BEMECOR

1 tabletka zawiera 0,1 mg beta-metylodigoksyny (Methyldigoxinum).

Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 

1 tabletka zawiera 35,5 mg laktozy jednowodnej i 33,175 mg sacharozy.

Nadwrażliwość na substancję czynną, inne glikozydy naparstnicy lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.

Migotanie komór i częstoskurcz komorowy.

Blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia, zaburzenia czynności węzła zatokowego (z wyjątkiem pacjentów ze stymulatorem).

Podejrzewane lub potwierdzone istnienie dodatkowej drogi przedsionkowo-komorowej (np. zespół Wolffa-Parkinsona-White’a).

Hipokaliemia.

Hipomagnezemia.

Hiperkalcemia.

Tętniak aorty piersiowej.

Kardiomiopatia przerostowa zawężająca.

Zespół zatoki tętnicy szyjnej. 

Podejrzenie zatrucia glikozydem naparstnicy.

Jednoczesne dożylne podawanie soli wapnia.

Monitorowanie EKG jest wymagane tylko wtedy, kiedy leczenie trwa przez dłuższy czas oraz w tych przypadkach, kiedy produkt Bemecor stosowany jest u pacjentów, u których istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych ze stosowaniem glikozydów naparstnicy (np. u pacjentów z ciężką chorobą serca lub nerek). 

Dawkę produktu leczniczego Bemecor należy ściśle określić. Zwykle stosowane dawki są dawkami średnimi, które wymagają czasami znacznej zmiany w zależności od odpowiedzi pacjenta na leczenie. Początkowa dawka wynosi od 0,15 do 0,6 mg, w zależności od tego, czy celem jest szybkie czy wolne nasycenie glikozydem. Większe dawki metylodigoksyny stosuje się w dawkach podzielonych. W leczeniu podtrzymującym pacjenci otrzymują produkt Bemecor raz na dobę lub w dwóch dawkach podzielonych. 

Skuteczną kontrolę w zakresie odpowiedzi komór u pacjentów z migotaniem przedsionków można uzyskać stosując metylodigoksynę w doustnej dawce dobowej od 0,2 do 0,3 mg. Tę dawkę dobową można podawać raz na dobę lub w dwóch dawkach podzielonych. 

W celu szybkiego uzyskania stanu nasycenia glikozydem w zastoinowej niewydolności serca produkt Bemecor stosuje się w dawce 0,2 mg 3 razy na dobę przez 1 do 5 dni. U większości pacjentów stan nasycenia uzyskuje się w ciągu 2 – 3 dni. 

Skuteczne dawki podtrzymujące mieszczą się w zakresie od 0,05 do 0,4 mg na dobę. U większości pacjentów skuteczne dawki produktu Bemecor mieszczą się w zakresie od 0,15 do 0,2 mg na dobę. Dawkę podtrzymującą można podawać raz na dobę lub w dwóch dawkach podzielonych. 

Dzieci i młodzież w wieku powyżej 10 lat

Dawkowanie jest takie samo, jak u dorosłych.

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek 

Dawkę należy ustalać indywidualnie w zależności od czynności nerek pacjenta, a następnie modyfikować zgodnie z uzyskaną odpowiedzią na leczenie i stężeniem metylodigoksyny w osoczu (patrz punkty 4.4 i 5.2).

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek dawkę należy zmniejszyć. Dawkę określa się na podstawie klirensu kreatyniny. Zalecana dawka początkowa dla pacjentów poddawanych dializie stanowi 30 do 50% zwykle zalecanej dawki (patrz punkt 4.4). 

U pacjentów z bezmoczem stężenie metylodigoksyny w surowicy 1 ng/ml uzyskuje się po podaniu dawki 0,05 mg , zaś u pacjentów z klirensem kreatyniny od 0,8 do 1,25 ml/s po podaniu dawki dobowej od 0,15 do 0,2 mg.

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby 

Dawkę metylodigoksyny należy zmniejszyć. Całkowite stężenie glikozydu w surowicy po doustnym podaniu metylodigoksyny u pacjentów z marskością wątroby jest większe niż u zdrowych osób.

