SYMFAXIN ER

Symfaxin ER 37,5 mg, kapsułki o przedłużonym uwalnianiu, twarde

Jedna kapsułka zawiera chlorowodorek wenlafaksyny w ilości odpowiadającej 37,5 mg wenlafaksyny. Symfaxin ER 75 mg, kapsułki o przedłużonym uwalnianiu, twarde

Jedna kapsułka zawiera chlorowodorek wenlafaksyny w ilości odpowiadającej 75 mg wenlafaksyny. Symfaxin ER 150 mg, kapsułki o przedłużonym uwalnianiu, twarde

Jedna kapsułka zawiera chlorowodorek wenlafaksyny w ilości odpowiadającej 150 mg wenlafaksyny. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.

Przeciwwskazane jest jednoczesne leczenie nieodwracalnymi inhibitorami monoaminooksydazy (IMAO) z uwagi na ryzyko zespołu serotoninowego, z takimi objawami jak pobudzenie, drżenie mięśni i hipertermia. Nie rozpoczynać leczenia wenlafaksyną przez co najmniej 14 dni od zakończenia leczenia nieodwracalnym IMAO. Leczenie wenlafaksyną należy przerwać co najmniej 7 dni przed rozpoczęciem leczenia nieodwracalnym IMAO (patrz punkty 4.4 i 4.5).

Działaniami niepożądanymi najczęściej występującymi (> 1/10) w badaniach klinicznych były nudności, suchość w ustach, ból głowy i nadmierna potliwość (w tym poty nocne).

Wymienione poniżej działania niepożądane podzielone zostały według klasyfikacji układów i narządów oraz częstości występowania.

Częstość występowania zdefiniowano w następujący sposób: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do < 1/10), niezbyt często (≥1/1000 do < 1/100), rzadko (≥1/10 000 do < 1/1000); nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

Przerwanie leczenia wenlafaksyną (szczególnie nagłe) często powoduje wystąpienie objawów z odstawienia. Najczęściej obserwowane reakcje obejmują zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje), zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny), pobudzenie lub lęk, nudności i (lub) wymioty, drżenia mięśni, ból głowy i objawy grypopodobne. Zazwyczaj objawy te są łagodne lub umiarkowane i ustępują samoistnie, jednakże u niektórych pacjentów mogą być silne i (lub) długotrwałe. Dlatego zaleca się stopniowe odstawianie leczenia wenlafaksyną, gdy nie jest już potrzebne, przez stopniowe zmniejszanie dawki (patrz punkty 4.2 i 4.4).

Dzieci i młodzież

Profil działań niepożądanych wenlafaksyny (w kontrolowanych placebo badaniach klinicznych) u dzieci i młodzieży (w wieku 6 do 17 lat) był na ogół podobny do obserwowanego u dorosłych. Podobnie jak u dorosłych obserwowano zmniejszenie łaknienia, spadek masy ciała, zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi i stężenia cholesterolu w surowicy (patrz punkt 4.4).

W badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży obserwowano działania niepożądane w postaci wyobrażeń samobójczych. Stwierdzono także zwiększoną liczbę doniesień o wrogości oraz, szczególnie w ciężkiej depresji, samookaleczeniach.

U dzieci i młodzieży obserwowano w szczególności następujące działania niepożądane: ból brzucha, pobudzenie, niestrawność, wybroczyny, krwawienie z nosa i bóle mięśni.

4.2 Dawkowanie i sposób podawania Epizody ciężkiej depresji

Zalecana dawka początkowa wenlafaksyny w postaci o przedłużonym uwalnianiu wynosi 75 mg raz na dobę. U pacjentów niereagujących na początkową dawkę 75 mg/dobę korzystne może być zwiększenie dawki do maksymalnej dawki 375 mg/dobę. Dawkowanie można zwiększać w odstępach 2 tygodni lub dłuższych. Gdy jest to uzasadnione klinicznie z powodu ciężkości objawów, dawkę można zwiększać w krótszych odstępach czasu, ale nie krótszych niż 4 dni.

Ze względu na ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych zależnych od wielkości dawki, zwiększanie dawki należy przeprowadzać tyko po dokonaniu oceny klinicznej pacjenta (patrz punkt 4.4). Należy utrzymywać najmniejszą skuteczną dawkę.

Pacjenci powinni być leczeni przez wystarczająco długi okres, zwykle kilka miesięcy lub dłużej. Należy regularnie dokonywać oceny leczenia z częstością dobraną do konkretnego przypadku. Leczenie długotrwałe może być właściwe jako profilaktyka nawrotów epizodów ciężkiej depresji (ang. MDE). W większości przypadków dawka zalecana w zapobieganiu nawrotu MDE jest taka sama jak stosowana w leczeniu aktualnego epizodu.

Stosowanie przeciwdepresyjnych produktów leczniczych należy kontynuować przez co najmniej sześć miesięcy od wystąpienia remisji.

