REOPRO

ReoPro 2 mg/ml zawiera 10 mg abcyksymabu (Abciximabum) w 5 ml wody do wstrzykiwań. Abcyksymab jest fragmentem Fab chimerycznego przeciwciała monoklonalnego IgG1, wytwarzanego z rekombinowanej linii komórkowej hodowanej w warunkach perfuzji ciągłej.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Nie należy stosować ReoPro w przypadku stwierdzonej nadwrażliwości na abcyksymab, którąkolwiek substancję pomocniczą, mysie przeciwciała monoklonalne lub papainę. Produkt leczniczy może zawierać śladowe ilości papainy jako pozostałość po procesie produkcji.

Zahamowanie agregacji płytek krwi zwiększa ryzyko wystąpienia krwawienia. Z tego powodu nie należy stosować ReoPro u pacjentów z czynnym krwawieniem wewnętrznym, przebytym w ciągu ostatnich 2 lat udarem mózgowym, przebytym w ciągu ostatnich 2 miesięcy urazem albo zabiegiem chirurgicznym w obrębie czaszki lub rdzenia, lub innym dużym zabiegiem chirurgicznym, nowotworem wewnątrzczaszkowym, wadami rozwojowymi układu naczyniowego lub tętniakami, rozpoznaną skazą krwotoczną, ciężkim nie poddającym się leczeniu nadciśnieniem tętniczym, trombocytopenią w wywiadach, zapaleniem naczyń, retinopatią w przebiegu nadciśnienia tętniczego, a także z ciężką niewydolnością wątroby.

Ze względu na ograniczoną ilość danych, przeciwwskazane jest stosowanie ReoPro u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek, którzy wymagają hemodializy (patrz punkt 4.4, Choroby nerek).

Najczęściej występujące działania niepożądane to: krwawienia, ból pleców, niedociśnienie tętnicze, nudności, ból w klatce piersiowej, wymioty, ból głowy, bradykardia, gorączka, ból w miejscu wkłucia i trombocytopenia. Odnotowano rzadkie przypadki wystąpienia tamponady serca, krwotoku płucnego (przeważnie z pęcherzyków płucnych) i zespołu niewydolności oddechowej dorosłych.

W tabeli 1 podano działania niepożądane występujące u pacjentów biorących udział w badaniach klinicznych. Działania niepożądane uporządkowane według klasyfikacji układów narządowych przedstawiono zgodnie z oszacowaniem częstości ich występowania: często (≥1/100 do < 1/10), niezbyt często (≥1/1 000 do < 1/100), rzadko (≥1/10 000 do < 1/1 000).

Tabela 1

Działania niepożądane zgłoszone w badaniach klinicznych

Po dopuszczeniu produktu do obrotu:

W uzupełnieniu do wcześniej zamieszczonych danych dotyczących bezpieczeństwa uzyskanych z badań klinicznych, poniżej wymienione są działania niepożądane z raportów spontanicznych z całego świata z okresu po dopuszczeniu do obrotu ReoPro.

Podana częstość występowania jest odzwierciedleniem częstości zgłaszania raportów spontanicznych działań niepożądanych i nie stanowi rzeczywistego zakresu ani częstotliwości takich, jakie obserwowane są w badaniach klinicznych lub w badaniach epidemiologicznych.

Do działań niepożądanych obserwowanych w okresie po dopuszczeniu produktu do obrotu, uporządkowanych według klasyfikacji układów narządowych należą:

Zaburzenia żołądka i jelit: bardzo rzadko – krwotok z przewodu pokarmowego (patrz punkt 4.4, akapit Krwawienie – środki ostrożności, Zapobieganie wystąpieniu krwawienia z przewodu pokarmowego). Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: bardzo rzadko – reakcje anafilaktyczne (patrz punkt 4.4 akapit Nadwrażliwość).

Krwawienia

W badaniu EPIC, w którym podczas stosowania produktu ReoPro podawano heparynę w dawkach nie przeliczonych na masę ciała, najczęstszym powikłaniem było wystąpienie krwawienia w ciągu pierwszych 36 godzin po podaniu ReoPro. Częstość ciężkich krwawień, niewielkich krwawień i transfuzji leków krwiopochodnych w grupie otrzymującej ReoPro była w przybliżeniu dwukrotnie większa niż w grupie kontrolnej. Wśród pacjentów z ciężkim krwawieniem, 67% miało krwawienie w miejscu wprowadzenia cewnika do tętnicy udowej.

Określenie ciężkich i niewielkich krwawień:

Ciężkie krwawienie: Zmniejszenie stężenia hemoglobiny > 5 g/dl

Niewielkie krwawienie:spontaniczny krwiomocz makroskopowy lub wymioty z krwią, utrata krwi ze spadkiem poziomu hemoglobiny > 3 g/dl lub zmniejszenie stężenia hemoglobiny ≥ 4 g/dl bez widocznej utraty krwi.

W kolejnym badaniu, EPILOG, stosowano heparynę, usuwano koszulkę oraz pielęgnowano miejsca wkłucia do tętnicy udowej zgodnie z wytycznymi podanymi w punkcie 4.4, Krwawienia - środki ostrożności, częstość ciężkich krwawień niezwiązanych z zabiegiem CABG (wszczepieniem pomostu aortalno-wieńcowego) u osób otrzymujących ReoPro (1,1%) nie różniła się od częstości w grupie otrzymującej placebo (1,1%), nie obserwowano też istotnego zwiększenia częstości krwotoków wewnątrzczaszkowych. Zmniejszeniu częstości ciężkich powikłań krwotocznych obserwowanemu w badaniu EPILOG nie towarzyszyło zmniejszenie skuteczności produktu. Podobnie w badaniu EPISTENT częstość występowania ciężkich krwawień niezwiązanych z CABG u pacjentów, u których wykonano angioplastykę balonową i stosowano ReoPro (0,6%) lub wykonano implantację stentu i stosowano ReoPro (0,8%), nie różniła się znacząco od częstości w grupie pacjentów, u których wykonano implantację stentu i stosowano placebo (1,0%). W badaniu CAPTURE, w którym nie przestrzegano podawania małych dawek heparyny, występowanie dużych krwawień niezwiązanych z wszczepieniem pomostu aortalno-wieńcowego było większe u pacjentów otrzymujących ReoPro (3,8%) niż u pacjentów otrzymujących placebo (1,9%).

Ograniczone dane wskazują, że stosowanie ReoPro u pacjentów, poddanych zabiegowi wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych nie prowadzi do zwiększenia częstości ciężkich krwawień. Niektórym pacjentom z przedłużonym czasem krwawienia przetoczono płytki krwi przed zabiegiem chirurgicznym w celu skrócenia czasu krwawienia (Patrz punkt 4.4, Przetoczenia w celu przywrócenia czynności płytek).

