ELERNAP

Każda tabletka powlekana zawiera 10 mg enalaprylu maleinianu (Enalaprili maleas) (co odpowiada 7,64 mg enalaprylu) i 10 mg lerkanidypiny chlorowodorku (Lercanidipini hydrochloridum) (co odpowiada 9,44 mg lerkanidypiny).

Substancja pomocnicza o znanym działaniu:

Każda tabletka powlekana zawiera 317 mg laktozy jednowodnej.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1

Produktu leczniczego Elernap nie należy stosować w następujących przypadkach:

- nadwrażliwości na substancję czynną (enalapryl lub lerkanidypinę), jakikolwiek inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE) lub bloker kanałów wapniowych należący do grupy dihydropirydyn lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1;

- drugim i trzecim trymestrze ciąży (patrz punkt 4.4 i 4.6);

- zwężenia drogi odpływu z lewej komory, w tym zwężenie zastawki aortalnej;

- nieleczonej zastoinowej niewydolności serca;

- niestabilnej dusznicy bolesnej;

- przed upływem miesiąca od zawału mięśnia sercowego;

- ciężkiego zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min), w tym u pacjentów w trakcie hemodializy;

- ciężkiego zaburzenia czynności wątroby;

- równoczesnego stosowania:

- silnych inhibitorów CYP3A4 (patrz punkt 4.5),

- cyklosporyny (patrz punkt 4.5),

- soku grejpfrutowego (patrz punkt 4.5);

- obrzęku naczynioruchowego związanego z wcześniejszym podawaniem inhibitorów konwertazy angiotensyny w wywiadzie;

- dziedzicznego lub idiopatycznego obrzęku naczynioruchowego.

Działania niepożądane produktu złożonego są podobne do tych, które zaobserwowano, stosując jego składniki osobno.

Działania niepożądane zgłoszone po przeprowadzeniu kontrolowanego badania klinicznego z wykorzystaniem leku Elernap 10 mg + 10 mg i obejmującego 329 pacjentów przedstawione są w poniższej tabeli.

Zastosowano konwencję MedDRA - klasyfikacja wg układów i narządów - dotyczącą częstości: bardzo często (≥ 1/10), często (≥ 1/100 i < 1/10), niezbyt często (≥ 1/1000 i < 1/100), rzadko (≥ 1/10 000 i < 1/1000), bardzo rzadko (< 1/10 000), nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

Enalapryl

Działania niepożądane zgłaszane w związku z enalaprylem obejmują:

Zaburzenia krwi i układu chłonnego:

Niezbyt często: niedokrwistość (w tym aplastyczna i hemolityczna)

Rzadko: neutropenia, obniżenie poziomu hemoglobiny, obniżenie poziomu hematokrytu,

trombocytopenia, agranulocytoza, depresja szpiku kostnego, pancytopenia, limfadenopatia

Zaburzenia układu immunologicznego:

Często: zgłaszano nadwrażliwość lub obrzęk naczynioruchowy: obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i (lub) krtani (patrz punkt 4.4)

Rzadko: choroby autoimmunologiczne

Zaburzenia endokrynologiczne:

Nieznana: zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH)

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania

Niezbyt często: hipoglikemia (patrz punkt 4.4), jadłowstręt

Często: podwyższone stężenie potasu we krwi, podwyższone stężenie kreatyniny we krwi Niezbyt często: zwiększenie stężenia mocznika we krwi, obniżenie poziomu sodu we krwi

Zaburzenia psychiczne Często: depresja

Niezbyt często: dezorientacja, senność, bezsenność, zdenerwowanie Rzadko: niezwykłe sny, zaburzenia snu

Zaburzenia układu nerwowego: Bardzo często: zawroty głowy Często: ból głowy Niezbyt często: parestezje

Zaburzenia oka:

Bardzo często: zaburzenia widzenia

Zaburzenia ucha i błędnika:

Niezbyt często: zawroty głowy pochodzenia błędnikowego, szum uszny Zaburzenia serca:

Często: arytmia, dusznica bolesna, tachykardia

Niezbyt często: kołatanie serca, zawał mięśnia sercowego, prawdopodobnie wtórny do nadmiernego niedociśnienia u pacjentów wysokiego ryzyka (patrz punkt 4.4)

Zaburzenia naczyniowe

Często: niedociśnienie (w tym ortostatyczne), omdlenia, incydent naczyniowo-mózgowy, prawdopodobnie wtórny do nadmiernego niedociśnienia u pacjentów wysokiego ryzyka (patrz punkt 4.4).

Niezbyt często: rumieńce, niedociśnienie ortostatyczne Rzadko: objaw Raynauda.

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Bardzo często: kaszel Często: duszność

Niezbyt często: wyciek wodnisty z nosa, ból gardła i krtani oraz bezgłos, skurcz oskrzeli i astma Rzadko: infiltracja płuc, zapalenie błony śluzowej nosa, zapalenie pęcherzyków płucnych, eozynofilowe zapalenie płuc

Zaburzenia żołądka i jelit Bardzo często: nudności.

Często: biegunka, bóle brzucha, zaburzenia smaku

Niezbyt często: niedrożność jelita, zapalenie trzustki, wymioty, niestrawność, zaparcia, dyskomfort żołądkowy, suchość w ustach, wrzód trawienny

Rzadko: zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, aftowe zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, zapalenie głośni

Bardzo rzadko: obrzęk naczynioruchowy jelit

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

Rzadko: niewydolność wątroby, zapalenie wątroby - cholestatyczne zapalenie wątroby lub martwica wątroby, cholestaza (w tym żółtaczka), zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, podwyższenie poziomu bilirubiny we krwi

Zaburzenia skóry oraz tkanki podskórnej Często: wysypka.

Niezbyt często: nadmierna potliwość, świąd, pokrzywka, łysienie.

Rzadko: rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, złuszczające zapalenie skóry, toksyczna martwica naskórka, pęcherzyca, erytrodermia.

Zgłoszono zespół objawów, który może obejmować niektóre lub wszystkie następujące objawy: gorączka, zapalenie błon surowiczych, zapalenie naczyń, bóle mięśni i zapalenie mięśni, bóle stawów i zapalenie stawów, obecność dodatnich przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), podwyższony wskaźnik sedymentacji erytrocytów (ESR), eozynofilia oraz leukocytoza. Może wystąpić wysypka, fotoalergia lub inne objawy dermatologiczne.

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Niezbyt często: kurcze mięśni

Zaburzenia nerek i dróg moczowych:

Niezbyt często: zaburzenia czynności nerek, niewydolność nerek, białkomocz Rzadko: skąpomocz

Zaburzenia układu rozrodczego i piersi Niezbyt często: zaburzenia erekcji Rzadko: ginekomastia

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: Bardzo często: astenia Często: zmęczenie, bóle w klatce piersiowej Niezbyt często: złe samopoczucie, gorączka

Lerkanidypina

Reakcje niepożądane wystąpiły u około 1,8% leczonych pacjentów.

Niepożądane reakcje zgłaszane najczęściej w wyniku kontrolowanych badań klinicznych obejmowały bóle głowy, zawroty głowy, obrzęk obwodowy, tachykardię, kołatanie serca i nagłe zaczerwienienie, zwłaszcza twarzy, z których każda dotyczyła mniej niż 1% pacjentów.

