DESFLURAN PIRAMAL

Desfluran , 100% (v/v)

- Desfluranu nie należy stosować u pacjentów z przeciwwskazaniami do znieczulenia ogólnego.

- U pacjentów z nadwrażliwością na halogenowe leki znieczulające.

- U pacjentów ze stwierdzoną lub podejrzewaną skłonnością do hipertermii złośliwej bądź z dziedziczną skłonnością do hipertermii złośliwej.

- Do indukcji znieczulenia u dzieci ze względu na duże ryzyko wystąpienia skurczu krtani. Desfluranu nie należy używać do podtrzymywania znieczulenia u niezaintubowanych dzieci w wieku poniżej 6 lat ze względu na częstsze wywoływanie działań niepożądanych w obrębie układu oddechowego.

- Desfluranu nie należy stosować w monoanestezji u pacjentów, u których przyspieszenie częstości akcji serca lub podwyższenie ciśnienia tętniczego byłyby niepożądane.

- Desfluranu nie należy stosować u pacjentów, u których po zastosowaniu w przeszłości halogenowego leku znieczulającego doszło do niewydolności wątroby, pojawiła się gorączka o nieustalonej etologii bądź leukocytoza.

- Podawanie desfluranu jest przeciwwskazane u pacjentów poddających się zabiegom z zakresu chirurgii stomatologicznej wykonywanych poza terenem szpitala lub oddziału chirurgii jednego dnia.

Desfluran może wywoływać zależną od dawki depresję krążeniowo-oddechową oraz nieznaczne śródoperacyjne zwiększenie glikemii. Większość działań niepożądanych cechuje się nasileniem od małego do umiarkowanego. W okresie pooperacyjnym opisuje się nudności i wymioty, które są częstymi następstwami zabiegu operacyjnego i znieczulenia ogólnego i które mogą być wywoływane przez wziewne leki znieczulające, inne produkty lecznicze podawane w trakcie zabiegu operacyjnego lub po jego zakończeniu, a także mogą stanowić reakcję organizmu pacjenta na sam zabieg operacyjny.

Częstość występowania wymienionych poniżej działań niepożądanych pogrupowano zgodnie z następującą klasyfikacją: Bardzo często (≥1/10)

Często (od ≥1/100 do < 1/10)

Niezbyt często (od ≥1/1000 do < 1/100)

Rzadko (od ≥1/10 000 do < 1/1000)

Bardzo rzadko (< 1/10 000)

Częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych)

W tabeli 4 wymieniono działania niepożądane w podziale na grupy układowo-narządowe wg terminologii MedDRA , a następne na poszczególne kategorie częstości występowania wg terminologii

MedDRA .

Tabela 4.

Działania niepożądane

¹⁾ Działanie niepożądane występujące podczas indukcji i podtrzymania znieczulenia.

²⁾ Działanie niepożądane występujące podczas indukcji znieczulenia.

³⁾ Działanie niepożądane opisywane przez osoby niebędące pacjentami po przypadkowej ekspozycji.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych,

Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, tel. 22

49 21 301, faks: 22 49 21 309, e-mail: ndl @urpl.gov.pl

Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

Desfluran powinien być podawany wyłącznie przez osoby przeszkolone w prowadzeniu znieczulenia ogólnego i tylko przy użyciu parownika specjalnie skonstruowanego i skalibrowanego do stosowania desfluranu .

Na miejscu musi być dostępny i gotowy do natychmiastowego użycia sprzęt do utrzymywania drożności dróg oddechowych, prowadzenia sztucznej wentylacji, wzbogacania mieszaniny oddechowej tlenem i prowadzenia resuscytacji krążeniowej.

Dawkowanie

Znieczulenie ogólne musi być prowadzone w sposób zindywidualizowany, w oparciu o stwierdzane u pacjenta reakcje. Dawkowanie zależy od zamierzonego efektu, wieku i stanu klinicznego pacjenta.

Minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC) desfluranu (definiowane jako minimalne stężenie desfluranu w pęcherzykach płucnych, przy którym 50% pacjentów nie wykazuje reakcji ruchowej na standardowe nacięcie chirurgiczne) z wiekiem pacjenta maleje. Dawkę desfluranu należy zatem ustalać stosownie do wieku pacjenta.

W tabeli 1 przedstawiono wartości stężenia procentowego desfluranu odpowiadające 1 MAC, które ustalono dla desfluranu podawanego w wyszczególnionych w tabeli gazach nośnych.

Tabela 1.

Wartości stężenia procentowego desfluranu [średnia ±SD] odpowiadającego 1 MAC w zależności od wieku pacjenta i składu mieszaniny wdechowej

60% N 2 O + 40%

Wiek N* 100% O 2  N*

O ₂

2 tygodnie 6 9,2 ± 0,0 – –

10 tygodni 5 9,4 ± 0,4 – –

9 miesięcy 4 10,0 ± 0,7 5 7,5 ± 0,8

2 lata 3 9,1 ± 0,6 – – 3 lata – – 5 6,4 ± 0,4

4 lata 4 8,6 ± 0,6 – –

7 lat 5 8,1 ± 0,6 – –

25 lat 4 7,3 ± 0,0 4 4,0 ± 0,3

45 lat 4 6,0 ± 0,3 6 2,8 ± 0,6

70 lat 6 5,2 ± 0,6 6 1,7 ± 0,4

N* — liczba par skrzyżowanych (w metodzie góra/dół).

Indukcja znieczulenia u osób dorosłych

Ze względu na złą tolerancję desfluranu przez pacjentów przytomnych ocenę stosunku korzyści do ryzyka związanych z przeprowadzeniem indukcji znieczulenia przy pomocy tego właśnie leku należy przeprowadzać w sposób zindywidualizowany.

U dorosłych podawanie desfluranu zaleca się rozpocząć od stężenia wynoszącego 3%, które co 2–3 oddechy zwiększa się o 0,5–1,0 punktu procentowego. W przypadku podawania desfluranu w stężeniu od 4% do 11% znieczulenie o głębokości odpowiedniej do przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego uzyskuje się zwykle w ciągu od 2 do 4 minut.

Można też stosować większe stężenia — aż do 15%. Przy tak dużych stężeniach desfluranu dochodzi do proporcjonalnego rozcieńczenia stężenia tlenu, w związku z czym w mieszaninie wdechowej tlen powinien stanowić minimum 30%. U pacjentów dorosłych, u których do indukcji znieczulenia użyto dożylnego produktu leczniczego, np. tiopentalu lub propofolu , podawanie desfluranu można rozpocząć od stężenia w zakresie od 3,0% (0,5 MAC) do 6,0% (1 MAC) bez względu na to, czy gazem nośnym jest czysty tlen, czy mieszanina podtlenku azotu z tlenem.

W trakcie wprowadzania pacjentów dorosłych do znieczulenia przy użyciu desfluranu , do desaturacji hemoglobiny utlenowanej (SpO ₂ < 90%) dochodziło z ogólną częstością wynoszącą 6%. Desfluran w dużych stężeniach może wywoływać zdarzenia niepożądane w obrębie górnych dróg oddechowych. Patrz punkt 4.8.

Podtrzymanie znieczulenia u osób dorosłych

Znieczulenie o głębokości odpowiedniej do przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego można podtrzymać desfluranem w stężeniu od 2% do 6% w przypadku podawania go jednocześnie z podtlenkiem azotu. Jeśli desfluran podawany jest w czystym tlenie lub w powietrzu wzbogaconym tlenem, wówczas konieczne może być zastosowanie stężenia od 2,5% do 8,5%. U osób dorosłych znieczulenie o głębokości odpowiedniej do przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego można też podtrzymać przy użyciu mniejszego stężenia desfluranu , jeśli jednocześnie stosuje się podtlenek azotu.

Premedykacja

Premedykację należy ustalać indywidualnie, stosownie do potrzeb danego pacjenta. Stosowanie produktów leczniczych o działaniu antycholinergicznym leży w gestii anestezjologa.

