioninowego [błękitu metylenowego – barwnika stosowanego w przedoperacyjnej wizualizacji tkanek, który jest odwracalnym niewybiórczym IMAO]).

Co najmniej 1 tydzień powinien upłynąć od przerwania leczenia paroksetyną do rozpoczęcia leczenia którymkolwiek inhibitorem MAO.

  Paroksetyny nie należy stosować jednocześnie z tiorydazyną, gdyż, podobnie jak inne leki hamujące aktywność enzymu wątrobowego CYP2D6 układu cytochromu P450, paroksetyna może zwiększać stężenie tiorydazyny w osoczu (patrz punkt 4.5). Podanie samej tiorydazyny może prowadzić do wydłużenia odstępu QTc i związanych z tym ciężkich komorowych zaburzeń rytmu, takich jak torsade de pointes oraz do nagłego zgonu.

  Paroksetyny nie należy stosować w skojarzeniu z pimozydem (patrz punkt 4.5).

Nasilenie i częstość występowania niektórych z wymienionych poniżej działań niepożądanych może zmniejszać się w trakcie leczenia i na ogół nie prowadzą one do przerwania terapii. Działania niepożądane zostały uszeregowane według klasyfikacji układów i narządów oraz częstości. Częstości określono w następujący sposób: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do < 1/10), niezbyt często (≥1/1000 do < 1/100), rzadko (≥1/10 000 do < 1/1000), bardzo rzadko (< 1/10 000), częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

Zaburzenia krwi i układu chłonnego

Niezbyt często: nieprawidłowe krwawienie, przeważnie w obrębie skóry i błon śluzowych (najczęściej wybroczyny)

Bardzo rzadko: trombocytopenia

Zaburzenia układu immunologicznego

Bardzo rzadko: reakcje alergiczne (w tym pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy)

Zaburzenia endokrynologiczne

Bardzo rzadko: zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (ang. syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone secretion, SIADH)

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania

Często: zwiększenie stężenia cholesterolu, zmniejszenie apetytu

Rzadko: hiponatremia

Hiponatremię obserwowano przeważnie u pacjentów w podeszłym wieku i czasami związana była z zespołem nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego.

Zaburzenia psychiczne

Często: senność, bezsenność, pobudzenie, nietypowe sny (w tym koszmary senne)

Niezbyt często: splątanie, omamy

Rzadko: (reakcje maniakalne, lęk, depersonalizacja, napady paniki

Częstość nieznana: myśli i zachowania samobójcze*

* Myśli i zachowania samobójcze notowano podczas leczenia paroksetyną lub w krótkim czasie po przerwaniu leczenia (patrz punkt 4.4).

Objawy te mogą być także spowodowane chorobą podstawową.

Zaburzenia układu nerwowego

Bardzo często: zaburzenia koncentracji

Często: zawroty głowy, drżenie, ból głowy

Niezbyt często: objawy pozapiramidowe

Rzadko: akatyzja (patrz punkt 4.4), drgawki, zespół niespokojnych nóg

Bardzo rzadko: zespół serotoninowy (objawami mogą być: pobudzenie, splątanie, pocenie się, omamy, wzmożone odruchy, drgawki miokloniczne, dreszcze, tachykardia i drżenie). Donoszono o objawach pozapiramidowych, w tym dystoniach ustno-twarzowych, czasami u pacjentów ze współistniejącymi zaburzeniami ruchowymi lub u pacjentów, którzy stosowali produkty lecznicze o działaniu neuroleptycznym.

Zaburzenia oka

Często: niewyraźne widzenie

Niezbyt często: rozszerzenie źrenic (patrz punkt 4.4)

Bardzo rzadko: ostra jaskra

Zaburzenia ucha i błędnika

Częstość nieznana: szumy uszne

Zaburzenia serca

Niezbyt często: tachykardia zatokowa

Rzadko: bradykardia

Zaburzenia naczyniowe

Niezbyt często: przemijające zwiększenie lub zmniejszenie ciśnienia tętniczego krwi, niedociśnienie ortostatyczne

Przemijające zwiększenie lub zmniejszenie ciśnienia tętniczego krwi obserwowane było zazwyczaj u pacjentów z wcześniej istniejącym nadciśnieniem tętniczym lub lękiem.

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Często: ziewanie.

