NEUPOGEN

Każda ampułko-strzykawka zawiera 480 µg (48 milionów jednostek) filgrastymu w 0,5 ml roztworu do wstrzykiwań (0,96 mg/ml).

Filgrastym (rekombinowany metionylowany ludzki czynnik pobudzający tworzenie kolonii granulocytów) jest wytwarzany technologią r-DNA przez szczep bakterii E. coli (K12).

Substancje pomocnicze o znanym działaniu:

Każdy ml roztworu zawiera od 0,0015 do 0,0023 mmol lub od 0,035 do 0,052 mg sodu oraz 50 mg sorbitolu (E420).

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą.

Obserwacje z badań klinicznych

Wszystkie działania niepożądane są uporządkowane zgodnie z klasyfikacją układów i narządów wg MedDRA System Organ Classes (SOC). W obrębie każdej grupy, dla której określono częstość występowania działań niepożądanych, są one wymienione zgodnie ze zmniejszającym się nasileniem. Ocena działań niepożądanych została dokonana na podstawie następujących grup określających częstość:

Bardzo często: ≥ 1/10

Często: ≥ 1/100, < 1/10

Niezbyt często:

Rzadko: 1/10 000, < 1/1000

Bardzo rzadko: < 1/10 000

Częstość nieznana: nie może być określona na podstawie dostępnych danych

U pacjentów leczonych z powodu nowotworów

W badaniach klinicznych najczęstszymi działaniami niepożądanymi, związanymi z podawaniem produktu Neupogen w zalecanych dawkach, było występowanie bólów kostno-mięśniowych o małym lub umiarkowanym nasileniu, występujących u 10% leczonych, oraz ciężkich bólów kostno-mięśniowych, występujących u 3% pacjentów. Bóle te ustępują zazwyczaj po zastosowaniu standardowego leczenia przeciwbólowego. W rzadszych przypadkach działania niepożądane dotyczą układu moczowego, najczęściej są to objawy dyzuryczne o małym lub umiarkowanym nasileniu.

W randomizowanych, kontrolowanych placebo, badaniach klinicznych Neupogen nie powodował zwiększenia częstości występowania działań niepożądanych związanych z chemioterapią cytotoksyczną. Działania niepożądane, takie jak nudności i wymioty, łysienie, biegunka, uczucie zmęczenia, brak łaknienia, zapalenie śluzówek, ból głowy, kaszel, wysypka, ból w klatce piersiowej, osłabienie, ból gardła i krtani, zaparcia oraz ból, zgłaszane były równie często u chorych otrzymujących Neupogen i chemioterapię; jak i placebo i chemioterapię.

Podczas podawania produktu Neupogen w zalecanych dawkach obserwuje się przemijające, zależne od dawki, najczęściej niewielkiego lub umiarkowanego stopnia, zwiększenie aktywności dehydrogenazy mleczanowej, fosfatazy zasadowej, gamma-glutamylotransferazy i stężenia kwasu moczowego w krwi u odpowiednio 50%, 35%, 10% oraz 25% pacjentów.

Sporadycznie obserwuje się przemijające obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, niewymagające leczenia.

U pacjentów otrzymujących preparaty G-CSF po przeszczepieniu allogenicznego szpiku kostnego zgłaszano raporty dotyczące choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHD), w tym przypadki zakończone zgonem (patrz punkt 5.1).

U pacjentów poddanych chemioterapii w wysokich dawkach, a następnie autologicznemu przeszczepieniu szpiku kostnego, sporadycznie obserwowano zaburzenia naczyniowe, w tym chorobę zatorową naczyń oraz zaburzenia objętości płynów. Związek tych powikłań ze stosowaniem produktu Neupogen nie został ustalony.

Mobilizacja PBPC u zdrowych dawców

Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi było występowanie przemijających bólów kostno-mięśniowych, o małym lub umiarkowanym nasileniu. U 41% dawców obserwowano leukocytozę (WBC > 50 x 10⁹/l), a u 35% dawców po zastosowaniu filgrastymu i wykonaniu leukaferezy obserwowano przemijającą trombocytopenię (płytki krwi < 100 x 10⁹/l).

U zdrowych dawców przyjmujących filgrastym obserwuje się przemijające, niewielkiego stopnia zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej, dehydrogenazy mleczanowej i aminotransferazy asparaginianowej oraz stężenia kwasu moczowego w surowicy; bez następstw klinicznych.

Bardzo rzadko obserwowano zaostrzenie reumatoidalnego zapalenia stawów.

W badaniach dotyczących dawców PBPC obserwowano bóle głowy, najprawdopodobniej wywoływane przez filgrastym.

U zdrowych dawców i u pacjentów, u których zastosowano czynnik wzrostu granulocytów (G-CSF) odnotowano częste, ale zwykle bezobjawowe przypadki powiększenia śledziony oraz bardzo rzadkie przypadki pęknięcia śledziony (patrz punkt 4.4).

U chorych na ciężką przewlekłą neutropenię

U niektórych pacjentów z ciężką przewlekłą neutropenią obserwowano zmniejszenie częstości występowania działań niepożądanych produktu Neupogen wraz z upływem czasu leczenia.

Najczęstszymi obserwowanymi działaniami niepożądanymi produktu Neupogen były bóle kości i uogólnione bóle kostno-mięśniowe.

Do innych obserwowanych działań niepożądanych należy powiększenie śledziony, które w niektórych przypadkach może narastać, oraz trombocytopenia. U mniej niż 10% pacjentów, wkrótce po rozpoczęciu stosowania produktu Neupogen, obserwowano ból głowy i biegunkę. Obserwowano także niedokrwistość i krwawienie z nosa.

Obserwowano przemijające podwyższenie stężenia kwasu moczowego, aktywności dehydrogenazy mleczanowej i fosfatazy zasadowej w surowicy, bez objawów klinicznych. Obserwowano także przemijające, niewielkiego stopnia obniżenie stężenia glukozy u osób niebędących na czczo.

Działania niepożądane prawdopodobnie związane ze stosowaniem produktu Neupogen, obserwowane u mniej niż 2% pacjentów z ciężką przewlekłą neutropenią, obejmowały reakcję w miejscu wkłucia, ból głowy, powiększenie wątroby, bóle stawów, łysienie, osteoporozę i wysypkę.

Podczas długotrwałego stosowania produktu Neupogen u 2% pacjentów z ciężką przewlekłą neutropenią obserwowano zapalenie naczyń krwionośnych skóry. W bardzo rzadkich przypadkach obserwowano białkomocz lub krwiomocz.

U pacjentów z zakażeniem HIV

W przeprowadzonych badaniach klinicznych jedynymi działaniami niepożądanymi stale związanymi ze stosowaniem produktu Neupogen były bóle kostno-mięśniowe, głównie lekkie lub umiarkowane bóle kości i bóle mięśni. Częstość ich występowania była zbliżona do częstości występowania bólów kostno-mięśniowych u pacjentów z chorobą nowotworową.

Powiększenie śledziony w związku ze stosowaniem produktu Neupogen zgłaszano u < 3% pacjentów.

We wszystkich przypadkach powiększenie śledziony było nieznaczne lub umiarkowane i przebiegało łagodnie; u żadnego z pacjentów nie rozpoznano hipersplenizmu, nie wykonano także splenektomii. Ponieważ powiększenie śledziony często występuje u pacjentów zakażonych HIV, a także w różnym stopniu u większości chorych na AIDS, jego związek z leczeniem produktem Neupogen nie jest pewny.

Doświadczenie po wprowadzeniu produktu do obrotu

Pacjenci leczeni z powodu nowotworów

U pacjentów leczonych produktem Neupogen zgłaszano występowanie zapalenia naczyń skóry. Mechanizm powstawania zapalenia naczyń skórnych u pacjentów otrzymujących Neupogen jest nieznany.

