FLUOXETINE AUROVITAS

Każda kapsułka, twarda zawiera 22,357 mg fluoksetyny chlorowodorku, co odpowiada 20 mg fluoksetyny ( Fluoxetinum ).

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.

Fluoksetyna jest przeciwwskazana w skojarzeniu z nieodwracalnymi, nieselektywnymi inhibitorami monoaminooksydazy (np. iproniazyd ) (patrz punkt 4.4 i 4.5).

Fluoksetyna jest przeciwwskazana w skojarzeniu z metoprololem stosowanym w niewydolności serca (patrz punkt 4.5).

a) Podsumowanie profilu bezpieczeństwa

Najczęściej zgłaszanymi objawami niepożądanymi u pacjentów leczonych fluoksetyną były bóle głowy, nudności, bezsenność, zmęczenie i biegunka. Częstość występowania działań niepożądanych i ich intensywność mogą się zmniejszać w miarę kontynuacji leczenia i zwykle nie prowadzą do jego przerwania.

b) Tabelaryczne zestawienie działań niepożądanych

Poniższa tabela zawiera działania niepożądane obserwowane u dorosłych oraz u dzieci, podczas leczenia fluoksetyną. Niektóre z tych działań niepożądanych są podobne do obserwowanych podczas podawania innych leków z grupy SSRI .

Poniższe częstości obliczono na podstawie badań klinicznych u dorosłych (n = 9297) oraz zgłoszeń spontanicznych.

Częstość występowania działań niepożądanych: bardzo często (> 1/10), często (> 1/100 do < 1/10), niezbyt często (> 1/1000 do < 1/100), rzadko (> 1/10000 do < 1/1000).

Bardzo często	Często	Niezbyt często	Rzadko
Zaburzenia krwi i układu chłonnego
			Małopłytkowość Neutropenia Leukopenia
Zaburzenia układu immunologicznego
			Reakcja anafilaktyczna Choroba posurowicza
Zaburzenia endokrynologiczne
			Nieprawidłowe wydzielanie hormonu antydiuretycznego
Zaburzenia metabolizmu i odżywiania
	Zmniejszenie apetytu 1		Hiponatremia
Zaburzenia psychiczne
Bezsenność 2	Niepokój Nerwowość Niecierpliwość Napięcie Zmniejszenie libido 3 Zaburzenia snu Koszmary senne 4	Depersonalizacja Podwyższony nastrój Euforyczny nastrój Nieprawidłowe myślenie Nieprawidłowy orgazm 5 Bruksizm Myśli i zachowania samobójcze 6	Hipomania Mania Halucynacje Podniecenie Atak paniki Dezorientacja Dystymia Agresja
Zaburzenia układu nerwowego
Bóle głowy	Zaburzenia uwagi Zawroty głowy Zaburzenia smaku Ospałość Senność 7 Drżenie	Nadpobudliwość psychoruchowa Dyskineza Ataksja Zaburzenia równowagi Mioklonie Zaburzenia pamięci	Drgawki Akatyzja Zespół policzkowojęzykowy Zespół serotoninowy
Dysfunkcje oka

	Zamazane widzenie		Rozszerzenie źrenic
Zaburzenia ucha i błędnika
			Szumy uszne
Zaburzenia serca
	Kołatanie serca Wydłużony odstęp QT w EKG ( QTcF > 450 msek ) 8			Arytmia komorowa w tym torsade de pointes
Zaburzenia naczyniowe
	Zaczerwienienie 9		Niedociśnienie	Zapalenie naczyń Rozszerzenie naczyń
Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia
	Ziewanie		Duszność Krwawienie z nosa	Zapalenie gardła Zdarzenia płucne (Procesy zapalne o różnej histopatologii i (lub) zwłóknienie) 10
Zaburzenia żołądkowo-jelitowe
Biegunka Nudności	Wymioty Niestrawność Suchość w jamie ustnej		Dysfagia Krwawienie z przewodu pokarmowego 11	Ból przełyku
Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych
				Idiosynkratyczne zapalenie wątroby
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej
	Wysypka 12 Pokrzywka Świąd Nadmierne pocenie się		Łysienie Zwiększona skłonność do tworzenia się siniaków Zimny pot	Obrzęk naczynioruchowy Wybroczyny Reakcje nadwrażliwości na światło Plamica Rumień wielopostaciowy Zespół Stevensa-Johnsona Toksyczna martwica naskórka (zespół Lyella )
Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe, tkanki łącznej i kości
	Ból stawów		Skurcze mięśni	Bóle mięśni
Zaburzenia nerek i dróg moczowych
	Częste oddawanie moczu 13		Dysuria	Zatrzymanie moczu Zaburzenia mikcji
Zaburzenia układu rozrodczego i piersi
	Krwawienia z dróg rodnych 14 Zaburzenia erekcji Zaburzenia wytrysku 15		Dysfunkcja seksualna	Mlekotok Hiperprolaktynemia Priapizm
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania
Zmęczenie 16	Uczucie roztrzęsienia Dreszcze		Złe samopoczucie Samopoczucie odbiegające od normy Uczucie zimna Uczucie gorąca	Krwotok z błony śluzowej
Badania diagnostyczne
	Zmniejszenie masy ciałą	Zwiększona aktywność aminotransferaz Zwiększona aktywność gammaglutamylotrans ferazy