Zaburzenia żołądka i jelit

Bardzo często: nudności

Często: zaparcie, biegunka, wymioty, suchość błony śluzowej jamy ustnej

Bardzo rzadko: krwawienie z przewodu pokarmowego

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

Rzadko: zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych

Bardzo rzadko: zaburzenia dotyczące wątroby (takie jak zapalenie wątroby, czasami związane z żółtaczką i (lub) niewydolnością wątroby)

Opisywano zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych. Bardzo rzadko w okresie po wprowadzeniu produktu do obrotu otrzymywano doniesienia o zdarzeniach dotyczących wątroby (takich jak zapalenie wątroby, czasami związane z żółtaczką i (lub) niewydolnością wątroby). W przypadku utrzymywania się zwiększonej aktywności enzymów wątrobowych należy rozważyć odstawienie paroksetyny.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Często: pocenie się

Niezbyt często: wysypki skórne, świąd

Bardzo rzadko: ciężkie niepożądane reakcje skórne (w tym rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-

Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka), reakcje nadwrażliwości na światło

Zaburzenia nerek i dróg moczowych

Niezbyt często: zatrzymanie moczu, nietrzymanie moczu

Zaburzenia układu rozrodczego i piersi

Bardzo często: zaburzenia funkcji seksualnych

Rzadko: hiperprolaktynemia i (lub) mlekotok

Bardzo rzadko: priapizm

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej

Rzadko: ból stawów, ból mięśni

Badania epidemiologiczne, głównie z udziałem pacjentów w wieku 50 lat i starszych, wykazały ryzyko złamań kości u pacjentów otrzymujących SSRI i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. Mechanizm powstawania takiego ryzyka nie jest znany.

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Często: osłabienie, zwiększenie masy ciała. Bardzo rzadko: obrzęki obwodowe.

OBJAWY OBSERWOWANE PODCZAS ODSTAWIANIA PAROKSETYNY

Często: zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje i odczucie przypominające wstrząs elektryczny i szumy uszne), zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne marzenia senne), niepokój, ból głowy.

Niezbyt często: pobudzenie, nudności, drżenie, stan splątania, pocenie się, chwiejność emocjonalna, zaburzenia widzenia, kołatanie serca, biegunka, drażliwość

Przerwanie leczenia paroksetyną, zwłaszcza nagłe, często prowadzi do wystąpienia objawów odstawienia. Ogólnie dolegliwości te są lekkie do umiarkowanych i ustępują samoistnie. Jednak u części pacjentów mogą być ciężkie i (lub) przedłużone. Dlatego zaleca się, aby w przypadkach, gdy nie jest konieczne dalsze leczenie paroksetyną, lek odstawiać stopniowo zmniejszając jego dawkę (patrz punkty 4.2 i 4.4).

Działania niepożądane obserwowane podczas badań klinicznych u dzieci i młodzieży

Obserwowano następujące działania niepożądane: wzmożenie zachowań związanych z samobójstwem (w tym próby samobójcze i myśli samobójcze), samouszkodzenia i zwiększona wrogość. Myśli i próby samobójcze obserwowano głównie w badaniach klinicznych przeprowadzonych u młodzieży z epizodem dużej depresji. Zwiększona wrogość występowała zwłaszcza u dzieci z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym, szczególnie w wieku poniżej 12 lat. Dodatkowymi obserwowanymi objawami były: zmniejszenie apetytu, drżenie, pocenie się, hiperkineza, pobudzenie, chwiejność emocjonalna (w tym płaczliwość, wahania nastroju), działania niepożądane związane z krwawieniem, głównie w obrębie skóry i błon śluzowych.

Zdarzeniami obserwowanymi po odstawieniu leku/podczas fazy zmniejszania dawki paroksetyny były: chwiejność emocjonalna (w tym: płaczliwość, wahania nastroju, samouszkodzenia, myśli i próby samobójcze), nerwowość, zawroty głowy, nudności i bóle brzucha (patrz punkt 4.4). Dalsze informacje o badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży, patrz punkt 5.1.

Zalecasię, aby paroksetyna była podawana jeden raz na dobę, rano, w trakcie posiłku. Tabletki należy połykać bez rozgryzania.

EPIZOD DUŻEJ DEPRESJI

Zalecana dawka wynosi 20 mg na dobę. Poprawa stanu zdrowia pacjenta rozpoczyna się przeważnie po jednym tygodniu, ale widoczna staje się od drugiego tygodnia leczenia.

Podobnie jak w przypadku wszystkich leków przeciwdepresyjnych, dawkowanie należy weryfikować i w razie konieczności dostosować do potrzeb klinicznych w ciągu 3 do 4 tygodni od rozpoczęcia leczenia, a następnie modyfikować w zależności od wyników leczenia.