Uogólnione zaburzenia lękowe

Zalecana dawka początkowa wenlafaksyny w postaci o przedłużonym uwalnianiu wynosi 75 mg raz na dobę. U pacjentów niereagujących na początkową dawkę 75 mg/dobę korzystne może być zwiększenie dawki do maksymalnej dawki 225 mg/dobę. Dawkowanie można zwiększać w odstępach 2 tygodni lub dłuższych. Ze względu na ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych zależnych od wielkości dawki, zwiększanie dawki należy przeprowadzać tyko po dokonaniu oceny klinicznej pacjenta (patrz punkt 4.4). Należy utrzymywać najmniejszą dawkę skuteczną. Pacjenci powinni być leczeni przez wystarczająco długi okres, zwykle kilka miesięcy lub dłużej. Należy regularnie dokonywać oceny leczenia z częstością dobraną do konkretnego przypadku.

Fobie społeczne

Zalecana dawka wenlafaksyny w postaci o przedłużonym uwalnianiu wynosi 75 mg raz na dobę. Nie ma dowodów, że większe dawki przynoszą jakąkolwiek dodatkową korzyść. Jednakże u poszczególnych pacjentów niereagujących na początkową dawkę 75 mg/dobę można rozważyć zwiększenie dawki do maksymalnej dawki 225 mg/dobę. Dawkowanie można zwiększać w odstępach 2 tygodni lub dłuższych. Ze względu na ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych zależnych od wielkości dawki, zwiększanie dawki należy przeprowadzać tyko po dokonaniu oceny klinicznej pacjenta (patrz punkt 4.4). Należy utrzymywać najmniejszą dawkę skuteczną. Pacjenci powinni być leczeni przez wystarczająco długi okres, zwykle kilka miesięcy lub dłużej. Należy regularnie dokonywać oceny leczenia z częstością dobraną do konkretnego przypadku.

Zaburzenia lękowe z napadami lęku

Zaleca się stosowanie wenlafaksyny w postaci o przedłużonym uwalnianiu w dawce 37,5 mg/dobę przez 7 dni. Następnie należy zwiększyć dawkę do 75 mg/dobę. U pacjentów niereagujących na dawkę 75 mg/dobę korzystne może być zwiększenie dawki do maksymalnej dawki 225 mg/dobę. Dawkowanie można zwiększać w odstępach 2 tygodni lub dłuższych Ze względu na ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych zależnych od wielkości dawki, zwiększanie dawki należy przeprowadzać tyko po dokonaniu oceny klinicznej pacjenta (patrz punkt 4.4). Należy utrzymywać najmniejszą dawkę skuteczną. Pacjenci powinni być leczeni przez wystarczająco długi okres, zwykle kilka miesięcy lub dłużej. Należy regularnie dokonywać oceny leczenia z częstością dobraną do konkretnego przypadku.

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Uważa się, że nie ma konieczności dostosowania dawki tylko z uwagi na wiek pacjenta. Jednakże należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów w podeszłym wieku (np. w uwagi na możliwe zaburzenie czynności nerek, związane z wiekiem zmiany wrażliwości i powinowactwa neuroprzekaźników). Należy

zawsze stosować najmniejszą dawkę skuteczną, a w razie konieczności zwiększenia dawki pacjentów należy obserwować dokładnie.

Stosowanie u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat

Wenlafaksyna nie jest zalecana do stosowania u dzieci i młodzieży. Kontrolowane badania kliniczne u dzieci i młodzieży z zaburzeniami ciężkiej depresji nie wykazały skuteczności i nie uzasadniają stosowania wenlafaksyny u tych pacjentów (patrz punkty 4.4 i 4.8). Nie określono skuteczności i bezpieczeństwa stosowania wenlafaksyny w innych wskazaniach u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat.

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby

U pacjentów z lekkim i miarkowanym zaburzeniem czynności wątroby należy rozważyć zmniejszenie dawki zazwyczaj o 50%. Jednakże z uwagi na międzyosobniczą zmienność klirensu, pożądane może być indywidualne dostosowanie dawki. Dostępne są tylko ograniczone dane dotyczące pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności wątroby. Zaleca się ostrożność i rozważenie zmniejszenia dawki o więcej niż 50%. Podczas leczenia pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności wątroby należy rozważyć potencjalne korzyści wynikających z leczenia w stosunku do ryzyka związanego z leczeniem.

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek

Nie ma konieczności dostosowania dawki u pacjentów z szybkością przesączania kłębuszkowego (ang. GFR) w zakresie 30-70 ml/minutę, jednakże zaleca się zachowanie ostrożności. U pacjentów wymagających hemodializy i u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (GFR < 30 ml/min) dawkę należy zmniejszyć o 50%. Jednakże z powodu międzyosobniczej zmienności klirensu, u tych pacjentów pożądane może być indywidualne dostosowanie dawki.

Objawy odstawienne obserwowane w trakcie przerywania leczenia wenlafaksyną

Należy unikać nagłego odstawienia leczenia. Podczas przerywania leczenia wenlafaksyną należy stopniowo zmniejszać dawkę w okresie co najmniej jednego do dwóch tygodni, aby zmniejszyć ryzyko reakcji odstawiennych (patrz punkty 4.4 i 4.8). Jeśli po zmniejszeniu dawki lub przerwaniu leczenia wystąpią nietolerowane przez pacjenta objawy, można rozważyć wznowienie leczenia z zastosowaniem poprzednio przepisanej dawki. Następnie lekarz może kontynuować zmniejszanie dawki, ale łagodniej i w dłuższym okresie.