Zgłaszano przypadki występowania zespołu Sweeta (ostra gorączkowa dermatoza).

W pojedynczych przypadkach obserwowano zaostrzenie się przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów.

Zgłaszano występowanie działań niepożądanych w obrębie płuc, w tym: śródmiąższowe zapalenie płuc, obrzęk płuc i nacieki w płucach, powodujące w niektórych przypadkach niewydolność oddechową lub zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), które mogą prowadzić do zgonu (patrz punkt 4.4).

Po wprowadzeniu produktu do obrotu, u pacjentów z rakiem zgłaszano występowanie reakcji typu nadwrażliwości, w tym anafilaksję, wysypkę, pokrzywkę, obrzęk naczynioruchowy, duszność i obniżenie ciśnienia tętniczego, występujących po pierwszym lub kolejnym podaniu produktu. W sumie działania te zgłaszano częściej po dożylnym podaniu produktu. W niektórych przypadkach objawy powróciły po ponownej ekspozycji na produkt, sugerując związek przyczynowo-skutkowy. Neupogen należy całkowicie odstawić u pacjentów, u których wystąpiła ciężka reakcja alergiczna.

U pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową zgłaszano pojedyncze przypadki przełomu choroby (patrz punkt 4.4).

U pacjentów z rakiem leczonych filgrastymem zgłaszano przypadki rzekomej dny moczanowej.

Zdrowi dawcy

Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano występowanie anafilaksji u zdrowych dawców.

Po wprowadzeniu produktu do obrotu, u zdrowych dawców zgłaszano występowanie działań niepożądanych dotyczących płuc (krwioplucie, krwotok płucny, naciek w płucach, duszność i niedotlenienie) (patrz punkt 4.4).

Chemioterapia cytotoksyczna

Zalecaną dawką produktu Neupogen jest 5 µg (0,5 mln j.m.)/kg mc./dobę. Pierwsza dawka produktu

Neupogen nie powinna być podawana przed upływem 24 godzin od zakończenia podawania leków cytotoksycznych. Neupogen może być podawany w postaci codziennych wstrzyknięć podskórnych lub po rozcieńczeniu 5% roztworem glukozy w postaci codziennej infuzji dożylnej, trwającej 30 minut (patrz punkt 6.6). W większości przypadków preferowaną drogą podawania produktu jest podawanie podskórne. Dane z badania dotyczącego podawania pojedynczych dawek sugerują, że podawanie dożylne może skrócić czas działania produktu. Kliniczne znaczenie tej obserwacji podczas podawania wielu dawek nie jest jasne. Wybór drogi podania powinien zależeć od indywidualnej sytuacji klinicznej. W randomizowanych badaniach klinicznych stosowano podskórnie dawkę wynoszącą 230 µg/m² pc./dobę (4,0 do 8,4 µg/kg mc./dobę).

Codzienne podawanie produktu Neupogen należy kontynuować aż do przeminięcia spodziewanego nadiru granulocytów obojętnochłonnych i powrotu ich liczby do wartości prawidłowych. Po zastosowaniu chemioterapii w przypadku guzów litych, chłoniaków oraz białaczki limfatycznej, spodziewany czas leczenia wymagany do spełnienia tych kryteriów może wynosić do 14 dni. Po leczeniu indukcyjnym i konsolidującym w przebiegu ostrej białaczki szpikowej czas leczenia może być znacznie dłuższy (do 38 dni) w zależności od rodzaju, dawki i schematu podawania zastosowanej chemioterapii cytotoksycznej.

U pacjentów poddawanych chemioterapii cytotoksycznej, na ogół pomiędzy 1. i 2. dniem od rozpoczęcia leczenia produktem Neupogen występuje przemijające zwiększenie liczby granulocytów obojętnochłonnych. Jednakże w celu uzyskania trwałej odpowiedzi terapeutycznej, nie należy przerywać leczenia produktem Neupogen, zanim nie przeminie spodziewany nadir, a liczba granulocytów obojętnochłonnych nie powróci do wartości prawidłowych. Nie zaleca się przedwczesnego odstawiania produktu Neupogen, przed czasem wystąpienia spodziewanego nadiru granulocytów obojętnochłonnych.

Pacjenci poddawani leczeniu mieloablacyjnemu, a następnie zabiegowi przeszczepienia szpiku kostnego

Zalecana dawka początkowa produktu Neupogen wynosi 10 µg (1,0 mln j.m.)/kg mc./dobę, podawane w infuzji dożylnej, trwającej 30 minut lub 24 godziny lub 10 µg (1,0 mln j.m.)/kg mc./dobę w ciągłej trwającej 24 godziny infuzji podskórnej. Neupogen należy rozcieńczyć w 20 ml 5% roztworu glukozy (patrz punkt 6.6).

Pierwszej dawki produktu Neupogen nie należy podawać przed upływem 24 godzin od zakończenia chemioterapii cytotoksycznej i w ciągu 24 godzin od przeszczepienia szpiku kostnego.

Po ustąpieniu nadiru granulocytów obojętnochłonnych dobową dawkę produktu Neupogen należy dostosować do liczby granulocytów obojętnochłonnych, zgodnie z poniższym schematem:

ANC = bezwzględna liczba granulocytów obojętnochłonnych

W celu mobilizacji PBPC u pacjentów poddanych leczeniu mielosupresyjnemu lub mieloablacyjnemu, a następnie przeszczepieniu autologicznych obwodowych komórek progenitorowych

Zalecana dawka produktu Neupogen stosowanego w monoterapii w celu mobilizacji PBPC wynosi 10 µg (1,0 mln j.m.)/kg mc./dobę, podawane w trwającej 24 godziny infuzji podskórnej lub w pojedynczych wstrzyknięciach podskórnych przez 5 do 7 kolejnych dni. Przed podaniem w postaci infuzji Neupogen należy rozcieńczyć w 20 ml 5% roztworu glukozy (patrz punkt 6.6). Czas przeprowadzenia leukaferez: często wystarczające jest przeprowadzenie jednej lub dwóch leukaferez w 5. i 6. dniu podawania produktu. W poszczególnych przypadkach może być konieczne przeprowadzenie dodatkowych leukaferez. Należy utrzymać podawanie produktu Neupogen aż do czasu ostatniej leukaferezy.

Zalecana dawka produktu Neupogen stosowanego w celu mobilizacji PBPC po chemioterapii mielosupresyjnej wynosi 5 µg (0,5 mln j.m.)/kg mc./dobę, podawane w codziennych wstrzyknięciach podskórnych od pierwszego dnia po zakończeniu chemioterapii do przeminięcia spodziewanego nadiru granulocytów obojętnochłonnych i powrotu ich liczby do wartości prawidłowych. Leukaferezy powinno się przeprowadzać w okresie wzrostu ANC od < 0,5 x 10⁹/l do > 5,0 x 10⁹/l. U pacjentów, którzy nie byli w przeszłości poddani intensywnej chemioterapii, często wystarcza przeprowadzenie jednej leukaferezy. W pozostałych przypadkach zaleca się przeprowadzenie dodatkowych leukaferez.

W celu mobilizacji PBPC u zdrowych dawców przed przeszczepieniem allogenicznych komórek progenitorowych krwi obwodowej

W celu mobilizacji PBPC u zdrowych dawców Neupogen należy podawać w dawce 10 µg/kg mc./dobę podskórnie przez 4 do 5 kolejnych dni. Przeprowadzanie leukaferez należy rozpocząć piątego dnia i kontynuować, jeśli to konieczne, do dnia szóstego tak, aby zebrać 4 x 10⁶ komórek CD34⁺/kg mc. biorcy.