Pacjenci w podeszłym wieku (powyżej 65 lat)

Należy zachować ostrożność podczas stosowania metylodigoksyny u pacjentów w podeszłym wieku ze względu na zwiększoną wrażliwość i większe ryzyko działań niepożądanych. 

Dawkę należy ustalać indywidualnie w zależności od czynności nerek pacjenta, a następnie modyfikować zgodnie z uzyskaną odpowiedzią na leczenie i stężeniem metylodigoksyny w osoczu (patrz punkt 4.4).

Nadczynność i niedoczynność tarczycy

Metylodigoksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobą tarczycy. U pacjentów z niedoczynnością tarczycy dawkę początkową i podtrzymującą należy zmniejszyć. U pacjentów z nadczynnością tarczycy obserwuje się względną niewrażliwość na metylodigoksynę, więc może być konieczne zwiększenie dawki. 

Podczas stosowania metylodigoksyny pacjent powinien pozostawać pod nadzorem medycznym w celu uniknięcia działań niepożądanych spowodowanych przedawkowaniem.

Toksyczne działanie metylodigoksyny występuje często i może być spowodowane zwiększonym stężeniem leku w osoczu lub zwiększeniem wrażliwości pacjenta na lek.

Metylodigoksynę należy odstawić na 1 lub 2 dni przed planowaną kardiowersją (po podaniu metylodigoksyny ryzyko zaburzeń rytmu serca jest większe). Jeśli wykonanie kardiowersji jest konieczne (np. defibrylacja), należy zastosować najmniejsze skuteczne napięcie. Defibrylacja nie jest właściwą metodą w leczeniu zaburzeń rytmu uznanych za wywołane przez glikozydy naparstnicy.

Specjalne środki ostrożności są wymagane podczas stosowania metylodigoksyny u pacjentów:

-ze znaczną bradykardią na skutek zaburzeń wytwarzania lub przewodzenia bodźców;

-z blokiem przedsionkowo-komorowym I stopnia;

-z hiperkaliemią;

-z ciężką chorobą płuc (ze względu na ryzyko zwiększonej wrażliwości mięśnia sercowego na glikozydy naparstnicy);

-z hipoksją;

-z zaburzeniami czynności tarczycy;

-z ostrym zawałem mięśnia sercowego (u tych pacjentów często występuje hipokaliemia i (lub) prawdopodobieństwo skłonności do zaburzeń rytmu serca);

-z ostrym zapaleniem mięśnia sercowego, sercem płucnym;

-z zespołem złego wchłaniania lub po rekonstrukcji przewodu pokarmowego (może być konieczne zastosowanie większych dawek metylodigoksyny);

-którzy otrzymywali metylodigoksynę lub inne glikozydy naparstnicy w ciągu ostatnich 2 tygodni (dawkę metylodigoksyny należy zmniejszyć).

Dawkę metylodigoksyny należy zmniejszyć w przypadku serca płucnego, niewydolności serca, zaburzeń elektrolitowych i zaburzeń czynności nerek. U pacjentów w podeszłym wieku należy ostrożnie dostosowywać dawkę, zwłaszcza jeśli stwierdza się u nich jeden lub więcej z wymienionych stanów.

Ze względu na ryzyko zwiększonej toksyczności, należy zapobiegać wystąpieniu hipokaliemii, hiperkalcemii, hipomagnezemii, kwasicy i zasadowicy. Zaburzenia elektrolitowe mogą wpływać na wrażliwość organizmu na metylodigoksynę i na czynność tarczycy. Działanie metylodigoksyny zwiększa hipokaliemia, hipomagnezemia i hiperkalcemia, hipoksja i niedoczynność tarczycy. Niewrażliwość na działanie metylodigoksyny może być spowodowana nadczynnością tarczycy i hipokalcemią.

Podczas leczenia metylodigoksyną należy monitorować stężenie leku w surowicy. 