Zaburzenia układu immunologicznego Bardzo rzadko: nadwrażliwość

Zaburzenia psychiczne Rzadko: senność

Zaburzenia układu nerwowego

Niezbyt często: bóle głowy, zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego

Zaburzenia serca

Niezbyt często: tachykardia, kołatanie serca Rzadko: dusznica bolesna

Zaburzenia naczyniowe

Niezbyt często: nagłe zaczerwienienie, zwłaszcza twarzy Bardzo rzadko: omdlenia

Zaburzenia żołądka i jelit

Rzadko: nudności, niestrawność, biegunka, ból brzucha, wymioty

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Rzadko: wysypka

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Rzadko: bóle mięśni

Zaburzenia nerek i dróg moczowych Rzadko: wielomocz

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Niezbyt często: obrzęk obwodowy Rzadko: astenia, zmęczenie

W spontanicznych raportach z doświadczenia po wprowadzenia do obrotu bardzo rzadko (< 1/10 000) zgłaszano następujące reakcje niepożądane: przerost dziąseł, przemijające zwiększenie stężenia transaminaz wątrobowych w surowicy, niedociśnienie, częstotliwość oddawania moczu oraz bóle w klatce piersiowej.

W rzadkich przypadkach niektóre leki z grupy dihydropirydyn mogą powodować umiejscowiony ból w okolicy przedsercowej lub dusznicę bolesną. Bardzo rzadko u pacjentów z dusznicą bolesną może wzrosnąć częstość, czas trwania lub intensywność napadów. Mogą wystąpić odosobnione przypadki zawału mięśnia sercowego.

Nie stwierdzono działania niepożądanego lerkanidypiny dotyczącego stężenia cukru we krwi czy poziomu lipidów w surowicy.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych {aktualny adres, nr telefonu i faksu ww. Departamentu}, e-mail:adr@urpl.gov.pl.

Dawkowanie

W przypadku pacjentów, u których ciśnienie tętnicze krwi nie jest odpowiednio kontrolowane przy użyciu samej lerkanidypiny 10 mg, można zwiększyć dawkę do 20 mg lerkanidypiny w monoterapii lub zastosować produkt złożony Elernap 10 mg + 10 mg.

Wskazane jest indywidualne dostosowanie dawki poszczególnych składników. Jeśli istnieją wskazania klinicznie, można rozważyć bezpośrednią zmianę z monoterapii na produkt złożony.

Zalecana dawka to jedna tabletka raz na dobę, przyjmowana co najmniej 15 minut przed posiłkiem.

Pacjenci w podeszłym wieku

Dawkę należy dostosować do stopnia wydolności nerek pacjenta (patrz „Stosowanie w zaburzeniach czynności nerek").

Dzieci i młodzież

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności produktu leczniczego Elernap u dzieci w wieku poniżej 18 lat. Brak dostępnych danych.

Stosowanie w zaburzeniach czynności nerek

Produkt leczniczy Elernap jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min) lub u pacjentów w trakcie hemodializy (patrz punkty 4.3 i 4.4). Rozpoczynając leczenie pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek, należy zachować szczególną ostrożność.

Stosowanie w zaburzeniach czynności wątroby

Elernap jest przeciwwskazany w przypadku ciężkiego zaburzenia czynności wątroby. Rozpoczynając leczenie pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem czynności wątroby, należy zachować szczególną ostrożność.

Sposób podawania

Produkt leczniczy najlepiej przyjmować rano. Tabletek nie należy popijać sokiem grejpfrutowym (patrz punkty 4.3 i 4.5).

Niedociśnienie objawowe

Stosowanie enalaprylu wymaga szczególnie starannej obserwacji w przypadku:

- ciężkiego niedociśnienia z ciśnieniem skurczowym poniżej 90 mmHg;

- niewyrównanej niewydolności serca.

Niedociśnienie objawowe rzadko obserwuje się u pacjentów z nadciśnieniem bez powikłań. W przypadku pacjentów zażywających enalapryl objawowe niedociśnienie jest bardziej prawdopodobne jeśli u pacjenta wystąpił niedobór objętości płynów, np. w wyniku leczenia moczopędnego, dietetycznych ograniczeń w przyjmowaniu soli, dializoterapii, biegunki lub wymiotów (patrz punkt

4.5 i 4.8). Objawowe niedociśnienie obserwowano u pacjentów z niewydolnością serca, związaną lub nie z niewydolnością nerek. Jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów z niewydolnością serca w stopniu ciężkim, powodującym stosowanie dużych dawek diuretyków pętlowych, hiponatremię lub zaburzenie czynności nerek. W przypadku tych pacjentów należy rozpocząć leczenie pod opieką lekarza i prowadzić uważną obserwację po każdym dostosowaniu dawki enalaprylu i (lub) leku moczopędnego. Podobne zalecenia dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą

naczyniową mózgu, u których nadmierne zmniejszenie ciśnienia krwi może spowodować wystąpienie zawału mięśnia sercowego lub incydentu naczyniowo-mózgowego.

W razie wystąpienia niedociśnienia pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej na wznak oraz, w razie konieczności, otrzymać dożylny wlew soli fizjologicznej. Przemijająca reakcja hipotensyjna nie stanowi przeciwwskazania do dalszego podawania leku, które powinno przebiegać bez komplikacji, kiedy ciśnienie krwi ulegnie podwyższeniu wskutek zwiększenia objętości płynów.

U niektórych pacjentów z niewydolnością serca i normalnym lub niskim ciśnieniem krwi po zastosowaniu enalaprylu może wystąpić dodatkowe obniżenie ogólnoustrojowego ciśnienia krwi. Efekt ten przewidziano i zazwyczaj nie stanowi on podstawy do przerwania leczenia. Jeżeli wystąpią objawy niedociśnienia, konieczne może być zmniejszenie dawki i (lub) przerwanie stosowania enalaprylu i (lub) diuretyku.

Zwężenie zastawki tętnicy głównej oraz zastawki dwudzielnej - kardiomiopatia przerostowa Jak w przypadku wszystkich leków rozszerzających naczynia, należy zachować ostrożność przy podawaniu inhibitorów konwertazy angiotensyny pacjentom z niedrożnością zastawki oraz drogi odpływu z lewej komory oraz unikać stosowania ich w przypadku wstrząsu kardiogennego i zwężenia istotnego hemodynamicznie.

Zespół chorego węzła zatokowego

Zaleca się szczególną ostrożność w stosowaniu lerkanidypiny u pacjentów z zespołem chorego węzła zatokowego (bez rozrusznika).

Zaburzenia czynności lewej komory serca oraz choroba niedokrwienna serca Chociaż kontrolowane badania hemodynamiczne nie wykazały zaburzeń czynności komór, należy zachować ostrożność w leczeniu pacjentów z zaburzeniem czynności lewej komory serca preparatami blokującymi kanały wapniowe. Sugeruje się, że u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca leczonych z zastosowaniem krótko działających pochodnych dihydropirydyny występuje podwyższone ryzyko komplikacji sercowo-naczyniowych. Chociaż lerkanidypina jest lekiem długo działającym, w przypadku tych pacjentów zalecane jest zachowanie ostrożności.

