VENLECTINE

Każda kapsułka o przedłużonym uwalnianiu, twarda, zawiera 37,5 mg wenlafaksyny (Venlafaxinum) w postaci chlorowodorku.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.

Jednoczesne stosowanie z lekami z grupy nieodwracalnych inhibitorów monoaminooksydazy (IMAO) jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego z takimi objawami, jak pobudzenie, drżenie i hipertermia. Leczenia wenlafaksyną nie wolno rozpoczynać przez co najmniej 14 dni od zakończenia stosowania nieodwracalnych IMAO.

Przyjmowanie wenlafaksyny należy przerwać co najmniej 7 dni przed rozpoczęciem leczenia nieodwracalnymi IMAO (patrz punkt 4.4 i 4.5).

W badaniach klinicznych najczęściej zgłaszanymi (u > 1/10 pacjentów) objawami niepożądanymi były: nudności, uczucie suchości w jamie ustnej, ból głowy i pocenie się (w tym poty nocne).

Poniżej przedstawiono działania niepożądane uporządkowane zgodnie z klasyfikacją układów i narządów oraz częstością występowania.

Częstość występowania określono w następujący sposób: bardzo często (1/10), często (1/100 do

< 1/10), niezbyt często (1/1000 do < 1/100), rzadko (1/10 000 do < 1/1000), częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

* Wg sumarycznych wyników badań klinicznych, częstość występowania bólu głowy wynosiła 30,3% w grupie wenlafaksyny i31,3% w grupie placebo.

** W trakcie leczenia wenlafaksyną lub wkrótce po odstawieniu leczenia zgłaszano przypadki wystąpienia myśli i zachowań samobójczych (patrz punkt 4.4). *** Patrz punkt 4.4.

Przerwanie leczenia (zwłaszcza nagłe) zwykle prowadzi do wystąpienia objawów odstawienia. Najczęściej zgłaszano następujące objawy: zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje), zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny), pobudzenie lub lęk, nudności i (lub) wymioty, drżenie, ból głowy i objawy grypopodobne. Objawy te są zwykle łagodne lub umiarkowanie intensywne i ustępują samoistnie, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie i (lub) przedłużone. Dlatego zaleca się stopniowe przerywanie leczenia, poprzez stopniowe zmniejszanie dawki (patrz punkt 4.2 i 4.4).

Dzieci i młodzież

Profil działań niepożądanych wenlafaksyny u dzieci i młodzieży (w wieku od 6 do 17 lat), określony w trakcie badań klinicznych kontrolowanych placebo, był ogólnie podobny do profilu tych działań u osób dorosłych. Podobnie jak u dorosłych obserwowano zmniejszenie apetytu, zmniejszenie masy ciała, zwiększenie ciśnienia krwi i zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy (patrz punkt 4.4).

W badaniach klinicznych przeprowadzonych u dzieci i młodzieży obserwowano, jako działanie niepożądane, myśli samobójcze. Stwierdzono również zwiększoną liczbę zgłoszeń o występowaniu wrogości oraz, zwłaszcza w przypadku epizodów dużej depresji, samookaleczania się.

U dzieci i młodzieży w szczególności obserwowano następujące działania niepożądane: ból brzucha, pobudzenie, niestrawność, wybroczyny, krwawienie z nosa i ból mięśni.

Epizody dużej depresji

Dla produktów o przedłużonym uwalnianiu zawierających wenlafaksynę zalecana dawka początkowa wynosi 75 mg raz na dobę. U pacjentów niereagujących na początkową dawkę 75 mg na dobę, korzystne może być zwiększanie dawki produktu do maksymalnie 375 mg na dobę. Dawki można zwiększać co 14 lub więcej dni. W przypadkach uzasadnionych klinicznie, z powodu ciężkości objawów, dawkę można zwiększać częściej, jednak w odstępach nie krótszych, niż 4 dni.

Ze względu na ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych zależnych od wielkości dawki, zwiększanie dawki należy przeprowadzać dopiero po dokonaniu oceny klinicznej (patrz punkt 4.4). Należy stosować najmniejszą dawkę skuteczną.

Pacjentów należy leczyć przez wystarczająco długi okres, zazwyczaj kilka miesięcy lub dłużej. Należy regularnie dokonywać oceny leczenia, podchodząc indywidualnie do każdego pacjenta. Długotrwała terapia może być również odpowiednia w zapobieganiu nawrotom epizodów dużej depresji. U większości pacjentów dawka zalecana w zapobieganiu nawrotom epizodów dużej depresji jest taka sama, jak dawka stosowana podczas leczenia ostatniego epizodu depresji.

Stosowanie leków przeciwdepresyjnych należy kontynuować przez co najmniej 6 miesięcy od czasu osiągnięcia remisji.