1

 Obejmuje anoreksję

2

 Obejmuje budzenie się wcześnie rano, początkową bezsenność, trudności w kontynuowaniu snu

3  Obejmuje utratę libido

4

 Obejmuje koszmary

5

 Obejmuje brak orgazmu

6

 Obejmuje dokonanie samobójstwa, depresję samobójczą, celowe samookaleczenia, myśli o samookaleczeniu, zachowania samobójcze, myśli samobójcze, próby samobójcze, chorobliwe myśli, chorobliwe poczucie szkodliwego zachowania. Te objawy mogą być wynikiem choroby.

7

 Obejmuje nadmierną senność, sedację

8

 Na podstawie pomiarów EKG w badaniach klinicznych

9

 Obejmuje uderzenia gorąca

10

 W tym niedodma, śródmiąższowe choroby płuc, zapalenie płuc

11

 Obejmuje najczęściej krwawienie z dziąseł, krwawe wymioty, krwawienie z odbytu, obecność krwi w kale, krwawienie z odbytu, biegunka krwotoczna, smoliste stolce oraz krwawiące owrzodzenie żołądka

12

 W tym rumień, złuszczająca wysypka, potówka czerwona, wysypka, wysypka rumieniowa, wysypka pęcherzykowa, wysypka uogólniona, wysypka grudkowa, wysypka odropodobna , wysypka grudkowa, wysypka swędząca, wysypka pęcherzykowa, pępowinowa wysypka rumieniowa

13

 Obejmuje częstomocz

14

 Obejmuje krwawienie z szyjki macicy, zaburzenia macicy, krwawienia z macicy, krwotok z narządów płciowych, krwotok miesiączkowy, nadmiernie obfite miesiączki, krwotok maciczny, nadmiernie częste ale krótkie miesiączkowanie, krwawienie po menopauzie, krwotok z pochwy

15

 Obejmuje niepowodzenie w uzyskaniu wytrysku, zaburzenia wytrysku, przedwczesny wytrysk, wytrysk opóźniony, wytrysk wsteczny

16

 Obejmuje astenię

c) Opis wybranych działań niepożądanych

Samobójstwo lub myśli samobójcze lub pogorszenie stanu klinicznego: Zgłaszano przypadki myśli samobójczych i zachowań samobójczych u pacjentów w trakcie leczenia fluoksetyną lub wkrótce po zakończeniu leczenia (patrz punkt 4.4).

Złamania kości: Badania epidemiologiczne, prowadzone głównie wśród pacjentów w wieku 50 lat i starszych, wykazują zwiększone ryzyko złamań kości u pacjentów przyjmujących leki z grupy SSRI i trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (ang. tricyclic antidepressants - TCA ). Mechanizm prowadzący do powstania tego ryzyka nie jest znany.