Do podawania doustnego.

Zaleca się przyjmowanie wenlafaksyny w kapsułkach o przedłużonym uwalnianiu razem z posiłkiem, codziennie mniej więcej tej samej porze. Kapsułki muszą być połknięte w całości popijając płynem; nie należy ich dzielić, kruszyć, żuć ani rozpuszczać.

Pacjenci leczeni wenlafaksyną w tabletkach o natychmiastowym uwalnianiu, mogą zostać przestawieni na wenlafaksynę w kapsułkach o przedłużonym uwalnianiu w najbardziej równoważnej dawce dobowej. Na przykład, wenlafaksynę w tabletkach o natychmiastowym uwalnianiu 37,5 mg przyjmowanych dwa razy na dobę, można zamienić na wenlafaksynę w kapsułce o przedłużonym uwalnianiu 75 mg raz na dobę. Konieczne może być indywidualne dostosowanie dawki.

Kapsułki wenlafaksyny o przedłużonym uwalnianiu zawierają sferoidy, które powoli uwalniają substancję czynną do przewodu pokarmowego. Nierozpuszczalne części tych sferoid są wydalane i mogą być widoczne w kale.

Samobójstwo, myśli samobójcze lub pogorszenie stanu klinicznego

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samookaleczenia i samobójstwa (zachowania samobójcze). Ryzyko to utrzymuje się do czasu wystąpienia znaczącej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub nawet dłużej, pacjenci powinni być poddani ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia takiej poprawy. Z ogólnego doświadczenia klinicznego wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnych etapach powrotu do zdrowia.

Inne zaburzenia psychiczne, w których stosowana jest wenlafaksyna, również mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. W dodatku zaburzenia te mogą współistnieć z ciężką depresją. W związku z tym, podczas leczenia pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi należy stosować takie same środki ostrożności, jak podczas leczenia pacjentów z ciężką depresją.

Wiadomo, że pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub przejawiaj ący znacznego stopnia skłonności samobójcze przed rozpoczęciem leczenia wykazuj ą większe ryzyko myśli lub prób samobójczych i powinni być poddani ścisłej obserwacji podczas leczenia. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych, dotyczących stosowania leków przeciwdepresyjnych u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat stosujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu do pacjentów przyjmujących placebo.

Leczeniu farmakologicznemu powinien towarzyszyć ścisły nadzór nad pacjentami, zwłaszcza pacjentami wysokiego ryzyka, szczególnie na początku leczenia i po każdej zmianie dawki. Pacjenci (oraz ich opiekunowie) powinni być ostrzeżeni o konieczności obserwacji, czy nie występuje jakiekolwiek pogorszenie stanu klinicznego, zachowanie lub myśli samobójcze i nietypowe zmiany zachowania, oraz o konieczności niezwłocznego zwrócenia się o pomoc lekarską w razie wystąpienia tych objawów.

Stosowanie u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat

Nie należy stosować produktu leczniczego Symfaxin ER w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. Zachowania związane z samobójstwem (próby i myśli samobójcze) i wrogość (głównie agresja, zachowania buntownicze i gniew) obserwowano w badaniach klinicznych częściej u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi niż u przyjmujących placebo. Jeżeli pomimo tego na podstawie konieczności klinicznej podjęta zostanie decyzja o leczeniu, należy dokładnie obserwować pacjenta czy nie pojawią się u niego objawów samobójczych. Ponadto, brak jest długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży w odniesieniu do wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i behawioralnego.

Zespół serotoninowy

W trakcie leczenia wenlafaksyną, podobnie jak podczas stosowania innych środków serotoninergicznych, może wystąpić zespół serotoninowy, stan potencjalnie zagrażający życiu, zwłaszcza w przypadku jednoczesnego stosowania innych leków, takich jak inhibitory MAO, które mogą wpływać na system neuroprzekaźnictwa serotoninergicznego (patrz punkty 4.3 i 4.5). Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączka), chwiejność wegetatywną (np. częstoskurcz, zmienne ciśnienie krwi, hipertermia), zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. hiperrefleksja, brak koordynacji) i (lub) objawy ze strony układu pokarmowego (np. nudności, wymioty, biegunka).

Jaskra z wąskim kątem przesączania

Podczas stosowania wenlafaksyny może dojść do rozszerzenia źrenic. Zaleca się dokładną obserwację pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem śródgałkowym lub zagrożonych ostrą jaskrą z wąskim kątem przesączania (jaskra z zamkniętym kątem przesączania).

Ciśnienie tętnicze

Często obserwowano zależne od dawki zwiększenie ciśnienia krwi podczas stosowania wenlafaksyny. Po wprowadzeniu produktu do obrotu, w niektórych przypadkach obserwowano duży wzrost ciśnienia krwi, wymagający natychmiastowego leczenia. Wszyscy pacjenci powinni przejść dokładne badanie przesiewowe pod kątem wysokiego ciśnienia krwi, a istniejące nadciśnienie należy opanować przed rozpoczęciem

leczenia. Ciśnienie krwi należy kontrolować okresowo po rozpoczęciu leczenia oraz po każdym zwiększeniu dawki. Należy zachować ostrożność u pacjentów z chorobami podstawowymi, które zwiększenie ciśnienia może zaostrzyć, np. u pacjentów z zaburzeniem czynności serca.