Inne stosowane leki

Desfluran można stosować jednocześnie z innymi substancjami powszechnie stosowanymi w anestezjologii, najlepiej zaś z dożylnie podawanymi opioidowymi lekami przeciwbólowymi, benzodiazepinami i lekami nasennymi. U pacjentów otrzymujących opioidowe leki przeciwbólowe lub benzodiazepiny dawka desfluranu potrzebna do wywołania znieczulenia jest mniejsza.

Zapotrzebowanie na desfluran jest też zmniejszone w przypadku jednoczesnego stosowania podtlenku azotu (N ₂ O).

W przypadku konieczności pogłębienia zwiotczenia mięśni szkieletowych można podawać dawki dodatkowe leków zwiotczających.

Stosowanie w chirurgii stomatologicznej

Stosowanie produktu leczniczego Desfluran Piramal w stomatologii może być ograniczone jedynie do szpitalnych i ambulatoryjnych zabiegów chirurgicznych (patrz punkt 4.3, „ Przeciwskazania ”).

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z zaburzoną czynnością nerek i wątroby

U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek lub wątroby oraz podczas zabiegów przeszczepienia nerki z powodzeniem stosowano desfluran w stężeniach od 1% do 4% w skojarzeniu z podtlenkiem azotu lub tlenem. Ponieważ desfluran metabolizowany jest w znikomej ilości, nie ma potrzeby dostosowywania jego dawkowania u pacjentów z niewydolnością nerek i wątroby.

Indukcja znieczulenia u pacjentów neurochirurgicznych

U pacjentów ze stwierdzonym lub podejrzewanym podwyższonym ciśnieniem płynu mózgowordzeniowego desfluran powinien być podawany w stężeniu odpowiadającym 0,8 MAC lub mniejszym w skojarzeniu z indukcją znieczulenia przy użyciu barbituranów oraz z hiperwentylacją (hipokapnią) do odbarczenia mózgu. Należy poświęcić należytą uwagę na utrzymywanie odpowiedniego ciśnienia perfuzyjnego w krążeniu mózgowym (patrz punkt 4.4).

Dzieci i młodzież

Desfluranu nie należy stosować do indukcji znieczulenia ogólnego u dzieci ze względu na częste wywoływanie skurczu krtani (patrz punkty 4.3 i 4.4).

Desfluranu nie należy stosować do podtrzymywania znieczulenia u niezaintubowanych dzieci w wieku poniżej 6 lat ze względu na częstsze wywoływanie działań niepożądanych w obrębie układu oddechowego (patrz punkty 4.3 i 4.4).

Podtrzymanie znieczulenia u dzieci

Desfluran jest wskazany do stosowania w podtrzymywaniu znieczulenia u niemowląt i dzieci. Znieczulenie o głębokości odpowiedniej do przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego można u dzieci podtrzymać desfluranem w stężeniu końcowo-wydechowym od 5,2% do 10% podawanym z podtlenkiem azotu lub bez. Choć opisywano przypadki krótkotrwałego podawania desfluranu w stężeniach końcowo-wydechowych sięgających nawet 18%, to w przypadku podawania desfluranu w dużych stężeniach jednocześnie z podtlenkiem azotu należy dopilnować, aby stężenie tlenu w mieszaninie wdechowej wynosiło przynajmniej 25%.

Sposób podawania

Produkt leczniczy Desfluran podaje się wziewnie.

Produkt leczniczy Desfluran należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów niezaintubowanych .