Objawy odstawiene obserwowane po zakończeniu leczenia fluoksetyną: Zaprzestanie stosowania fluoksetyny często prowadzi do wystąpienia objawów odstawiennych . Zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje), zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne marzenia senne), osłabienie, pobudzenie lub lęk, nudności i (lub) wymioty, drżenie i bóle głowy są najczęściej zgłaszanymi reakcjami. Zazwyczaj zdarzenia te mają nasilenie łagodne do umiarkowanego i ustępują samoistnie, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie i (lub) przedłużające się (patrz

punkt 4.4). Zaleca się zatem stopniowe odstawianie leku poprzez zmniejszanie dawki, gdy leczenie fluoksetyną nie jest już konieczne (patrz punkty 4.2 i 4.4).

d) Dzieci i młodzież (patrz punkty 4.4 i 5.1)

Działania niepożądane, które były obserwowane w szczególności w tej grupie pacjentów lub w innej częstości występowania, opisano poniżej. Częstość tych zdarzeń jest oparta na ekspozycji w trakcie

badań klinicznych u dzieci. (n = 610).

W badaniach klinicznych prowadzonych u dzieci, zachowania samobójcze (próby samobójcze i myśli samobójcze), wrogość (zgłoszonymi zdarzeniami były: gniew, drażliwość, agresja, pobudzenie, zespół aktywacji), reakcje maniakalne, w tym mania i hipomania (nie występowały wcześniej u tych pacjentów) i krwawienie z nosa, były często zgłaszane i obserwowane częściej u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi niż w grupie pacjentów leczonych placebo.

Pojedyncze przypadki opóźnienia wzrostu były zgłaszane podczas klinicznego stosowania produktu leczniczego (patrz także punkt 5.1).

W badaniach klinicznych u dzieci, leczenie fluoksetyną było również związane ze zmniejszeniem aktywności fosfatazy alkalicznej.

Pojedyncze przypadki działań niepożądanych potencjalnie wskazujące na opóźnione dojrzewanie płciowe lub zaburzenia seksualne były zgłaszane podczas stosowania produktu leczniczego w praktyce pediatrycznej (patrz także punkt 5.3).

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departament Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych,

Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, Tel.: + 48 22 49 21 301, Faks: + 48 22 49 21 309, e-mail: ndl @urpl.gov.pl . Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

Dawkowanie

Dorośli

Epizody dużej depresji

Dorośli i osoby w podeszłym wieku:

Zalecana dawka wynosi 20 mg na dobę. Dawkowanie należy ocenić i dostosować, jeśli jest to konieczne, w ciągu 3 do 4 tygodni od rozpoczęcia leczenia i następnie według oceny klinicznej .

Chociaż istnieje zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych po podaniu większych dawek u niektórych pacjentów z niewystarczającą odpowiedzią kliniczną na 20 mg, dawka może być stopniowo zwiększana aż do maksymalnie 60 mg (patrz punkt 5.1). Dawkowanie należy dostosowywać ostrożnie i dla każdego pacjenta indywidualnie, tak aby utrzymać najmniejszą skuteczną dawkę.

Pacjenci z depresją powinni być leczeni przez okres co najmniej 6 miesięcy, aby upewnić się, że są wolni od jej objawów.

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (ang. obsessive-compulsive disorder - OCD)

Dorośli i osoby w podeszłym wieku:

Zalecana dawka wynosi 20 mg na dobę. Chociaż istnieje zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych po podaniu większych dawek u niektórych pacjentów z niewystarczającą odpowiedzią kliniczną na 20 mg, dawka może być stopniowo zwiększana aż do maksymalnie 60 mg na dobę.

Jeśli poprawa nie nastąpi w ciągu 10 tygodni, należy ponownie rozważyć zasadność leczenia fluoksetyną. Jeśli uzyskano korzystną odpowiedź na leczenie, to można je kontynuować w dawce dostosowanej indywidualnie. Chociaż nie istnieją systematyczne badania mające na celu odpowiedź na pytanie, jak długo należy kontynuować leczenie fluoksetyną, OCD jest przewlekłą chorobą i uzasadnione jest by rozważyć kontynuację leczenia trwającą ponad 10 tygodni u reagujących pacjentów. Dawkowanie należy dostosowywać ostrożnie i dla każdego pacjenta indywidualnie, tak aby utrzymać najmniejszą skuteczną dawkę. Konieczne jest przeprowadzenie okresowej oceny leczenia. Niektórzy lekarze specjaliści zalecają jednoczesną psychoterapię behawioralną u pacjentów korzystnie odpowiadających na leczenie farmakologiczne.

Skuteczności długoterminowej (ponad 24 tygodni) nie wykazano w leczeniu OCD.