Pacjenci z ciężką przewlekłą neutropenią

Neutropenia wrodzona: zalecana dawka początkowa wynosi 12 µg (1,2 mln j.m.)/kg mc./dobę, podawane podskórnie w dawce pojedynczej lub w dawkach podzielonych. Neutropenia idiopatyczna lub cykliczna: zalecana dawka początkowa wynosi 5 µg (0,5 mln j.m.)/kg mc./dobę, podawane podskórnie w dawce pojedynczej lub w dawkach podzielonych.

Modyfikacje dawki: Neupogen należy podawać codziennie w postaci wstrzyknięć podskórnych, aż zwiększy się liczba granulocytów obojętnochłonnych i utrzyma na poziomie wyższym niż 1,5 x 10⁹/l. Po uzyskaniu odpowiedzi terapeutycznej należy ustalić minimalną skuteczną dawkę, wystarczającą do utrzymania tej liczby granulocytów obojętnochłonnych. W celu utrzymania odpowiedniej liczby granulocytów obojętnochłonnych konieczne jest długotrwałe codzienne podawanie produktu. Po jednym lub dwóch tygodniach leczenia dawkę początkową można podwoić lub zmniejszyć o połowę, w zależności od odpowiedzi u chorego. Następnie dawkę produktu można indywidualnie modyfikować co 1 do 2 tygodni tak, aby utrzymać przeciętną liczbę granulocytów obojętnochłonnych w zakresie od 1,5 x 10⁹/l do 10 x 10⁹/l. Szybsze zwiększenie dawek można rozważać u chorych z objawami ciężkiego zakażenia. W badaniach klinicznych u 97% pacjentów, u których uzyskano odpowiedź na leczenie, odpowiedź całkowitą uzyskano stosując dawki ≤ 24 µg/kg mc./dobę. Nie ustalono bezpieczeństwa długotrwałego stosowania produktu Neupogen w dawkach wyższych niż

24 µg/kg mc./dobę u chorych z ciężką przewlekłą neutropenią.

Dodatkowe informacje

Leczenie produktem Neupogen należy prowadzić tylko we współpracy ze specjalistycznym ośrodkiem onkologicznym, który ma doświadczenie w stosowaniu G-CSF i w hematologii oraz dysponuje odpowiednim zapleczem diagnostycznym. Procedury mobilizacji i aferez należy przeprowadzać we współpracy z ośrodkiem onkologicznym bądź hematologicznym, mającym odpowiednie doświadczenie w tej dziedzinie oraz możliwość prawidłowego kontrolowania hematopoetycznych komórek progenitorowych.

W badaniach klinicznych dotyczących produktu Neupogen brała udział niewielka liczba pacjentów w podeszłym wieku, lecz nie przeprowadzano specjalnych badań dla tej grupy chorych, dlatego też nie można dla nich ustalić specjalnych zaleceń dotyczących dawkowania.

W badaniach dotyczących produktu Neupogen u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek lub wątroby wykazano podobny profil farmakokinetyczny i farmakodynamiczny do tego, jaki obserwowany jest u osób zdrowych. W tych przypadkach nie jest konieczne modyfikowanie dawki.

Zastosowanie u dzieci z ciężką przewlekłą neutropenią i chorobą nowotworową

W programie badawczym dotyczącym ciężkiej przewlekłej neutropenii 65% badanych pacjentów było w wieku poniżej 18 lat. Leczenie było skuteczne w tej grupie wiekowej, gdzie u większości pacjentów występowała wrodzona postać neutropenii. Nie obserwowano różnic w profilu działań niepożądanych u dzieci leczonych z powodu ciężkiej przewlekłej neutropenii.

Dane z badań klinicznych przeprowadzanych u dzieci wskazują, że bezpieczeństwo i skuteczność produktu Neupogen są podobne w leczeniu zarówno dorosłych, jak i dzieci, poddawanych chemioterapii cytotoksycznej.

Zalecenia dotyczące dawkowania u dzieci są takie same jak u dorosłych otrzymujących chemioterapię mielosupresyjną.

Pacjenci z zakażeniem HIV

W celu cofnięcia neutropenii

Zalecaną dawką początkową produktu Neupogen jest 1 µg (0,1 mln j.m.)/kg mc./dobę, podawane codziennie podskórnie. Dawka początkowa może być stopniowo zwiększana do wartości maksymalnej

4 µg (0,4 mln j.m.)/kg mc./dobę do momentu uzyskania i utrzymania prawidłowej liczby neutrofilów (ANC > 2,0 x 10⁹/l). W badaniach klinicznych uzyskano odpowiedź na leczenie takimi dawkami u ponad 90% pacjentów. Liczba neutrofilów powróciła do wartości prawidłowych w okresie wynoszącym średnio 2 dni.

U niewielkiego odsetka pacjentów (< 10%) do przywrócenia prawidłowej liczby neutrofilów konieczne było zastosowanie dawki większej niż 1 µg (0,1 mln j.m.)/kg mc./dobę.

W celu utrzymania prawidłowej liczby neutrofilów

Po uzyskaniu prawidłowej liczby neutrofilów należy ustalić minimalną skuteczną dawkę, aby utrzymać efekt leczenia. Zaleca się zwiększanie dawki początkowej produktu Neupogen do 300 µg (30 mln j.m.)/dobę, podawanych w iniekcjach podskórnych co drugi dzień. W celu utrzymania liczby neutrofilów na poziomie > 2,0 x 10⁹/l może być konieczne dalsze zwiększanie dawki w zależności od

ANC u pacjenta. W badaniach klinicznych do utrzymania wartości ANC > 2,0 x 10⁹/l konieczne było stosowanie dawki 300 µg (30 mln j.m.)/dobę z częstotliwością od 1 do 7 razy w tygodniu, średnio

3 razy w tygodniu. Aby utrzymać wartość ANC > 2,0 x 10⁹/l może być konieczne długotrwałe podawanie produktu.

Nie należy podawać produktu Neupogen w celu zwiększenia dawek cytostatyków powyżej ustalonego schematu dawkowania.

Nie należy stosować produktu Neupogen u chorych z ciężką wrodzoną neutropenią, u których wystąpiła białaczka lub jest prawdopodobieństwo jej wystąpienia.

Wzrost komórek nowotworowych

Czynnik pobudzający wzrost kolonii granulocytów może stymulować w warunkach in vitro wzrost komórek szpikowych i podobny efekt obserwuje się w warunkach in vitro dla niektórych komórek pozaszpikowych.

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania produktu Neupogen u pacjentów z zespołem mielodysplastycznym lub przewlekłą białaczką szpikową nie zostały dotychczas ustalone.

Stosowanie produktu Neupogen nie jest wskazane w tych chorobach. Należy zwrócić szczególną uwagę na rozróżnienie transformacji blastycznej w przebiegu przewlekłej białaczki szpikowej od ostrej białaczki szpikowej.

Z powodu ograniczonej liczby danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności u pacjentów z wtórną ostrą białaczką szpikową, Neupogen należy stosować z ostrożnością.

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności produktu Neupogen u pacjentów z ostrą białaczką szpikową występującą de novo w wieku < 55 lat, z korzystnymi wynikami badań cytogenetycznych [t(8;21), t(15;17) i inv(16)].

Inne specjalne ostrzeżenia

U pacjentów z osteoporozą leczonych produktem Neupogen przez okres dłuższy niż 6 miesięcy może być wskazane kontrolowanie gęstości kości.