Częstość akcji serca

Może wystąpić przyspieszenie akcji serca, zwłaszcza w przypadku większych dawek. Należy zachować ostrożność u pacjentów z chorobami podstawowymi, które przyspieszenie akcji serca może zaostrzyć.

Choroby serca i ryzyko zaburzeń rytmu serca

Nie oceniano stosowania wenlafaksyny u pacjentów z niedawno przebytym zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie lub niestabilną chorobą serca. Dlatego u tych pacjentów wenlafaksynę należy stosować ostrożnie. Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłoszono zgony wskutek zaburzeń rytmu serca podczas stosowania wenlafaksyny, zwłaszcza po przedawkowaniu. Przed przepisaniem wenlafaksyny pacjentom z wysokim ryzykiem wystąpienia ciężkich arytmii należy rozważyć bilans korzyści do ryzyka.

Drgawki

Podczas leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić drgawki. Podobnie jak w przypadku wszystkich leków przeciwdepresyjnych, u pacjentów z drgawkami w wywiadzie wenlafaksynę należy wprowadzać ostrożnie, a pacjenci ci powinni być ściśle obserwowani. Leczenie należy przerwać u każdego pacjenta, u którego występują drgawki.

Hiponatremia

Podczas leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić przypadki hiponatremii i (lub) zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (ang. SIADH). Najczęściej obserwowano to u pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej lub u pacjentów odwodnionych odwodnionych. U pacjentów w podeszłym wieku, pacjentów przyjmujących leki moczopędne oraz ze zmniejszoną objętością krwi krążącej z innych przyczyn ryzyko wystąpienia tego zdarzenia może być większe.

Nieprawidłowe krwawienia

Produkty lecznicze hamujące wychwyt serotoniny mogą powodować osłabienie czynności płytek krwi. U pacjentów przyjmujących wenlafaksynę może występować zwiększone ryzyko krwawienia w obrębie skóry i błon śluzowych, w tym z przewodu pokarmowego. Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów ze skłonnością do krwawień, w tym u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe.

Cholesterol w surowicy

W trwających co najmniej 3 miesiące kontrolowanych placebo badaniach klinicznych znaczące klinicznie zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy zaobserwowano u 5,3% pacjentów leczonych wenlafaksyną i u 0,0% pacjentów przyjmujących placebo. Podczas długotrwałego leczenia należy rozważyć oznaczanie stężenia cholesterolu w surowicy.

Równoczesne podawanie z środkami zmniejszającymi masę ciała

Nie określono skuteczności ani bezpieczeństwa stosowania wenlafaksyny w skojarzeniu z środkami zmniejszającymi masę ciała, w tym z fenterminą. Nie zaleca się równoczesnego stosowania wenlafaksyny z środkami zmniejszającymi masę ciała. Wenlafaksyna nie jest wskazana do stosowania w celu zmniejszenia masy ciała w monoterapii ani w skojarzeniu z innymi produktami.

Mania i hipomania

U niewielkiego odsetka pacjentów z zaburzeniami nastroju przyjmujących leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, może wystąpić mania lub hipomania. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi w wywiadzie lub wywiadzie rodzinnym.

Agresja

U niewielkiej liczby pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, może wystąpić agresja. Zaobserwowano takie przypadki na początku leczenia, po zmianach dawki i przerwaniu leczenia.

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z agresją w wywiadzie.

Zakończenie leczenia

Objawy odstawienne po przerwaniu leczenia występują często, zwłaszcza jeżeli leczenie przerwano nagle (patrz punkt 4.8). W badaniach klinicznych zdarzenia niepożądane obserwowane po przerwaniu leczenia (w czasie stopniowego zmniejszania dawki i później) wystąpiły u około 31% pacjentów przyjmujących wenlafaksynę i 17% pacjentów przyjmujących placebo. Ryzyko wystąpienia objawów odstawiennych może zależeć od różnych czynników, w tym czasu trwania leczenia i stosowanej dawki oraz szybkości zmniejszania dawki. Najczęściej obserwowane reakcje obejmują zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje), zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny), pobudzenie lub lęk, nudności i (lub) wymioty, drżenie mięśni i ból głowy. Zazwyczaj, objawy te są łagodne do umiarkowanych, jednakże u niektórych pacjentów mogą mieć duże nasilenie. Zwykle występują one w ciągu pierwszych kilku dni od przerwania leczenia, lecz bardzo rzadko takie objawy odnotowano u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę leku. Zazwyczaj objawy te są samoograniczające się i zwykle ustępują w ciągu 2 tygodni, chociaż u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej). W związku z tym podczas kończenia leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki wenlafaksyny przez kilka tygodni lub miesięcy, w zależności od potrzeb pacjenta (patrz punkt 4.2).