Bulimia:

Dorośli i osoby w podeszłym wieku: zalecana dawka to 60 mg/dobę. Skuteczności długoterminowej (ponad 3 miesiące) nie wykazano w leczeniu bulimii.

Wszystkie wskazania: Zalecana dawka może być zwiększona lub zmniejszona. Dawki powyżej 80 mg/dobę nie były systematycznie oceniane.

Dzieci i młodzież

Dzieci i młodzież w wieku 8 lat i starsze (umiarkowany do ciężkiego epizod dużej depresji): Leczenie powinno być rozpoczynane i monitorowane pod nadzorem specjalisty. Dawka początkowa wynosi 10 mg/dobę i podawana jest jako 2,5 ml roztworu doustnego fluoksetyny. Dawkowanie należy dostosowywać ostrożnie i dla każdego pacjenta indywidualnie, w celu utrzymania najmniejszej skutecznej u pacjenta dawki.

Po tygodniu do dwóch, dawkę można zwiększyć do 20 mg/dobę. Doświadczenie pochodzące z badań klinicznych z użyciem dawek dobowych większych niż 20 mg jest minimalne. Istnieje ograniczona liczba badań dotyczących leczenia dłuższego niż 9 tygodni.

Dzieci o małej masie ciała:

Ze względu na większe stężenia leku w osoczu dzieci o małej masie ciała, skutek terapeutyczny można uzyskać stosując mniejsze dawki (patrz rozdział 5.2).

W przypadku dzieci i młodzieży, reagujących na leczenie, należy rozważyć konieczność kontynuacji leczenia po 6 miesiącach. Jeśli nie uzyskano korzyści klinicznych w ciągu 9 tygodni, należy ponownie rozważyć zasadność leczenia fluoksetyną.

Pacjenci w podeszłym wieku: Należy zachować ostrożność podczas zwiększania dawki, a dawka dobowa zazwyczaj nie powinna być większa niż 40 mg. Maksymalna zalecana dawka to 60 mg/dobę.

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby: Mniejsze lub mniej częste dawki (na przykład 20 mg co drugi dzień) należy rozważyć u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkt 5.2) lub u pacjentów, u których jednocześnie stosowany jest lek potencjalnie wchodzący w interakcję z fluoksetyną (patrz punkt 4.5).

Objawy odstawienne obserwowane po odstawieniu fluoksetyny: Należy unikać nagłego odstawienia leku. W przypadku kończenia leczenia fluoksetyną dawkę należy stopniowo zmniejszać przez okres

co najmniej jednego do dwóch tygodni w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia objawów odstawiennych (patrz punkt 4.4 i punkt 4.8). Jeśli wystąpią objawy niepożądane po zmniejszeniu dawki lub po przerwaniu leczenia, można rozważyć wznowienie stosowania poprzednio przepisanej dawki. Następnie lekarz może kontynuować zmniejszanie dawki, ale w sposób bardziej stopniowy.

Sposób podawania

Do podawania doustnego. Fluoksetynę można podawać w dawce pojedynczej lub w dawkach podzielonych, w trakcie posiłku lub między posiłkami.

Po zaprzestaniu stosowania, substancje czynne mogą utrzymywać się w organizmie przez kilka tygodni. Należy o tym pamiętać podczas podejmowania lub przerywania leczenia.

Lek w postaci kapsułki jest biorównoważny z lekiem w postaci roztworu doustnego.

Dzieci i młodzież - dzieci i młodzież w wieku poniżej 18 lat

Zachowania samobójcze (próby samobójcze i myśli samobójcze) oraz wrogość (szczególnie agresja, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) obserwowano częściej w badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi w porównaniu z grupą leczoną placebo. Fluoksetynę należy stosować u dzieci i młodzieży w wieku od 8 do 18 lat wyłącznie w leczeniu umiarkowanych lub ciężkich epizodów dużej depresji i nie należy jej stosować w innych wskazaniach. Jeśli ze względów klinicznych, decyzj a o leczeniu zostanie jednak podjęta, pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Ponadto, istnieje ograniczona ilość dostępnych badań dotyczących długoterminowego wpływu na bezpieczeństwo stosowania u dzieci i młodzieży, w tym wpływu na wzrost, dojrzewanie płciowe i zmiany poznawcze, emocjonalne i behawioralne (patrz punkt 5.3).