Po podawaniu preparatów G-CSF (czynniki wzrostu kolonii granulocytów) notowano występowanie objawów niepożądanych ze strony układu oddechowego, w szczególności śródmiąższowego zapalenia płuc. Pacjenci z ostatnio zaobserwowanymi naciekami w płucach lub po przebytym zapaleniu płuc mogą wykazywać większe ryzyko wystąpienia powyższych objawów. Wystąpienie objawów ze strony układu oddechowego, takich jak kaszel, gorączka i duszność oraz nacieki w płucach widoczne w obrazie radiologicznym i pogorszenie czynności oddechowej, mogą być wstępnym objawem ostrego zespołu niewydolności oddechowej (ang. ARDS - acute respiratory distress syndrome). Należy zaprzestać podawania produktu Neupogen i zastosować odpowiednie leczenie.

Osłonka na igłę w ampułko-strzykawce zawiera suchą, naturalną gumę (pochodną lateksu), która może powodować reakcje alergiczne.

Ostrzeżenia dotyczące pacjentów leczonych z powodu nowotworów

Leukocytoza

U mniej niż 5% pacjentów otrzymujących Neupogen w dawkach większych niż 3 µg (0,3 mln j.m.)/kg mc./dobę obserwowano liczbę białych krwinek wynoszącą 100 x 10⁹/l lub wyższą. Brak jest doniesień o działaniach niepożądanych bezpośrednio związanych z takim stopniem leukocytozy. Jednakże ze względu na możliwe zagrożenia związane z ciężką leukocytozą, podczas leczenia produktem Neupogen należy regularnie kontrolować liczbę białych krwinek. Gdy po spodziewanym nadirze liczba leukocytów przekracza 50 x 10⁹/l, należy natychmiast przerwać podawanie produktu Neupogen. W przypadku stosowania produktu Neupogen w celu mobilizacji PBPC podawanie produktu należy przerwać lub zmniejszyć jego dawkę wówczas, gdy liczba leukocytów wzrośnie do > 70 x 10⁹/l.

Zagrożenia związane z chemioterapią w zwiększonych dawkach

W przypadku stosowania chemioterapii w wysokich dawkach należy zachować szczególną ostrożność, gdyż efekt terapeutyczny takiego leczenia jest niepewny, natomiast zwiększenie dawek cytostatyków może prowadzić do nasilenia ich toksycznego wpływu na serce, płuca, układ nerwowy i skórę (należy przeczytać informacje dotyczące stosowania poszczególnych leków cytostatycznych).

Stosowanie samego produktu Neupogen nie zapobiega wystąpieniu małopłytkowości i niedokrwistości związanych z leczeniem mielosupresyjnym. Umożliwienie podawania większych dawek leków cytostatycznych (np. pełnych dawek zgodnie z zastosowanym schematem leczenia) sprawia, że chory może być w większym stopniu narażony na wystąpienie małopłytkowości i niedokrwistości. W związku z tym zaleca się regularne kontrolowanie liczby płytek i wartości hematokrytu. Szczególną ostrożność należy zachować w razie stosowania cytostatyków w monoterapii lub w leczeniu skojarzonym, o znanym działaniu wywołującym ciężką małopłytkowość.

Wykazano, że mobilizacja PBPC za pomocą produktu Neupogen prowadzi do skrócenia czasu trwania i zmniejszenia stopnia nasilenia małopłytkowości spowodowanej zastosowaniem chemioterapii mielosupresyjnej lub mieloablacyjnej.

Inne specjalne ostrzeżenia

Nie badano skutków stosowania produktu Neupogen u pacjentów ze znacznie zmniejszoną liczbą szpikowych komórek progenitorowych. Neupogen działa głównie na prekursory granulocytów

obojętnochłonnych i powoduje zwiększenie liczby granulocytów obojętnochłonnych. Dlatego też, u pacjentów ze zmniejszoną liczbą prekursorów granulocytów obojętnochłonnych (np. otrzymujących intensywną radioterapię lub chemioterapię, lub mających nacieki nowotworowe w szpiku) odpowiedź ze strony granulocytów obojętnochłonnych może być zmniejszona.

U pacjentów otrzymujących produkty G-CSF po przeszczepieniu allogenicznego szpiku kostnego zgłaszano raporty dotyczące choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHD, ang. Graft versus Host Disease), w tym przypadki zakończone zgonem (patrz punkt 5.1).

Zwiększenie aktywności krwiotwórczej szpiku w odpowiedzi na terapię powodującą wzrost komórek było związane z przemijającym występowaniem nieprawidłowych wyników obrazowania kości. Należy brać to pod uwagę podczas interpretacji wyników badań obrazowych kości.

Ostrzeżenia specjalne u chorych poddanych mobilizacji PBPC

Mobilizacja

Nie ma prospektywnych randomizowanych badań porównujących dwie zalecane metody mobilizacji (Neupogen w monoterapii lub w połączeniu z chemioterapią mielosupresyjną) w tej samej populacji pacjentów. Stopień zmienności pomiędzy poszczególnymi pacjentami oraz pomiędzy laboratoryjnymi metodami oznaczania komórek CD34⁺ oznacza, że bezpośrednie porównanie pomiędzy poszczególnymi badaniami jest trudne. Z tego powodu trudno jest zalecać optymalną metodę. Wybór metody mobilizacji powinien zostać rozważony w kontekście wszystkich czynników leczenia dla poszczególnych chorych.

Uprzednia ekspozycja na leki cytotoksyczne

Pacjenci poddani uprzedniemu bardzo intensywnemu leczeniu mielosupresyjnemu mogą nie wykazywać dostatecznej mobilizacji PBPC w celu uzyskania zalecanej minimalnej liczby komórek (≥ 2,0 x 10⁶ komórek CD34⁺/kg) lub przyspieszenia regeneracji płytek krwi, w tym samym stopniu co pacjenci mniej intensywnie leczeni.

Niektóre leki cytotoksyczne wykazują szczególny profil toksyczności skierowany przeciwko puli hematopoetycznych komórek progenitorowych i mogą mieć niekorzystny wpływ na mobilizację komórek progenitorowych. Leki takie jak melfalan, karmustyna (BCNU) i karboplatyna, jeśli podawane są przez dłuższe okresy przed próbą mobilizacji, mogą spowodować zmniejszenie liczby komórek progenitorowych. Jednakże wykazano, że podawanie melfalanu, karboplatyny lub BCNU razem z produktem Neupogen jest skuteczne w mobilizacji komórek progenitorowych. Jeśli rozważane jest przeszczepienie komórek progenitorowych krwi obwodowej, zaleca się zaplanowanie procedury mobilizacji komórek pnia we wczesnym etapie leczenia pacjenta. Przed podaniem chemioterapii w wysokich dawkach należy zwrócić szczególną uwagę na liczbę komórek progenitorowych zmobilizowanych u tych chorych. Jeśli liczba komórek jest nieodpowiednia według kryteriów podanych powyżej, należy rozważyć alternatywne sposoby leczenia, niewymagające przeszczepienia komórek progenitorowych.

Ocena liczby komórek progenitorowych

Podczas oceny liczby komórek progenitorowych zebranych u pacjentów, którym podawano Neupogen, należy zwrócić szczególną uwagę na metodę oceny ilościowej. Wyniki analizy liczby komórek CD34⁺ przy pomocy cytofotometrii przepływowej różnią się w zależności od dokładności zastosowanej metodologii, a zalecenia co do liczby tych komórek, ustalane na podstawie badań w innych laboratoriach powinny być interpretowane z ostrożnością.

Analiza statystyczna związku pomiędzy liczbą przetoczonych komórek CD34⁺ i szybkością regeneracji płytek krwi po chemioterapii w wysokich dawkach wskazuje na złożony, lecz stały związek.

Zalecenie zebrania minimalnej liczby _≥ 2,0 x 10⁶ komórek CD34⁺/kg oparte jest na opublikowanych doświadczeniach dotyczących właściwej rekonstytucji hematologicznej. Większa liczba komórek wydaje się korelować z szybszą regeneracją, mniejsza - z wolniejszą regeneracją.