Inne zaburzenia naczyniowe

Wyniki badań klinicznych wskazują, że przestrzeganie zalecanych obecnie schematów dawkowania heparyny dostosowanych do masy ciała pacjenta powoduje zmniejszenie ryzyka wystąpienia krwotoków wewnątrzczaszkowych, w porównaniu z wcześniej stosowanymi schematami (większa dawka, nie dostosowana do masy ciała). Częstość występowania krwotoków wewnątrzczaszkowych i udarów niedokrwiennych we wszystkich czterech głównych badaniach klinicznych była zbliżona; dla grupy placebo wynosiła ona 9/3023 (0,30%) i 15/4680 (0,32%) dla grupy otrzymującej ReoPro. Krwotoki wewnątrzczaszkowe wystąpiły u 0,10% pacjentów otrzymujących placebo i u 0,15% pacjentów leczonych ReoPro.

W badaniu GUSTO V wzięło udział 16 588 pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego. Pacjentów randomizowano do grupy otrzymującej ReoPro w połączeniu z reteplazą w dawce stanowiącej połowę dawki terapeutycznej lub do grupy leczonej wyłącznie reteplazą w pełnej dawce terapeutycznej. Częstość występowania umiarkowanego lub ciężkiego krwawienia, z wyjątkiem krwawienia wewnątrzczaszkowego, u pacjentów, u których zastosowano ReoPro w połączeniu z reteplazą w dawce stanowiącej połowę dawki terapeutycznej była większa w porównaniu z grupą pacjentów otrzymujących wyłącznie reteplazę (odpowiednio: 4,6% w porównaniu z 2,3%).

Trombocytopenia

U pacjentów, u których stosowano ReoPro ryzyko wystąpienia trombocytopenii (liczba płytek krwi mniejsza niż 100 000 komórek/µl ) było większe niż u pacjentów, którym podawano placebo. Częstość występowania trombocytopenii w badaniach EPILOG i EPISTENT, w których stosowano ReoPro i heparynę w małych zalecanych dawkach przeliczonych na masę ciała, wynosiła 2,8%, a w grupie placebo 1,1%.Częstość występowania trombocytopenii była większa wśród pacjentów, którzy poddawani byli terapii ReoPro po raz kolejny (patrz punkt poniżej Powtórne stosowanie produktu leczniczego).

Powtórne stosowanie produktu leczniczego

U 5-6% pacjentów, którzy otrzymali ReoPro stwierdzano przeciwciała skierowane przeciw przeciwciałom chimerycznym (HACA). Pojawiały się one zwykle w okresie od 2 do 4 tygodni po pierwszym podaniu ReoPro w badaniach III fazy a ich miano było zwykle niskie.

Ponowne podanie ReoPro pacjentom po zabiegu PTCA było oceniane na podstawie rejestru obejmującego 1342 zastosowania produktu u 1286 pacjentów. U większości pacjentów było to drugie podanie ReoPro; u 15% - trzecie lub kolejne podanie. Częstość występowania dodatniego miana HACA przed powtórnym podaniem produktu wynosiła 6% i zwiększyła się do 27% po kolejnym zastosowaniu ReoPro.

W badaniu, w którym rejestrowano pacjentów poddanych drugiej lub kolejnej terapii ReoPro, częstość występowania trombocytopenii (niezależnie od jej stopnia) wynosiła 5%, a częstość występowania ciężkiej trombocytopenii (< 20 000 komórek/µl ) wynosiła 2%. Czynniki powodujące zwiększenie ryzyka wystąpienia trombocytopenii to: wystąpienie trombocytopenii po poprzednim podaniu ReoPro, powtórne podanie produktu w ciągu 30 dni i dodatnie miano HACA (przeciwciał skierowanych przeciw przeciwciałom chimerycznym) przed ponownym podaniem produktu.

ReoPro stosuje się dożylnie (iv.) u dorosłych pacjentów.

ReoPro może być stosowany jedynie pod specjalistyczną kontrolą lekarską i pielęgniarską. Ponadto, należy zapewnić warunki umożliwiające przeprowadzenie laboratoryjnych badań układu krwiotwórczego oraz zastosowanie natychmiastowych przetoczeń krwi lub leków krwiopochodnych.

Dorośli:

Zaleca się podanie ReoPro w dawce 0,25 mg/kg mc. w szybkim wstrzyknięciu dożylnym (bolus) a następnie natychmiastowe rozpoczęcie podawania produktu w ciągłym wlewie dożylnym z szybkością 0,125 mikrogramów/kg mc./min (nie więcej niż 10 mikrogramów/min).

W celu stabilizacji pacjentów z niestabilną chorobą niedokrwienną, infuzja ReoPro poprzedzona wstępnym szybkim wstrzyknięciem (bolusem) powinna być rozpoczęta do 24 godzin przed możliwą interwencją i zakończona 12 godzin po niej.

Aby zapobiec sercowym powikłaniom niedokrwiennym u pacjentów poddawanych przezskórnym zabiegom na naczyniach wieńcowych (PCI) nie otrzymujących ReoPro we wlewie dożylnym, szybkie wstrzyknięcie dożylne (bolus) powinno być wykonane na 10 do 60 minut przed interwencją. Następnie należy kontynuować podawanie ReoPro przez 12 godzin we wlewie dożylnym.

Dzieci i młodzież:

ReoPro nie jest zalecany do stosowania u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności.

Szczegółowe informacje dotyczące sposobu przygotowania produktu leczniczego do podania, patrz punkt 6.6.

Przed podaniem ReoPro należy dokonać dokładnej analizy zagrożeń i korzyści związanych ze stosowaniem produktu leczniczego. Nie ustalano korzyści związanych ze stosowaniem produktu u pacjentów z grupy niskiego ryzyka w wieku powyżej 65 lat.

Jednoczesne stosowanie heparyny i kwasu acetylosalicylowego:

ReoPro należy stosować jako lek wspomagający działanie heparyny i kwasu acetylosalicylowego.

Jednoczesne stosowanie kwasu acetylosalicylowego

Kwas acetylosalicylowy należy stosować doustnie w dawce dobowej nie mniejszej niż 300 mg.

Jednoczesne stosowanie heparyny w przypadku zabiegu przezskórnej angioplastyki wieńcowej

Szybkie wstrzyknięcie dożylne heparyny przed przezskórną angioplastyką wieńcową - Bolus przed

PTCA (ang. Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty)

Jeśli czas krzepnięcia po aktywacji (ang. ACT - Activated clotting time) u pacjenta przed rozpoczęciem zabiegu PTCA jest krótszy niż 200 sekund, przed wkłuciem do tętnicy należy podać heparynę w szybkim wstrzyknięciu dożylnym (bolus) w dawce obliczonej zgodnie z następującymi wytycznymi:

ACT < 150 sekund – 70 j./kg mc.

ACT 150-199 sekund – 50 j./kg mc.

Początkowa dawka heparyny (bolus) nie powinna być większa niż 7000 j.

ACT należy kontrolować po 2 minutach po szybkim wstrzyknięciu heparyny (bolus). Jeśli ACT jest

< 200 sekund, można podać powtórnie heparynę w szybkim wstrzyknięciu (bolus) w dawce

20 j./kg mc. Jeśli nadal ACT utrzymuje się < 200 sekund, należy podawać dodatkowe dawki heparyny 20 j./kg mc aż do uzyskania wartości ACT równej lub większej niż 200 sekund.