Zaburzenia czynności nerek

Należy zachować ostrożność podczas stosowania metylodigoksyny u pacjentów z chorobą wątroby lub nerek. Ponieważ farmakokinetyka metylodigoksyny u pacjentów z niewydolnością nerek może być zmieniona, należy ocenić możliwość dostosowania dawki w zależności od stężenia leku w surowicy. Jeśli nie jest to wykonalne, można zastosować poniższe wskazówki.

Zasadniczo dawkę należy zmniejszyć w przybliżeniu o taki sam procent, o jaki zmniejszony jest klirens kreatyniny. Jeśli nie oznaczono klirensu kreatyniny, można go oszacować na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy (skr), stosując wzór: 

u mężczyzn: (140 – wiek)/skr 

u kobiet (140 – wiek)/skr x 0,85.

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek stężenie metylodigoksyny w surowicy należy oznaczać w przybliżeniu co 2 tygodnie, przynajmniej w początkowej fazie leczenia. Mimo niewydolności nerek stężenie kreatyniny u tych pacjentów może być prawidłowe ze względu na zmniejszona masę mięśniową i małe wytwarzanie kreatyniny.

Toksyczne działanie metylodigoksyny może spowodować zaburzenia rytmu serca, a niektóre z nich mogą przypominać zaburzenia stanowiące wskazanie do stosowania leku (np. częstoskurcz przedsionkowy z różnego stopnia blokiem przedsionkowo-komorowym wymaga uwagi, gdyż rytm serca klinicznie przypomina migotanie przedsionków).

W ocenie związku przyczynowego między działaniem niepożądanym a zastosowaniem metylodigoksyny należy uwzględnić tak istotne czynniki, jak stan kliniczny pacjenta, stężenie potasu w surowicy oraz czynność nerek i tarczycy.

Hipokaliemia uwrażliwia mięsień serca na działanie metylodigoksyny, chociaż jej stężenie w surowicy może być w zakresie wartości leczniczych. Hipokaliemia może również wiązać się z dializą, niedożywieniem, biegunką, wymiotami, długotrwałą wyniszczającą chorobą (w podeszłym wieku) i długotrwałą niewydolnością serca (np. w wyniku stosowania leków moczopędnych).

Metylodigoksyna może wywoływać fałszywie dodatnie zmiany w odcinku ST-T w zapisie EKG.

Specjalne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Bemecor zawiera laktozę jednowodną (35,5 mg w 1 tabletce), dlatego nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Bemecor zawiera sacharozę (33,175 mg w 1 tabletce). Nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy.

Podczas stosowania metylodigoksyny pacjent powinien pozostawać pod nadzorem medycznym w celu uniknięcia działań niepożądanych spowodowanych przedawkowaniem.

Toksyczne działanie metylodigoksyny występuje często i może być spowodowane zwiększonym stężeniem leku w osoczu lub zwiększeniem wrażliwości pacjenta na lek.

Metylodigoksynę należy odstawić na 1 lub 2 dni przed planowaną kardiowersją (po podaniu metylodigoksyny ryzyko zaburzeń rytmu serca jest większe). Jeśli wykonanie kardiowersji jest konieczne (np. defibrylacja), należy zastosować najmniejsze skuteczne napięcie. Defibrylacja nie jest właściwą metodą w leczeniu zaburzeń rytmu uznanych za wywołane przez glikozydy naparstnicy.

Specjalne środki ostrożności są wymagane podczas stosowania metylodigoksyny u pacjentów:

-ze znaczną bradykardią na skutek zaburzeń wytwarzania lub przewodzenia bodźców;

-z blokiem przedsionkowo-komorowym I stopnia;

-z hiperkaliemią;

-z ciężką chorobą płuc (ze względu na ryzyko zwiększonej wrażliwości mięśnia sercowego na glikozydy naparstnicy);

-z hipoksją;

-z zaburzeniami czynności tarczycy;

-z ostrym zawałem mięśnia sercowego (u tych pacjentów często występuje hipokaliemia i (lub) prawdopodobieństwo skłonności do zaburzeń rytmu serca);

-z ostrym zapaleniem mięśnia sercowego, sercem płucnym;

-z zespołem złego wchłaniania lub po rekonstrukcji przewodu pokarmowego (może być konieczne zastosowanie większych dawek metylodigoksyny);

-którzy otrzymywali metylodigoksynę lub inne glikozydy naparstnicy w ciągu ostatnich 2 tygodni (dawkę metylodigoksyny należy zmniejszyć).