Akatyzja - niepokój psychoruchowy

Stosowanie wenlafaksyny wiązało się z występowaniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub męczącym niepokojem i koniecznością poruszania się, często związaną z niezdolnością do usiedzenia lub ustania w bezruchu. Stan ten z największym prawdopodobieństwem może wystąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia. W przypadku pacjentów, u których wystąpią te objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.

Suchość w ustach

Suchość w ustach obserwuje się u 10% pacjentów leczonych wenlafaksyną. Może to zwiększyć ryzyko wystąpienia próchnicy zębów, dlatego też należy pouczyć pacjentów o znaczeniu higieny jamy ustnej.

Produkt leczniczy Symfaxin ER zawiera żółcień pomarańczową FCF (E 110), która może powodować reakcje alergiczne.

Samobójstwo, myśli samobójcze lub pogorszenie stanu klinicznego

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samookaleczenia i samobójstwa (zachowania samobójcze). Ryzyko to utrzymuje się do czasu wystąpienia znaczącej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub nawet dłużej, pacjenci powinni być poddani ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia takiej poprawy. Z ogólnego doświadczenia klinicznego wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnych etapach powrotu do zdrowia.

Inne zaburzenia psychiczne, w których stosowana jest wenlafaksyna, również mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. W dodatku zaburzenia te mogą współistnieć z ciężką depresją. W związku z tym, podczas leczenia pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi należy stosować takie same środki ostrożności, jak podczas leczenia pacjentów z ciężką depresją.

Wiadomo, że pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub przejawiaj ący znacznego stopnia skłonności samobójcze przed rozpoczęciem leczenia wykazuj ą większe ryzyko myśli lub prób samobójczych i powinni być poddani ścisłej obserwacji podczas leczenia. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych, dotyczących stosowania leków przeciwdepresyjnych u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat stosujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu do pacjentów przyjmujących placebo.

Leczeniu farmakologicznemu powinien towarzyszyć ścisły nadzór nad pacjentami, zwłaszcza pacjentami wysokiego ryzyka, szczególnie na początku leczenia i po każdej zmianie dawki. Pacjenci (oraz ich opiekunowie) powinni być ostrzeżeni o konieczności obserwacji, czy nie występuje jakiekolwiek pogorszenie stanu klinicznego, zachowanie lub myśli samobójcze i nietypowe zmiany zachowania, oraz o konieczności niezwłocznego zwrócenia się o pomoc lekarską w razie wystąpienia tych objawów.

Stosowanie u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat

Nie należy stosować produktu leczniczego Symfaxin ER w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. Zachowania związane z samobójstwem (próby i myśli samobójcze) i wrogość (głównie agresja, zachowania buntownicze i gniew) obserwowano w badaniach klinicznych częściej u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi niż u przyjmujących placebo. Jeżeli pomimo tego na podstawie konieczności klinicznej podjęta zostanie decyzja o leczeniu, należy dokładnie obserwować pacjenta czy nie pojawią się u niego objawów samobójczych. Ponadto, brak jest długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży w odniesieniu do wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i behawioralnego.

Zespół serotoninowy

W trakcie leczenia wenlafaksyną, podobnie jak podczas stosowania innych środków serotoninergicznych, może wystąpić zespół serotoninowy, stan potencjalnie zagrażający życiu, zwłaszcza w przypadku jednoczesnego stosowania innych leków, takich jak inhibitory MAO, które mogą wpływać na system neuroprzekaźnictwa serotoninergicznego (patrz punkty 4.3 i 4.5). Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączka), chwiejność wegetatywną (np. częstoskurcz, zmienne ciśnienie krwi, hipertermia), zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. hiperrefleksja, brak koordynacji) i (lub) objawy ze strony układu pokarmowego (np. nudności, wymioty, biegunka).

Jaskra z wąskim kątem przesączania

Podczas stosowania wenlafaksyny może dojść do rozszerzenia źrenic. Zaleca się dokładną obserwację pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem śródgałkowym lub zagrożonych ostrą jaskrą z wąskim kątem przesączania (jaskra z zamkniętym kątem przesączania).

Ciśnienie tętnicze

Często obserwowano zależne od dawki zwiększenie ciśnienia krwi podczas stosowania wenlafaksyny. Po wprowadzeniu produktu do obrotu, w niektórych przypadkach obserwowano duży wzrost ciśnienia krwi, wymagający natychmiastowego leczenia. Wszyscy pacjenci powinni przejść dokładne badanie przesiewowe pod kątem wysokiego ciśnienia krwi, a istniejące nadciśnienie należy opanować przed rozpoczęciem

leczenia. Ciśnienie krwi należy kontrolować okresowo po rozpoczęciu leczenia oraz po każdym zwiększeniu dawki. Należy zachować ostrożność u pacjentów z chorobami podstawowymi, które zwiększenie ciśnienia może zaostrzyć, np. u pacjentów z zaburzeniem czynności serca.

Częstość akcji serca

Może wystąpić przyspieszenie akcji serca, zwłaszcza w przypadku większych dawek. Należy zachować ostrożność u pacjentów z chorobami podstawowymi, które przyspieszenie akcji serca może zaostrzyć.