Jeśli sytuacja kliniczna uzasadnia podanie większych dawek heparyny mimo niebezpieczeństwa wystąpienia krwawienia, zaleca się podawanie dawek dostosowanych do masy ciała tak, aby ACT nie był dłuższy niż 300 sekund.

Szybkie wstrzyknięcie dożylne heparyny podczas zabiegu przezskórnej angioplastyki wieńcowej -

Bolus podczas PTCA

Podczas wykonywania przezskórnej angioplastyki wieńcowej należy kontrolować ACT co 30 minut.

Jeśli ACT jest < 200 sekund, można podać dodatkowo heparynę w dawce 20 j./kg mc. Jeśli mimo to ACT utrzymuje się < 200 sekund, można podawać kolejne dawki heparyny 20 j./kg mc. aż ACT będzie ≥ 200 sekund. ACT należy kontrolować przed i co najmniej 2 minuty po podaniu każdej dawki heparyny.

Alternatywą do powyższej metody jest osiągnięcie wymaganego czasu ACT ≥ 200 sekund w wyniku szybkich wstrzyknięć heparyny (bolus) a następnie kontynuowanie ciągłego wlewu heparyny z szybkością 7 j./kg mc./h trwającego do końca zabiegu.

Wlew heparyny po wykonaniu zabiegu przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PTCA)

Zdecydowanie zaleca się przerwanie wlewu heparyny natychmiast po zakończeniu zabiegu i usunięcie koszulki naczyniowej w ciągu 6 godzin. U niektórych pacjentów, jeśli heparynę podaje się jeszcze po wykonaniu zabiegu lub gdy koszulka zostaje usunięta później, zaleca się początkowo podanie heparyny w dawce 7 j./kg mc./h (patrz punkt 4.4, Krwawienia - środki ostrożności, Miejsce wkłucia do tętnicy udowej). W każdej sytuacji podawanie heparyny należy przerwać co najmniej na 2 godziny przed usunięciem koszulki.

Jednoczesne stosowanie heparyny w celu stabilizacji niestabilnej choroby niedokrwiennej W celu uzyskania działania przeciwzakrzepowego, należy rozpocząć podawanie heparyny tak, aby osiągnąć czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (ang. APTT - Activated Partial Tromboplastin Time) 60-85 sekund. Wlew heparyny należy utrzymywać podczas podawania ReoPro. Stosowanie heparyny po zakończeniu angioplastyki, jak w punkcie Jednoczesne stosowanie heparyny w przypadku zabiegu przezskórnej angioplastyki wieńcowej.

Krwawienia - środki ostrożności

Potencjalne miejsca krwawienia

Wszystkie możliwe miejsca krwawienia, w tym miejsca wkłucia do żyły lub tętnicy, miejsca wprowadzenia cewników, nacięcia i miejsca wkłucia igły należy dokładnie kontrolować.

Miejsce wkłucia do tętnicy udowej

Stosowanie ReoPro jest związane ze zwiększeniem częstości krwawień, zwłaszcza w miejscu wkłucia koszulki do tętnicy udowej. W celu zmniejszenia ryzyka krwawienia w miejscu wkłucia zaleca się:

1. Wprowadzanie koszulki w miejsce wkłucia do tętnicy udowej

1. Jeśli to możliwe, należy dokonywać wyłącznie wkłucia koszulki do tętnicy (unikać wkłucia do żyły).

2. Wkłucia należy dokonywać wyłącznie przez przednią ścianę tętnicy lub żyły.

3. Zdecydowanie odradza się stosowanie techniki “through and through” - przekłucia przez naczynia w celu identyfikacji.

1. Po wprowadzeniu koszulki w miejsce wkłucia do tętnicy udowej

1. Kontrolować miejsce wkłucia oraz tętno na dystalnej części dolnej kończyn(y) co 15 min przez pierwszą godzinę, a następnie co 1 godzinę przez 6 godzin. 2. Utrzymywać pacjenta w pozycji leżącej z głową uniesioną ≤ 30°.

3. Kończyna(y) dolna powinna być unieruchomiona w pozycji wyprostowanej.

4. W miarę potrzeby farmakologicznie likwidować ból pleców lub pachwiny.

5. Poinstruować pacjenta odnośnie pielęgnacji po zabiegu PTCA.

1. Usuwanie koszulek z miejsca wkłucia do tętnicy udowej

1. Przerwać podawanie heparyny co najmniej 2 godziny przed usunięciem koszulki

2. Przedusunięciem koszulki naczyniowej należy kontrolować APTT lub ACT; nie usuwać koszulki, jeśli APTT nie jest ≤ 50 sekund lub ACT nie jest ≤ 175 sekund.

3. Pousunięciu koszulki zastosować ucisk ręczny lub mechaniczny w miejscu wkłucia przez co najmniej 30 minut.

4. Po osiągnięciu hemostazy należy nałożyć opatrunek uciskowy.

1. Postępowanie po usunięciu koszulek z miejsca wkłucia do tętnicy udowej

1. Kontrolować pachwinę na obecność krwiaka lub krwawienia oraz tętno na dystalnej części kończyny co 15 minut przez pierwszą godzinę lub do czasu stabilizacji, a następnie co godzinę przez 6 godzin po usunięciu koszulki.

2. W okresie od 6 do 8 godzin po usunięciu koszulki z miejsca wkłucia do tętnicy udowej, w okresie od 6 do 8 godzin po zakończeniu stosowania ReoPro lub 4 godziny po przerwaniu podawania heparyny (w zależności od tego, co nastąpi później) należy utrzymywać pacjenta w całkowitym spoczynku z głową uniesioną ≤ 30° i z odpowiednią kończyną dolną w pozycji wyprostowanej.

3. Przed uruchomieniem pacjenta usunąć opatrunek uciskowy.

4. Kontynuować usuwanie dolegliwości.

1. Postępowanie w przypadku powstania krwiaka lub krwawienia w miejscu wkłucia do tętnicy udowej

1. Jeżeli występuje krwawienie z pachwiny z jednoczesnym powstawaniem krwiaka lub bez powstania krwiaka należy:

2. Obniżyć zagłówek łóżka do 0°.

3. Zastosować ucisk ręczny lub mechaniczny do osiągnięcia hemostazy.

4. Zmierzyć wielkość krwiaka i sprawdzać czy się nie powiększa.

5. Zmienić opatrunek uciskowy w miarę potrzeby.

6. Jeżeli podaje się heparynę należy uzyskać wynik badania APTT i dostosować dawkę heparyny w miarę potrzeby.

7. Jeśli usunięto koszulkę, utrzymywać dostęp do żyły.

Jeśli mimo wykonania wymienionych czynności krwawienie podczas podawania ReoPro nie ustaje lub krwiak zwiększa się, należy natychmiast przerwać wlew ReoPro, zaś koszulkę usunąć zgodnie z wytycznymi podanymi powyżej. Po usunięciu koszulki należy utrzymywać dostęp do żyły do chwili zatrzymania krwawienia (patrz punkt Przetoczenia w celu przywrócenia czynności płytek).