Hipertermia złośliwa

U osób podatnych (z hipertermią złośliwą w wywiadzie, miopatią, np. dystrofią mięśniową, zespołem Kinga-Denborough, dystrofią miotoniczną, miopatią typu „ central core ”) silnie działające wziewne leki znieczulające mogą wprowadzać mięśnie szkieletowe w stan hipermetabolizmu , skutkujący zwiększeniem zapotrzebowania na tlen i pojawieniem się zespołu objawów klinicznych określanych mianem hipertermii złośliwej. Wykazano, że desfluran należy do czynników mogących wyzwalać hipertermię złośliwą. Objawem sygnalizującym ten zespół jest hiperkapnia, której może towarzyszyć sztywność mięśni, częstoskurcz, przyspieszenie oddechu, sinica, arytmie i (lub) niestabilne ciśnienie tętnicze. Część tych nieswoistych objawów — ostra hipoksja, hiperkapnia i hipowolemia — może się też pojawić w trakcie płytkiego znieczulenia. Leczenie hipertermii złośliwej polega na odstawieniu produktów leczniczych wyzwalających ten zespół, podaniu dożylnym soli sodowej dantrolenu i podtrzymywaniu podstawowych funkcji życiowych. W związku z możliwością wystąpienia w późniejszym czasie niewydolności nerek, należy monitorować i w miarę możności podtrzymywać diurezę.

Desfluranu nie należy stosować u pacjentów ze stwierdzoną skłonnością do hipertermii złośliwej.

Hiperkaliemia okołozabiegowa

W związku ze stosowaniem wziewnych leków znieczulających opisywano rzadkie przypadki zwiększenia stężenia potasu w surowicy, który u dzieci w okresie pooperacyjnym prowadził do zaburzeń rytmu serca i zgonu. Schorzenie to zostało opisane u pacjentów z chorobami nerwowomięśniowymi — zarówno w postaci jawnej, jak i utajonej — szczególnie u pacjentów z dystrofią mięśniową Duchenne’a . W większości przypadków stwierdzono związek z zastosowaniem sukcynylocholiny . U pacjentów tych stwierdzano objawy uszkodzenia mięśni, którym towarzyszyła zwiększona aktywność kinazy kreatynowej w surowicy oraz mioglobinuria . Choć obraz kliniczny przypominał hipertermię złośliwą, to u żadnego z tych chorych nie występowały takie objawy, jak sztywność mięśniowa czy nadmiernie przyspieszony metabolizm.

W przypadku hiperkaliemii i arytmii zaleca się natychmiastowe wdrożenie intensywnego leczenia.

Następnie zaleca się przeprowadzenie diagnostyki w kierunku utajonej choroby nerwowo-mięśniowej.

Położnictwo

Z powodu zbyt małej liczby przebadanych dotychczas pacjentek nie udało się ustalić, czy stosowanie desfluranu w znieczulaniu pacjentek do zabiegów położniczych jest bezpieczne. Desfluran wywiera działanie rozkurczające na mięsień macicy i zmniejsza maciczno-płodowy przepływ krwi (patrz punkt 4.6).

Zwiększenie stężenia glukozy

Wykazano, że desfluran może wywoływać śródoperacyjne zwiększenie stężeniaglukozy.

Po stosowaniu halogenowych leków znieczulających opisywano przypadki zaburzeń czynności wątroby, żółtaczki i martwicy wątroby ze skutkiem śmiertelnym — a takie reakcje wydają się wskazywać na nadwrażliwość. Desfluran może powodować alergiczne zapalenie wątroby u pacjentów uczulonych wskutek wcześniejszego kontaktu z halogenowymi lekami znieczulającymi. Obecność u pacjenta marskości wątroby, wirusowego zapalenia wątroby czy innego schorzenia tego narządu może uzasadniać zastosowanie leku znieczulającego spoza grupy halogenowych leków znieczulających.

U pacjentów ze zmianami guzowatymi desfluran może powodować proporcjonalny do dawki wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego. Desfluran powinien być u tych pacjentów podawany w stężeniu odpowiadającym 0,8 MAC lub mniejszym w połączeniu z indukcją znieczulenia przy użyciu barbituranów oraz z hiperwentylacją (hipokapnią) do odbarczenia mózgu. Należy poświęcić należytą uwagę na utrzymywanie odpowiedniego ciśnienia perfuzyjnego w krążeniu mózgowym.