W 19-tygodniowym badaniu klinicznym, obserwowano zmniejszenie przyrostu wzrostu i masy ciała u dzieci i młodzieży leczonych fluoksetyną (patrz punkt 5.1). Nie ustalono, czy istnieje wpływ na osiągnięcie prawidłowego wzrostu dorosłych. Nie można wykluczyć możliwości opóźnienia okresu dojrzewania (patrz punkty 5.3 i 4.8). Wzrost i dojrzewanie płciowe (wzrost, masa ciała i skala Tannera) powinny być monitorowane w trakcie leczenia i po leczeniu fluoksetyną. Jeśli któryś parametr jest spowolniony, należy rozważyć konsultację z lekarzem pediatrą.

W badaniach z udziałem dzieci, często zgłaszano wystąpienie manii i hipomanii (patrz punkt 4.8). W związku z tym, zaleca się regularne monitorowanie występowania objawów manii i (lub) hipomanii. Stosowanie fluoksetyny należy przerwać u każdego pacjenta wchodzącego w fazę maniakalną.

Istotne jest aby lekarz przepisujący lek dokładnie omawiał ryzyko i korzyści wynikające z leczenia z dzieckiem lub młodą osobą i (lub) ich opiekunami.

Samobójstwo lub myśli samobójcze lub pogorszenie stanu klinicznego

Depresja jest związana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia i samobójstwa (zdarzeń związanych z samobójstwem). Ryzyko utrzymuje się do czasu uzyskania znaczącej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia

lub dłużej, pacjentów należy dokładnie obserwować, aż nastąpi taka poprawa. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.

Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisana jest fluoksetyna mogą również być związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zdarzeń związanych z samobójstwem. Ponadto zaburzenia te mogą współistnieć z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. Dlatego też te same sygnały i oznaki ostrzegawcze jak u pacjentów z ciężkim zaburzeniem depresyjnym powinny być obserwowane podczas leczenia pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi.

Pacjenci ze zdarzeniami związanymi z samobójstwem w wywiadzie, wykazujący znaczny stopień myśli samobójczych przed rozpoczęciem leczenia są grupą zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli

samobójczych lub prób samobójczych i należy ich poddać dokładnej obserwacji w trakcie leczenia. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w porównaniu z placebo u pacjentów w wieku poniżej 25 lat.

Należy sprawować w czasie leczenia dokładny nadzór nad pacjentami, w szczególności tymi z grupy wysokiego ryzyka, zwłaszcza na początku leczenia i w przypadku zmiany dawki. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu i zwrócenia się po poradę do lekarza, jeśli objawy te wystąpią.

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Przypadki wydłużenia odstępu QT i arytmii komorowych, w tym torsade de pointes zostały zgłoszone w okresie po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu (patrz punkty 4.5, 4.8 i 4.9). Fluoksetynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami takimi jak wrodzony zespół wydłużonego odstępu QT , z wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym lub z innymi stanami klinicznymi, które predysponują do zaburzeń rytmu serca (np. hipokaliemia, hipomagnezemia , bradykardia, ostry zawał mięśnia sercowego lub niewyrównana niewydolność serca) lub zwiększona ekspozycja na fluoksetynę (np. niewydolność wątroby) lub jednoczesne stosowanie z lekami, które wywołują wydłużenie odstępu QT i (lub) torsade de pointes (patrz punkt 4.5).

Jeżeli leczeniu są poddawani pacjenci ze stabilną chorobą serca, należy rozważyć wykonanie EKG przed rozpoczęciem leczenia. Jeśli podczas leczenia fluoksetyną występują objawy zaburzenia rytmu serca, leczenie fluoksetyną należy przerwać i należy wykonać badanie EKG.

Nieodwracalne, nieselektywne inhibitory monoaminooksydazy (np. iproniazyd )

Niektóre przypadki poważnych, a czasami śmiertelnych reakcji były zgłaszane u pacjentów przyjmujących leki z grupy selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (ang. selective serotonin reuptake inhibitors - SSRI ) w skojarzeniu z nieodwracalnym, nieselektywnym inhibitorem monoaminooksydazy (MAO).