Ostrzeżenia specjalne u zdrowych dawców poddawanych mobilizacji PBPC

Mobilizacja PBPC nie przynosi bezpośrednich korzyści klinicznych zdrowym dawcom i może być rozważana wyłącznie w celu przeszczepienia allogenicznych komórek pnia.

Mobilizacja PBPC powinna być rozważana wyłącznie u osób, które spełniają kliniczne i laboratoryjne kryteria kwalifikacji do bycia dawcą, ze zwróceniem szczególnej uwagi na wartości hematologiczne i choroby zakaźne.

Nie oceniano bezpieczeństwa i skuteczności produktu Neupogen u zdrowych dawców < 16 lat i > 60 lat.

U około 35% badanych po podaniu filgrastymu i przeprowadzeniu leukaferez obserwowano przemijającą trombocytopenię (płytki < 100 x 10⁹/l). Spośród nich w dwóch przypadkach liczba płytek wynosiła < 50 x 10⁹/l, co związane było z procedurą leukaferezy.

Jeśli wymagane jest wykonanie więcej niż jednej leukaferezy, należy zwrócić szczególną uwagę na dawców z liczbą płytek < 100 x 10⁹/l przed leukaferezą; na ogół nie powinno się wykonywać leukaferezy, jeśli liczba płytek < 75 x 10⁹/l.

Nie powinno się wykonywać leukaferezy u dawców, u których stosowane są leki przeciwzakrzepowe lub u których występują zaburzenia hemostazy.

Należy zaprzestać podawania produktu Neupogen lub zmniejszyć jego dawkę, jeśli liczba leukocytów wzrośnie do > 70 x 10⁹/l.

Dawcy otrzymujący G-CSF w celu mobilizacji PBPC powinni być monitorowani do czasu, kiedy parametry hematologiczne powrócą do normy.

U zdrowych dawców po podaniu produktów G-CSF obserwowano przemijające zaburzenia cytogenetyczne. Znaczenie tych zmian nie jest znane.

Prowadzone są badania kontrolne oceniające długoterminowe bezpieczeństwo u dawców. Niemniej jednak nie można wykluczyć ryzyka promocji złośliwego klonu szpikowego. Zaleca się, aby ośrodek, w którym przeprowadzano aferezy, prowadził systematyczne obserwacje dawców komórek pnia przynajmniej przez 10 lat, w celu zapewnienia monitorowania długoterminowego bezpieczeństwa.

U zdrowych dawców (i u pacjentów), u których zastosowano czynnik wzrostu granulocytów (G-CSF)

odnotowano częste, ale zwykle bezobjawowe przypadki powiększenia śledziony oraz bardzo rzadkie przypadki pęknięcia śledziony. Niektóre przypadki pęknięcia śledziony zakończyły się zgonem. W związku z tym należy uważnie kontrolować wielkość śledziony (np. badanie kliniczne, ultrasonografia).

U dawców i (lub) u pacjentów zgłaszających ból w lewym nadbrzuszu lub na szczycie barku należy rozważyć rozpoznanie pęknięcia śledziony.

U zdrowych dawców, na podstawie raportów zebranych po wprowadzeniu produktu do obrotu, odnotowano bardzo rzadkie przypadki działań niepożądanych dotyczących płuc (krwioplucie, krwotok płucny, nacieki zapalne w płucach, duszność oraz niedotlenienie). W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia zdarzeń niepożądanych dotyczących płuc należy rozważyć przerwanie stosowania produktu Neupogen i rozpoczęcie odpowiedniego leczenia.

Ostrzeżenia specjalne u biorców allogenicznych PBPC mobilizowanych za pomocą produktu Neupogen

Obecne dane wskazują, że interakcje immunologiczne pomiędzy allogenicznym przeszczepem PBPC a organizmem biorcy mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia ostrej i przewlekłej choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi, w porównaniu z przeszczepieniem szpiku kostnego.

Ostrzeżenia specjalne u chorych z ciężką przewlekłą neutropenią

Liczba krwinek

Należy dokładnie kontrolować liczbę płytek krwi, szczególnie podczas kilku pierwszych tygodni podawania produktu Neupogen. Należy rozważyć odstawienie na pewien czas lub zmniejszenie dawki produktu Neupogen u pacjentów, u których wystąpi trombocytopenia, tj. liczba płytek stale < 100 000/mm³.

Mogą także wystąpić inne zmiany w morfologii krwi, takie jak niedokrwistość i przemijające zwiększenie liczby komórek progenitorowych szpiku, co wymaga dokładnego kontrolowania liczby krwinek.

Przemiana w białaczkę lub zespół mielodysplastyczny

Należy zwrócić szczególną uwagę na różnicowanie ciężkich przewlekłych neutropenii z innymi chorobami hematologicznymi, takimi jak niedokrwistość aplastyczna, mielodysplazja czy białaczka szpikowa. Przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać pełne badanie morfologii krwi obwodowej, łącznie z oceną rozmazu i liczby płytek, badanie szpiku i badanie kariotypu.

Rzadko (u około 3% pacjentów) w badaniach klinicznych obserwowano występowanie zespołów mielodysplastycznych (MDS) lub białaczek u leczonych produktem Neupogen pacjentów z ciężką przewlekłą neutropenią. Dotyczyło to wyłącznie pacjentów z wrodzoną neutropenią. Występowanie MDS i białaczek stanowi naturalne powikłanie ciężkiej wrodzonej neutropenii, a jego związek ze stosowaniem produktu Neupogen jest niepewny. U około 12% pacjentów z prawidłowym obrazem cytogenetycznym w badaniu początkowym wykazywano następnie w rutynowym badaniu kontrolnym zmiany cytogenetyczne, obejmujące m.in. monosomię 7. Nie wiadomo obecnie, czy długotrwałe leczenie pacjentów z ciężką przewlekłą neutropenią może predysponować ich do wystąpienia zmian cytogenetycznych lub przemiany w MDS lub białaczkę. Zaleca się, aby u tych pacjentów wykonywać badanie morfologiczne i cytogenetyczne szpiku w regularnych odstępach czasu (mniej więcej co

12 miesięcy).

Inne specjalne ostrzeżenia

Należy upewnić się, że nie ma przyczyn przemijającej neutropenii, takich jak zakażenia wirusowe.

Bezpośrednim następstwem stosowania produktu Neupogen jest powiększenie śledziony. U 31% badanych pacjentów stwierdzono splenomegalię badaniem palpacyjnym. Powiększenie objętości śledziony, potwierdzone radiograficzne, występowało we wczesnym etapie leczenia produktem

Neupogen, a następnie osiągało plateau. Zmniejszenie dawki powodowało spowolnienie lub zahamowanie powiększania wielkości śledziony, natomiast u 3% pacjentów konieczne było wykonanie splenektomii. Należy regularnie kontrolować wielkość śledziony. Badanie palpacyjne brzucha jest na ogół wystarczające do wykrycia nieprawidłowego zwiększenia się objętości śledziony.

U niewielkiej liczby pacjentów obserwowano krwiomocz lub białkomocz. W celu kontrolowania tego powikłania należy regularnie wykonywać badanie ogólne moczu.

Nie zostało ustalone bezpieczeństwo i skuteczność stosowania produktu Neupogen u noworodków i u pacjentów chorych na neutropenię autoimmunologiczną.