Podczas podtrzymywania znieczulenia, zwyżki częstości akcji serca i ciśnienia tętniczego występujące w przypadku szybkiego zwiększania stężenia końcowo-wydechowego desfluranu niekoniecznie świadczą o niedostatecznie głębokim poziome znieczulenia. Zmiany wywołane aktywacją układu współczulnego ustępują w ciągu 4 minut. Z kolei zwyżki częstości akcji serca i ciśnienia tętniczego, które pojawiają się przed szybkim zwiększeniem stężenia desfluranu albo bez związku ze zwiększaniem stężenia tego leku, można natomiast interpretować jako oznaki płytkiego znieczulenia.

W miarę pogłębiania się znieczulenia, nasilają się niedociśnienie i depresja oddechowa.

Desfluran może wchodzić w reakcję z wysuszonymi pochłaniaczami dwutlenku węgla (CO ₂ ), w wyniku której powstaje tlenek węgla, co może powodować zwiększenie stężenia karboksyhemoglobiny u niektórych pacjentów. Z opublikowanych opisów przypadków wynika, że wapno barowe i wapno sodowane ulegają wysuszeniu podczas przepuszczania świeżych gazów przez zbiornik z CO ₂ , przy szybkim tempie przepływu, przez wiele godzin lub dni. Kiedy pochłaniacz jest prawidłowo uwodniony, ilość powstającego CO nie jest klinicznie istotna. Należy ściśle przestrzegać opracowanej przez producenta instrukcji użycia pochłaniacza CO ₂ . Jeśli lekarz podejrzewa, że pochłaniacz CO ₂ może być wysuszony, powinien wymienić go przed podaniem desfluranu .

Należy wziąć pod uwagę szybkie wybudzenie przy stosowaniu desfluranu w przypadkach, w których przewiduje się ból poznieczuleniowy . Należy zadbać o to, aby pacjent na zakończenie zabiegu lub zaraz po przeniesieniu na salę wybudzeń otrzymał odpowiednie leczenie przeciwbólowe.

Należy z ostrożnością podchodzić do powtarzania znieczulenia w krótkich odstępach czasu.

Działanie desfluranu u pacjentów z hipowolemią, niedociśnieniem lub w złym stanie ogólnym nie były szczegółowo badane. U pacjentów tych zaleca się stosowanie mniejszych stężeń.

Desfluranu nie powinno się podawać pacjentom ze skłonnościami bronchospastycznymi ze względu na ryzyko wystąpienia skurczu oskrzeli.

Podczas wprowadzania do znieczulenia może wystąpić krótkotrwałe ciągłe pobudzenie.

Desfluran powoduje rozkurcz naczyń wieńcowych. U pacjentów z chorobą wień cow ą bardzo ważne jest utrzymanie prawidłowej hemodynamiki, aby w ten sposób zapobiec ewentualnemu zawałowi mięśnia sercowego. Desfluranu nie należy stosować w monoanestezji u pacjentów narażonych na ryzyko choroby wieńcowej, przyspieszenia akcji serca lub wzrostu ciśnienia tętniczego.

Zabiegi chirurgiczne na uchu środkowym

Desfluran , podobnie jak pozostałe wziewne leki znieczulające, powoduje wzrost ciśnienia w uchu środkowym, szczególnie u dzieci, w związku z czym w trakcie znieczulenia desfluranem zaleca się monitorowanie ciśnienia w uchu środkowym.

Dzieci i młodzież

Podtrzymanie znieczulenia u dzieci

Należy zachować ostrożność przy stosowaniu desfluranu w celu podtrzymania znieczulenia z zastosowaniem maski krtaniowej lub twarzowej u dzieci w wieku do 6 lat ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony układu oddechowego, np. kaszlu i skurczu krtani, szczególnie jeśli maska krtaniowa jest zdejmowana w głębokim znieczuleniu (patrz punkt 4.2).

Desfluran należy stosować z zachowaniem ostrożności u dzieci po niedawno przebytym zakażeniu górnych dróg oddechowych, gdyż występuje u nich zwiększone ryzyko skurczu oskrzeli i zwiększony opór dróg oddechowych.

Produkt leczniczy Desfluran należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów niezaintubowanych .