Przypadki te są reprezentowane przez cechy przypominające zespół serotoninowy (które mogą być mylone ze złośliwym zespołem neuroleptycznym (lub rozpoznawane jako ten zespół)). Cyproheptadyna lub dantrolen mogą wpływać korzystnie na pacjentów doświadczających takich reakcji. Objawy interakcji leku z inhibitorami MAO to: hipertermia, sztywność mięśni, niestabilność układu autonomicznego z możliwymi gwałtownymi zmianami czynności życiowych, zmiany stanu psychicznego, które obejmują dezorientację, drażliwość i skrajne pobudzenie prowadzące do majaczenia i śpiączki. W związku z tym, fluoksetyna jest przeciwwskazana w skojarzeniu z nieodwracalnym, nieselektywnym inhibitorem MAO (patrz punkt 4.3). Ze względu na jego utrzymujące się dwa tygodnie działanie, leczenie fluoksetyną można rozpocząć dopiero 2 tygodnie po odstawieniu nieodwracalnych, nieselektywnnych inhibitorów MAO. Podobnie, co najmniej 5 tygodni powinno upłynąć od przerwania leczenia fluoksetyną przed rozpoczęciem leczenia nieodwracalnymi, nieselektywnymi inhibitorami MAO.

Zespół serotoninowy lub objawy podobne do złośliwego zespołu neuroleptycznego

Rzadkie przypadki wystąpienia zespołu serotoninowego lub złośliwego zespołu neuroleptycznego zgłaszano w związku z leczeniem fluoksetyną, zwłaszcza gdy lek był podawany w skojarzeniu z innymi lekami serotoninergicznymi (m.in. L-tryptofanu) i (lub) lekami neuroleptycznymi (patrz punkt 4.5). Ponieważ zespoły te mogą spowodować potencjalne zagrożenie życia, jeżeli występują takie zdarzenia (charakteryzujące się grupą objawów takich, jak: hipertermia, sztywność mięśni, niestabilność układu autonomicznego z możliwymi gwałtownymi zmianami czynności życiowych, zmiany stanu psychicznego, w tym dezorientacja, drażliwość, skrajne pobudzenie prowadzące do majaczenia i śpiączki) leczenie fluoksetyną należy przerwać,i wprowadzić wspomagające leczenie objawowe.

Mania

Leki przeciwdepresyjne należy stosować ostrożnie u pacjentów z epizodami manii lub hipomanii. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, fluoksetynę należy odstawić u każdego pacjenta wchodzącego w fazę maniakalną.

Krwotok

Istnieją doniesienia o skórnych objawach zaburzenia krzepnięcia, takich jak wybroczyny i plamica w związku ze stosowaniem SSRI . Wybroczyny opisywano jako rzadkie zdarzenia podczas leczenia fluoksetyną. Inne objawy krwotoczne (na przykład krwawienia z narządów rodnych, krwawienia żołądkowo-jelitowe i inne skórne i błon śluzowych) opisywano rzadko. Należy zachować ostrożność u pacjentów przyjmujących leki z grupy SSRI , zwłaszcza w przypadku jednoczesnego stosowania z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi, lekami wpływającymi na czynność płytek krwi (np. atypowe leki przeciwpsychotyczne, takie jak klozapina , fenotiazyny, większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki przeciwzapalne - NLPZ ) lub innymi lekami, które mogą zwiększać ryzyko krwawienia, a także u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia w wywiadzie (patrz punkt 4.5).

Napady

Napady padaczkowe stanowią potencjalne ryzyko związane z leczeniem lekami przeciwdepresyjnymi. Dlatego, podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, fluoksetynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z drgawkami w wywiadzie. Leczenie należy przerwać u każdego pacjenta, u którego wystąpią drgawki lub nastąpi zwiększenie częstości napadów. Stosowania fluoksetyny należy unikać u pacjentów z niestabilnymi zaburzeniami napadowymi lub padaczką, a pacjentów z kontrolowaną padaczką należy uważnie obserwować (patrz punkt 4.5).

Terapia elektrowstrząsami (ang. electroconvulsive therapy - ECT )

Istnieją rzadkie doniesienia o przedłużających się napadach padaczkowych u pacjentów leczonych fluoksetyną i otrzymujących ECT , dlatego zaleca się ostrożność.

Tamoksyfen

Fluoksetyna, która jest silnym inhibitorem enzymu CYP2D6, może prowadzić do zmniejszenia stężenia endoksyfenu , jednego z najważniejszych aktywnych metabolitów tamoksyfenu . Dlatego,

w miarę możliwości należy unikać stosowania fluoksetyny w trakcie leczenia tamoksyfenem (patrz punkt 4.5).