W rzadkich przypadkach niektóre leki z grupy dihydropirydyn mogą powodować ból w okolicy przedsercowej lub dusznicę bolesną. Bardzo rzadko u pacjentów z dusznicą bolesną może wzrosnąć częstotliwość, czas trwania lub intensywność tych napadów. Zaobserwowano odosobnione przypadki zawału mięśnia sercowego (patrz punkt 4.8).

Zaburzenia czynności nerek

W przypadku zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny < 80 ml/min) należy dostosować początkową dawkę enalaprylu do klirensu kreatyniny (patrz punkt 4.2), a następnie modyfikować ją zgodnie z reakcją organizmu pacjenta na leczenie. Rutynowa kontrola stężenia potasu i kreatyniny stanowi część standardowej praktyki medycznej u pacjentów z niewydolnością nerek.

Niewydolność nerek w związku ze stosowaniem enalaprylu została zaobserwowana głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub współistniejącą chorobą nerek, w tym zwężeniem tętnicy nerkowej. Niewydolność nerek związana z terapią enalaprylem zazwyczaj ustępuje, jeżeli nastąpi wczesne rozpoznanie i wprowadzone zostanie odpowiednie leczenie.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem, u których wcześniej nie występowała choroba nerek, nastąpiło podwyższenie stężenia mocznika i kreatyniny we krwi podczas równoczesnego stosowania enalaprylu i leku moczopędnego. Konieczne może być obniżenie dawki i (lub) przerwanie stosowania enalaprylu i (lub) diuretyku. Sytuacja ta może wskazywać na współistniejące zwężenie tętnicy nerkowej (patrz punkt 4.4, „Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe'').

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Istnieje zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia oraz niewydolności nerek u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy pojedynczej czynnej nerki, którzy leczeni są inhibitorami konwertazy angiotensyny. Utrata czynności nerek może nastąpić przy niewielkich zmianach w poziomie kreatyniny w surowicy. U tych pacjentów leczenie należy rozpocząć pod ścisłą kontrolą lekarza, stosując małe dawki, zachowując ostrożność przy ich zwiększaniu oraz obserwując czynność nerek.

Przeszczep nerki

Brak doświadczeń dotyczących stosowania lerkanidypiny lub enalaprylu u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepie nerki. Stosowanie produktu leczniczego Elernap nie jest więc zalecane u tych pacjentów.

Niewydolność wątroby

Działanie przeciwnadciśnieniowe lerkanidypiny może wzrosnąć u pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby.

W rzadko występujących przypadkach inhibitory konwertazy angiotensyny mogą wywoływać syndrom zaczynający się od żółtaczki cholestatycznej lub zapalenia wątroby i prowadzący do piorunującej martwicy wątroby, a czasami do śmierci. Mechanizm tej reakcji nie został jeszcze zbadany. Pacjenci leczeni inhibitorami konwertazy angiotensyny, u których wystąpiła żółtaczka lub znaczne podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych, powinni odstawić lek i poddać się odpowiedniemu leczeniu.

Neutropenia i agranulocytoza

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE zgłaszano występowanie neutropenii, agranulocytozy, trombocytopenii i anemii. Neutropenia występuje rzadko u pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka. Enalapryl powinien być stosowany z niezwykłą ostrożnością u pacjentów z kolagenozą naczyń, poddawanych terapii immunosupresyjnej, leczeniu allopurynolem lub prokainamidem, lub pacjentów, u których te czynniki ryzyka wystąpią w połączeniu, w szczególności gdy towarzyszy im zaburzenie czynności nerek. U niektórych pacjentów rozwinęło się ciężkie zakażenie, które w kilku przypadkach było oporne na intensywną antybiotykoterapię. Jeśli enalapryl jest stosowany u tych pacjentów, zaleca się okresowe kontrolowanie liczby białych krwinek, a pacjenci powinni zostać poinformowani o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia.

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

Obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, ust, błon śluzowych, języka, głośni i (lub) krtani został sporadycznie zaobserwowany u pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny, w tym enalaprylem. Reakcja ta może wystąpić na każdym etapie leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać stosowanie enalapryl. W takich przypadkach enalapryl powinien zostać bezzwłocznie odstawiony, a pacjent poddany obserwacji aż do całkowitego ustąpienia objawów. Nawet w przypadku, gdy występuje jedynie obrzęk języka, bez niewydolności oddechowej, u pacjenta może być konieczna przedłużona obserwacja, ponieważ leczenie z zastosowaniem leków przeciwhistaminowych i kortykosteroidów może się okazać niewystarczające.

Zgłoszono bardzo rzadko występujące przypadki zgonu spowodowane obrzękiem naczynioruchowym, obrzękiem krtani lub języka. U pacjentów z obrzękiem języka, głośni lub krtani prawdopodobne jest wystąpienie niedrożności dróg oddechowych, zwłaszcza u osób po operacji dróg oddechowych. Gdy obrzęk obejmuje język, głośnię lub krtań, uniemożliwiając oddychanie, należy niezwłocznie podjąć odpowiednie leczenie, które obejmuje podskórne podanie roztworu epinefryny 1:1000 (0,3 ml do 0,5 ml) i (lub) udrożnienie dróg oddechowych.

Inhibitory ACE częściej wywołują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów czarnoskórych niż u osób innych ras.

Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym z inhibitorami konwertazy angiotensyny, mogą należeć do grupy wysokiego ryzyka wystąpienia obrzęku podczas przyjmowania tych inhibitorów (patrz także punkt 4.3).

Reakcje anafilaktoidalne podczas odczulania na jad owadów

W rzadko występujących przypadkach u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego na jad owadów błonkoskrzydłych występowały zagrażające życiu reakcje anafilaktoidalne. Reakcji tych unikano, przerywając czasowo leczenie inhibitorem ACE przed każdym odczulaniem.

Reakcje anafilaktoidalne podczas aferezy LDL

Bardzo rzadko ciężkie, zagrażające życiu reakcje anafilaktyczne mogą wystąpić u pacjentów podczas aferezy LDL siarczanem dekstranu i jednoczesnego przyjmowania inhibitorów konwertazy angiotensyny. Można uniknąć takich reakcji przez odstawienie inhibitorów konwertazy angiotensyny każdorazowo przed aferezą.

Pacjenci hemodializowani

Reakcje anafilaktyczne zdarzały się u pacjentów dializowanych z użyciem błon wysokoprzepuszczalnych (np. AN 69®) i jednocześnie leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny. U takich pacjentów należy rozważyć użycie innego rodzaju błony dializacyjnej lub innego środka przeciwnadciśnieniowego.

Hipoglikemia

Pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną i rozpoczynających leczenie z wykorzystaniem inhibitora konwertazy angiotensyny należy poinstruować, aby starannie kontrolowali hipoglikemię, zwłaszcza podczas pierwszego miesiąca stosowania produktu złożonego (patrz punkt 4.5).