Hipertermia złośliwa

U osób podatnych (z hipertermią złośliwą w wywiadzie, miopatią, np. dystrofią mięśniową, zespołem Kinga-Denborough, dystrofią miotoniczną, miopatią typu „ central core ”) silnie działające wziewne leki znieczulające mogą wprowadzać mięśnie szkieletowe w stan hipermetabolizmu , skutkujący zwiększeniem zapotrzebowania na tlen i pojawieniem się zespołu objawów klinicznych określanych mianem hipertermii złośliwej. Wykazano, że desfluran należy do czynników mogących wyzwalać hipertermię złośliwą. Objawem sygnalizującym ten zespół jest hiperkapnia, której może towarzyszyć sztywność mięśni, częstoskurcz, przyspieszenie oddechu, sinica, arytmie i (lub) niestabilne ciśnienie tętnicze. Część tych nieswoistych objawów — ostra hipoksja, hiperkapnia i hipowolemia — może się też pojawić w trakcie płytkiego znieczulenia. Leczenie hipertermii złośliwej polega na odstawieniu produktów leczniczych wyzwalających ten zespół, podaniu dożylnym soli sodowej dantrolenu i podtrzymywaniu podstawowych funkcji życiowych. W związku z możliwością wystąpienia w późniejszym czasie niewydolności nerek, należy monitorować i w miarę możności podtrzymywać diurezę.

Desfluranu nie należy stosować u pacjentów ze stwierdzoną skłonnością do hipertermii złośliwej.

Hiperkaliemia okołozabiegowa

W związku ze stosowaniem wziewnych leków znieczulających opisywano rzadkie przypadki zwiększenia stężenia potasu w surowicy, który u dzieci w okresie pooperacyjnym prowadził do zaburzeń rytmu serca i zgonu. Schorzenie to zostało opisane u pacjentów z chorobami nerwowomięśniowymi — zarówno w postaci jawnej, jak i utajonej — szczególnie u pacjentów z dystrofią mięśniową Duchenne’a . W większości przypadków stwierdzono związek z zastosowaniem sukcynylocholiny . U pacjentów tych stwierdzano objawy uszkodzenia mięśni, którym towarzyszyła zwiększona aktywność kinazy kreatynowej w surowicy oraz mioglobinuria . Choć obraz kliniczny przypominał hipertermię złośliwą, to u żadnego z tych chorych nie występowały takie objawy, jak sztywność mięśniowa czy nadmiernie przyspieszony metabolizm.

W przypadku hiperkaliemii i arytmii zaleca się natychmiastowe wdrożenie intensywnego leczenia.

Następnie zaleca się przeprowadzenie diagnostyki w kierunku utajonej choroby nerwowo-mięśniowej.

Położnictwo

Z powodu zbyt małej liczby przebadanych dotychczas pacjentek nie udało się ustalić, czy stosowanie desfluranu w znieczulaniu pacjentek do zabiegów położniczych jest bezpieczne. Desfluran wywiera działanie rozkurczające na mięsień macicy i zmniejsza maciczno-płodowy przepływ krwi (patrz punkt 4.6).

Zwiększenie stężenia glukozy

Wykazano, że desfluran może wywoływać śródoperacyjne zwiększenie stężeniaglukozy.

Po stosowaniu halogenowych leków znieczulających opisywano przypadki zaburzeń czynności wątroby, żółtaczki i martwicy wątroby ze skutkiem śmiertelnym — a takie reakcje wydają się wskazywać na nadwrażliwość. Desfluran może powodować alergiczne zapalenie wątroby u pacjentów uczulonych wskutek wcześniejszego kontaktu z halogenowymi lekami znieczulającymi. Obecność u pacjenta marskości wątroby, wirusowego zapalenia wątroby czy innego schorzenia tego narządu może uzasadniać zastosowanie leku znieczulającego spoza grupy halogenowych leków znieczulających.

U pacjentów ze zmianami guzowatymi desfluran może powodować proporcjonalny do dawki wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego. Desfluran powinien być u tych pacjentów podawany w stężeniu odpowiadającym 0,8 MAC lub mniejszym w połączeniu z indukcją znieczulenia przy użyciu barbituranów oraz z hiperwentylacją (hipokapnią) do odbarczenia mózgu. Należy poświęcić należytą uwagę na utrzymywanie odpowiedniego ciśnienia perfuzyjnego w krążeniu mózgowym.