U niektórych pacjentów, u których reakcja na dawkę 20 mg jest niewystarczająca, dawkę leku można stopniowo zwiększać o 10 mg w zależności od reakcji pacjenta, do maksymalnej dawki 50 mg na dobę.

Pacjenci z depresją powinni być leczeni dostatecznie długo (co najmniej przez 6 miesięcy), aby zapewnić ustąpienie objawów.

ZABURZENIE OBSESYJNO-KOMPULSYJNE

Zalecana dawka wynosi 40 mg na dobę. Pacjenci powinni rozpoczynać leczenie od dawki 20 mg na dobę. Dawkę tę można zwiększać stopniowo o 10 mg do dawki zalecanej. Jeśli po kilku tygodniach stosowania zalecanej dawki reakcja na leczenie jest niewystarczająca, niektórzy pacjenci mogą odnieść korzyść ze stopniowego zwiększenia dawki, aż do maksymalnej dawki 60 mg na dobę. Pacjenci z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym powinni być leczeni dostatecznie długo, aby zapewnić ustąpienie objawów. Leczenie może trwać kilka miesięcy lub nawet dłużej (patrz punkt 5.1).

ZABURZENIE LĘKOWE Z NAPADAMI LĘKU

Zalecana dawka wynosi 40 mg na dobę. Leczenie należy rozpoczynać od dawki 10 mg na dobę i zwiększać ją stopniowo o 10 mg w zależności od reakcji pacjenta, aż do dawki zalecanej. Zaleca się rozpoczynanie leczenia od małej dawki początkowej w celu zredukowania do minimum ryzyka zaostrzenia objawów lęku napadowego, które, jak się ogólnie uznaje, występuje na początku leczenia. Jeżeli po kilku tygodniach stosowania zalecanej dawki reakcja na leczenie jest niewystarczająca, niektórzy pacjenci mogą odnieść korzyść ze stopniowego zwiększenia dawki, aż do maksymalnej dawki 60 mg na dobę.

Pacjenci z zaburzeniem lękowym z napadami lęku powinni być leczeni dostatecznie długo, aby zapewnić ustąpienie objawów. Leczenie może trwać kilka miesięcy lub nawet dłużej (patrz punkt 5.1).

FOBIA SPOŁECZNA

Zalecana dawka wynosi 20 mg na dobę. Jeśli po kilku tygodniach stosowania zalecanej dawki odpowiedź jest niewystarczająca, niektórzy pacjenci mogą odnieść korzyść ze stopniowego zwiększania dawki o 10 mg, aż do maksymalnej dawki 50 mg na dobę. Długotrwałe leczenie należy oceniać regularnie (patrz punkt 5.1).

ZABURZENIE LĘKOWE UOGÓLNIONE

Zalecana dawka wynosi 20 mg na dobę. Jeśli po kilku tygodniach stosowania zalecanej dawki odpowiedź na leczenie jest niewystarczająca, niektórzy pacjenci mogą odnieść korzyść ze stopniowego zwiększania dawki o 10 mg, aż do maksymalnej dawki 50 mg na dobę. Długotrwałe leczenie należy oceniać regularnie (patrz punkt 5.1).

ZABURZENIE STRESOWE POURAZOWE

Zalecana dawka wynosi 20 mg na dobę. Jeśli po kilku tygodniach stosowania zalecanej dawki odpowiedź na leczenie jest niewystarczająca, niektórzy pacjenci mogą odnieść korzyść ze stopniowego zwiększania dawki o 10 mg, aż do maksymalnej dawki 50 mg na dobę. Długotrwałe leczenie należy oceniać regularnie (patrz punkt 5.1).

UWAGI OGÓLNE

OBJAWY OBSERWOWANE PODCZAS ODSTAWIANIA PAROKSETYNY

Należy unikać nagłego przerwania leczenia (patrz punkty 4.4 i 4.8). W razie zakończenia leczenia paroksetyną jej dawkę należy zmniejszać stopniowo przez co najmniej 1 do 2 tygodni w celu zredukowania ryzyka reakcji odstawienia (patrz punkty 4.4. i 4.8).

W badaniach klinicznych stosowano schemat stopniowego odstawiania leku, w którym zmniejszano dobową dawkę paroksetyny co tydzień o 10 mg. Jeżeli po zmniejszeniu dawki lub przerwaniu leczenia wystąpią objawy, które nie są tolerowane przez pacjenta, należy rozważyć powrót do poprzednio stosowanej dawki, a następnie kontynuować bardziej stopniowe zmniejszanie dawki.