Fobia społeczna

Dla produktów o przedłużonym uwalnianiu zawierających wenlafaksynę zalecana dawka wynosi 75 mg raz na dobę. Brak dowodów, które by świadczyły, że większe dawki przynoszą dodatkowe korzyści.

U pacjentów, którzy nie reagują na początkową dawkę 75 mg na dobę, można jednak rozważyć zwiększenie dawki produktu do maksymalnie 225 mg na dobę. Dawki można zwiększać co 14 lub więcej dni.

Ze względu na ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych zależnych od wielkości dawki, zwiększanie dawki należy przeprowadzać dopiero po dokonaniu oceny klinicznej (patrz punkt 4.4). Należy stosować najmniejszą dawkę skuteczną.

Pacjentów należy leczyć przez wystarczająco długi okres, zazwyczaj kilka miesięcy lub dłużej. Należy regularnie dokonywać oceny leczenia, podchodząc indywidualnie do każdego pacjenta.

Pacjenci w podeszłym wieku

Nie jest konieczne zmienianie dawkowania wenlafaksyny tylko ze względu na wiek pacjenta. Stosując produkt u pacjentów w podeszłym wieku należy jednak zachować szczególną ostrożność

(m. in. z powodu zwiększonego ryzyka zaburzenia czynności nerek, możliwych zmian dotyczących wrażliwości oraz powinowactwa neuroprzekaźników, co następuje wraz z wiekiem). Zawsze należy stosować najmniejszą dawkę skuteczną, a w razie konieczności zwiększenia dawki produktu należy szczególnie dokładnie monitorować stan pacjenta.

Dzieci i młodzież poniżej 18 lat

Wenlafaksyna nie jest zalecana do stosowania u dzieci i młodzieży.

W kontrolowanych badaniach klinicznych przeprowadzonych u dzieci i młodzieży z epizodami dużej depresji nie udało się wykazać skuteczności i nie uzasadniają one stosowania wenlafaksyny w tej grupie pacjentów (patrz punkt 4.4 i 4.8).

Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności wenlafaksyny u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat w innych wskazaniach.

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Ogólnie, u pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby należy rozważyć zmniejszenie dawki o 50%. Jednak ze względu na zmienność międzyosobniczą klirensu, może być konieczne indywidualne dostosowanie dawkowania dla danego pacjenta.

Dane dotyczące pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby są ograniczone. Zaleca się zachowanie ostrożności oraz rozważenie zmniejszenia dawki o ponad 50%. Podczas leczenia pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby należy rozważyć potencjalne korzyści względem ryzyka.

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Chociaż u pacjentów ze współczynnikiem przesączania kłębuszkowego (GFR) wynoszącym od 30 do 70 ml/minutę zmiana dawkowania nie jest konieczna, to jednak zaleca się zachowanie ostrożności.

U pacjentów wymagających hemodializy oraz pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (GFR < 30 ml/min) dawkę należy zmniejszyć o 50%. Z powodu zmienności międzyosobniczej klirensu w tej grupie pacjentów może być konieczne indywidualne dostosowanie dawkowania dla danego pacjenta.

Objawy odstawienia obserwowane w trakcie przerywania leczenia wenlafaksyną

Należy unikać nagłego odstawiania produktu. W przypadku przerywania terapii wenlafaksyną, w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia reakcji odstawienia (patrz punkt 4.4 i 4.8), zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki przez okres trwający co najmniej od 1 do 2 tygodni. Jeżeli po zmniejszeniu dawki lub po przerwaniu leczenia wystąpią objawy, których pacjent nie będzie w stanie tolerować, należy rozważyć powrót do wcześniej stosowanej dawki. W późniejszym okresie lekarz może kontynuować zmniejszanie dawki, jednak w wolniejszym tempie.

Do stosowania doustnego.

Zaleca się, by kapsułki o przedłużonym uwalnianiu twarde zawierające wenlafaksynę przyjmować razem z pokarmem, codziennie mniej więcej o tej samej porze. Kapsułki należy połykać w całości i popijać niewielką ilością wody. Nie należy ich dzielić, rozkruszać, rozpuszczać ani rozgryzać.

Pacjentów przyjmujących tabletki o natychmiastowym uwalnianiu zawierające wenlafaksynę można przestawić na kapsułki o przedłużonym uwalnianiu twarde zawierające ten sam związek, dobierając najbliższą dobową dawkę równoważną. Na przykład: zamiast podawania dwa razy na dobę tabletek o natychmiastowym uwalnianiu zawierających wenlafaksynę w dawce 37,5 mg można zastosować raz na dobę kapsułki o przedłużonym uwalnianiu twarde zawierające wenlafaksynę w dawce 75 mg. Konieczne może być indywidualnie dostosowywanie dawki dla danego pacjenta.

Samobójstwo, myśli samobójcze lub kliniczne nasilenie choroby

Depresja związana jest ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania pełnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia lub dłużej, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia poprawy. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.

Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest wenlafaksyna, mogą być również związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zachowań samobójczych. Ponadto zaburzenia te mogą współistnieć z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. W związku z tym u pacjentów leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych należy podjąć takie same środki ostrożności, jak u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi.

Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub pacjenci przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze, należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych i należy ich poddać ścisłej obserwacji w trakcie leczenia. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych nad lekami przeciwdepresyjnymi, stosowanymi u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, wykazała zwiększone (w porównaniu z placebo) ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat, stosujących leki przeciwdepresyjne.

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i po zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie z grupy zwiększonego ryzyka. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, wystąpienie zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich pojawienia się, o konieczności niezwłocznego zwrócenia się do lekarza.

Stosowanie u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat

Produkt Venlectine nie powinien być stosowany w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. W toku prób klinicznych zachowania samobójcze (próby samobójstwa oraz myśli samobójcze) oraz wrogość (szczególnie agresję, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) obserwowano częściej u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi niż w grupie, której podawano placebo. Jeśli w oparciu o istniejącą potrzebę kliniczną podjęta jednak zostanie decyzja o leczeniu, pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Ponadto, brak długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży odnośnie wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i behawioralnego.

Zespół serotoninowy

W trakcie leczenia wenlafaksyną, podobnie jak w przypadku innych substancji działających serotoninergicznie, może wystąpić zespół serotoninowy, który jest stanem potencjalnego zagrożenia życia. Ryzyko wystąpienia tego zespołu jest szczególnie duże w przypadku jednoczesnego stosowania innych substancji, takich jak IMAO, mogących wpływać na system neuroprzekaźnictwa serotoninergicznego (patrz punkt 4.3 i 4.5).

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączkę), objawy chwiejności układu autonomicznego (np. tachykardię, zmienne ciśnienie krwi, hipertermię), zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. hiperrefleksję, brak koordynacji ruchów) i (lub) objawy dotyczące przewodu pokarmowego (np. nudności, wymioty, biegunkę).

Jaskra z wąskim kątem przesączania

W związku ze stosowaniem wenlafaksyny może wystąpić rozszerzenie źrenic. Zaleca się ścisłe monitorowanie pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym oraz pacjentów zagrożonych wystąpieniem ostrej jaskry z wąskim kątem przesączania (jaskra z zamkniętym kątem).

Ciśnienie krwi

U pacjentów leczonych wenlafaksyną często zgłaszano zależne od dawki zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi. Po wprowadzeniu produktu do obrotu opisywano przypadki zwiększonego ciśnienia krwi, wymagającego natychmiastowego leczenia. Wszystkich pacjentów należy monitorować pod kątem wysokiego ciśnienia tętniczego, a u pacjentów z występującym już wcześniej nadciśnieniem należy uzyskać kontrolę nadciśnienia przed rozpoczęciem terapii. Ciśnienie tętnicze należy kontrolować okresowo, po rozpoczęciu leczenia oraz po zwiększeniu dawki wenlafaksyny. Należy zachować ostrożność u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą się zaostrzyć w następstwie zwiększenia ciśnienia tętniczego krwi (np. u pacjentów z zaburzeniami czynności serca).

Częstość akcji serca

W trakcie leczenia może wystąpić przyspieszenie czynności serca, szczególnie po zastosowaniu dużych dawek. Należy zachować ostrożność u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą się zaostrzyć w następstwie przyspieszenia czynności serca.

Choroby serca i ryzyko niemiarowości

Nie oceniono stosowania wenlafaksyny u pacjentów z niedawno przebytym zawałem mięśnia sercowego lub niestabilną chorobą wieńcową, dlatego należy u nich zachować ostrożność podczas stosowania wenlafaksyny.

Po wprowadzeniu wenlafaksyny do obrotu u pacjentów przyjmujących ten lek (zwłaszcza po przedawkowaniu) zgłaszano przypadki zaburzeń rytmu serca kończące się śmiercią. U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia ciężkich zaburzenia rytmu serca należy przed przepisaniem wenlafaksyny rozważyć stosunek korzyści do ryzyka związanego z tym leczeniem.

Drgawki

W trakcie leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić drgawki. Tak jak w przypadku wszystkich leków przeciwdepresyjnych, należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie wenlafaksyną u pacjentów z drgawkami w wywiadzie. Pacjentów tych należy uważnie monitorować. W razie wystąpienia drgawek, leczenie należy odstawić.

Hiponatremia

Podczas leczenia wenlafaksyną może wystąpić hiponatremia i (lub) zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (ang. SIADH). Najczęściej obserwuje się je u pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej lub odwodnionych. Ryzyko wystąpienia tych zaburzeń może być zwiększone u pacjentów w podeszłym wieku, przyjmujących leki moczopędne oraz u pacjentów, u których objętość krwi krążącej jest zmniejszona z innego powodu.