Krwawienie zaotrzewnowe

Podanie ReoPro może być przyczyną zwiększenia ryzyka krwawienia zaotrzewnowego, związanego z naruszeniem ciągłości naczyń udowych. Należy ograniczać stosowanie koszulek żylnych, zaś w celu wejścia do światła naczynia należy nakłuwać wyłącznie jego przednią ścianę (patrz punkt 4.4, Krwawienia - środki ostrożności, Miejsce wkłucia do tętnicy udowej).

Krwotok płucny (przeważnie z pęcherzyków płucnych)

Podczas stosowania ReoPro rzadko występował krwotok płucny (przeważnie z pęcherzyków płucnych). Na ten stan może wskazywać jeden lub wszystkie wymienione objawy: hipoksemia, obecność nacieków w pęcherzykach płucnych na zdjęciach RTG klatki piersiowej, krwioplucie lub niewytłumaczalne zmniejszenie stężenia hemoglobiny. Jeśli fakt ten zostanie potwierdzony, należy niezwłocznie przerwać stosowanie ReoPro i wszystkich leków przeciwzakrzepowych lub antyagregacyjnych.

Zapobieganie wystąpieniu krwawienia z przewodu pokarmowego

Aby zapobiec krwawieniom z przewodu pokarmowego, zaleca się podanie przed zabiegiem antagonistów receptora H2 lub płynnych środków neutralizujących sok żołądkowy. W razie potrzeby należy podać leki przeciwwymiotne.

Ogólna opieka pielęgniarska

Należy unikać dokonywania zbędnych nakłuć żył, tętnic lub wstrzyknięć domięśniowych, rutynowego cewnikowania pęcherza, intubacji, zakładania zgłębników nosowo-gardłowych oraz automatycznych mankietów ciśnieniowych. Podczas zakładania dojścia dożylnego należy unikać miejsc nie pozwalających na założenie ucisku (np. żyła podobojczykowa lub szyjna). Powinno się rozważyć przepłukanie zestawu do parenteralnego podawania leków solą fizjologiczną lub heparyną przed pobraniem krwi. Każde naruszenie ciągłości ściany naczynia należy rejestrować i regularnie kontrolować. Opatrunki należy zdejmować z zachowaniem ostrożności.

Monitorowanie stanu pacjenta

Przed zastosowaniem ReoPro należy określić liczbę płytek krwi, ACT, czas protrombinowy oraz

APTT w celu identyfikacji ewentualnych zaburzeń krzepnięcia. W okresie od 2 do 4 godzin oraz po 24 godzinach po szybkim dożylnym wstrzyknięciu (bolus) należy określić liczbę płytek krwi. Przed zastosowaniem ReoPro oraz w 12. i 24. godzinie po szybkim wstrzyknięciu dożylnym (bolus) należy określić stężenie hemoglobiny i hematokryt. Przed wstrzyknięciem ReoPro należy wykonać 12-odprowadzeniowe EKG; badanie należy powtórzyć po powrocie pacjenta z pracowni hemodynamicznej na oddział i w 24 godzinie po szybkim wstrzyknięciu (bolus) ReoPro. Należy kontrolować podstawowe wskaźniki życiowe pacjenta (w tym ciśnienie tętnicze i tętno) co godzinę przez pierwsze 4 godziny, a następnie w 6., 12., 18. i 24. godzinie po szybkim wstrzyknięciu (bolusie) ReoPro.

Trombocytopenia

Podczas podawania ReoPro obserwowano występowanie trombocytopenii, w tym ciężkiej trombocytopenii (patrz punkt 4.8). W badaniach klinicznych większość przypadków ciężkiej trombocytopenii (< 50 000 komórek/µl) wystąpiło w pierwszych 24 godzinach podawania ReoPro. W celu oceny ryzyka wystąpienia trombocytopenii należy monitorować liczbę płytek krwi przed podaniem produktu oraz w okresie od 2 do 4 godzin po szybkim wstrzyknięciu ReoPro i w

24. godzinie po jego podaniu. Jeśli stwierdzono u pacjenta nagłe zmniejszenie liczby płytek krwi, należy wykonywać dodatkowe oznaczenia liczby płytek. Krew do badania należy pobrać do 3 oddzielnych probówek, zawierających odpowiednio kwas etylenodiaminotetraoctowy (EDTA), cytrynian i heparynę. Pozwala to wykluczyć pseudotrombocytopenię in vitro skutkiem interakcji leków przeciwzakrzepowych. Jeżeli u pacjenta wystąpiła trombocytopenia, należy natychmiast przerwać podawanie ReoPro a pacjenta obserwować i wszcząć odpowiednie postępowanie lecznicze. Codziennie należy kontrolować liczbę płytek aż do czasu powrotu ich liczby do wartości prawidłowych. Jeśli liczba płytek krwi jest mniejsza niż 60 000 komórek/µl należy przerwać podawanie heparyny i kwasu acetylosalicylowego, jeśli jest natomiast mniejsza niż 50 000 komórek/µl , należy rozważyć przetoczenie płytek krwi, zwłaszcza gdy u pacjenta występuje krwawienie i (lub) przeprowadzany lub planowany jest zabieg chirurgiczny. Jeśli liczba płytek krwi jest mniejsza niż 20 000 komórek/µl , należy przetoczyć płytki krwi. Decyzję o przetoczeniu płytek krwi należy podjąć indywidualnie na podstawie oceny stanu klinicznego pacjenta. Częstość występowania trombocytopenii była większa wśród pacjentów, u których powtórnie stosowano ReoPro (patrz punkt Powtórne stosowanie produktu leczniczego).

Przetoczenia w celu przywrócenia czynności płytek

W przypadku ciężkiego, niekontrolowanego krwawienia lub konieczności nagłego zabiegu chirurgicznego należy przerwać podanie ReoPro.

U większości pacjentów czas krwawienia powraca do wartości prawidłowych w ciągu 12 godzin. Jeśli czas krwawienia przedłuża się i (lub) czynność płytek krwi jest zahamowana, i (lub) wymagane jest szybkie uzyskanie hemostazy, i (lub) w przypadku(ach), gdy hemostaza nie jest przywrócona w odpowiednim stopniu, należy rozważyć konsultację z hematologiem doświadczonym w diagnozowaniu i leczeniu zaburzeń krzepnięcia. Przetoczenie płytek krwi przywraca czynność płytek po podaniu ReoPro u zwierząt; było ono stosowane empirycznie u człowieka.

Rozważając możliwość przetoczenia krwi, należy określić objętość wewnątrznaczyniową krwi pacjenta. Jeśli wystąpiła hipowolemia, należy przywrócić objętości płynów krążących stosując krystaloidy. U pacjentów bez objawów, anemia normowolemiczna (hemoglobina 7-10 g/dl) może być dobrze tolerowana i przetaczanie krwi jest zbędne, chyba że następuje pogorszenie stanu pacjenta lub pojawią się objawy niedokrwistości. U pacjentów z objawami (np. omdlenie, duszność, ortostatyczne niedociśnienie, tachykardia) należy uzupełnić objętość płynów krążących za pomocą krystaloidów.