Szczególne grupy pacjentów

Ÿ Pacjenci w podeszłym wieku

U osób w podeszłym wieku stężenie paroksetyny w osoczu jest zwiększone, ale jego zakres pokrywa się z przedziałem stężeń obserwowanym u osób młodszych. Leczenie należy rozpoczynać od dawki początkowej zalecanej u dorosłych. U niektórych pacjentów korzystne może być zwiększenie dawki, ale maksymalna dawka nie powinna przekraczać 40 mg na dobę.

Ÿ Dzieci i młodzież (w wieku od 7 do 17 lat)

Paroksetyny nie należy stosować w leczeniu dzieci i młodzieży, gdyż jak wykazano w kontrolowanych badaniach klinicznych, leczenie paroksetyną wiąże się ze zwiększeniem ryzyka zachowań samobójczych i wrogości. Ponadto badania te nie dowiodły dostatecznie skuteczności leku (patrz punkty 4.4 i 4.8).

Ÿ Dzieci w wieku poniżej 7 lat

Nie badano stosowania paroksetyny u dzieci w wieku poniżej 7 lat. Paroksetyny nie należy stosować u pacjentów z tej grupy wiekowej do czasu ustalenia bezpieczeństwa stosowania i skuteczności.

Ÿ Pacjenci z niewydolnością nerek i (lub) wątroby

U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny mniejszy niż 30 ml/min) lub u pacjentów z niewydolnością wątroby stwierdza się zwiększone stężenia paroksetyny w osoczu. Z tego powodu dawkowanie powinno być ograniczone do dolnego zakresu dawek.

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Paroksetyny nie należy stosować w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. W badaniach klinicznych zachowania samobójcze (próby samobójcze oraz myśli samobójcze) oraz wrogość (szczególnie agresję, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) obserwowano częściej u dzieci i młodzieży leczonych paroksetyną niż w grupie otrzymującej placebo.

Jeśli na podstawie istniejącej potrzeby klinicznej podjęta jednak zostanie decyzja o leczeniu, pacjent powinien być uważnie obserwowany, czy nie występują u niego objawy samobójcze. Ponadto brak danych dotyczących bezpieczeństwa długotrwałego stosowania leku u dzieci i młodzieży oraz jego wpływu na wzrastanie, dojrzewanie, rozwój poznawczy i behawioralny (patrz punkt 4.8).

Inhibitory monoaminooksydazy (MAO)

Leczenie paroksetyną należy ostrożnie rozpoczynać dwa tygodnie po zakończeniu leczenia nieodwracalnymi IMAO lub 24 godziny po zakończeniu leczenia odwracalnym inhibitorem MAO. Dawki paroksetyny należy zwiększać stopniowo, aż do uzyskania optymalnej reakcji na leczenie (patrz punkty 4.3 i 4.5).

Samobójstwo, myśli samobójcze lub kliniczne nasilenie choroby

Depresja związana jest ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa (zdarzeń związanych z samobójstwem). Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania znaczącej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia lub dłużej, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia poprawy. Z doświadczeń klinicznych wynika, że tak jak podczas stosowania wszystkich leków przeciwdepresyjnych, ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.

Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest paroksetyna, mogą być również związane ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń związanych z samobójstwem. Ponadto zaburzenia te mogą współistnieć z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. W związku z tym u pacjentów leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych należy podjąć takie same środki ostrożności, jak u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi.

Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub pacjenci wykazujący przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze, należą do grupy zwiększonego ryzyka myśli samobójczych lub prób samobójczych i należy ich poddać ścisłej obserwacji w trakcie leczenia. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych nad lekami przeciwdepresyjnymi, stosowanymi u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone (w porównaniu z placebo) ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat, stosujących leki przeciwdepresyjne, patrz punkt 5.1.

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i po zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie z grupy zwiększonego ryzyka. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, pojawienie się zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia, o konieczności niezwłocznego zwrócenia się do lekarza.

Akatyzja/niepokój psychoruchowy

Stosowanie paroksetyny związane jest z wystąpieniem akatyzji, która charakteryzuje się nieprzyjemnym lub denerwującym poczuciem wewnętrznego niepokoju i potrzebą poruszania się, często z niemożnością spokojnego siedzenia lub stania. Objawy te najczęściej występują w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia. Zwiększenie dawki u pacjentów z objawami akatyzji może być szkodliwe.