Nieprawidłowe krwawienia

Produkty lecznicze hamujące wychwyt serotoniny mogą powodować zaburzenia czynności płytek krwi. U pacjentów przyjmujących wenlafaksynę ryzyko wystąpienia krwawienia w obrębie skóry i błon śluzowych, w tym krwawienia z przewodu pokarmowego, może być zwiększone. Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, należy zachować ostrożność stosując wenlafaksynę u pacjentów z predyspozycjami do krwawień, w tym u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe i leki hamujące czynność płytek krwi.

Stężenie cholesterolu w surowicy

W badaniach klinicznych kontrolowanych placebo, w których leczenie trwało co najmniej 3 miesiące, istotne zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy odnotowano u 5,3% pacjentów przyjmujących wenlafaksynę i 0,0% pacjentów przyjmujących placebo. Podczas długotrwałego leczenia wenlafaksyną należy rozważyć wykonywanie okresowych pomiarów stężenia cholesterolu w surowicy.

Jednoczesne stosowanie z produktami zmniejszającymi masę ciała

Nie określono skuteczności ani bezpieczeństwa jednoczesnego stosowania wenlafaksyny i produktów zmniejszających masę ciała (w tym fenterminy). Nie zaleca się jednoczesnego stosowania wenlafaksyny i produktów zmniejszających masę ciała. Wenlafaksyna nie jest wskazana w leczeniu otyłości ani w monoterapii, ani w terapii skojarzonej z innymi produktami.

Mania/hipomania

U niewielkiego odsetka pacjentów z zaburzeniami nastroju przyjmujących leki przeciwdepresyjne (w tym wenlafaksynę) może wystąpić pobudzenie maniakalne lub hipomaniakalne. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi w wywiadzie (w tym również w wywiadzie rodzinnym).

Zachowania agresywne

U niewielkiej liczby pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, mogą wystąpić zachowania agresywne. Zgłaszano je podczas rozpoczynania leczenia, zmian dawki oraz odstawiania terapii.

Podobnie jak inne leki przeciwdepresyjne, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zachowaniami agresywnymi w wywiadzie.

Przerwanie leczenia

Po przerwaniu leczenia występują często objawy odstawienia, zwłaszcza po gwałtownym przerwaniu terapii (patrz punkt 4.8). W badaniach klinicznych zdarzenia niepożądane związane z przerywaniem leczenia (podczas zmniejszania dawki i po zmniejszeniu dawki) obserwowano u około 31% pacjentów leczonych wenlafaksyną i 17% pacjentów przyjmujących placebo.

Ryzyko wystąpienia objawów odstawienia może zależeć od kilku czynników, w tym od czasu trwania leczenia, dawki stosowanej podczas terapii i tempa jej zmniejszania. Do najczęściej obserwowanych objawów odstawienia należały zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje), zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny), pobudzenie lub lęk, nudności i (lub) wymioty, drżenie oraz ból głowy. Objawy te mają zwykle charakter łagodny lub umiarkowany, jednak u niektórych pacjentów mogą być bardzo intensywne. Zazwyczaj występują w trakcie kilku pierwszych dni od przerwania leczenia, ale odnotowano bardzo rzadkie przypadki ich wystąpienia u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę. Zwykle ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, jednak u niektórych pacjentów mogą trwać dłużej (2-3 miesiące lub dłużej). W związku z tym, w przypadku przerywania leczenia, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek wenlafaksyny przez okres kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od potrzeb pacjenta (patrz punkt 4.2).

Akatyzja/niepokój psychoruchowy

Stosowanie wenlafaksyny związane jest z wystąpieniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem oraz potrzebą poruszania się, którym często towarzyszy niemożność spokojnego siedzenia lub stania. Ryzyko wystąpienia tego stanu jest największe podczas kilku pierwszych tygodni leczenia. U pacjentów, u których wystąpiły takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.

Suchość w jamie ustnej

Suchość w jamie ustnej zgłasza 10% pacjentów leczonych wenlafaksyną. Może ona zwiększać ryzyko wystąpienia próchnicy, pacjentów należy więc poinformować o konieczności dbania o higienę jamy ustnej.

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą stosowanie selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny lub wenlafaksyny może wpływać na kontrolę stężenia glukozy we krwi. Konieczne może być dostosowanie dawkowania insuliny i (lub) doustnych leków przeciwcukrzycowych.

Samobójstwo, myśli samobójcze lub kliniczne nasilenie choroby

Depresja związana jest ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania pełnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia lub dłużej, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia poprawy. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.

Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest wenlafaksyna, mogą być również związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zachowań samobójczych. Ponadto zaburzenia te mogą współistnieć z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. W związku z tym u pacjentów leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych należy podjąć takie same środki ostrożności, jak u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi.

Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub pacjenci przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze, należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych i należy ich poddać ścisłej obserwacji w trakcie leczenia. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych nad lekami przeciwdepresyjnymi, stosowanymi u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, wykazała zwiększone (w porównaniu z placebo) ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat, stosujących leki przeciwdepresyjne.

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i po zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie z grupy zwiększonego ryzyka. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, wystąpienie zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich pojawienia się, o konieczności niezwłocznego zwrócenia się do lekarza.

Stosowanie u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat

Produkt Venlectine nie powinien być stosowany w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. W toku prób klinicznych zachowania samobójcze (próby samobójstwa oraz myśli samobójcze) oraz wrogość (szczególnie agresję, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) obserwowano częściej u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi niż w grupie, której podawano placebo. Jeśli w oparciu o istniejącą potrzebę kliniczną podjęta jednak zostanie decyzja o leczeniu, pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Ponadto, brak długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży odnośnie wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i behawioralnego.

Zespół serotoninowy

W trakcie leczenia wenlafaksyną, podobnie jak w przypadku innych substancji działających serotoninergicznie, może wystąpić zespół serotoninowy, który jest stanem potencjalnego zagrożenia życia. Ryzyko wystąpienia tego zespołu jest szczególnie duże w przypadku jednoczesnego stosowania innych substancji, takich jak IMAO, mogących wpływać na system neuroprzekaźnictwa serotoninergicznego (patrz punkt 4.3 i 4.5).

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączkę), objawy chwiejności układu autonomicznego (np. tachykardię, zmienne ciśnienie krwi, hipertermię), zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. hiperrefleksję, brak koordynacji ruchów) i (lub) objawy dotyczące przewodu pokarmowego (np. nudności, wymioty, biegunkę).

Jaskra z wąskim kątem przesączania

W związku ze stosowaniem wenlafaksyny może wystąpić rozszerzenie źrenic. Zaleca się ścisłe monitorowanie pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym oraz pacjentów zagrożonych wystąpieniem ostrej jaskry z wąskim kątem przesączania (jaskra z zamkniętym kątem).

Ciśnienie krwi

U pacjentów leczonych wenlafaksyną często zgłaszano zależne od dawki zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi. Po wprowadzeniu produktu do obrotu opisywano przypadki zwiększonego ciśnienia krwi, wymagającego natychmiastowego leczenia. Wszystkich pacjentów należy monitorować pod kątem wysokiego ciśnienia tętniczego, a u pacjentów z występującym już wcześniej nadciśnieniem należy uzyskać kontrolę nadciśnienia przed rozpoczęciem terapii. Ciśnienie tętnicze należy kontrolować okresowo, po rozpoczęciu leczenia oraz po zwiększeniu dawki wenlafaksyny. Należy zachować ostrożność u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą się zaostrzyć w następstwie zwiększenia ciśnienia tętniczego krwi (np. u pacjentów z zaburzeniami czynności serca).

Częstość akcji serca

W trakcie leczenia może wystąpić przyspieszenie czynności serca, szczególnie po zastosowaniu dużych dawek. Należy zachować ostrożność u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą się zaostrzyć w następstwie przyspieszenia czynności serca.

Choroby serca i ryzyko niemiarowości

Nie oceniono stosowania wenlafaksyny u pacjentów z niedawno przebytym zawałem mięśnia sercowego lub niestabilną chorobą wieńcową, dlatego należy u nich zachować ostrożność podczas stosowania wenlafaksyny.

Po wprowadzeniu wenlafaksyny do obrotu u pacjentów przyjmujących ten lek (zwłaszcza po przedawkowaniu) zgłaszano przypadki zaburzeń rytmu serca kończące się śmiercią. U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia ciężkich zaburzenia rytmu serca należy przed przepisaniem wenlafaksyny rozważyć stosunek korzyści do ryzyka związanego z tym leczeniem.

Drgawki

W trakcie leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić drgawki. Tak jak w przypadku wszystkich leków przeciwdepresyjnych, należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie wenlafaksyną u pacjentów z drgawkami w wywiadzie. Pacjentów tych należy uważnie monitorować. W razie wystąpienia drgawek, leczenie należy odstawić.

Hiponatremia

Podczas leczenia wenlafaksyną może wystąpić hiponatremia i (lub) zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (ang. SIADH). Najczęściej obserwuje się je u pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej lub odwodnionych. Ryzyko wystąpienia tych zaburzeń może być zwiększone u pacjentów w podeszłym wieku, przyjmujących leki moczopędne oraz u pacjentów, u których objętość krwi krążącej jest zmniejszona z innego powodu.

Nieprawidłowe krwawienia

Produkty lecznicze hamujące wychwyt serotoniny mogą powodować zaburzenia czynności płytek krwi. U pacjentów przyjmujących wenlafaksynę ryzyko wystąpienia krwawienia w obrębie skóry i błon śluzowych, w tym krwawienia z przewodu pokarmowego, może być zwiększone. Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, należy zachować ostrożność stosując wenlafaksynę u pacjentów z predyspozycjami do krwawień, w tym u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe i leki hamujące czynność płytek krwi.