Podczas podtrzymywania znieczulenia, zwyżki częstości akcji serca i ciśnienia tętniczego występujące w przypadku szybkiego zwiększania stężenia końcowo-wydechowego desfluranu niekoniecznie świadczą o niedostatecznie głębokim poziome znieczulenia. Zmiany wywołane aktywacją układu współczulnego ustępują w ciągu 4 minut. Z kolei zwyżki częstości akcji serca i ciśnienia tętniczego, które pojawiają się przed szybkim zwiększeniem stężenia desfluranu albo bez związku ze zwiększaniem stężenia tego leku, można natomiast interpretować jako oznaki płytkiego znieczulenia.

W miarę pogłębiania się znieczulenia, nasilają się niedociśnienie i depresja oddechowa.

Desfluran może wchodzić w reakcję z wysuszonymi pochłaniaczami dwutlenku węgla (CO ₂ ), w wyniku której powstaje tlenek węgla, co może powodować zwiększenie stężenia karboksyhemoglobiny u niektórych pacjentów. Z opublikowanych opisów przypadków wynika, że wapno barowe i wapno sodowane ulegają wysuszeniu podczas przepuszczania świeżych gazów przez zbiornik z CO ₂ , przy szybkim tempie przepływu, przez wiele godzin lub dni. Kiedy pochłaniacz jest prawidłowo uwodniony, ilość powstającego CO nie jest klinicznie istotna. Należy ściśle przestrzegać opracowanej przez producenta instrukcji użycia pochłaniacza CO ₂ . Jeśli lekarz podejrzewa, że pochłaniacz CO ₂ może być wysuszony, powinien wymienić go przed podaniem desfluranu .

Należy wziąć pod uwagę szybkie wybudzenie przy stosowaniu desfluranu w przypadkach, w których przewiduje się ból poznieczuleniowy . Należy zadbać o to, aby pacjent na zakończenie zabiegu lub zaraz po przeniesieniu na salę wybudzeń otrzymał odpowiednie leczenie przeciwbólowe.

Należy z ostrożnością podchodzić do powtarzania znieczulenia w krótkich odstępach czasu.

Działanie desfluranu u pacjentów z hipowolemią, niedociśnieniem lub w złym stanie ogólnym nie były szczegółowo badane. U pacjentów tych zaleca się stosowanie mniejszych stężeń.

Desfluranu nie powinno się podawać pacjentom ze skłonnościami bronchospastycznymi ze względu na ryzyko wystąpienia skurczu oskrzeli.

Podczas wprowadzania do znieczulenia może wystąpić krótkotrwałe ciągłe pobudzenie.

Desfluran powoduje rozkurcz naczyń wieńcowych. U pacjentów z chorobą wień cow ą bardzo ważne jest utrzymanie prawidłowej hemodynamiki, aby w ten sposób zapobiec ewentualnemu zawałowi mięśnia sercowego. Desfluranu nie należy stosować w monoanestezji u pacjentów narażonych na ryzyko choroby wieńcowej, przyspieszenia akcji serca lub wzrostu ciśnienia tętniczego.

Zabiegi chirurgiczne na uchu środkowym

Desfluran , podobnie jak pozostałe wziewne leki znieczulające, powoduje wzrost ciśnienia w uchu środkowym, szczególnie u dzieci, w związku z czym w trakcie znieczulenia desfluranem zaleca się monitorowanie ciśnienia w uchu środkowym.

Dzieci i młodzież

Podtrzymanie znieczulenia u dzieci

Należy zachować ostrożność przy stosowaniu desfluranu w celu podtrzymania znieczulenia z zastosowaniem maski krtaniowej lub twarzowej u dzieci w wieku do 6 lat ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony układu oddechowego, np. kaszlu i skurczu krtani, szczególnie jeśli maska krtaniowa jest zdejmowana w głębokim znieczuleniu (patrz punkt 4.2).