Zespół serotoninowy/złośliwy zespół neuroleptyczny

W rzadkich przypadkach u pacjentów leczonych paroksetyną, szczególnie stosowaną w skojarzeniu z innymi produktami leczniczymi o działaniu serotoninergicznym i (lub) neuroleptykami, może rozwinąć się zespół serotoninowy lub zbliżony do złośliwego zespołu neuroleptycznego. Ponieważ zespoły te mogą prowadzić do stanów zagrażających życiu (charakterystyczny zestaw objawów to hipertermia, sztywność mięśni, drgawki miokloniczne, zaburzenia wegetatywne z możliwością szybkich zmian w zakresie czynności życiowych, zmiany stanu psychicznego, w tym splątanie, drażliwość, skrajne pobudzenie przechodzące w majaczenie i śpiączka) należy przerwać leczenie paroksetyną i rozpocząć objawowe leczenie wspomagające. Ze względu na ryzyko zespołu serotoninowego paroksetyny nie należy stosować w leczeniu skojarzonym z prekursorami serotoniny (takimi jak L-tryptofan, oksytryptan), patrz punkty 4.3 i 4.5.

Mania

Podobnie jak w przypadku wszystkich leków przeciwdepresyjnych, paroksetynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z manią w wywiadzie. Paroksetynę należy odstawić u każdego pacjenta, u którego rozpoczyna się faza maniakalna.

Zaburzenia czynności nerek i (lub) wątroby

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek lub zaburzeniami czynności wątroby zalecana jest ostrożność (patrz punkt 4.2).

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą, stosowanie selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (ang. SSRI) może zaburzać kontrolę stężenia glukozy we krwi. Dawkowanie insuliny i (lub) doustnych leków przeciwcukrzycowych może wymagać dostosowania.

Padaczka

Paroksetynę, podobnie jak inne leki przeciwdepresyjne, należy stosować ostrożnie u pacjentów z padaczką.

Napady drgawkowe

U pacjentów leczonych paroksetyną częstość napadów drgawkowych jest mniejsza niż 0,1%. Produkt leczniczy należy odstawić u każdego pacjenta, u którego wystąpił napad drgawkowy.

Leczenie elektrowstrząsami

Doświadczenie kliniczne dotyczące jednoczesnego stosowania paroksetyny i leczenia elektrowstrząsami jest niewielkie.

Jaskra

Paroksetyna, podobnie jak inne leki z grupy SSRI, może spowodować rozszerzenie źrenic i powinna być stosowana ostrożnie u pacjentów z jaskrą z wąskim kątem lub jaskrą w wywiadzie.

Zaburzenia serca

U pacjentów z zaburzeniami serca należy zachować zwykłe środki ostrożności.

Hiponatremia

Rzadko opisywano hiponatremię, głównie u osób w podeszłym wieku. Należy zachować ostrożność również u pacjentów z ryzykiem hiponatremii, np. z powodu jednocześnie stosowanych leków i marskości wątroby. Hiponatremia zazwyczaj ustępuje po odstawieniu paroksetyny.

Krwawienia

Podczas stosowania leków z grupy SSRI opisywano nieprawidłowe krwawienia w obrębie skóry, takie jak wybroczyny i plamica. Opisywano również inne krwawienia, np. z przewodu pokarmowego. U pacjentów w podeszłym wieku ryzyko krwawienia może być zwiększone.

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania leków z grupy SSRI z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi, produktami leczniczymi o znanym wpływie na czynność płytek krwi lub innymi produktami leczniczymi, które mogą zwiększać ryzyko krwawienia (np. atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi, takimi jak klozapina, fenotiazyny, większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, inhibitory COX-2), jak również u pacjentów z krwawieniami w wywiadzie lub stanami, które predysponują do wystąpienia krwawienia.

Alkohol

Wprawdzie paroksetyna nie nasila zaburzeń sprawności umysłowej i motorycznej wywołanych przez alkohol, jednak nie zaleca się spożywania alkoholu podczas stosowania paroksetyny.

Interakcja z tamoksyfenem

Niektóre badania wykazały, że skuteczność tamoksyfenu (mierzona ryzykiem nawrotu raka piersi/śmiertelności z powodu raka piersi) stosowanego razem z paroksetyną może być mniejsza na skutek nieodwracalnego zahamowania aktywności izoenzymu CYP2D6 przez paroksetynę (patrz punkt 4.5). Jeśli to tylko możliwe, należy unikać podawania paroksetyny w trakcie stosowania tamoksyfenu w leczeniu lub zapobieganiu nawrotom raka piersi.

Objawy obserwowane podczas odstawiania paroksetyny

Po przerwaniu leczenia, zwłaszcza nagłym, często występują objawy z odstawienia (patrz punkt 4.8).