Stężenie cholesterolu w surowicy

W badaniach klinicznych kontrolowanych placebo, w których leczenie trwało co najmniej 3 miesiące, istotne zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy odnotowano u 5,3% pacjentów przyjmujących wenlafaksynę i 0,0% pacjentów przyjmujących placebo. Podczas długotrwałego leczenia wenlafaksyną należy rozważyć wykonywanie okresowych pomiarów stężenia cholesterolu w surowicy.

Jednoczesne stosowanie z produktami zmniejszającymi masę ciała

Nie określono skuteczności ani bezpieczeństwa jednoczesnego stosowania wenlafaksyny i produktów zmniejszających masę ciała (w tym fenterminy). Nie zaleca się jednoczesnego stosowania wenlafaksyny i produktów zmniejszających masę ciała. Wenlafaksyna nie jest wskazana w leczeniu otyłości ani w monoterapii, ani w terapii skojarzonej z innymi produktami.

Mania/hipomania

U niewielkiego odsetka pacjentów z zaburzeniami nastroju przyjmujących leki przeciwdepresyjne (w tym wenlafaksynę) może wystąpić pobudzenie maniakalne lub hipomaniakalne. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi w wywiadzie (w tym również w wywiadzie rodzinnym).

Zachowania agresywne

U niewielkiej liczby pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, mogą wystąpić zachowania agresywne. Zgłaszano je podczas rozpoczynania leczenia, zmian dawki oraz odstawiania terapii.

Podobnie jak inne leki przeciwdepresyjne, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zachowaniami agresywnymi w wywiadzie.

Przerwanie leczenia

Po przerwaniu leczenia występują często objawy odstawienia, zwłaszcza po gwałtownym przerwaniu terapii (patrz punkt 4.8). W badaniach klinicznych zdarzenia niepożądane związane z przerywaniem leczenia (podczas zmniejszania dawki i po zmniejszeniu dawki) obserwowano u około 31% pacjentów leczonych wenlafaksyną i 17% pacjentów przyjmujących placebo.

Ryzyko wystąpienia objawów odstawienia może zależeć od kilku czynników, w tym od czasu trwania leczenia, dawki stosowanej podczas terapii i tempa jej zmniejszania. Do najczęściej obserwowanych objawów odstawienia należały zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje), zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny), pobudzenie lub lęk, nudności i (lub) wymioty, drżenie oraz ból głowy. Objawy te mają zwykle charakter łagodny lub umiarkowany, jednak u niektórych pacjentów mogą być bardzo intensywne. Zazwyczaj występują w trakcie kilku pierwszych dni od przerwania leczenia, ale odnotowano bardzo rzadkie przypadki ich wystąpienia u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę. Zwykle ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, jednak u niektórych pacjentów mogą trwać dłużej (2-3 miesiące lub dłużej). W związku z tym, w przypadku przerywania leczenia, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek wenlafaksyny przez okres kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od potrzeb pacjenta (patrz punkt 4.2).

Akatyzja/niepokój psychoruchowy

Stosowanie wenlafaksyny związane jest z wystąpieniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem oraz potrzebą poruszania się, którym często towarzyszy niemożność spokojnego siedzenia lub stania. Ryzyko wystąpienia tego stanu jest największe podczas kilku pierwszych tygodni leczenia. U pacjentów, u których wystąpiły takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.

Suchość w jamie ustnej

Suchość w jamie ustnej zgłasza 10% pacjentów leczonych wenlafaksyną. Może ona zwiększać ryzyko wystąpienia próchnicy, pacjentów należy więc poinformować o konieczności dbania o higienę jamy ustnej.

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą stosowanie selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny lub wenlafaksyny może wpływać na kontrolę stężenia glukozy we krwi. Konieczne może być dostosowanie dawkowania insuliny i (lub) doustnych leków przeciwcukrzycowych.

Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)

Nieodwracalne, nieselektywne IMAO

Wenlafaksyny nie wolno stosować jednocześnie z lekami z grupy nieodwracalnych, nieselektywnych IMAO. Nie wolno rozpoczynać stosowania wenlafaksyny przez co najmniej 14 dni od zakończenia stosowania leków z tej grupy. Wenlafaksynę trzeba odstawić co najmniej 7 dni przed rozpoczęciem podawania leku z grupy nieodwracalnych, nieselektywnych IMAO (patrz punkt 4.3 i 4.4).

Odwracalne, selektywne IMAO-A (moklobemid)

Ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego, nie zaleca się jednoczesnego stosowania wenlafaksyny z odwracalnymi, selektywnymi IMAO, takimi jak moklobemid. Przerwa między zakończeniem leczenia odwracalnymi IMAO a rozpoczęciem stosowania wenlafaksyny może być krótsza niż 14 dni. Zaleca się, by wenlafaksynę odstawić co najmniej 7 dni przed rozpoczęciem podawania leku z grupy odwracalnych IMAO (patrz punkt 4.4).