Kaszel

Podczas przyjmowania inhibitorów ACE zgłaszano przypadki kaszlu. Kaszel jest zwykle suchy, uporczywy i ustępuje po zaprzestaniu leczenia. Podczas diagnostyki różnicowej kaszlu należy brać pod uwagę kaszel wywołany przez stosowanie inhibitora konwertazy angiotensyny.

Operacje i znieczulenie ogólne

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom operacyjnym lub otrzymujących znieczulenie przy użyciu środków wywołujących niedociśnienie, enalapryl blokuje tworzenie angiotensyny II, wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. W razie wystąpienia niedociśnienia, którego przyczyną jest powyższy mechanizm, leczenie może obejmować zwiększenie objętości płynów.

Hiperkaliemia

U pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny, w tym enalaprylem, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Do pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka wystąpienia hiperkaliemii należą osoby z niewydolnością nerek, osłabioną czynnością nerek, osoby w wieku podeszłym (pow. 70 lat), z ciężką postacią cukrzycy, z towarzyszącymi schorzeniami, w tym odwodnieniem, ciężką dekompensacją sercową, kwasicą metaboliczną, osoby przyjmujące jednocześnie diuretyki oszczędzające potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amiloryd), suplementy diety zawierające potas oraz substytuty soli zawierające potas lub pacjenci przyjmujący inne leki podwyższające stężenie potasu w surowicy (np. heparynę). Stosowanie diuretyków oszczędzających potas, suplementów zawierających potas lub substytutów soli zawierających potas, w szczególności u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, może prowadzić do znacznego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Hiperkaliemia może powodować ciężką arytmię, czasem ze skutkiem śmiertelnym. Jeśli uzasadnione jest jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych leków z enalaprylem, powinny one być podawane z zachowaniem ostrożności, a także zalecane są częste kontrole stężenia potasu w surowicy (patrz punkt 4.5).

Induktory CYP3A4

Induktory CYP3A4, takie jak leki przeciwdrgawkowe (np. fenytoina, karbamazepina) oraz ryfampicyna mogą wpływać ograniczająco na stężenie lerkanidypiny w surowicy, zatem skuteczność produktu leczniczego może być niższa niż oczekiwana (patrz punkt 4.5).

Inne niezalecane leki

Ogólnie nie zaleca się jednoczesnego stosowania niniejszego produktu leczniczego oraz litu, leków moczopędnych oszczędzających potas, suplementów zawierających potas oraz estramustyny (patrz punkt 4.5).

Różnice etniczne

Tak jak w przypadku innych inhibitorów konwertazy angiotensyny, enalapryl wykazuje słabsze działanie hipotensyjne u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie ze względu na większą częstość występowania małej aktywności reninowej osocza u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem.

Ciąża

Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Elernap w okresie ciąży.

Nie należy przyjmować inhibitorów ACE, w tym enalaprylu, podczas ciąży. O ile terapia przy użyciu inhibitora ACE nie jest konieczna, u pacjentek planujących ciążę należy zmienić leki przeciwnadciśnieniowe na leki o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania podczas ciąży. W przypadku stwierdzonej ciąży leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli zachodzi taka konieczność, zastosować terapię zastępczą (patrz punkt 4.3 i 4.6).

Nie zaleca się również stosowania lerkanidypiny u kobiet w ciąży lub planujących zajście w ciążę (patrz punkt 4.6).

Karmienie piersią

Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Elernap u kobiet karmiących piersią (patrz punkt 4.6). Dzieci i młodzież

Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność tego połączenia leków nie zostały wykazane w kontrolowanych badaniach z udziałem dzieci.

Alkohol

Należy unikać spożywania alkoholu, ponieważ może wzmagać działanie leków przeciwnadciśnieniowych rozszerzających naczynia (patrz punkt 4.5).

Elernap zawiera laktozę jednowodną, nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Niedociśnienie objawowe

Stosowanie enalaprylu wymaga szczególnie starannej obserwacji w przypadku:

- ciężkiego niedociśnienia z ciśnieniem skurczowym poniżej 90 mmHg;

- niewyrównanej niewydolności serca.

Niedociśnienie objawowe rzadko obserwuje się u pacjentów z nadciśnieniem bez powikłań. W przypadku pacjentów zażywających enalapryl objawowe niedociśnienie jest bardziej prawdopodobne jeśli u pacjenta wystąpił niedobór objętości płynów, np. w wyniku leczenia moczopędnego, dietetycznych ograniczeń w przyjmowaniu soli, dializoterapii, biegunki lub wymiotów (patrz punkt

4.5 i 4.8). Objawowe niedociśnienie obserwowano u pacjentów z niewydolnością serca, związaną lub nie z niewydolnością nerek. Jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów z niewydolnością serca w stopniu ciężkim, powodującym stosowanie dużych dawek diuretyków pętlowych, hiponatremię lub zaburzenie czynności nerek. W przypadku tych pacjentów należy rozpocząć leczenie pod opieką lekarza i prowadzić uważną obserwację po każdym dostosowaniu dawki enalaprylu i (lub) leku moczopędnego. Podobne zalecenia dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą

naczyniową mózgu, u których nadmierne zmniejszenie ciśnienia krwi może spowodować wystąpienie zawału mięśnia sercowego lub incydentu naczyniowo-mózgowego.

W razie wystąpienia niedociśnienia pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej na wznak oraz, w razie konieczności, otrzymać dożylny wlew soli fizjologicznej. Przemijająca reakcja hipotensyjna nie stanowi przeciwwskazania do dalszego podawania leku, które powinno przebiegać bez komplikacji, kiedy ciśnienie krwi ulegnie podwyższeniu wskutek zwiększenia objętości płynów.

U niektórych pacjentów z niewydolnością serca i normalnym lub niskim ciśnieniem krwi po zastosowaniu enalaprylu może wystąpić dodatkowe obniżenie ogólnoustrojowego ciśnienia krwi. Efekt ten przewidziano i zazwyczaj nie stanowi on podstawy do przerwania leczenia. Jeżeli wystąpią objawy niedociśnienia, konieczne może być zmniejszenie dawki i (lub) przerwanie stosowania enalaprylu i (lub) diuretyku.

Zwężenie zastawki tętnicy głównej oraz zastawki dwudzielnej - kardiomiopatia przerostowa Jak w przypadku wszystkich leków rozszerzających naczynia, należy zachować ostrożność przy podawaniu inhibitorów konwertazy angiotensyny pacjentom z niedrożnością zastawki oraz drogi odpływu z lewej komory oraz unikać stosowania ich w przypadku wstrząsu kardiogennego i zwężenia istotnego hemodynamicznie.

Zespół chorego węzła zatokowego

Zaleca się szczególną ostrożność w stosowaniu lerkanidypiny u pacjentów z zespołem chorego węzła zatokowego (bez rozrusznika).

Zaburzenia czynności lewej komory serca oraz choroba niedokrwienna serca Chociaż kontrolowane badania hemodynamiczne nie wykazały zaburzeń czynności komór, należy zachować ostrożność w leczeniu pacjentów z zaburzeniem czynności lewej komory serca preparatami blokującymi kanały wapniowe. Sugeruje się, że u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca leczonych z zastosowaniem krótko działających pochodnych dihydropirydyny występuje podwyższone ryzyko komplikacji sercowo-naczyniowych. Chociaż lerkanidypina jest lekiem długo działającym, w przypadku tych pacjentów zalecane jest zachowanie ostrożności.