W badaniach klinicznych działania niepożądane związane z przerwaniem leczenia występowały

u 30% pacjentów leczonych paroksetyną w porównaniu z 20% pacjentów otrzymujących placebo.

Występowanie objawów odstawienia nie oznacza, że lek uzależnia psychicznie lub fizycznie. Ryzyko objawów z odstawienia może zależeć od wielu czynników, w tym od czasu trwania leczenia, stosowanej dawki i szybkości jej zmniejszania.

Najczęściej opisywanymi działaniami niepożądanymi są zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje, uczucie porażenia prądem i szumy uszne), zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne marzenia senne), pobudzenie lub niepokój, nudności i (lub) wymioty, drżenie mięśniowe, splątanie, pocenie się, bóle głowy, biegunka, kołatanie serca, chwiejność emocjonalna, drażliwość i zaburzenia widzenia. Na ogół objawy te są łagodne do umiarkowanych, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Zazwyczaj występują w ciągu kilku pierwszych dni odstawiania leku, ale istnieją bardzo rzadkie doniesienia o wystąpieniu takich objawów u pacjentów, którzy przez nieuwagę pominęli dawkę leku.

Objawy te przeważnie ustępują samoistnie, zazwyczaj w ciągu 2 tygodni, chociaż u części osób mogą utrzymywać się dłużej (2 do 3 miesięcy lub dłużej). Dlatego podczas odstawiania paroksetyny zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki w ciągu kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od potrzeb pacjenta (patrz punkt 4.2 „Objawy obserwowane podczas odstawiania paroksetyny”).

Ciąża

Pewne badania epidemiologiczne sugerują zwiększenie ryzyka wrodzonych wad, zwłaszcza w obrębie układu sercowo-naczyniowego (np. defektów przegrody komorowej i przedsionkowej), związanych ze stosowaniem paroksetyny w pierwszym trymestrze ciąży. Mechanizm tych zmian nie jest znany. Dane wskazują, że ryzyko urodzenia dziecka z wadą układu sercowo-naczyniowego przez matkę przyjmującą paroksetynę wynosi mniej niż 2/100 w porównaniu do spodziewanego współczynnika dla wystąpienia takich wad w ogólnej populacji, który wynosi 1/100.

Paroksetynę można stosować w ciąży jedynie w przypadku ścisłych wskazań. Lekarz przepisujący lek kobietom w ciąży lub planującym ciążę musi rozważyć możliwość zastosowania alternatywnego leczenia.

Należy unikać nagłego przerywania leczenia w okresie ciąży (patrz „Objawy obserwowane podczas odstawiania paroksetyny” w punkcie 4.2).

Należy obserwować stan noworodków, których matki przyjmowały paroksetynę w późnym okresie ciąży, zwłaszcza w trzecim trymestrze.

U noworodków, których matki przyjmowały paroksetynę w późnym okresie ciąży, mogą wystąpić następujące objawy: niewydolność oddechowa, sinica, bezdech, napady drgawkowe, niestabilność temperatury ciała, trudności w ssaniu, wymioty, hipoglikemia, wzmożone lub osłabione napięcie mięśniowe, wzmożenie odruchów, drżenie mięśniowe, niepokój ruchowy, drażliwość, ospałość, nieustanny płacz, senność i problemy ze snem. Objawy te mogą być spowodowane działaniem serotoninergicznym lub odstawieniem leku. W większości wypadków powikłania występują bezpośrednio lub wkrótce po porodzie (do 24 godzin).

Dane epidemiologiczne wskazują, że stosowanie SSRI w czasie ciąży, zwłaszcza w późnym jej okresie, może zwiększyć ryzyko przetrwałego nadciśnienia płucnego u noworodka (ang. persistent pulmonary hypertension of the newborn, PPHN). Obserwowane ryzyko wynosiło około 5 przypadków na 1000 ciąż, podczas gdy w ogólnej populacji PPHN występuje w 1 lub 2 przypadkach na 1000 ciąż.

Karmienie piersią

Mała ilość paroksetyny przenika do mleka kobiecego. W opublikowanych badaniach stężenia paroksetyny w surowicy niemowląt karmionych piersią były niewykrywalne (< 2 ng/ml) lub bardzo małe (< 4 ng/ml). U niemowląt tych nie obserwowano oznak działania leku. Ponieważ działania takie nie są przewidywane, można rozważyć karmienie piersią.