Choroby serca i ryzyko zaburzeń rytmu serca

Nie oceniano stosowania wenlafaksyny u pacjentów z niedawno przebytym zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie lub niestabilną chorobą serca. Dlatego u tych pacjentów wenlafaksynę należy stosować ostrożnie. Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłoszono zgony wskutek zaburzeń rytmu serca podczas stosowania wenlafaksyny, zwłaszcza po przedawkowaniu. Przed przepisaniem wenlafaksyny pacjentom z wysokim ryzykiem wystąpienia ciężkich arytmii należy rozważyć bilans korzyści do ryzyka.

Drgawki

Podczas leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić drgawki. Podobnie jak w przypadku wszystkich leków przeciwdepresyjnych, u pacjentów z drgawkami w wywiadzie wenlafaksynę należy wprowadzać ostrożnie, a pacjenci ci powinni być ściśle obserwowani. Leczenie należy przerwać u każdego pacjenta, u którego występują drgawki.

Hiponatremia

Podczas leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić przypadki hiponatremii i (lub) zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (ang. SIADH). Najczęściej obserwowano to u pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej lub u pacjentów odwodnionych odwodnionych. U pacjentów w podeszłym wieku, pacjentów przyjmujących leki moczopędne oraz ze zmniejszoną objętością krwi krążącej z innych przyczyn ryzyko wystąpienia tego zdarzenia może być większe.

Nieprawidłowe krwawienia

Produkty lecznicze hamujące wychwyt serotoniny mogą powodować osłabienie czynności płytek krwi. U pacjentów przyjmujących wenlafaksynę może występować zwiększone ryzyko krwawienia w obrębie skóry i błon śluzowych, w tym z przewodu pokarmowego. Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów ze skłonnością do krwawień, w tym u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe.

Cholesterol w surowicy

W trwających co najmniej 3 miesiące kontrolowanych placebo badaniach klinicznych znaczące klinicznie zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy zaobserwowano u 5,3% pacjentów leczonych wenlafaksyną i u 0,0% pacjentów przyjmujących placebo. Podczas długotrwałego leczenia należy rozważyć oznaczanie stężenia cholesterolu w surowicy.

Równoczesne podawanie z środkami zmniejszającymi masę ciała

Nie określono skuteczności ani bezpieczeństwa stosowania wenlafaksyny w skojarzeniu z środkami zmniejszającymi masę ciała, w tym z fenterminą. Nie zaleca się równoczesnego stosowania wenlafaksyny z środkami zmniejszającymi masę ciała. Wenlafaksyna nie jest wskazana do stosowania w celu zmniejszenia masy ciała w monoterapii ani w skojarzeniu z innymi produktami.

Mania i hipomania

U niewielkiego odsetka pacjentów z zaburzeniami nastroju przyjmujących leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, może wystąpić mania lub hipomania. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi w wywiadzie lub wywiadzie rodzinnym.

Agresja

U niewielkiej liczby pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, może wystąpić agresja. Zaobserwowano takie przypadki na początku leczenia, po zmianach dawki i przerwaniu leczenia.

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z agresją w wywiadzie.

Zakończenie leczenia

Objawy odstawienne po przerwaniu leczenia występują często, zwłaszcza jeżeli leczenie przerwano nagle (patrz punkt 4.8). W badaniach klinicznych zdarzenia niepożądane obserwowane po przerwaniu leczenia (w czasie stopniowego zmniejszania dawki i później) wystąpiły u około 31% pacjentów przyjmujących wenlafaksynę i 17% pacjentów przyjmujących placebo. Ryzyko wystąpienia objawów odstawiennych może zależeć od różnych czynników, w tym czasu trwania leczenia i stosowanej dawki oraz szybkości zmniejszania dawki. Najczęściej obserwowane reakcje obejmują zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje), zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny), pobudzenie lub lęk, nudności i (lub) wymioty, drżenie mięśni i ból głowy. Zazwyczaj, objawy te są łagodne do umiarkowanych, jednakże u niektórych pacjentów mogą mieć duże nasilenie. Zwykle występują one w ciągu pierwszych kilku dni od przerwania leczenia, lecz bardzo rzadko takie objawy odnotowano u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę leku. Zazwyczaj objawy te są samoograniczające się i zwykle ustępują w ciągu 2 tygodni, chociaż u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej). W związku z tym podczas kończenia leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki wenlafaksyny przez kilka tygodni lub miesięcy, w zależności od potrzeb pacjenta (patrz punkt 4.2).

Akatyzja - niepokój psychoruchowy

Stosowanie wenlafaksyny wiązało się z występowaniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub męczącym niepokojem i koniecznością poruszania się, często związaną z niezdolnością do usiedzenia lub ustania w bezruchu. Stan ten z największym prawdopodobieństwem może wystąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia. W przypadku pacjentów, u których wystąpią te objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.

Suchość w ustach

Suchość w ustach obserwuje się u 10% pacjentów leczonych wenlafaksyną. Może to zwiększyć ryzyko wystąpienia próchnicy zębów, dlatego też należy pouczyć pacjentów o znaczeniu higieny jamy ustnej.

Produkt leczniczy Symfaxin ER zawiera żółcień pomarańczową FCF (E 110), która może powodować reakcje alergiczne.

Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO) Nieodwracalne nieselektywne IMAO

Nie stosować wenlafaksyny w połączeniu z nieodwracalnymi nieselektywnymi IMAO. Nie rozpoczynać leczenia wenlafaksyną przez co najmniej 14 dni po zakończeniu leczenia nieodwracalnym nieselektywnym IMAO. Leczenie wenlafaksyną należy przerwać co najmniej 7 dni przed rozpoczęciem leczenia nieodwracalnym nieselektywnym IMAO (patrz punkty 4.3 i 4.4).

Odwracalny selektywny inhibitor MAO-A (moklobemid)

Z uwagi na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego nie zaleca się stosowania wenlafaksyny w skojarzeniu z odwracalnym i selektywnym IMAO, takim jak moklobemid. Po leczeniu odwracalnym IMAO można rozpocząć leczenie wenlafaksyną po okresie krótszym niż 14 dni. Zaleca się przerwanie leczenia wenlafaksyną co najmniej 7 dni przed rozpoczęciem leczenia odwracalnym IMAO (patrz punkt 4.4).

Odwracalny, nieselektywny IMAO (linezolid)

Antybiotyk linezolid jest słabym odwracalnym i nieselektywnym IMAO i nie powinien być podawany pacjentom leczonym wenlafaksyną (patrz punkt 4.4). Obserwowano ciężkie działania niepożądane u pacjentów, którzy rozpoczęli leczenie wenlafaksyną krótko po odstawieniu IMAO lub rozpoczęli leczenie IMAO krótko po odstawieniu wenlafaksyny. Działania te obejmowały drżenie mięśni, mioklonie, obfite pocenie się, nudności, wymioty, uderzenia gorąca, zawroty głowy i hipertermię z cechami przypinającymi złośliwy zespół neuroleptyczny, napady padaczkowe i zgon.

Zespół serotoninowy

Podobnie jak w przypadku innych leków serotoninergicznych, podczas leczenia wenlafaksyną może wystąpić zespół serotoninowy, zwłaszcza podczas jednoczesnego stosowania innych leków wpływających na układ neuroprzekaźnictwa serotoninergicznego (w tym tryptanów, inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny - ang. SSRI, inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny - ang. SNRI, związków litu, sybutraminy, tramadolu lub ziela dziurawca [Hypericum perforatum]), środków leczniczych zaburzaj ących metabolizm serotoniny (w tym IMAO) lub prekursorów serotoniny (takich jak suplementy tryptofanu). Jeżeli ze względów klinicznych konieczne jest stosowanie wenlafaksyny jednocześnie z SSRI, SNRI lub agonistą receptora serotoninowego (tryptanem), zaleca się dokładną obserwację pacjenta, zwłaszcza na początku leczenia i przy zmianach dawki. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania wenlafaksyny z prekursorami serotoniny (takimi jak suplementy tryptofanu) (patrz punkt 4.4).

Substancje działające na OUN

Nie oceniono systematycznie ryzyka związanego ze stosowaniem wenlafaksyny w skojarzeniu z innymi substancjami działającymi na OUN. W związku z tym zaleca się ostrożność podczas stosowania wenlafaksyny w skojarzeniu z innymi substancjami działającymi na OUN.

Etanol

Wykazano, że wenlafaksyna nie nasila upośledzenia zdolności psychicznych i ruchowych spowodowanego przez alkohol. Jednakże, tak jak w przypadku wszystkich substancji działających na OUN, należy zalecić pacjentom unikanie spożywania alkoholu.

Wpływ innych produktów leczniczych na wenlafaksynę

Ketokonazol (inhibitor CYP3A4)

W badaniu farmakokinetycznym obejmującym podawanie ketokonazolu pacjentom z silnym (ang. EM) i słabym (ang. PM) metabolizmem CYP2D6, po podaniu ketokonazolu stwierdzono zwiększenie AUC wenlafaksyny (o 70% i 21% u odpowiednio pacjentów PM i EM) i O-demetylowenlafaksyny (o 33% i 23% u odpowiednio pacjentów PM i EM). Jednoczesne stosowanie inhibitorów CYP3A4 (np. atazanawir, klarytromycyna, indynawir, itrakonazol, worykonazol, pozakonazol, ketokonazol, nelfinawir, rytonawir, sakwinawir czy telitromycyna) i wenlafaksyny może zwiększać stężenia wenlafaksyny i O-demetylowenlafaksyny. Dlatego też zaleca się ostrożność, gdy pacjent przyjmuje jednocześnie inhibitor CYP3A4 i wenlafaksynę.

Wpływ wenlafaksyny na inne produkty lecznicze Związki litu

Podczas jednoczesnego stosowania wenlafaksyny i związków litu może wystąpić zespół serotoninowy (patrz „Zespół serotoninowy").

Diazepam

Wenlafaksyna nie ma wpływu na farmakokinetykę i farmakodynamikę diazepamu i jego czynnego metabolitu, demetylodiazepamu. Wydaje się, że diazepam nie ma wpływu na farmakokinetykę wenlafaksyny ani O-demetylowenlafaksyny. Nie wiadomo czy istnieją interakcje farmakokinetyczne i (lub) farmakodynamiczne z innymi benzodiazepinami.