W rzadkich przypadkach niektóre leki z grupy dihydropirydyn mogą powodować ból w okolicy przedsercowej lub dusznicę bolesną. Bardzo rzadko u pacjentów z dusznicą bolesną może wzrosnąć częstotliwość, czas trwania lub intensywność tych napadów. Zaobserwowano odosobnione przypadki zawału mięśnia sercowego (patrz punkt 4.8).

Zaburzenia czynności nerek

W przypadku zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny < 80 ml/min) należy dostosować początkową dawkę enalaprylu do klirensu kreatyniny (patrz punkt 4.2), a następnie modyfikować ją zgodnie z reakcją organizmu pacjenta na leczenie. Rutynowa kontrola stężenia potasu i kreatyniny stanowi część standardowej praktyki medycznej u pacjentów z niewydolnością nerek.

Niewydolność nerek w związku ze stosowaniem enalaprylu została zaobserwowana głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub współistniejącą chorobą nerek, w tym zwężeniem tętnicy nerkowej. Niewydolność nerek związana z terapią enalaprylem zazwyczaj ustępuje, jeżeli nastąpi wczesne rozpoznanie i wprowadzone zostanie odpowiednie leczenie.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem, u których wcześniej nie występowała choroba nerek, nastąpiło podwyższenie stężenia mocznika i kreatyniny we krwi podczas równoczesnego stosowania enalaprylu i leku moczopędnego. Konieczne może być obniżenie dawki i (lub) przerwanie stosowania enalaprylu i (lub) diuretyku. Sytuacja ta może wskazywać na współistniejące zwężenie tętnicy nerkowej (patrz punkt 4.4, „Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe'').

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Istnieje zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia oraz niewydolności nerek u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy pojedynczej czynnej nerki, którzy leczeni są inhibitorami konwertazy angiotensyny. Utrata czynności nerek może nastąpić przy niewielkich zmianach w poziomie kreatyniny w surowicy. U tych pacjentów leczenie należy rozpocząć pod ścisłą kontrolą lekarza, stosując małe dawki, zachowując ostrożność przy ich zwiększaniu oraz obserwując czynność nerek.

Przeszczep nerki

Brak doświadczeń dotyczących stosowania lerkanidypiny lub enalaprylu u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepie nerki. Stosowanie produktu leczniczego Elernap nie jest więc zalecane u tych pacjentów.

Niewydolność wątroby

Działanie przeciwnadciśnieniowe lerkanidypiny może wzrosnąć u pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby.

W rzadko występujących przypadkach inhibitory konwertazy angiotensyny mogą wywoływać syndrom zaczynający się od żółtaczki cholestatycznej lub zapalenia wątroby i prowadzący do piorunującej martwicy wątroby, a czasami do śmierci. Mechanizm tej reakcji nie został jeszcze zbadany. Pacjenci leczeni inhibitorami konwertazy angiotensyny, u których wystąpiła żółtaczka lub znaczne podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych, powinni odstawić lek i poddać się odpowiedniemu leczeniu.

Neutropenia i agranulocytoza

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE zgłaszano występowanie neutropenii, agranulocytozy, trombocytopenii i anemii. Neutropenia występuje rzadko u pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka. Enalapryl powinien być stosowany z niezwykłą ostrożnością u pacjentów z kolagenozą naczyń, poddawanych terapii immunosupresyjnej, leczeniu allopurynolem lub prokainamidem, lub pacjentów, u których te czynniki ryzyka wystąpią w połączeniu, w szczególności gdy towarzyszy im zaburzenie czynności nerek. U niektórych pacjentów rozwinęło się ciężkie zakażenie, które w kilku przypadkach było oporne na intensywną antybiotykoterapię. Jeśli enalapryl jest stosowany u tych pacjentów, zaleca się okresowe kontrolowanie liczby białych krwinek, a pacjenci powinni zostać poinformowani o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia.

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

Obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, ust, błon śluzowych, języka, głośni i (lub) krtani został sporadycznie zaobserwowany u pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny, w tym enalaprylem. Reakcja ta może wystąpić na każdym etapie leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać stosowanie enalapryl. W takich przypadkach enalapryl powinien zostać bezzwłocznie odstawiony, a pacjent poddany obserwacji aż do całkowitego ustąpienia objawów. Nawet w przypadku, gdy występuje jedynie obrzęk języka, bez niewydolności oddechowej, u pacjenta może być konieczna przedłużona obserwacja, ponieważ leczenie z zastosowaniem leków przeciwhistaminowych i kortykosteroidów może się okazać niewystarczające.

Zgłoszono bardzo rzadko występujące przypadki zgonu spowodowane obrzękiem naczynioruchowym, obrzękiem krtani lub języka. U pacjentów z obrzękiem języka, głośni lub krtani prawdopodobne jest wystąpienie niedrożności dróg oddechowych, zwłaszcza u osób po operacji dróg oddechowych. Gdy obrzęk obejmuje język, głośnię lub krtań, uniemożliwiając oddychanie, należy niezwłocznie podjąć odpowiednie leczenie, które obejmuje podskórne podanie roztworu epinefryny 1:1000 (0,3 ml do 0,5 ml) i (lub) udrożnienie dróg oddechowych.

Inhibitory ACE częściej wywołują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów czarnoskórych niż u osób innych ras.

Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym z inhibitorami konwertazy angiotensyny, mogą należeć do grupy wysokiego ryzyka wystąpienia obrzęku podczas przyjmowania tych inhibitorów (patrz także punkt 4.3).

Reakcje anafilaktoidalne podczas odczulania na jad owadów

W rzadko występujących przypadkach u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego na jad owadów błonkoskrzydłych występowały zagrażające życiu reakcje anafilaktoidalne. Reakcji tych unikano, przerywając czasowo leczenie inhibitorem ACE przed każdym odczulaniem.

Reakcje anafilaktoidalne podczas aferezy LDL

Bardzo rzadko ciężkie, zagrażające życiu reakcje anafilaktyczne mogą wystąpić u pacjentów podczas aferezy LDL siarczanem dekstranu i jednoczesnego przyjmowania inhibitorów konwertazy angiotensyny. Można uniknąć takich reakcji przez odstawienie inhibitorów konwertazy angiotensyny każdorazowo przed aferezą.

Pacjenci hemodializowani

Reakcje anafilaktyczne zdarzały się u pacjentów dializowanych z użyciem błon wysokoprzepuszczalnych (np. AN 69®) i jednocześnie leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny. U takich pacjentów należy rozważyć użycie innego rodzaju błony dializacyjnej lub innego środka przeciwnadciśnieniowego.

Hipoglikemia

Pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną i rozpoczynających leczenie z wykorzystaniem inhibitora konwertazy angiotensyny należy poinstruować, aby starannie kontrolowali hipoglikemię, zwłaszcza podczas pierwszego miesiąca stosowania produktu złożonego (patrz punkt 4.5).