Płodność

Badania na zwierzętach wykazały, że paroksetyna może wpływać na jakość nasienia (patrz punkt 5.3). Badania in vitro z zastosowaniem materiału ludzkiego mogą wskazywać na pewien wpływ na jakość nasienia, ale z opisów przypadków zastosowania niektórych leków z grupy SSRI (w tym paroksetyny) u ludzi wynika, że działanie to jest odwracalne. Dotychczas nie zaobserwowano wpływu na płodność u ludzi.

Badania na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ paroksetyny na reprodukcję, ale nie wskazywały na jej bezpośrednie szkodliwe działanie w odniesieniu do ciąży, rozwoju zarodka i (lub) płodu, a także przebiegu porodu i rozwoju pourodzeniowego (patrz punkt 5.3).

Leki serotoninergiczne

Podobnie jak w przypadku innych selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, jednoczesne stosowanie paroksetyny i leków serotoninergicznych (takich jak L-tryptofan, tryptany, tramadol, linezolid, chlorek metylotioninowy (błękit metylenowy), SSRI, lit, petydyna i produkty zawierające ziele dziurawca – Hypericum perforatum) może prowadzić do wystąpienia objawów związanych z działaniem serotoniny (zespół serotoninowy: patrz punkt 4.4).

Zaleca się ostrożność i ścisłą kontrolę podczas skojarzonego leczenia paroksetyną i tymi lekami. Ostrożność zaleca się również podczas stosowania fentanylu w znieczuleniu ogólnym lub w leczeniu przewlekłego bólu. Jednoczesne stosowanie paroksetyny i inhibitorów MAO jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko zespołu serotoninowego (patrz punkt 4.3).

Pimozyd

W badaniu, w którym stosowano paroksetynę w dawce 60 mg w skojarzeniu z pimozydem w jednorazowej małej dawce 2 mg, wykazano średnio 2,5-krotne zwiększenie stężenia pimozydu. Działanie to można wyjaśnić znaną zdolnością paroksetyny do hamowania aktywności izoenzymu CYP2D6. Jednoczesne stosowanie pimozydu i paroksetyny jest przeciwwskazane ze względu na wąski przedział terapeutyczny pimozydu i jego znany wpływ na wydłużenie odstępu QT (patrz punkt 4.3).

Enzymy metabolizujące leki

Metabolizm i farmakokinetyka paroksetyny mogą być zaburzone przez indukcję lub hamowanie aktywności metabolizujących ją enzymów.

Jeśli paroksetyna ma być podawana w skojarzeniu ze lekiem o znanym działaniu hamującym aktywność enzymów metabolizujących lek, należy pamiętać, aby zalecane dawki paroksetyny mieściły się w dolnym zakresie dawkowania.

Nie jest konieczne dostosowanie początkowej dawki leku, jeśli ma on być podawany jednocześnie z lekami o znanym działaniu indukującym enzymy metabolizujące lek (np. karbamazepiną, ryfampicyną, fenobarbitalem, fenytoiną) lub z fosamprenawirem z rytonawirem. Wszelkie późniejsze zmiany dawki należy przeprowadzać na podstawie oceny działania klinicznego (tolerancji i skuteczności).

Fosamprenawir z rytonawirem

Jednoczesne podawanie przez 10 dni fosamprenawiru i rytonawiru w dawce 700 i 100 mg dwa razy na dobę z paroksetyną w dawce dobowej 20 mg zdrowym ochotnikom znacząco (o około 55%) zmniejszało stężenie paroksetyny w osoczu. Stężenie w osoczu fosamprenawiru i rytonawiru podczas jednoczesnego stosowania z paroksetyną było zbliżone do wartości odniesieniowych z innych badań, co wskazuje na brak istotnego wpływu paroksetyny na metabolizm tych leków. Brak dostępnych danych dotyczących długotrwałego (dłuższego niż 10 dni) skojarzonego stosowania paroksetyny z fosamprenawirem i rytonawirem.

Procyklidyna

Codzienne podawanie paroksetyny znacząco zwiększa stężenie procyklidyny w osoczu. W razie stwierdzenia objawów przeciwcholinergicznych, dawkę procyklidyny należy zmniejszyć.

Leki przeciwpadaczkowe: karbamazepina, fenytoina, walproinian sodu.

Wydaje się, że u pacjentów z padaczką jednoczesne podawanie paroksetyny nie wpływa na parametry farmakokinetyczne i farmakodynamiczne leków przeciwpadaczkowych.