Specjalne ostrzeżenia u pacjentów z zakażeniem HIV

Liczba krwinek

W czasie kilku pierwszych tygodni leczenia produktem Neupogen należy regularnie kontrolować bezwzględną liczbę neutrofilów. U niektórych pacjentów może nastąpić bardzo szybka odpowiedź na leczenie w postaci znaczącego zwiększenia liczby neutrofilów po podaniu początkowej dawki produktu Neupogen. Zaleca się oznaczanie ANC codziennie przez pierwsze 2-3 dni stosowania produktu, następnie przynajmniej dwa razy w tygodniu przez pierwsze dwa tygodnie, a potem raz w tygodniu lub co drugi tydzień w czasie leczenia podtrzymującego. Jeśli Neupogen stosuje się nieregularnie w dawce 300 µg (30 mln j.m.)/dobę przez kilka dni w tygodniu, mogą wystąpić znaczne wahania liczby neutrofilów. W celu ustalenia wartości ANC (najniższa wartość przed podaniem kolejnej dawki lub nadir ANC) zaleca się pobieranie próbek krwi do badania tuż przed podaniem każdej wynikającej ze schematu leczenia dawki produktu Neupogen.

Ryzyko związane ze stosowaniem leków mielosupresyjnych w większych dawkach

Leczenie wyłącznie produktem Neupogen nie wyklucza wystąpienia trombocytopenii i niedokrwistości z powodu zastosowania leków mielosupresyjnych. W wyniku możliwości otrzymywania tych leków w wyższych dawkach lub w większej liczbie w trakcie leczenia produktem Neupogen, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia trombocytopenii i niedokrwistości. Zaleca się regularne badanie liczby krwinek (jak wyżej).

Zakażenia i zmiany nowotworowe wywołujące supresję szpiku kostnego

Neutropenia może być spowodowana naciekaniem szpiku kostnego w przebiegu zakażeń oportunistycznych, takich jak infekcja kompleksem Mycobacterium avium lub zmian nowotworowych,

takich jak chłoniak. U pacjentów, u których rozpoznano zakażenie lub nowotwór, powodujące naciekanie szpiku kostnego, należy rozważyć wdrożenie właściwego leczenia choroby podstawowej, oprócz leczenia neutropenii produktem Neupogen. Wpływ stosowania produktu w neutropenii spowodowanej naciekaniem szpiku kostnego w wyniku zakażenia lub zmian nowotworowych nie został jeszcze dobrze ustalony.

Specjalne ostrzeżenia w niedokrwistości sierpowatokrwinkowej

U stosujących Neupogen pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową zgłaszano przypadki przełomu choroby, niekiedy zakończone zgonem. Lekarze powinni zachować ostrożność rozważając zastosowanie produktu Neupogen u pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową i podjąć decyzję o zastosowaniu tylko po rozważeniu potencjalnego ryzyka i korzyści.

Wszystkie grupy pacjentów

Neupogen zawiera sorbitol (E420). Produktu nie stosować u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją fruktozy.

Neupogen zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na 0,96 mg/ml, tzn., że uznaje się za „wolny od sodu”.

W celu poprawienia kontroli nad przepisywanymi pacjentom czynnikami wzrostu kolonii granulocytów (G-CSFs), należy w karcie pacjenta wyraźnie odnotować nazwę handlową podanego produktu.

Nie należy podawać produktu Neupogen w celu zwiększenia dawek cytostatyków powyżej ustalonego schematu dawkowania.

Nie należy stosować produktu Neupogen u chorych z ciężką wrodzoną neutropenią, u których wystąpiła białaczka lub jest prawdopodobieństwo jej wystąpienia.

Wzrost komórek nowotworowych

Czynnik pobudzający wzrost kolonii granulocytów może stymulować w warunkach in vitro wzrost komórek szpikowych i podobny efekt obserwuje się w warunkach in vitro dla niektórych komórek pozaszpikowych.

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania produktu Neupogen u pacjentów z zespołem mielodysplastycznym lub przewlekłą białaczką szpikową nie zostały dotychczas ustalone.

Stosowanie produktu Neupogen nie jest wskazane w tych chorobach. Należy zwrócić szczególną uwagę na rozróżnienie transformacji blastycznej w przebiegu przewlekłej białaczki szpikowej od ostrej białaczki szpikowej.

Z powodu ograniczonej liczby danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności u pacjentów z wtórną ostrą białaczką szpikową, Neupogen należy stosować z ostrożnością.

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności produktu Neupogen u pacjentów z ostrą białaczką szpikową występującą de novo w wieku < 55 lat, z korzystnymi wynikami badań cytogenetycznych [t(8;21), t(15;17) i inv(16)].

Inne specjalne ostrzeżenia

U pacjentów z osteoporozą leczonych produktem Neupogen przez okres dłuższy niż 6 miesięcy może być wskazane kontrolowanie gęstości kości.

Po podawaniu preparatów G-CSF (czynniki wzrostu kolonii granulocytów) notowano występowanie objawów niepożądanych ze strony układu oddechowego, w szczególności śródmiąższowego zapalenia płuc. Pacjenci z ostatnio zaobserwowanymi naciekami w płucach lub po przebytym zapaleniu płuc mogą wykazywać większe ryzyko wystąpienia powyższych objawów. Wystąpienie objawów ze strony układu oddechowego, takich jak kaszel, gorączka i duszność oraz nacieki w płucach widoczne w obrazie radiologicznym i pogorszenie czynności oddechowej, mogą być wstępnym objawem ostrego zespołu niewydolności oddechowej (ang. ARDS - acute respiratory distress syndrome). Należy zaprzestać podawania produktu Neupogen i zastosować odpowiednie leczenie.

Osłonka na igłę w ampułko-strzykawce zawiera suchą, naturalną gumę (pochodną lateksu), która może powodować reakcje alergiczne.

Ostrzeżenia dotyczące pacjentów leczonych z powodu nowotworów

Leukocytoza

U mniej niż 5% pacjentów otrzymujących Neupogen w dawkach większych niż 3 µg (0,3 mln j.m.)/kg mc./dobę obserwowano liczbę białych krwinek wynoszącą 100 x 10⁹/l lub wyższą. Brak jest doniesień o działaniach niepożądanych bezpośrednio związanych z takim stopniem leukocytozy. Jednakże ze względu na możliwe zagrożenia związane z ciężką leukocytozą, podczas leczenia produktem Neupogen należy regularnie kontrolować liczbę białych krwinek. Gdy po spodziewanym nadirze liczba leukocytów przekracza 50 x 10⁹/l, należy natychmiast przerwać podawanie produktu Neupogen. W przypadku stosowania produktu Neupogen w celu mobilizacji PBPC podawanie produktu należy przerwać lub zmniejszyć jego dawkę wówczas, gdy liczba leukocytów wzrośnie do > 70 x 10⁹/l.

Zagrożenia związane z chemioterapią w zwiększonych dawkach

W przypadku stosowania chemioterapii w wysokich dawkach należy zachować szczególną ostrożność, gdyż efekt terapeutyczny takiego leczenia jest niepewny, natomiast zwiększenie dawek cytostatyków może prowadzić do nasilenia ich toksycznego wpływu na serce, płuca, układ nerwowy i skórę (należy przeczytać informacje dotyczące stosowania poszczególnych leków cytostatycznych).

Stosowanie samego produktu Neupogen nie zapobiega wystąpieniu małopłytkowości i niedokrwistości związanych z leczeniem mielosupresyjnym. Umożliwienie podawania większych dawek leków cytostatycznych (np. pełnych dawek zgodnie z zastosowanym schematem leczenia) sprawia, że chory może być w większym stopniu narażony na wystąpienie małopłytkowości i niedokrwistości. W związku z tym zaleca się regularne kontrolowanie liczby płytek i wartości hematokrytu. Szczególną ostrożność należy zachować w razie stosowania cytostatyków w monoterapii lub w leczeniu skojarzonym, o znanym działaniu wywołującym ciężką małopłytkowość.