Imipramina

Wenlafaksyna nie miała wpływu na farmakokinetykę imipraminy i 2-OH-imipraminy. Podczas podawania wenlafaksyny w dawce od 75 mg do 150 mg na dobę stwierdzono zależne od dawki, 2,5- do 4,5-krotne zwiększenie AUC 2-OH-dezypraminy. Imipramina nie wpływała na farmakokinetykę wenlafaksyny ani O-demetylowenlafaksyny. Kliniczne znaczenie tej interakcji jest nieznane. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego podawania wenlafaksyny i imipraminy.

Haloperydol

W badaniu farmakokinetycznym z zastosowaniem haloperydolu wykazano 42% zmniejszenie całkowitego klirensu po podaniu doustnym, 70% zwiększenie AUC i 88% zwiększenie Cmaks, ale brak zmiany okresu

półtrwania haloperydolu. Należy to wziąć pod uwagę u pacjentów leczonych jednocześnie haloperydolem i wenlafaksyną. Kliniczne znaczenie tej interakcji jest nieznane.

Rysperydon

Wenlafaksyna zwiększa AUC rysperydonu o 50%, ale nie zmienia znacząco profilu farmakokinetycznego całkowitej frakcji czynnej (rysperydonu i 9-hydroksyrysperydonu). Kliniczne znaczenie tej interakcji jest nieznane.

Metoprolol

Jednoczesne podawanie wenlafaksyny i metoprololu zdrowym ochotnikom w badaniu interakcji farmakokinetycznych obu produktów leczniczych spowodowało zwiększenie stężenia metoprololu w osoczu o około 30-40%, bez zmiany stężenia w osoczu jego czynnego metabolitu, a-hydroksymetoprololu. Kliniczne znaczenie tej obserwacji dla pacjentów z nadciśnieniem jest nieznane. Metoprolol nie zmienił profilu farmakokinetycznego wenlafaksyny ani jej czynnego metabolitu, O-demetylowenlafaksyny. Należy zachować ostrożność w razie jednoczesnego podawania wenlafaksyny i metoprololu.

Indynawir

Badanie farmakokinetyki obejmujące indynawir wykazało 28% zmniejszenie AUC i 36% zmniejszenie Cmaksindynawiru. Indynawir nie miał wpływu na farmakokinetykę wenlafaksyny ani O-demetylowenlafaksyny. Kliniczne znaczenie tej interakcji jest nieznane.

Każdy psychoaktywny produkt leczniczy może zaburzać osąd, rozumowanie i zdolności motoryczne. W związku z tym każdy pacjent przyjmujący wenlafaksynę powinien zostać ostrzeżony o jej możliwym wpływie na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi niebezpiecznych maszyn.

Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przedawkowanie wenlafaksyny głównie w połączeniu z alkoholem i (lub) innymi produktami leczniczymi. Zdarzenia niepożądane najczęściej obserwowane po przedawkowaniu obejmują częstoskurcz, zmiany poziomu świadomości (w zakresie od senności do śpiączki), rozszerzenie źrenic, drgawki i wymioty. Inne zgłaszane zdarzenia obejmują zmiany w zapisie EKG (np. wydłużenie odstępu QT, blok odnogi pęczka Hisa, poszerzenie zespołu QRS), częstoskurcz komorowy, rzadkoskurcz, niedociśnienie, zawroty głowy pochodzenia błędnikowego i zgon.

Opublikowane badania retrospektywne wskazują, że przedawkowanie wenlafaksyny może być związane ze zwiększonym ryzykiem zgonu w porównaniu do innych leków przeciwdepresyjnych klasy SSRI, ale mniejszym niż w przypadku trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Badania epidemiologiczne wykazały, że pacjenci leczeni wenlafaksyną są w większym stopniu obciążeni czynnikami ryzyka samobójstwa, niż pacjenci przyjmujący SSRI. Nie jest jasne w jakim stopniu zwiększone ryzyko zgonu może być przypisane toksycznemu działaniu wenlafaksyny po przedawkowaniu, zamiast niektórym charakterystycznym cechom pacjentów leczonych wenlafaksyną.

W celu zmniejszenia ryzyka przedawkowania, recepty na wenlafaksynę powinny być wypisywane na najmniejszą ilość produktu leczniczego zgodną z właściwym leczeniem pacjenta.

Zalecane leczenie

Zaleca się ogólne leczenie podtrzymujące i objawowe; obowiązkowe jest monitorowanie rytmu serca i parametrów czynności życiowych. W razie ryzyka aspiracji do układu oddechowego, nie zaleca się wywoływania wymiotów. Wskazane może być płukanie żołądka, jeżeli zostanie wykonane wkrótce po przyjęciu produktu lub u pacjenta z objawami. Ponadto podanie węgla aktywowanego może również ograniczyć wchłanianie substancji czynnej. Wymuszona diureza, dializa, hemoperfuzja i transfuzja wymienna najprawdopodobniej nie przyniosą żadnej korzyści. Nie jest znana swoista odtrutka na wenlafaksynę.