Hamowanie CYP2D6 przez paroksetynę

Podobnie jak inne leki przeciwdepresyjne, w tym inne SSRI, paroksetyna hamuje aktywność izoenzymu CYP2D6 wątrobowego cytochromu P450. Może to powodować zwiększenie stężenia w osoczu innych jednocześnie podawanych substancji czynnych metabolizowanych przez ten enzym. Dotyczy to niektórych trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (np. klomipraminy, nortryptyliny i dezypraminy), neuroleptyków pochodnych fenotiazyny (np. perfenazyny i tiorydazyny, patrz punkt 4.3), rysperydonu, atomoksetyny, niektórych leków przeciwarytmicznych z grupy 1c (np. propafenonu i flekainidu) oraz metoprololu. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania paroksetyny i metoprololu podawanego w niewydolności serca ze względu na jego wąski przedział terapeutyczny w tym wskazaniu.

Tamoksyfen

Ważnym czynnym metabolitem tamoksyfenujest endoksyfen, w którego powstaniu uczestniczy izoenzym CYP2D6 i który ma znaczący udział w skutecznym działaniu tamoksyfenu. Nieodwracalne zahamowanie aktywności CYP2D6 przez paroksetynę powoduje zmniejszenie stężenia endoksyfenu w osoczu (patrz punkt 4.4).

Alkohol

Podobnie jak w przypadku innych leków psychotropowych, pacjentowi należy doradzić unikanie spożywania alkoholu podczas przyjmowania paroksetyny.

Doustne leki przeciwzakrzepowe

Może wystąpić interakcja farmakodynamiczna między paroksetyną i doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi. Jednoczesne stosowanie tych leków może prowadzić do zwiększenia działania przeciwzakrzepowego i ryzyka krwawienia. Z tego względu paroksetynę należy stosować ostrożnie u pacjentów otrzymujących doustne leki przeciwzakrzepowe (patrz punkt 4.4).

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i kwas acetylosalicylowy oraz inne leki przeciwpłytkowe

Może wystąpić interakcja farmakodynamiczna między paroksetyną a niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi lub kwasem acetylosalicylowym. Jednoczesne stosowanie paroksetyny i tych leków może zwiększać ryzyko krwawienia (patrz punkt 4.4).

Zaleca się ostrożność u pacjentów przyjmujących SSRI jednocześnie z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi, produktami leczniczymi o znanym wpływie na czynność płytek krwi lub zwiększającymi ryzyko krwawienia (np. atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi, takimi jak klozapina, fenotiazyny, większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, kwas acetylosalicylowy, NLPZ, inhibitory COX-2), jak również u pacjentów z krwawieniami w wywiadzie lub stanami, które predysponują do wystąpienia krwawienia.

Paroksetyna nie wpływa lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Doświadczenie kliniczne wykazało, że leczenie paroksetyną nie zmniejsza sprawności intelektualnej i psychoruchowej. Jednak podobnie jak w przypadku wszystkich leków psychoaktywnych, pacjentów należy ostrzec o możliwości wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Wprawdzie paroksetyna nie nasila upośledzenia sprawności umysłowej i motorycznej spowodowanego przez alkohol, ale odradza się spożywanie alkoholu podczas leczenia paroksetyną.

Objawy podmiotowe i przedmiotowe

Dostępne dane świadczą o szerokim marginesie bezpieczeństwa paroksetyny.

Doświadczenie dotyczące przedawkowania paroksetyny wskazuje, że oprócz objawów opisanych w punkcie 4.8 występuje: gorączka i mimowolne skurcze mięśni. Pacjenci z reguły powracali do zdrowia bez poważnych następstw, nawet po zażyciu dawek do 2000 mg paroksetyny. Śpiączka lub zmiany w EKG występowały rzadko, a bardzo rzadko kończyły się zgonem i zwykle wówczas, gdy paroksetynę przyjęto jednocześnie z innymi lekami psychotropowymi, z alkoholem lub bez alkoholu.

Leczenie

Nie jest znana swoista odtrutka.

Należy wdrożyć ogólnie przyjęte zasady postępowania po przedawkowaniu dowolnego leku przeciwdepresyjnego. Jeśli to możliwe, należy opróżnić żołądek przez wywołanie wymiotów, płukanie lub zastosowanie obu tych metod. Po opróżnieniu żołądka można podać 20 do 30 g węgla aktywowanego co 4 do 6 godzin w ciągu pierwszej doby po zażyciu. Zaleca się leczenie podtrzymujące, częste monitorowanie podstawowych czynności życiowych oraz uważną obserwację pacjenta. Zastosowane leczenie należy dostosować do obrazu klinicznego.