Wykazano, że mobilizacja PBPC za pomocą produktu Neupogen prowadzi do skrócenia czasu trwania i zmniejszenia stopnia nasilenia małopłytkowości spowodowanej zastosowaniem chemioterapii mielosupresyjnej lub mieloablacyjnej.

Inne specjalne ostrzeżenia

Nie badano skutków stosowania produktu Neupogen u pacjentów ze znacznie zmniejszoną liczbą szpikowych komórek progenitorowych. Neupogen działa głównie na prekursory granulocytów

obojętnochłonnych i powoduje zwiększenie liczby granulocytów obojętnochłonnych. Dlatego też, u pacjentów ze zmniejszoną liczbą prekursorów granulocytów obojętnochłonnych (np. otrzymujących intensywną radioterapię lub chemioterapię, lub mających nacieki nowotworowe w szpiku) odpowiedź ze strony granulocytów obojętnochłonnych może być zmniejszona.

U pacjentów otrzymujących produkty G-CSF po przeszczepieniu allogenicznego szpiku kostnego zgłaszano raporty dotyczące choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHD, ang. Graft versus Host Disease), w tym przypadki zakończone zgonem (patrz punkt 5.1).

Zwiększenie aktywności krwiotwórczej szpiku w odpowiedzi na terapię powodującą wzrost komórek było związane z przemijającym występowaniem nieprawidłowych wyników obrazowania kości. Należy brać to pod uwagę podczas interpretacji wyników badań obrazowych kości.

Ostrzeżenia specjalne u chorych poddanych mobilizacji PBPC

Mobilizacja

Nie ma prospektywnych randomizowanych badań porównujących dwie zalecane metody mobilizacji (Neupogen w monoterapii lub w połączeniu z chemioterapią mielosupresyjną) w tej samej populacji pacjentów. Stopień zmienności pomiędzy poszczególnymi pacjentami oraz pomiędzy laboratoryjnymi metodami oznaczania komórek CD34⁺ oznacza, że bezpośrednie porównanie pomiędzy poszczególnymi badaniami jest trudne. Z tego powodu trudno jest zalecać optymalną metodę. Wybór metody mobilizacji powinien zostać rozważony w kontekście wszystkich czynników leczenia dla poszczególnych chorych.

Uprzednia ekspozycja na leki cytotoksyczne

Pacjenci poddani uprzedniemu bardzo intensywnemu leczeniu mielosupresyjnemu mogą nie wykazywać dostatecznej mobilizacji PBPC w celu uzyskania zalecanej minimalnej liczby komórek (≥ 2,0 x 10⁶ komórek CD34⁺/kg) lub przyspieszenia regeneracji płytek krwi, w tym samym stopniu co pacjenci mniej intensywnie leczeni.

Niektóre leki cytotoksyczne wykazują szczególny profil toksyczności skierowany przeciwko puli hematopoetycznych komórek progenitorowych i mogą mieć niekorzystny wpływ na mobilizację komórek progenitorowych. Leki takie jak melfalan, karmustyna (BCNU) i karboplatyna, jeśli podawane są przez dłuższe okresy przed próbą mobilizacji, mogą spowodować zmniejszenie liczby komórek progenitorowych. Jednakże wykazano, że podawanie melfalanu, karboplatyny lub BCNU razem z produktem Neupogen jest skuteczne w mobilizacji komórek progenitorowych. Jeśli rozważane jest przeszczepienie komórek progenitorowych krwi obwodowej, zaleca się zaplanowanie procedury mobilizacji komórek pnia we wczesnym etapie leczenia pacjenta. Przed podaniem chemioterapii w wysokich dawkach należy zwrócić szczególną uwagę na liczbę komórek progenitorowych zmobilizowanych u tych chorych. Jeśli liczba komórek jest nieodpowiednia według kryteriów podanych powyżej, należy rozważyć alternatywne sposoby leczenia, niewymagające przeszczepienia komórek progenitorowych.

Ocena liczby komórek progenitorowych

Podczas oceny liczby komórek progenitorowych zebranych u pacjentów, którym podawano Neupogen, należy zwrócić szczególną uwagę na metodę oceny ilościowej. Wyniki analizy liczby komórek CD34⁺ przy pomocy cytofotometrii przepływowej różnią się w zależności od dokładności zastosowanej metodologii, a zalecenia co do liczby tych komórek, ustalane na podstawie badań w innych laboratoriach powinny być interpretowane z ostrożnością.

Analiza statystyczna związku pomiędzy liczbą przetoczonych komórek CD34⁺ i szybkością regeneracji płytek krwi po chemioterapii w wysokich dawkach wskazuje na złożony, lecz stały związek.

Zalecenie zebrania minimalnej liczby _≥ 2,0 x 10⁶ komórek CD34⁺/kg oparte jest na opublikowanych doświadczeniach dotyczących właściwej rekonstytucji hematologicznej. Większa liczba komórek wydaje się korelować z szybszą regeneracją, mniejsza - z wolniejszą regeneracją.

Ostrzeżenia specjalne u zdrowych dawców poddawanych mobilizacji PBPC

Mobilizacja PBPC nie przynosi bezpośrednich korzyści klinicznych zdrowym dawcom i może być rozważana wyłącznie w celu przeszczepienia allogenicznych komórek pnia.

Mobilizacja PBPC powinna być rozważana wyłącznie u osób, które spełniają kliniczne i laboratoryjne kryteria kwalifikacji do bycia dawcą, ze zwróceniem szczególnej uwagi na wartości hematologiczne i choroby zakaźne.

Nie oceniano bezpieczeństwa i skuteczności produktu Neupogen u zdrowych dawców < 16 lat i > 60 lat.

U około 35% badanych po podaniu filgrastymu i przeprowadzeniu leukaferez obserwowano przemijającą trombocytopenię (płytki < 100 x 10⁹/l). Spośród nich w dwóch przypadkach liczba płytek wynosiła < 50 x 10⁹/l, co związane było z procedurą leukaferezy.

Jeśli wymagane jest wykonanie więcej niż jednej leukaferezy, należy zwrócić szczególną uwagę na dawców z liczbą płytek < 100 x 10⁹/l przed leukaferezą; na ogół nie powinno się wykonywać leukaferezy, jeśli liczba płytek < 75 x 10⁹/l.

Nie powinno się wykonywać leukaferezy u dawców, u których stosowane są leki przeciwzakrzepowe lub u których występują zaburzenia hemostazy.

Należy zaprzestać podawania produktu Neupogen lub zmniejszyć jego dawkę, jeśli liczba leukocytów wzrośnie do > 70 x 10⁹/l.

Dawcy otrzymujący G-CSF w celu mobilizacji PBPC powinni być monitorowani do czasu, kiedy parametry hematologiczne powrócą do normy.

U zdrowych dawców po podaniu produktów G-CSF obserwowano przemijające zaburzenia cytogenetyczne. Znaczenie tych zmian nie jest znane.

Prowadzone są badania kontrolne oceniające długoterminowe bezpieczeństwo u dawców. Niemniej jednak nie można wykluczyć ryzyka promocji złośliwego klonu szpikowego. Zaleca się, aby ośrodek, w którym przeprowadzano aferezy, prowadził systematyczne obserwacje dawców komórek pnia przynajmniej przez 10 lat, w celu zapewnienia monitorowania długoterminowego bezpieczeństwa.

U zdrowych dawców (i u pacjentów), u których zastosowano czynnik wzrostu granulocytów (G-CSF)

odnotowano częste, ale zwykle bezobjawowe przypadki powiększenia śledziony oraz bardzo rzadkie przypadki pęknięcia śledziony. Niektóre przypadki pęknięcia śledziony zakończyły się zgonem. W związku z tym należy uważnie kontrolować wielkość śledziony (np. badanie kliniczne, ultrasonografia).