Jeśli objawy utrzymują się, należy przetoczyć masę krwinkową lub pełną krew. Przetaczanie powinno być dokonywane po jednej jednostce (ang. unit-by-unit basis); jedna jednostka może być wystarczająca.

Jeśli wymagane jest szybkie osiągnięcie hemostazy, pacjentowi można przetoczyć płytki krwi w dawce terapeutycznej (nie mniej niż 5,5 x 10¹¹ płytek krwi). Może wystąpić proces redystrybucji ReoPro z receptorów płytek endogennych do płytek, które zostały przetoczone. Jednorazowe przetoczenie płytek krwi może zredukować stopień wysycenia receptora do 60-70% prowadząc do przywrócenia czynności płytek. Dla utrzymania hemostazy może być konieczne kilkakrotne przetoczenie płytek krwi.

Szczegółowe informacje na temat wkłuć w miejsca krwawienia są podane powyżej w punkcie Krwawienia - środki ostrożności - Miejsce wkłucia do tętnicy udowej.

Stosowanie leków trombolitycznych, przeciwzakrzepowych oraz innych leków antyagregacyjnych

Z uwagi na hamowanie agregacji płytek przez ReoPro należy zachować ostrożność stosując jednocześnie inne leki hamujące hemostazę, jak heparyna, doustne leki przeciwzakrzepowe jak warfaryna, leki trombolityczne oraz antyagregacyjne inne niż kwas acetylosalicylowy, takie jak dipirydamol, tyklopidyna lub dekstrany niskocząsteczkowe (patrz punkt 4.5).

Dane na temat pacjentów otrzymujących leki trombolityczne wskazują, że podanie ReoPro zwiększa ryzyko krwawienia u osób otrzymujących dawki trombolityków wystarczające do zapoczątkowania fibrynolizy układowej. Dlatego zastosowanie ReoPro w angiopolastyce ratunkowej u pacjentów, u których wdrożono terapię trombolityczną należy uwzględnić po dokładnym rozważeniu korzyści i ryzyka indywidualnie dla każdego pacjenta. Ryzyko wystąpienia krwawienia i krwotoku wewnątrzczaszkowego wydaje się tym większe, im wcześniej zastosuje się ReoPro po podaniu leków trombolitycznych (patrz punkt 4.8, Inne zaburzenia naczyniowe).

Jeżeli jest konieczna nagła interwencja z powodu utrzymywania się opornych na leczenie objawów u pacjentów otrzymujących ReoPro (lub u tych, którzy go otrzymywali w ciągu ostatnich 48 godzin) zaleca się najpierw wykonanie PTCA w celu poprawy stanu pacjenta. Przed planowaną interwencją chirurgiczną należy zmierzyć czas krwawienia; powinien on wynosić 12 minut lub mniej. Jeśli angioplastyka lub inne odpowiednie interwencje skończą się niepowodzeniem, zaś wynik badania angiograficznego wskazuje na obecność zakrzepu, można rozważyć podanie wspomagającego leku trombolitycznego do tętnicy wieńcowej. Jeżeli jest to możliwe, należy unikać układowej fibrynolizy.

Nadwrażliwość

Podanie roztworów substancji białkowych, takich jak ReoPro, może spowodować reakcje nadwrażliwości. Do natychmiastowego użycia należy mieć przygotowaną adrenalinę, dopaminę, teofilinę oraz leki przeciwhistaminowe i kortykosteroidy. Jeśli wystąpią objawy reakcji alergicznej lub anafilaksji, należy natychmiast przerwać podawanie produktu, podać podskórnie adrenalinę, 0,3 do 0,5 ml roztworu (rozcieńczenie 1:1000) oraz kortykosteroidy; w razie konieczności zastosować wspomaganie wentylacji i inne zabiegi resuscytacyjne.

Rzadko obserwowano objawy nadwrażliwości lub reakcji alergicznych po zastosowaniu ReoPro. Bardzo rzadko zgłaszano występowanie reakcji anafilaktycznych (czasami śmiertelnych), które potencjalnie mogą pojawić się w dowolnym czasie podczas podawania produktu.

Powtórne stosowanie produktu leczniczego

Podanie ReoPro może spowodować tworzenie ludzkich przeciwciał antychimerycznych (HACA), które mogą wywołać reakcję alergiczną lub reakcję nadwrażliwości (także anafilaksji), trombocytopenię lub spowodować zmniejszenie korzyści podczas powtórnego zastosowania produktu (patrz punkt 4.8 Powtórne stosowanie produktu leczniczego).

Z dostępnych danych wynika, że ludzkie przeciwciała skierowane przeciw innym przeciwciałom monoklonalnym nie wykazują krzyżowej reakcji z ReoPro.

Trombocytopenia zgłaszana była częściej po powtórnym zastosowaniu ReoPro niż w badaniach III fazy, w których produkt podawany był pacjentom po raz pierwszy. Wskazuje to, że powtórne podanie produktu może powodować zwiększenie częstości występowania oraz nasilenia trombocytopenii (patrz punkt 4.8 Powtórne stosowanie produktu leczniczego).

Choroby nerek

Korzyści wynikające ze stosowania produktu u osób z chorobami nerek mogą być mniejsze niż oczekiwane. Zastosowanie ReoPro u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek należy rozważyć jedynie po dokładnej ocenie ryzyka i korzyści z tym związanych. U pacjentów z ciężką chorobą nerek ryzyko krwawienia jest większe, dlatego należy częściej monitorować ich w kierunku możliwości wystąpienia krwawienia. Jeśli wystąpi ciężkie krwawienie, należy rozważyć przetoczenie płytek krwi (patrz punkt Krwawienia - środki ostrożności, Przetoczenia w celu przywrócenia czynności płytek). Ponadto, należy wziąć pod uwagę opisane powyżej środki ostrożności dotyczące krwawień.

Stosowanie ReoPro jest przeciwwskazane u pacjentów poddawanych dializie (patrz punkt 4.3).

Dzieci i młodzież lub pacjenci w wieku powyżej 80 lat

Nie przeprowadzono badań dotyczących stosowania produktu u dzieci i młodzieży oraz u osób w wieku powyżej 80 lat.

Przed podaniem ReoPro należy dokonać dokładnej analizy zagrożeń i korzyści związanych ze stosowaniem produktu leczniczego. Nie ustalano korzyści związanych ze stosowaniem produktu u pacjentów z grupy niskiego ryzyka w wieku powyżej 65 lat.

Jednoczesne stosowanie heparyny i kwasu acetylosalicylowego:

ReoPro należy stosować jako lek wspomagający działanie heparyny i kwasu acetylosalicylowego.

Jednoczesne stosowanie kwasu acetylosalicylowego

Kwas acetylosalicylowy należy stosować doustnie w dawce dobowej nie mniejszej niż 300 mg.