Dawkę metylodigoksyny należy zmniejszyć w przypadku serca płucnego, niewydolności serca, zaburzeń elektrolitowych i zaburzeń czynności nerek. U pacjentów w podeszłym wieku należy ostrożnie dostosowywać dawkę, zwłaszcza jeśli stwierdza się u nich jeden lub więcej z wymienionych stanów.

Ze względu na ryzyko zwiększonej toksyczności, należy zapobiegać wystąpieniu hipokaliemii, hiperkalcemii, hipomagnezemii, kwasicy i zasadowicy. Zaburzenia elektrolitowe mogą wpływać na wrażliwość organizmu na metylodigoksynę i na czynność tarczycy. Działanie metylodigoksyny zwiększa hipokaliemia, hipomagnezemia i hiperkalcemia, hipoksja i niedoczynność tarczycy. Niewrażliwość na działanie metylodigoksyny może być spowodowana nadczynnością tarczycy i hipokalcemią.

Podczas leczenia metylodigoksyną należy monitorować stężenie leku w surowicy. 

Zaburzenia czynności nerek

Należy zachować ostrożność podczas stosowania metylodigoksyny u pacjentów z chorobą wątroby lub nerek. Ponieważ farmakokinetyka metylodigoksyny u pacjentów z niewydolnością nerek może być zmieniona, należy ocenić możliwość dostosowania dawki w zależności od stężenia leku w surowicy. Jeśli nie jest to wykonalne, można zastosować poniższe wskazówki.

Zasadniczo dawkę należy zmniejszyć w przybliżeniu o taki sam procent, o jaki zmniejszony jest klirens kreatyniny. Jeśli nie oznaczono klirensu kreatyniny, można go oszacować na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy (skr), stosując wzór: 

u mężczyzn: (140 – wiek)/skr 

u kobiet (140 – wiek)/skr x 0,85.

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek stężenie metylodigoksyny w surowicy należy oznaczać w przybliżeniu co 2 tygodnie, przynajmniej w początkowej fazie leczenia. Mimo niewydolności nerek stężenie kreatyniny u tych pacjentów może być prawidłowe ze względu na zmniejszona masę mięśniową i małe wytwarzanie kreatyniny.

Toksyczne działanie metylodigoksyny może spowodować zaburzenia rytmu serca, a niektóre z nich mogą przypominać zaburzenia stanowiące wskazanie do stosowania leku (np. częstoskurcz przedsionkowy z różnego stopnia blokiem przedsionkowo-komorowym wymaga uwagi, gdyż rytm serca klinicznie przypomina migotanie przedsionków).

W ocenie związku przyczynowego między działaniem niepożądanym a zastosowaniem metylodigoksyny należy uwzględnić tak istotne czynniki, jak stan kliniczny pacjenta, stężenie potasu w surowicy oraz czynność nerek i tarczycy.

Hipokaliemia uwrażliwia mięsień serca na działanie metylodigoksyny, chociaż jej stężenie w surowicy może być w zakresie wartości leczniczych. Hipokaliemia może również wiązać się z dializą, niedożywieniem, biegunką, wymiotami, długotrwałą wyniszczającą chorobą (w podeszłym wieku) i długotrwałą niewydolnością serca (np. w wyniku stosowania leków moczopędnych).

Metylodigoksyna może wywoływać fałszywie dodatnie zmiany w odcinku ST-T w zapisie EKG.

Specjalne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Bemecor zawiera laktozę jednowodną (35,5 mg w 1 tabletce), dlatego nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Bemecor zawiera sacharozę (33,175 mg w 1 tabletce). Nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy.

Interakcje mogą wynikać z działania na wydalanie nerkowe, wiązanie w tkankach, dystrybucję, zdolność wchłaniania jelitowego i wrażliwości na metylodigoksynę. Jeśli stosowany jest jednocześnie inny produkt leczniczy, dla ostrożności należy wziąć pod uwagę możliwość interakcji. W razie wątpliwości należy oznaczyć stężenie metylodigoksyny w surowicy. 