Odwracalne, nieselektywne IMAO (linezolid)

Antybiotyk linezolid jest słabym, odwracalnym, nieselektywnym IMAO i nie należy go podawać pacjentom leczonym wenlafaksyną (patrz punkt 4.4).

U pacjentów, u których leczenie wenlafaksyną rozpoczęto w krótkim czasie od zakończenia leczenia przy pomocy IMAO lub leczenie przy pomocy IMAO rozpoczęto niedługo po zakończeniu leczenia wenlafaksyną opisywano przypadki wystąpienia ciężkich działań niepożądanych. Działania te obejmowały: drżenie mięśniowe, drgawki kloniczne mięśni, obfite pocenie się, nudności, wymioty, nagłe uderzenia krwi do głowy, zawroty głowy, hipertermię z objawami przypominającymi złośliwy zespół neuroleptyczny, drgawki i zgon.

Zespół serotoninowy

Podczas leczenia wenlafaksyną, podobnie jak w trakcie stosowania innych produktów działających serotoninergicznie, może wystąpić zespół serotoninowy, zwłaszcza w przypadku jednoczesnego stosowania:

- innych leków mogących wpływać na system neuroprzekaźników serotoninergicznych, w tym tryptanów, selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (ang. SSRI), inhibitorów wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny (ang. SNRI), litu, sybutraminy, tramadolu lub ziela dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum)

- leków upośledzających metabolizm serotoniny (w tym leków z grupy IMAO), lub - prekursorów serotoniny (takich, jak suplementy tryptofanu).

Jeśli leczenie wenlafaksyną w skojarzeniu z SSRI, SNRI lub agonistą receptora serotoninowego (tryptan) jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważne obserwowanie pacjenta, zwłaszcza na początku leczenia i po zwiększaniu dawek. Nie zaleca się stosowania wenlafaksyny jednocześnie z prekursorami serotoniny, takimi jak suplementy tryptofanu (patrz punkt 4.4).

Substancje działające na OUN

Nie przeprowadzono systematycznej oceny ryzyka związanego ze stosowaniem wenlafaksyny w skojarzeniu z innymi substancjami działającymi na OUN. W związku z tym zaleca się zachowanie ostrożności podczas stosowania wenlafaksyny w skojarzeniu z innymi substancjami działającymi na OUN.

Etanol

Nie stwierdzono, by wenlafaksyna nasilała upośledzenie sprawności umysłowej i motorycznej wywołane przez etanol. Jednak, podobnie jak w przypadku wszystkich substancji działających na

OUN, należy zalecić pacjentom aby unikali spożywania alkoholu w trakcie leczenia wenlafaksyną.

Wpływ innych produktów leczniczych na działanie wenlafaksyny

Ketokonazol (inhibitor CYP3A4)

W badaniu farmakokinetycznym, w którym stosowano ketokonazol, przeprowadzonym u osób, u których metabolizm przy udziale CYP2D6 przebiega intensywnie (ang. EM) i słabo (ang. PM), po podaniu ketokonzolu stwierdzono zwiększenie wartości AUC dla wenlafaksyny (70% i 21% odpowiednio u EM i PM) oraz dla O-demetylowenlafaksyny (33% i 23% odpowiednio u EM i PM). Jednoczesne stosowanie inhibitorów CYP3A4 (np. atazanawir, klarytromycyna, indynawir, itrakonazol, worykonazol, posakonazol, ketokonazol, nelfinawir, rytonawir, sakwinawir, telitromycyna) i wenlafaksyny może powodować zwiększenie stężenia wenlafaksyny i O-demetylowenlafaksyny. Dlatego zaleca się zachowanie ostrożności, gdy pacjent leczony jest jednocześnie wenlafaksyną i inhibitorem CYP3A4.

Wpływ wenlafaksyny na działanie innych produktów leczniczych

Lit

Jednoczesne stosowanie wenlafaksyny i litu może spowodować wystąpienie zespołu serotoninowego (patrz podpunkt „Zespół serotoninowy”).

Diazepam

Wenlafaksyna nie wpływa na właściwości farmakokinetyczne ani farmakodynamiczne diazepamu oraz jego aktywnego metabolitu, demetylodiazepamu. Wydaje się, że diazepam nie wpływa na właściwości farmakokinetyczne wenlafaksyny i O-demetylowenlafaksyny. Nie wiadomo, czy występują interakcje farmakokinetyczne i (lub) farmakodynamiczne z innymi benzodiazepinami.