Kaszel

Podczas przyjmowania inhibitorów ACE zgłaszano przypadki kaszlu. Kaszel jest zwykle suchy, uporczywy i ustępuje po zaprzestaniu leczenia. Podczas diagnostyki różnicowej kaszlu należy brać pod uwagę kaszel wywołany przez stosowanie inhibitora konwertazy angiotensyny.

Operacje i znieczulenie ogólne

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom operacyjnym lub otrzymujących znieczulenie przy użyciu środków wywołujących niedociśnienie, enalapryl blokuje tworzenie angiotensyny II, wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. W razie wystąpienia niedociśnienia, którego przyczyną jest powyższy mechanizm, leczenie może obejmować zwiększenie objętości płynów.

Hiperkaliemia

U pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny, w tym enalaprylem, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Do pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka wystąpienia hiperkaliemii należą osoby z niewydolnością nerek, osłabioną czynnością nerek, osoby w wieku podeszłym (pow. 70 lat), z ciężką postacią cukrzycy, z towarzyszącymi schorzeniami, w tym odwodnieniem, ciężką dekompensacją sercową, kwasicą metaboliczną, osoby przyjmujące jednocześnie diuretyki oszczędzające potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amiloryd), suplementy diety zawierające potas oraz substytuty soli zawierające potas lub pacjenci przyjmujący inne leki podwyższające stężenie potasu w surowicy (np. heparynę). Stosowanie diuretyków oszczędzających potas, suplementów zawierających potas lub substytutów soli zawierających potas, w szczególności u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, może prowadzić do znacznego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Hiperkaliemia może powodować ciężką arytmię, czasem ze skutkiem śmiertelnym. Jeśli uzasadnione jest jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych leków z enalaprylem, powinny one być podawane z zachowaniem ostrożności, a także zalecane są częste kontrole stężenia potasu w surowicy (patrz punkt 4.5).

Induktory CYP3A4

Induktory CYP3A4, takie jak leki przeciwdrgawkowe (np. fenytoina, karbamazepina) oraz ryfampicyna mogą wpływać ograniczająco na stężenie lerkanidypiny w surowicy, zatem skuteczność produktu leczniczego może być niższa niż oczekiwana (patrz punkt 4.5).

Inne niezalecane leki

Ogólnie nie zaleca się jednoczesnego stosowania niniejszego produktu leczniczego oraz litu, leków moczopędnych oszczędzających potas, suplementów zawierających potas oraz estramustyny (patrz punkt 4.5).

Różnice etniczne

Tak jak w przypadku innych inhibitorów konwertazy angiotensyny, enalapryl wykazuje słabsze działanie hipotensyjne u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie ze względu na większą częstość występowania małej aktywności reninowej osocza u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem.

Ciąża

Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Elernap w okresie ciąży.

Nie należy przyjmować inhibitorów ACE, w tym enalaprylu, podczas ciąży. O ile terapia przy użyciu inhibitora ACE nie jest konieczna, u pacjentek planujących ciążę należy zmienić leki przeciwnadciśnieniowe na leki o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania podczas ciąży. W przypadku stwierdzonej ciąży leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli zachodzi taka konieczność, zastosować terapię zastępczą (patrz punkt 4.3 i 4.6).

Nie zaleca się również stosowania lerkanidypiny u kobiet w ciąży lub planujących zajście w ciążę (patrz punkt 4.6).

Karmienie piersią

Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Elernap u kobiet karmiących piersią (patrz punkt 4.6). Dzieci i młodzież

Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność tego połączenia leków nie zostały wykazane w kontrolowanych badaniach z udziałem dzieci.

Alkohol

Należy unikać spożywania alkoholu, ponieważ może wzmagać działanie leków przeciwnadciśnieniowych rozszerzających naczynia (patrz punkt 4.5).

Elernap zawiera laktozę jednowodną, nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Działanie przeciwnadciśnieniowe produktu leczniczego Elernap może zostać wzmocnione przez inne leki obniżające ciśnienie krwi, takie jak leki moczopędne, beta-blokery, alfa-blokery i inne substancje. Ponadto zaobserwowano następujące interakcje z poszczególnymi składnikami produktu złożonego:

Enalaprylu maleinian

Niektóre substancje czynne lub klasy terapeutyczne mogą sprzyjać rozwojowi hiperkaliemii: sole potasu, leki moczopędne oszczędzające potas, inhibitory konwertazy angiotensyny, inhibitory angiotensyny II, niesteroidowe środki przeciwzapalne, heparyna (o niskiej masie cząsteczkowej lub niefrakcjonowana), cyklosporyna, takrolimus, trimetoprim.

Występowanie hiperkaliemii może być uzależnione od obecności odpowiednich czynników ryzyka.

Ryzyko to wzrasta w przypadku jendoczesnego stosowania z lekami wymienionymi powyżej. Niezalecane połączenia

Leki moczopędne oszczędzające potas lub suplementy potasu

Inhibitory konwertazy angiotensyny osłabiają wydalanie potasu wywołane działaniem diuretyków. Diuretyki oszczędzające potas (np. spironolakton, eplerenon), suplementy z potasem lub substytuty soli zawierające potas mogą prowadzić do znacznego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Jeśli jednoczesne użycie wyżej wymienionych preparatów jest konieczne z powodu znacznej hipokaliemii, zalecane jest zachowanie ostrożności oraz częsta kontrola stężenia potasu w surowicy (patrz punkt 4.4).

Lit

Przemijające podwyższenie stężenia litu w osoczu oraz działanie toksyczne zostały zaobserwowane podczas jednoczesnego podawania litu z inhibitorami konwertazy angiotensyny. Jednoczesne użycie diuretyków tiazydowych może zwiększać stężenie litu i zwiększać ryzyko jego toksyczności w związku z użyciem inhibitorów konwertazy angiotensyny. Stosowanie enalaprylu z litem nie jest wskazane, lecz gdy zachodzi konieczność terapii łączonej, należy uważnie monitorować stężenie litu w surowicy krwi (patrz punkt 4.4).

Estramustyna

Ryzyko zwiększenia częstości działań niepożądanych, takich jak obrzęk naczynioruchowy (patrz punkt 4.4).

Połączenia wymagające środków ostrożności Leki przeciwcukrzycowe

Wyniki badań epidemiologicznych sugerują, że jednoczesne podawanie inhibitorów ACE oraz leków przeciwcukrzycowych (insuliny, doustnych środków hipoglikemicznych) może wzmacniać działanie obniżające stężenie glukozy we krwi, doprowadzając do hipoglikemii. Prawdopodobieństwo wystąpienia tego zjawiska zdaje się być większe w pierwszych tygodniach leczenia łączonego i u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek (patrz punkt 4.4 i 4.8).

Diuretyki (diuretyki tiazydowe lub pętlowe)

Wcześniejsze leczenie dużymi dawkami diuretyków może powodować zmniejszenie objętości wewnątrznaczyniowej oraz ryzyko hipotensji przy włączeniu enalaprylu (patrz punkt 4.4). Niedociśnienie można zmniejszyć poprzez zaprzestanie podawania leku moczopędnego, zwiększenie objętości płynów lub spożycia soli lub poprzez stosowanie małej dawki enalaprylu na początku leczenia.