Nasilenie działania farmakologicznego metylodigoksyny i (lub) jej toksyczności

Wapń (przeciwwskazane jest dożylne podawanie wapnia): nasila toksyczność glikozydu. 

Produkty lecznicze wpływające na równowagę elektrolitową, np. leki moczopędne, leki przeczyszczające (jeśli są nadużywane), penicylina benzylowa, amfoterycyna B, karbenoksolon, kortykosteroidy, ACTH, salicylany, sole litu: nasilają toksyczność glikozydu przez wywołanie hipokaliemii i hipomagnezemii.

Antagoniści kanału wapniowego (np. werapamil, felodypina, diltiazem), kaptopryl, spironolakton, itrakonazol, chinina, atropina, leki przeciwarytmiczne (chinidyna, amiodaron, flekainid, propafenon), indometacyna, alprazolam, prazosyna, propantelina, antybiotyki [np. antybiotyki makrolidowe (klarytromcyyna, erytromycyna i azytromycyna), tetracykliny, gentamycyna, trimetoprym], atorwastatyna, cyklosporyna, koniwaptan, rytonawir i sakwinawir: zwiększają stężenie metylodigoksyny w surowicy.

Beta-adrenolityki mogą wydłużać czas przedsionkowo-komorowy przewodzenia i nasilić bradykardię.

Pacjenci stosujący metylodigoksynę są bardziej wrażliwi na hiperkaliemię nasiloną przez suksametonium. Chlorek suksametonium, rezerpina, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, sympatykomimetyki, inhibitory fosfodiesterazy (np. teofilina): zwiększają ryzyko zaburzeń rytmu serca.

Difenoksylan: zwiększa wchłanianie metylodigoksyny przez zmniejszenie ruchu jelit.

Osłabienie działania farmakologicznego metylodigoksyny

Produkty lecznicze zwiększające stężenie potasu (spironolakton, kanrenonian potasu, amiloryd, triamteren, sole potasu): zmniejszają dodatnie działanie inotropowe metylodigoksyny i zwiększają ryzyko zaburzeń rytmu serca.

Węgiel aktywny, kolestyramina, kolestypol, leki zobojętniające, kaolin, pektyny, niektóre osmotyczne leki przeczyszczające, sukralfat: zmniejszenie wchłaniania glikozydu przez wiązanie i zakłócenie krążenia wrotnego. Wymienione produkty lecznicze należy przyjmować 2 godziny po produkcie Bemecor.

Neomycyna, kwas para-aminosalicylowy, ryfampicyna, leki cytostatyczne, sulfasalazyna, metoklopramid, adrenalina, salbutamol, fenytoina, penicylamina, ziele dziurawca ( Hypericum perforatum ), akarboza: zmniejszają stężenie metylodigoksyny w surowicy. 

Interakcje, których wystąpienie należy brać pod uwagę

Metylodigoksyna jest substratem glikoproteiny P (P-gp). Inhibitory P-gp mogą zwiększyć stężenie metylodigoksyny w surowicy przez zwiększenie jej wchłaniania i (lub) zmniejszenie wydalania nerkowego.

Szybkość wchłaniania (czas potrzebny do osiągnięcia największego stężenia glikozydu w surowicy) i największe stężenia w surowicy były istotnie zmniejszone u pacjentów, którym podawano metylodigoksynę 30 minut po posiłku. Jednak wydaje się, że pokarm nie wpływa istotnie na zakres wchłaniania leku. 

Schemat dawkowania metylodigoksyny w określonym czasie w odniesieniu do posiłków jest ważnym czynnikiem. Możliwe wahania stężenia metylodigoksyny w osoczu po podaniu doustnym mogą być istotne klinicznie. 

Metylodigoksyna może wywołać objawy ze strony OUN i zaburzenia oka, z możliwością upośledzenia reakcji. Pacjentów należy poinformować o ryzyku takich zaburzeń i odradzić w razie ich wystąpienia prowadzenie pojazdów lub obsługiwanie maszyn.