Jednoczesne stosowanie heparyny w przypadku zabiegu przezskórnej angioplastyki wieńcowej

Szybkie wstrzyknięcie dożylne heparyny przed przezskórną angioplastyką wieńcową - Bolus przed

PTCA (ang. Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty)

Jeśli czas krzepnięcia po aktywacji (ang. ACT - Activated clotting time) u pacjenta przed rozpoczęciem zabiegu PTCA jest krótszy niż 200 sekund, przed wkłuciem do tętnicy należy podać heparynę w szybkim wstrzyknięciu dożylnym (bolus) w dawce obliczonej zgodnie z następującymi wytycznymi:

ACT < 150 sekund – 70 j./kg mc.

ACT 150-199 sekund – 50 j./kg mc.

Początkowa dawka heparyny (bolus) nie powinna być większa niż 7000 j.

ACT należy kontrolować po 2 minutach po szybkim wstrzyknięciu heparyny (bolus). Jeśli ACT jest

< 200 sekund, można podać powtórnie heparynę w szybkim wstrzyknięciu (bolus) w dawce

20 j./kg mc. Jeśli nadal ACT utrzymuje się < 200 sekund, należy podawać dodatkowe dawki heparyny 20 j./kg mc aż do uzyskania wartości ACT równej lub większej niż 200 sekund.

Jeśli sytuacja kliniczna uzasadnia podanie większych dawek heparyny mimo niebezpieczeństwa wystąpienia krwawienia, zaleca się podawanie dawek dostosowanych do masy ciała tak, aby ACT nie był dłuższy niż 300 sekund.

Szybkie wstrzyknięcie dożylne heparyny podczas zabiegu przezskórnej angioplastyki wieńcowej -

Bolus podczas PTCA

Podczas wykonywania przezskórnej angioplastyki wieńcowej należy kontrolować ACT co 30 minut.

Jeśli ACT jest < 200 sekund, można podać dodatkowo heparynę w dawce 20 j./kg mc. Jeśli mimo to ACT utrzymuje się < 200 sekund, można podawać kolejne dawki heparyny 20 j./kg mc. aż ACT będzie ≥ 200 sekund. ACT należy kontrolować przed i co najmniej 2 minuty po podaniu każdej dawki heparyny.

Alternatywą do powyższej metody jest osiągnięcie wymaganego czasu ACT ≥ 200 sekund w wyniku szybkich wstrzyknięć heparyny (bolus) a następnie kontynuowanie ciągłego wlewu heparyny z szybkością 7 j./kg mc./h trwającego do końca zabiegu.

Wlew heparyny po wykonaniu zabiegu przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PTCA)

Zdecydowanie zaleca się przerwanie wlewu heparyny natychmiast po zakończeniu zabiegu i usunięcie koszulki naczyniowej w ciągu 6 godzin. U niektórych pacjentów, jeśli heparynę podaje się jeszcze po wykonaniu zabiegu lub gdy koszulka zostaje usunięta później, zaleca się początkowo podanie heparyny w dawce 7 j./kg mc./h (patrz punkt 4.4, Krwawienia - środki ostrożności, Miejsce wkłucia do tętnicy udowej). W każdej sytuacji podawanie heparyny należy przerwać co najmniej na 2 godziny przed usunięciem koszulki.

Jednoczesne stosowanie heparyny w celu stabilizacji niestabilnej choroby niedokrwiennej W celu uzyskania działania przeciwzakrzepowego, należy rozpocząć podawanie heparyny tak, aby osiągnąć czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (ang. APTT - Activated Partial Tromboplastin Time) 60-85 sekund. Wlew heparyny należy utrzymywać podczas podawania ReoPro. Stosowanie heparyny po zakończeniu angioplastyki, jak w punkcie Jednoczesne stosowanie heparyny w przypadku zabiegu przezskórnej angioplastyki wieńcowej.

Krwawienia - środki ostrożności

Potencjalne miejsca krwawienia

Wszystkie możliwe miejsca krwawienia, w tym miejsca wkłucia do żyły lub tętnicy, miejsca wprowadzenia cewników, nacięcia i miejsca wkłucia igły należy dokładnie kontrolować.

Miejsce wkłucia do tętnicy udowej

Stosowanie ReoPro jest związane ze zwiększeniem częstości krwawień, zwłaszcza w miejscu wkłucia koszulki do tętnicy udowej. W celu zmniejszenia ryzyka krwawienia w miejscu wkłucia zaleca się:

1. Wprowadzanie koszulki w miejsce wkłucia do tętnicy udowej

1. Jeśli to możliwe, należy dokonywać wyłącznie wkłucia koszulki do tętnicy (unikać wkłucia do żyły).

2. Wkłucia należy dokonywać wyłącznie przez przednią ścianę tętnicy lub żyły.

3. Zdecydowanie odradza się stosowanie techniki “through and through” - przekłucia przez naczynia w celu identyfikacji.

1. Po wprowadzeniu koszulki w miejsce wkłucia do tętnicy udowej

1. Kontrolować miejsce wkłucia oraz tętno na dystalnej części dolnej kończyn(y) co 15 min przez pierwszą godzinę, a następnie co 1 godzinę przez 6 godzin. 2. Utrzymywać pacjenta w pozycji leżącej z głową uniesioną ≤ 30°.

3. Kończyna(y) dolna powinna być unieruchomiona w pozycji wyprostowanej.

4. W miarę potrzeby farmakologicznie likwidować ból pleców lub pachwiny.

5. Poinstruować pacjenta odnośnie pielęgnacji po zabiegu PTCA.

1. Usuwanie koszulek z miejsca wkłucia do tętnicy udowej

1. Przerwać podawanie heparyny co najmniej 2 godziny przed usunięciem koszulki

2. Przedusunięciem koszulki naczyniowej należy kontrolować APTT lub ACT; nie usuwać koszulki, jeśli APTT nie jest ≤ 50 sekund lub ACT nie jest ≤ 175 sekund.

3. Pousunięciu koszulki zastosować ucisk ręczny lub mechaniczny w miejscu wkłucia przez co najmniej 30 minut.

4. Po osiągnięciu hemostazy należy nałożyć opatrunek uciskowy.

1. Postępowanie po usunięciu koszulek z miejsca wkłucia do tętnicy udowej

1. Kontrolować pachwinę na obecność krwiaka lub krwawienia oraz tętno na dystalnej części kończyny co 15 minut przez pierwszą godzinę lub do czasu stabilizacji, a następnie co godzinę przez 6 godzin po usunięciu koszulki.

2. W okresie od 6 do 8 godzin po usunięciu koszulki z miejsca wkłucia do tętnicy udowej, w okresie od 6 do 8 godzin po zakończeniu stosowania ReoPro lub 4 godziny po przerwaniu podawania heparyny (w zależności od tego, co nastąpi później) należy utrzymywać pacjenta w całkowitym spoczynku z głową uniesioną ≤ 30° i z odpowiednią kończyną dolną w pozycji wyprostowanej.