U dawców i (lub) u pacjentów zgłaszających ból w lewym nadbrzuszu lub na szczycie barku należy rozważyć rozpoznanie pęknięcia śledziony.

U zdrowych dawców, na podstawie raportów zebranych po wprowadzeniu produktu do obrotu, odnotowano bardzo rzadkie przypadki działań niepożądanych dotyczących płuc (krwioplucie, krwotok płucny, nacieki zapalne w płucach, duszność oraz niedotlenienie). W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia zdarzeń niepożądanych dotyczących płuc należy rozważyć przerwanie stosowania produktu Neupogen i rozpoczęcie odpowiedniego leczenia.

Ostrzeżenia specjalne u biorców allogenicznych PBPC mobilizowanych za pomocą produktu Neupogen

Obecne dane wskazują, że interakcje immunologiczne pomiędzy allogenicznym przeszczepem PBPC a organizmem biorcy mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia ostrej i przewlekłej choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi, w porównaniu z przeszczepieniem szpiku kostnego.

Ostrzeżenia specjalne u chorych z ciężką przewlekłą neutropenią

Liczba krwinek

Należy dokładnie kontrolować liczbę płytek krwi, szczególnie podczas kilku pierwszych tygodni podawania produktu Neupogen. Należy rozważyć odstawienie na pewien czas lub zmniejszenie dawki produktu Neupogen u pacjentów, u których wystąpi trombocytopenia, tj. liczba płytek stale < 100 000/mm³.

Mogą także wystąpić inne zmiany w morfologii krwi, takie jak niedokrwistość i przemijające zwiększenie liczby komórek progenitorowych szpiku, co wymaga dokładnego kontrolowania liczby krwinek.

Przemiana w białaczkę lub zespół mielodysplastyczny

Należy zwrócić szczególną uwagę na różnicowanie ciężkich przewlekłych neutropenii z innymi chorobami hematologicznymi, takimi jak niedokrwistość aplastyczna, mielodysplazja czy białaczka szpikowa. Przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać pełne badanie morfologii krwi obwodowej, łącznie z oceną rozmazu i liczby płytek, badanie szpiku i badanie kariotypu.

Rzadko (u około 3% pacjentów) w badaniach klinicznych obserwowano występowanie zespołów mielodysplastycznych (MDS) lub białaczek u leczonych produktem Neupogen pacjentów z ciężką przewlekłą neutropenią. Dotyczyło to wyłącznie pacjentów z wrodzoną neutropenią. Występowanie MDS i białaczek stanowi naturalne powikłanie ciężkiej wrodzonej neutropenii, a jego związek ze stosowaniem produktu Neupogen jest niepewny. U około 12% pacjentów z prawidłowym obrazem cytogenetycznym w badaniu początkowym wykazywano następnie w rutynowym badaniu kontrolnym zmiany cytogenetyczne, obejmujące m.in. monosomię 7. Nie wiadomo obecnie, czy długotrwałe leczenie pacjentów z ciężką przewlekłą neutropenią może predysponować ich do wystąpienia zmian cytogenetycznych lub przemiany w MDS lub białaczkę. Zaleca się, aby u tych pacjentów wykonywać badanie morfologiczne i cytogenetyczne szpiku w regularnych odstępach czasu (mniej więcej co

12 miesięcy).

Inne specjalne ostrzeżenia

Należy upewnić się, że nie ma przyczyn przemijającej neutropenii, takich jak zakażenia wirusowe.

Bezpośrednim następstwem stosowania produktu Neupogen jest powiększenie śledziony. U 31% badanych pacjentów stwierdzono splenomegalię badaniem palpacyjnym. Powiększenie objętości śledziony, potwierdzone radiograficzne, występowało we wczesnym etapie leczenia produktem

Neupogen, a następnie osiągało plateau. Zmniejszenie dawki powodowało spowolnienie lub zahamowanie powiększania wielkości śledziony, natomiast u 3% pacjentów konieczne było wykonanie splenektomii. Należy regularnie kontrolować wielkość śledziony. Badanie palpacyjne brzucha jest na ogół wystarczające do wykrycia nieprawidłowego zwiększenia się objętości śledziony.

U niewielkiej liczby pacjentów obserwowano krwiomocz lub białkomocz. W celu kontrolowania tego powikłania należy regularnie wykonywać badanie ogólne moczu.

Nie zostało ustalone bezpieczeństwo i skuteczność stosowania produktu Neupogen u noworodków i u pacjentów chorych na neutropenię autoimmunologiczną.

Specjalne ostrzeżenia u pacjentów z zakażeniem HIV

Liczba krwinek

W czasie kilku pierwszych tygodni leczenia produktem Neupogen należy regularnie kontrolować bezwzględną liczbę neutrofilów. U niektórych pacjentów może nastąpić bardzo szybka odpowiedź na leczenie w postaci znaczącego zwiększenia liczby neutrofilów po podaniu początkowej dawki produktu Neupogen. Zaleca się oznaczanie ANC codziennie przez pierwsze 2-3 dni stosowania produktu, następnie przynajmniej dwa razy w tygodniu przez pierwsze dwa tygodnie, a potem raz w tygodniu lub co drugi tydzień w czasie leczenia podtrzymującego. Jeśli Neupogen stosuje się nieregularnie w dawce 300 µg (30 mln j.m.)/dobę przez kilka dni w tygodniu, mogą wystąpić znaczne wahania liczby neutrofilów. W celu ustalenia wartości ANC (najniższa wartość przed podaniem kolejnej dawki lub nadir ANC) zaleca się pobieranie próbek krwi do badania tuż przed podaniem każdej wynikającej ze schematu leczenia dawki produktu Neupogen.

Ryzyko związane ze stosowaniem leków mielosupresyjnych w większych dawkach

Leczenie wyłącznie produktem Neupogen nie wyklucza wystąpienia trombocytopenii i niedokrwistości z powodu zastosowania leków mielosupresyjnych. W wyniku możliwości otrzymywania tych leków w wyższych dawkach lub w większej liczbie w trakcie leczenia produktem Neupogen, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia trombocytopenii i niedokrwistości. Zaleca się regularne badanie liczby krwinek (jak wyżej).

Zakażenia i zmiany nowotworowe wywołujące supresję szpiku kostnego

Neutropenia może być spowodowana naciekaniem szpiku kostnego w przebiegu zakażeń oportunistycznych, takich jak infekcja kompleksem Mycobacterium avium lub zmian nowotworowych,

takich jak chłoniak. U pacjentów, u których rozpoznano zakażenie lub nowotwór, powodujące naciekanie szpiku kostnego, należy rozważyć wdrożenie właściwego leczenia choroby podstawowej, oprócz leczenia neutropenii produktem Neupogen. Wpływ stosowania produktu w neutropenii spowodowanej naciekaniem szpiku kostnego w wyniku zakażenia lub zmian nowotworowych nie został jeszcze dobrze ustalony.

Specjalne ostrzeżenia w niedokrwistości sierpowatokrwinkowej

U stosujących Neupogen pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową zgłaszano przypadki przełomu choroby, niekiedy zakończone zgonem. Lekarze powinni zachować ostrożność rozważając zastosowanie produktu Neupogen u pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową i podjąć decyzję o zastosowaniu tylko po rozważeniu potencjalnego ryzyka i korzyści.

Wszystkie grupy pacjentów

Neupogen zawiera sorbitol (E420). Produktu nie stosować u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją fruktozy.

Neupogen zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na 0,96 mg/ml, tzn., że uznaje się za „wolny od sodu”.

W celu poprawienia kontroli nad przepisywanymi pacjentom czynnikami wzrostu kolonii granulocytów (G-CSFs), należy w karcie pacjenta wyraźnie odnotować nazwę handlową podanego produktu.