Imipramina

Wenlafaksyna nie wpływa na właściwości farmakokinetyczne imipraminy ani 2-hydroksyimipraminy. Po podaniu wenlafaksyny w dawkach od 75 do 150 mg na dobę stwierdzono zależne od dawki zwiększenie wartości AUC 2-hydroksydezypraminy (o 2,5 do 4,5 raza). Imipramina nie wpływała na właściwości farmakokinetyczne wenlafaksyny i O-demetylowenlafaksyny. Kliniczne znaczenie tej interakcji nie jest znane. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania wenlafaksyny i imipraminy.

Haloperydol

W badaniu farmakokinetycznym, w którym stosowano haloperydol, stwierdzono, że jednoczesne podawanie wenlafaksyny oraz haloperydolu nie wpływa na okres półtrwania haloperydolu, natomiast powoduje zmniejszenie całkowitego klirensu po podaniu doustnym (o 42%) oraz zwiększenie wartości AUC (o 70%) i C_max (o 88%) tego związku.

Rysperydon

Wenlafaksyna powodowała zwiększenie o 50% wartości AUC rysperydonu, nie zmieniała natomiast

w sposób istotny profilu farmakokinetycznego całkowitej frakcji aktywnej (rysperydon i 9-hydroksyrysperydon). Kliniczne znaczenie tej interakcji nie jest znane.

Metoprolol

Jednoczesne podawanie wenlafaksyny i metoprololu u zdrowych ochotników w ramach badania interakcji farmakokinetycznych obu tych produktów powodowało zwiększenie stężenia metoprololu w osoczu o około 30-40%, nie zmieniając jednocześnie stężenia w osoczu jego aktywnego metabolitu

(-hydroksymetoprololu). Kliniczne znaczenie tej obserwacji dla pacjentów z nadciśnieniem nie jest znane. Metoprolol nie wpływał na profil farmakokinetyczny wenlafaksyny ani jej aktywnego metabolitu (O-demetylowenlafaksyny). Należy zachować ostrożność, stosując jednocześnie wenlafaksynę i metoprolol.

Indynawir

W badaniu farmakokinetycznym, w którym stosowano indynawir, stwierdzono zmniejszenie o 28% wartości AUC oraz zmniejszenie o 36% wartości C_max indynawiru. Indynawir nie wpływał na właściwości farmakokinetyczne wenlafaksyny i O-demetylowenlafaksyny. Kliniczne znaczenie tej interakcji nie jest znane.

Każdy produkt leczniczy, który wpływa na procesy psychiczne, może zaburzać proces oceny, myślenia oraz sprawność motoryczną. Dlatego pacjentów przyjmujących wenlafaksynę należy ostrzec, że ich zdolności prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn mogą być ograniczone.

Po wprowadzeniu do obrotu, przypadki przedawkowania wenlafaksyny zgłaszano głównie u osób, które jednocześnie spożyły alkohol i (lub) inne produkty lecznicze. Najczęściej zgłaszane objawy przedawkowania obejmowały: częstoskurcz, zaburzenia świadomości (od senności do śpiączki), rozszerzenie źrenic, drgawki i wymioty. Zgłaszano również: zmiany w zapisie elektrokardiograficznym (np. wydłużenie odstępu QT, blok odnogi pęczka Hisa, poszerzenie zespołu QRS), częstoskurcz komorowy, rzadkoskurcz, niedociśnienie, zawroty głowy oraz zgon.

Wyniki opublikowanych badań retrospektywnych pokazują, że ryzyko zgonu związanego z przedawkowaniem może być w przypadku wenlafaksyny większe, niż w przypadku leków przeciwdepresyjnych z grupy SSRI, ale mniejsze niż w przypadku trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Badania epidemiologiczne wykazały, że pacjenci leczeni wenlafaksyną są bardziej obciążeni czynnikami ryzyka samobójstwa, niż pacjenci leczeni SSRI. Nie jest jasne, w jakim stopniu zwiększone ryzyko zgonu można przypisać toksyczności przedawkowanej wenlafaksyny, a w jakim pewnym cechom charakterystycznym pacjentów nią leczonych. Aby zmniejszyć ryzyko przedawkowania, produkt leczniczy zawierający wenlafaksynę należy przepisywać w najmniejszej ilości pozwalającej na prawidłowe leczenie pacjenta.

Zalecane leczenie

Zalecane jest ogólne leczenie wspomagające i objawowe; należy monitorować rytm serca i objawy życiowe. Nie zaleca się wywoływania wymiotów, jeśli istnieje ryzyko zachłyśnięcia. Płukanie żołądka może być wskazane, gdy od przyjęcia produktu upłynęło niewiele czasu lub gdy u pacjenta występują objawy kliniczne. Podanie węgla aktywowanego może również zmniejszyć wchłanianie substancji czynnej. Wymuszona diureza, dializa, hemoperfuzja i transfuzja wymienna prawdopodobnie nie będą skuteczne. Nie jest znana żadna swoista odtrutka dla wenlafaksyny.