3. Przed uruchomieniem pacjenta usunąć opatrunek uciskowy.

4. Kontynuować usuwanie dolegliwości.

1. Postępowanie w przypadku powstania krwiaka lub krwawienia w miejscu wkłucia do tętnicy udowej

1. Jeżeli występuje krwawienie z pachwiny z jednoczesnym powstawaniem krwiaka lub bez powstania krwiaka należy:

2. Obniżyć zagłówek łóżka do 0°.

3. Zastosować ucisk ręczny lub mechaniczny do osiągnięcia hemostazy.

4. Zmierzyć wielkość krwiaka i sprawdzać czy się nie powiększa.

5. Zmienić opatrunek uciskowy w miarę potrzeby.

6. Jeżeli podaje się heparynę należy uzyskać wynik badania APTT i dostosować dawkę heparyny w miarę potrzeby.

7. Jeśli usunięto koszulkę, utrzymywać dostęp do żyły.

Jeśli mimo wykonania wymienionych czynności krwawienie podczas podawania ReoPro nie ustaje lub krwiak zwiększa się, należy natychmiast przerwać wlew ReoPro, zaś koszulkę usunąć zgodnie z wytycznymi podanymi powyżej. Po usunięciu koszulki należy utrzymywać dostęp do żyły do chwili zatrzymania krwawienia (patrz punkt Przetoczenia w celu przywrócenia czynności płytek).

Krwawienie zaotrzewnowe

Podanie ReoPro może być przyczyną zwiększenia ryzyka krwawienia zaotrzewnowego, związanego z naruszeniem ciągłości naczyń udowych. Należy ograniczać stosowanie koszulek żylnych, zaś w celu wejścia do światła naczynia należy nakłuwać wyłącznie jego przednią ścianę (patrz punkt 4.4, Krwawienia - środki ostrożności, Miejsce wkłucia do tętnicy udowej).

Krwotok płucny (przeważnie z pęcherzyków płucnych)

Podczas stosowania ReoPro rzadko występował krwotok płucny (przeważnie z pęcherzyków płucnych). Na ten stan może wskazywać jeden lub wszystkie wymienione objawy: hipoksemia, obecność nacieków w pęcherzykach płucnych na zdjęciach RTG klatki piersiowej, krwioplucie lub niewytłumaczalne zmniejszenie stężenia hemoglobiny. Jeśli fakt ten zostanie potwierdzony, należy niezwłocznie przerwać stosowanie ReoPro i wszystkich leków przeciwzakrzepowych lub antyagregacyjnych.

Zapobieganie wystąpieniu krwawienia z przewodu pokarmowego

Aby zapobiec krwawieniom z przewodu pokarmowego, zaleca się podanie przed zabiegiem antagonistów receptora H2 lub płynnych środków neutralizujących sok żołądkowy. W razie potrzeby należy podać leki przeciwwymiotne.

Ogólna opieka pielęgniarska

Należy unikać dokonywania zbędnych nakłuć żył, tętnic lub wstrzyknięć domięśniowych, rutynowego cewnikowania pęcherza, intubacji, zakładania zgłębników nosowo-gardłowych oraz automatycznych mankietów ciśnieniowych. Podczas zakładania dojścia dożylnego należy unikać miejsc nie pozwalających na założenie ucisku (np. żyła podobojczykowa lub szyjna). Powinno się rozważyć przepłukanie zestawu do parenteralnego podawania leków solą fizjologiczną lub heparyną przed pobraniem krwi. Każde naruszenie ciągłości ściany naczynia należy rejestrować i regularnie kontrolować. Opatrunki należy zdejmować z zachowaniem ostrożności.

Monitorowanie stanu pacjenta

Przed zastosowaniem ReoPro należy określić liczbę płytek krwi, ACT, czas protrombinowy oraz

APTT w celu identyfikacji ewentualnych zaburzeń krzepnięcia. W okresie od 2 do 4 godzin oraz po 24 godzinach po szybkim dożylnym wstrzyknięciu (bolus) należy określić liczbę płytek krwi. Przed zastosowaniem ReoPro oraz w 12. i 24. godzinie po szybkim wstrzyknięciu dożylnym (bolus) należy określić stężenie hemoglobiny i hematokryt. Przed wstrzyknięciem ReoPro należy wykonać 12-odprowadzeniowe EKG; badanie należy powtórzyć po powrocie pacjenta z pracowni hemodynamicznej na oddział i w 24 godzinie po szybkim wstrzyknięciu (bolus) ReoPro. Należy kontrolować podstawowe wskaźniki życiowe pacjenta (w tym ciśnienie tętnicze i tętno) co godzinę przez pierwsze 4 godziny, a następnie w 6., 12., 18. i 24. godzinie po szybkim wstrzyknięciu (bolusie) ReoPro.

Trombocytopenia

Podczas podawania ReoPro obserwowano występowanie trombocytopenii, w tym ciężkiej trombocytopenii (patrz punkt 4.8). W badaniach klinicznych większość przypadków ciężkiej trombocytopenii (< 50 000 komórek/µl) wystąpiło w pierwszych 24 godzinach podawania ReoPro. W celu oceny ryzyka wystąpienia trombocytopenii należy monitorować liczbę płytek krwi przed podaniem produktu oraz w okresie od 2 do 4 godzin po szybkim wstrzyknięciu ReoPro i w

24. godzinie po jego podaniu. Jeśli stwierdzono u pacjenta nagłe zmniejszenie liczby płytek krwi, należy wykonywać dodatkowe oznaczenia liczby płytek. Krew do badania należy pobrać do 3 oddzielnych probówek, zawierających odpowiednio kwas etylenodiaminotetraoctowy (EDTA), cytrynian i heparynę. Pozwala to wykluczyć pseudotrombocytopenię in vitro skutkiem interakcji leków przeciwzakrzepowych. Jeżeli u pacjenta wystąpiła trombocytopenia, należy natychmiast przerwać podawanie ReoPro a pacjenta obserwować i wszcząć odpowiednie postępowanie lecznicze. Codziennie należy kontrolować liczbę płytek aż do czasu powrotu ich liczby do wartości prawidłowych. Jeśli liczba płytek krwi jest mniejsza niż 60 000 komórek/µl należy przerwać podawanie heparyny i kwasu acetylosalicylowego, jeśli jest natomiast mniejsza niż 50 000 komórek/µl , należy rozważyć przetoczenie płytek krwi, zwłaszcza gdy u pacjenta występuje krwawienie i (lub) przeprowadzany lub planowany jest zabieg chirurgiczny. Jeśli liczba płytek krwi jest mniejsza niż 20 000 komórek/µl , należy przetoczyć płytki krwi. Decyzję o przetoczeniu płytek krwi należy podjąć indywidualnie na podstawie oceny stanu klinicznego pacjenta. Częstość występowania trombocytopenii była większa wśród pacjentów, u których powtórnie stosowano ReoPro (patrz punkt Powtórne stosowanie produktu leczniczego).

Przetoczenia w celu przywrócenia czynności płytek

W przypadku ciężkiego, niekontrolowanego krwawienia lub konieczności nagłego zabiegu chirurgicznego należy przerwać podanie ReoPro.

U większości pacjentów czas krwawienia powraca do wartości prawidłowych w ciągu 12 godzin. Jeśli czas krwawienia przedłuża się i (lub) czynność płytek krwi jest zahamowana, i (lub) wymagane jest szybkie uzyskanie hemostazy, i (lub) w przypadku(ach), gdy hemostaza nie jest przywrócona w odpowiednim stopniu, należy rozważyć konsultację z hematologiem doświadczonym w diagnozowaniu i leczeniu zaburzeń krzepnięcia. Przetoczenie płytek krwi przywraca czynność płytek po podaniu ReoPro u zwierząt; było ono stosowane empirycznie u człowieka.