Inne leki przeciwnadciśnieniowe

Jednoczesne podawanie tych leków może zwiększać działanie hipotensyjne enalaprylu. Jednoczesne podawanie nitrogliceryny i innych nitratów lub innych leków rozszerzających naczynia może powodować dalszą redukcję ciśnienia krwi.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Przewlekłe leczenie NLPZ może osłabiać działanie przeciwnadciśnieniowe inhibitora ACE.

NLPZ (w tym inhibitory COX-2) oraz inhibitory ACE wywierają efekt addycyjny na wzrost stężenia potasu w surowicy i mogą wywoływać pogorszenie czynności nerek. Działanie to jest zazwyczaj odwracalne. W rzadkich przypadkach może wystąpić ostra niewydolność nerek, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (jak na przykład osoby w wieku podeszłym lub pacjenci odwodnieni, również ci leczeni diuretykami). Należy zapewnić odpowiednie nawodnienie pacjenta. Szczególną uwagę należy poświęcić kontroli czynności nerek po rozpoczęciu leczenia, a w późniejszym okresie badania przeprowadzać okresowo.

Baklofen

Nasilenie działania przeciwnadciśnieniowego. W razie konieczności należy monitorować ciśnienie krwi oraz dostosować dawkę leku przeciwnadciśnieniowego.

Cyklosporyna

Jednoczesne stosowanie cyklosporyny z inhibitorami ACE zwiększa ryzyko hiperkaliemii. Alkohol

Alkohol nasila działanie hipotensyjne inhibitorów ACE.

Połączenia, które należy wziąć pod uwagę Amifostyna

Nasilenie działania przeciwnadciśnieniowego.

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpsychotyczne, środki znieczulające i narkotyki Równoczesne stosowanie niektórych leków znieczulających, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych oraz antypsychotycznych z inhibitorami ACE może powodować dalsze obniżenie ciśnienia krwi (patrz punkt 4.4).

Kortykosteroidy, tetrakozaktyd (ustrojowe) (za wyjątkiem hydrokortyzonu stosowanego jako substytut w chorobie Addisona)

Ograniczenie działania przeciwnadciśnieniowego (zatrzymywanie soli i wody wywołane kortykosteroidami).

Inne leki przeciwnadciśnieniowe

Jednoczesne podawanie tych leków może zwiększać działanie hipotensyjne enalaprylu. Jednoczesne podawanie nitrogliceryny i innych nitratów lub innych leków rozszerzających naczynia może powodować dalszą redukcję ciśnienia krwi.

Allopurynol, leki cytostatyczne i immunosupresyjne, kortykosteroidy systemowe (stosowane ogólnie) lub prokainamid

Jednoczesne podawanie tych leków z inhibitorami ACE może podwyższać ryzyko leukopenii. Środki zobojętniające działanie kwasu

Środki zobojętniające działanie kwasu zmniejszyły biodostępność inhibitorów ACE. Sympatykomimetyki

Sympatykomimetyki mogą osłabiać przeciwnadciśnieniowe działanie inhibitorów ACE. Kwas acetylosalicylowy, leki przeciwzakrzepowe i P-blokery

Enalapryl można bez problemu stosować równocześnie z kwasem acetylosalicylowym (w dawkach dostosowanych do profilaktyki sercowo-naczyniowej), lekami przeciwzakrzepowymi oraz P-blokerami.

Złoto

U pacjentów leczonych złotem we wstrzyknięciach (aurotiojabłczan sodu) i jednocześnie przyjmujących inhibitory ACE, w tym enalapryl, rzadko występowały reakcje podobne do objawów po podaniu azotanów (zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty i niedociśnienie tętnicze).

Lerkanidypina

Przeciwwskazane połączenia Inhibitory CYP3A4

Lerkanidypina jest metabolizowana przez enzym CYP3A4, zatem jednoczesne podawanie inhibitorów oraz induktorów CYP3A4 może wpływać na metabolizm oraz wydalanie lerkanidypiny.

Równoczesne stosowanie lerkanidypiny oraz silnych inhibitorów CYP3A4 (np. ketokonazolu, itrakonazolu, rytonawiru, erytromycyny, troleandomycyny) jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3).

W badaniu interakcji z ketokonazolem, silnym inhibitorem CYP3A4, wykazano znaczne zwiększenie stężenia lerkanidypiny w osoczu (15-krotny wzrost pola powierzchni pod krzywą zależności stężenia leku we krwi od czasu - AUC, oraz 8-krotny wzrost Cmaxeutomeru S-lerkanidypiny).

Cyklosporyna

Nie należy stosować jednocześnie cyklosporyny i lerkanidypiny (patrz punkt 4.3).

W wyniku równoczesnego stosowania zaobserwowano podwyższone stężenie w osoczu obu leków. W badaniu z udziałem zdrowych, młodych ochotników nie wykazano zmian w stężeniu lerkanidypiny w osoczu, gdy cyklosporynę zażywano 3 godziny po przyjęciu lerkanidypiny, jednak AUC cyklosporyny wzrosło o 27%. Równoczesne stosowanie cyklosporyny i lerkanidypiny spowodowało 3-krotne zwiększenie stężenia lerkanidypiny w osoczu oraz 21% wzrost AUC cyklosporyny.

Sok grejpfrutowy

Lerkanidypiny nie należy popijać sokiem grejpfrutowym (patrz punkt 4.3).

Podobnie jak w przypadku innych pochodnych dihydropirydyny, metabolizm lerkanidypiny może ulec zahamowaniu po spożyciu soku grejpfrutowego, co zwiększa dostępność ogólnoustrojową lerkanidypiny oraz nasila działanie hipotensyjne.

Połączenia wymagające środków ostrożności

Alkohol

Należy unikać spożywania alkoholu, ponieważ może on wzmagać działanie leków przeciwnadciśnieniowych rozszerzających naczynia (patrz punkt 4.4).

Substraty CYP3A4

Należy zachować ostrożność przepisując lerkanidypinę z innymi substratami CYP3A4, takimi jak terfenadyna, astemizol, leki przeciwarytmiczne klasy III, np. amiodaron, kwinidyna.

Induktory CYP3A4

Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu lerkanidypiny oraz induktorów CY3A4, takich jak leki przeciwdrgawkowe (np. fenytoina, karbamazepina) oraz ryfampicyna, ze względu na możliwe ograniczenie działania przeciwnadciśnieniowego lerkanidypiny. W związku z tym należy częściej niż zazwyczaj monitorować ciśnienie krwi.

Digoksyna

Nie wykazano interakcji farmakokinetycznej w wyniku stosowania 20 mg lerkanidypiny u pacjentów leczonych stale B-metyldigoksyną. U zdrowych ochotników leczonych digoksyną po podaniu 20 mg lerkanidypiny zaobserwowano wzrost Cmaxdigoksyny o 33%, podczas gdy ani AUC, ani klirens nerkowy nie uległy znaczącej zmianie. Pacjentów przyjmujących równocześnie digoksynę należy uważnie obserwować, czy nie wystąpią u nich kliniczne objawy zatrucia digoksyną.