Desfluran należy stosować z zachowaniem ostrożności u dzieci po niedawno przebytym zakażeniu górnych dróg oddechowych, gdyż występuje u nich zwiększone ryzyko skurczu oskrzeli i zwiększony opór dróg oddechowych.

Desfluran nasila działanie powszechnie stosowanych leków zwiotczających mięśnie szkieletowe. Stosowany jednocześnie z desfluranem podtlenek azotu powoduje zmniejszenie wartości MAC desfluranu (patrz tabela 1).

Depolaryzujące i niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie szkieletowe

Desfluran nasila działanie powszechnie stosowanych leków zwiotczających mięśnie szkieletowe.

Anestetyczne stężenia desfluranu w stanie równowagi obniżają wartość ED ₉₅ sukcynylocholiny o ok. 30%, a atrakurium i pankuronium o ok. 50% w porównaniu ze znieczuleniem prowadzonym przy użyciu N ₂ O z opioidami.

W tabeli 2 podano dawki pankuronium , atrakurium i suksametonium potrzebne do zahamowania przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego w 95% (ED95) przy różnych stężeniach desfluranu (są to dokładnie te same dawki, co w przypadku izofluranu ). Wartość ED95 dla wekuronium jest o 14% mniejsza przy podawaniu desfluranu niż przy stosowaniu izofluranu . Ponadto czas ustępowania blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w przypadku stosowania desfluranu jest dłuższy niż w przypadku stosowania izofluranu .

Tabela 2. Wielkości dawek [mg/kg mc .] leków zwiotczających mięśnie szkieletowe, które wywołują

95-procentowe zahamowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

*) n/o — nie oznaczano

Leki podawane przed znieczuleniem

W badaniach klinicznych nie stwierdzono żadnych istotnych klinicznie niepożądanych interakcji desfluranu ani z powszechnie stosowanymi produktami leczniczymi podawanymi przed znieczuleniem, ani z produktami leczniczymi stosowanymi w trakcie znieczulenia (dożylnymi i miejscowymi lekami znieczulającymi). Nie ustalono wpływu desfluranu na dostępność innych produktów leczniczych.

Opioidowe leki przeciwbólowe i benzodiazepiny

U pacjentów znieczulanych desfluranem w różnych stężeniach i otrzymujących wzrastające dawki fentanylu stwierdzono znamienne zmniejszenie zapotrzebowania na leki znieczulające lub znamienne zmniejszone MAC. Dożylne podawanie wzrastających dawek midazolamu prowadzi do niewielkiego zmniejszenia MAC (patrz tabela 3). Podobnego wpływu na MAC należy spodziewać się w przypadku innych opioidowych i uspokajających produktów leczniczych.

Tabela 3. Wpływ fentanylu lub midazolamu na stężenie desfluranu odpowiadające 0,6–0,8 MAC/O ₂

*) Pacjenci w wieku 18–65 lat.

Brak danych na temat wpływu znieczulenia desfluranem na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn po wybudzeniu. Pacjentów należy jednak poinformować, że po znieczuleniu ogólnym zdolność wykonywania tych czynności może być zaburzona. Zaleca się zatem unikanie wykonywana tych czynności przez okres 24 godzin od znieczulenia.

Przedawkowanie u ludzi

Nie opisano przypadku przedawkowania u ludzi.

Objawy i leczenie przedawkowania

Spodziewane objawy podmiotowe przedawkowania desfluranu są podobne do objawów występujących podczas stosowania innych leków wziewnych, z pogłębieniem znieczulenia, depresją krążeniową i (lub) oddechową u pacjentów samodzielnie oddychających oraz niedociśnieniem tętniczym u pacjentów wentylowanych, u których tylko na późnym etapie może dojść do hiperkapnii i niedotlenienia.

W przypadku przedawkowania lub objawów przypominających przedawkowanie, należy wdrożyć następujące działania: przerwać podawanie desfluranu , udrożnić drogi oddechowe i rozpocząć wspomaganą lub kontrolowaną wentylację czystym tlenem. Wspierać i podtrzymywać odpowiednią hemodynamikę.