Rozważając możliwość przetoczenia krwi, należy określić objętość wewnątrznaczyniową krwi pacjenta. Jeśli wystąpiła hipowolemia, należy przywrócić objętości płynów krążących stosując krystaloidy. U pacjentów bez objawów, anemia normowolemiczna (hemoglobina 7-10 g/dl) może być dobrze tolerowana i przetaczanie krwi jest zbędne, chyba że następuje pogorszenie stanu pacjenta lub pojawią się objawy niedokrwistości. U pacjentów z objawami (np. omdlenie, duszność, ortostatyczne niedociśnienie, tachykardia) należy uzupełnić objętość płynów krążących za pomocą krystaloidów.

Jeśli objawy utrzymują się, należy przetoczyć masę krwinkową lub pełną krew. Przetaczanie powinno być dokonywane po jednej jednostce (ang. unit-by-unit basis); jedna jednostka może być wystarczająca.

Jeśli wymagane jest szybkie osiągnięcie hemostazy, pacjentowi można przetoczyć płytki krwi w dawce terapeutycznej (nie mniej niż 5,5 x 10¹¹ płytek krwi). Może wystąpić proces redystrybucji ReoPro z receptorów płytek endogennych do płytek, które zostały przetoczone. Jednorazowe przetoczenie płytek krwi może zredukować stopień wysycenia receptora do 60-70% prowadząc do przywrócenia czynności płytek. Dla utrzymania hemostazy może być konieczne kilkakrotne przetoczenie płytek krwi.

Szczegółowe informacje na temat wkłuć w miejsca krwawienia są podane powyżej w punkcie Krwawienia - środki ostrożności - Miejsce wkłucia do tętnicy udowej.

Stosowanie leków trombolitycznych, przeciwzakrzepowych oraz innych leków antyagregacyjnych

Z uwagi na hamowanie agregacji płytek przez ReoPro należy zachować ostrożność stosując jednocześnie inne leki hamujące hemostazę, jak heparyna, doustne leki przeciwzakrzepowe jak warfaryna, leki trombolityczne oraz antyagregacyjne inne niż kwas acetylosalicylowy, takie jak dipirydamol, tyklopidyna lub dekstrany niskocząsteczkowe (patrz punkt 4.5).

Dane na temat pacjentów otrzymujących leki trombolityczne wskazują, że podanie ReoPro zwiększa ryzyko krwawienia u osób otrzymujących dawki trombolityków wystarczające do zapoczątkowania fibrynolizy układowej. Dlatego zastosowanie ReoPro w angiopolastyce ratunkowej u pacjentów, u których wdrożono terapię trombolityczną należy uwzględnić po dokładnym rozważeniu korzyści i ryzyka indywidualnie dla każdego pacjenta. Ryzyko wystąpienia krwawienia i krwotoku wewnątrzczaszkowego wydaje się tym większe, im wcześniej zastosuje się ReoPro po podaniu leków trombolitycznych (patrz punkt 4.8, Inne zaburzenia naczyniowe).

Jeżeli jest konieczna nagła interwencja z powodu utrzymywania się opornych na leczenie objawów u pacjentów otrzymujących ReoPro (lub u tych, którzy go otrzymywali w ciągu ostatnich 48 godzin) zaleca się najpierw wykonanie PTCA w celu poprawy stanu pacjenta. Przed planowaną interwencją chirurgiczną należy zmierzyć czas krwawienia; powinien on wynosić 12 minut lub mniej. Jeśli angioplastyka lub inne odpowiednie interwencje skończą się niepowodzeniem, zaś wynik badania angiograficznego wskazuje na obecność zakrzepu, można rozważyć podanie wspomagającego leku trombolitycznego do tętnicy wieńcowej. Jeżeli jest to możliwe, należy unikać układowej fibrynolizy.

Nadwrażliwość

Podanie roztworów substancji białkowych, takich jak ReoPro, może spowodować reakcje nadwrażliwości. Do natychmiastowego użycia należy mieć przygotowaną adrenalinę, dopaminę, teofilinę oraz leki przeciwhistaminowe i kortykosteroidy. Jeśli wystąpią objawy reakcji alergicznej lub anafilaksji, należy natychmiast przerwać podawanie produktu, podać podskórnie adrenalinę, 0,3 do 0,5 ml roztworu (rozcieńczenie 1:1000) oraz kortykosteroidy; w razie konieczności zastosować wspomaganie wentylacji i inne zabiegi resuscytacyjne.

Rzadko obserwowano objawy nadwrażliwości lub reakcji alergicznych po zastosowaniu ReoPro. Bardzo rzadko zgłaszano występowanie reakcji anafilaktycznych (czasami śmiertelnych), które potencjalnie mogą pojawić się w dowolnym czasie podczas podawania produktu.

Powtórne stosowanie produktu leczniczego

Podanie ReoPro może spowodować tworzenie ludzkich przeciwciał antychimerycznych (HACA), które mogą wywołać reakcję alergiczną lub reakcję nadwrażliwości (także anafilaksji), trombocytopenię lub spowodować zmniejszenie korzyści podczas powtórnego zastosowania produktu (patrz punkt 4.8 Powtórne stosowanie produktu leczniczego).

Z dostępnych danych wynika, że ludzkie przeciwciała skierowane przeciw innym przeciwciałom monoklonalnym nie wykazują krzyżowej reakcji z ReoPro.

Trombocytopenia zgłaszana była częściej po powtórnym zastosowaniu ReoPro niż w badaniach III fazy, w których produkt podawany był pacjentom po raz pierwszy. Wskazuje to, że powtórne podanie produktu może powodować zwiększenie częstości występowania oraz nasilenia trombocytopenii (patrz punkt 4.8 Powtórne stosowanie produktu leczniczego).

Choroby nerek

Korzyści wynikające ze stosowania produktu u osób z chorobami nerek mogą być mniejsze niż oczekiwane. Zastosowanie ReoPro u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek należy rozważyć jedynie po dokładnej ocenie ryzyka i korzyści z tym związanych. U pacjentów z ciężką chorobą nerek ryzyko krwawienia jest większe, dlatego należy częściej monitorować ich w kierunku możliwości wystąpienia krwawienia. Jeśli wystąpi ciężkie krwawienie, należy rozważyć przetoczenie płytek krwi (patrz punkt Krwawienia - środki ostrożności, Przetoczenia w celu przywrócenia czynności płytek). Ponadto, należy wziąć pod uwagę opisane powyżej środki ostrożności dotyczące krwawień.

Stosowanie ReoPro jest przeciwwskazane u pacjentów poddawanych dializie (patrz punkt 4.3).

Dzieci i młodzież lub pacjenci w wieku powyżej 80 lat

Nie przeprowadzono badań dotyczących stosowania produktu u dzieci i młodzieży oraz u osób w wieku powyżej 80 lat.