Połączenia, które należy wziąć pod uwagę

Midazolam

U pacjentów w wieku podeszłym jednoczesne podawanie doustnego midazolamu 20 mg zwiększyło wchłanianie lerkanidypiny (o około 40%) oraz spowolniło wchłanianie (tmaxwydłużył się z 1,75 godz. do 3 godz.). Nie wystąpiły żadne zmiany w stężeniu midazolamu.

Metoprolol

Gdy podawano jednocześnie lerkanidypinę i metoprolol - B-bloker eliminowany głównie przez wątrobę - biodostępność metoprololu pozostawała bez zmian, podczas gdy biodostępność lerkanidypiny uległa zmniejszeniu o 50%. Działanie to może wynikać z ograniczenia przepływu krwi przez wątrobę spowodowanego działaniem B-blokerów, a zatem może też wystąpić w przypadku innych preparatów należących do tej klasy leków. Niemniej jednak lerkanidypinę można bezpiecznie stosować równocześnie z blokerami receptorów B-adrenergicznych.

Cymetydyna

Równoczesne stosowanie cymetydyny 800 mg na dobę nie powoduje znaczących zmian w stężeniu lerkanidypiny w osoczu, jednak w przypadku większych dawek należy zachować ostrożność, ponieważ może zwiększyć się biodostępność lerkanidypiny, a zatem również jej działanie hipotensyjne.

Fluoksetyna

Badanie interakcji z fluoksetyną (inhibitorem CYP 2D6 oraz CYP3A4) przeprowadzone z udziałem zdrowych ochotników w wieku 65 lat ± 7 (średnia ± s.d.) nie wykazało klinicznie istotnych zmian w farmakokinetyce lerkanidypiny.

Symwastatyna

Po wielokrotnym podaniu 20 mg lerkanidypiny równocześnie z 40 mg symwastatyny, AUC lerkanidypiny nie uległo znaczącej zmianie, podczas gdy AUC symwastatyny wzrosło o 56%, a AUC jej głównego czynnego metabolitu, B-hydroksykwasu, wzrosło o 28%. Kliniczne znaczenie tych zmian jest mało prawdopodobne. Interakcja nie jest oczekiwana w przypadku, gdy lerkanidypina jest podawana rano, a symwastatyna wieczorem, zgodnie z zaleceniami dla tego leku.

Warfaryna

Równoczesne stosowanie z 20 mg lerkanidypiny u zdrowych ochotników na czczo nie wpłynęło na zmianę w farmakokinetyce warfaryny.

Doświadczenia kliniczne związane z produktem leczniczym Elernap oraz jego składnikami sugerują, że ograniczenie zdolności prowadzenia pojazdów lub obsługi maszyn jest mało prawdopodobne. Należy jednak zachować ostrożność, ponieważ mogą wystąpić zawroty głowy, astenia, zmęczenie oraz, w rzadko występujących przypadkach, senność (patrz punkt 4.8).

Do chwili obecnej nie zgłoszono przypadków przedawkowania produktu leczniczego Elernap.

Najbardziej prawdopodobne objawy przedawkowania to ciężkie niedociśnienie, bradykardia, tachykardia odruchowa, wstrząs, zamroczenie, zaburzenia elektrolitów oraz niewydolność nerek.

Leczenie przedawkowania

Leczenie jest głównie ukierunkowane na wyeliminowanie trucizny oraz odzyskanie stabilności sercowo-naczyniowej. Po połknięciu wskazane jest obfite płukanie żołądka, ewentualnie w połączeniu z irygacją jelit.

Przypadki przedawkowania enalaprylu

Dane dotyczące przedawkowania przez ludzi są ograniczone.

Objawy

Główne objawy przedawkowania zgłoszone dotychczas to znaczne niedociśnienie (rozpoczynające się około sześć godzin po połknięciu tabletek), równocześnie z zablokowaniem układu renina-angiotensyna oraz zamroczenie.

Objawy przedawkowania inhibitorów ACE mogą obejmować wstrząs krążeniowy, zaburzenia elektrolitowe, niewydolność nerek, hiperwentylację, tachykardię, kołatanie serca, bradykardię, zawroty głowy, niepokój i kaszel. Po zażyciu 300 mg oraz 440 mg enalaprylu zgłoszono odpowiednio 100-krotne i 200-krotne podwyższenie stężenia enalaprylatu w surowicy w porównaniu z obserwowanym po zastosowaniu dawek leczniczych.

Leczenie

Zalecane leczenie przedawkowania obejmuje podawanie dożylnych wlewów roztworu soli fizjologicznej. Jeśli wystąpi niedociśnienie, pacjenta należy umieścić w pozycji przeciwwstrząsowej. Jeśli takie leczenie jest dostępne, należy rozważyć wlew angiotensyny II i (lub) dożylne podanie katecholamin. Jeżeli tabletki zażyto niedawno, należy podjąć środki zmierzające do wyeliminowania maleinianu enalaprylu (np. wymioty, płukanie żołądka, podanie środków absorbujących lub siarczanu sodu). Enalaprylat może zostać usunięty z krążenia układowego na drodze hemodializy (patrz punkt 4.4). Zastosowanie rozrusznika jest wskazane w przypadku opornej na leczenie bradykardii. Należy stale kontrolować objawy czynności życiowych, stężenie elektrolitów i kreatyniny w surowicy.

Przypadki przedawkowania lerkanidypiny

Objawy

Podobnie jak w przypadku innych dihydropirydyn, przedawkowanie może powodować nadmierne rozszerzenie naczyń obwodowych oraz znaczne niedociśnienie i tachykardię odruchową. Po wprowadzeniu do obrotu zgłoszone zostały trzy przypadki przedawkowania (odpowiednio 150 mg, 280 mg oraz 800 mg lerkanidypiny zażyto podczas próby popełnienia samobójstwa). U pierwszego pacjenta wystąpiła senność. U drugiego pacjenta wystąpił wstrząs kardiogeniczny oraz ciężkie niedokrwienie mięśnia sercowego i łagodna niewydolność nerek. U trzeciego pacjenta wystąpiły wymioty oraz niedociśnienie.

Wszyscy pacjenci wyzdrowieli, nie było powikłań.

Leczenie

W powyższych przypadkach leczenie polegało odpowiednio na: płukaniu żołądka; podawaniu dużych dawek katecholamin, furosemidu, digitalisu oraz pozajelitowych środków zwiększających objętość osocza; podawaniu węgla aktywowanego, środków przeczyszczających oraz dopaminy dożylnie.

W przypadku ostrego niedociśnienia, bradykardii oraz utraty przytomności pomóc może wspomaganie układu sercowo-naczyniowego, z wykorzystaniem dożylnej atropiny w celu zrównoważenia bradykardii.

W związku z przedłużonym działaniem farmakologicznym lerkanidypiny, stan układu sercowo-naczyniowego pacjentów, którzy przedawkowali lek należy monitorować przez co najmniej 24 godziny. Brak jest informacji na temat skuteczności dializy. Jako że lek jest wysoce lipofilny, prawdopodobieństwo, że stężenie w osoczu może pozwolić określić czas trwania fazy ryzyka jest niewielkie. Dializa może się okazać nieskuteczna.