Akatyzja /niepokój psychoruchowy

Stosowanie fluoksetyny wiązało się z rozwojem akatyzji , charakteryzującej się odczuwanym nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem oraz potrzebą ruchu, której często towarzyszy niezdolność do siedzenia w miejscu lub stania bez ruchu. Jest to najbardziej prawdopodobne w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia. U pacjentów, u których wystąpiły takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.

Cukrzyca

W przypadku pacjentów z cukrzycą, leczenie SSRI może wpływać na kontrolę glikemii. Podczas leczenia fluoksetyną występowała hipoglikemia, a hiperglikemia pojawiała się po odstawieniu fluoksetyny. Może okazać się konieczne dostosowanie dawkowania insuliny i (lub) doustnych leków przeciwcukrzycowych..

Niewydolność wątroby lub nerek

Fluoxetine jest w znacznym stopniu metabolizowana w wątrobie i wydalana przez nerki. Mniejszą dawkę, na przykład co drugą dobę, zaleca się u pacjentów ze znacznym zaburzeniem czynności wątroby. W badaniach przeprowadzonych po podaniu fluoksetyny w dawce 20 mg/dobę przez okres 2 miesięcy, u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek ( GFR < 10 ml/min) wymagających dializy nie wykazano różnicy poziomu fluoksetyny lub norfluoksetyny w osoczu w porównaniu do grupy kontrolnej z prawidłową czynnością nerek.

Reakcje alergiczne i wysypki

Zgłaszano wysypkę, reakcje anafilaktyczne i postępujące objawy ogólne, czasami ciężkie (z udziałem skóry, nerek, wątroby lub płuc). Po pojawieniu się wysypki lub innych objawów alergicznych, których alternatywna etiologia nie może zostać zidentyfikowana, stosowanie fluoksetyny należy przerwać.

Utrata masy ciała

Utrata masy może wystąpić u pacjentów przyjmujących fluoksetynę, lecz zwykle jest proporcjonalna do wyjściowej masy ciała.

Objawy odstawienne obserwowane po zakończeniu leczenia SSRI

Objawy odstawienne po przerwaniu leczenia występują często, zwłaszcza w przypadku nagłego przerwania (patrz punkt 4.8). W badaniach klinicznych objawy niepożądane po przerwaniu leczenia wystąpiły u około 60% pacjentów w obu grupach: otrzymujących fluoksetynę oraz placebo. Z tych działań niepożądanych, 17% w grupie leczonej fluoksetyną i 12% w grupie otrzymującej placebo miały charakter ciężki.

Ryzyko wystąpienia objawów odstawiennych może zależeć od kilku czynników, w tym od czasu leczenia, dawki i szybkości zmniejszania dawki. Zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje), zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne marzenia senne), osłabienie, pobudzenie lub lęk, nudności i (lub) wymioty, drżenie i bóle głowy są najczęściej zgłaszanymi objawami

odstawiennymi . Na ogół objawy te mają nasilenie łagodne do umiarkowanego; jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Występują one zazwyczaj w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia. Na ogół objawy te ustępują samoistnie i zwykle ustępują w ciągu 2 tygodni, chociaż u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej). Zaleca się zatem stopniowe zmniejszanie dawki fluoksetyny w przypadku odstawiania leczenia, przez okres co najmniej jednego do dwóch tygodni, w zależności od stanu pacjenta (patrz „Objawy odstawienne obserwowane po odstawieniu fluoksetyny", punkt 4.2).

Rozszerzenie źrenic

Rozszerzenie źrenic opisywano jako powiązane ze stosowaniem fluoksetyny; dlatego należy zachować ostrożność przy przepisywaniu fluoksetyny pacjentom z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub z ryzykiem ostrej jaskry z wąskim kątem.

Dzieci i młodzież - dzieci i młodzież w wieku poniżej 18 lat

Zachowania samobójcze (próby samobójcze i myśli samobójcze) oraz wrogość (szczególnie agresja, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) obserwowano częściej w badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi w porównaniu z grupą leczoną placebo. Fluoksetynę należy stosować u dzieci i młodzieży w wieku od 8 do 18 lat wyłącznie w leczeniu umiarkowanych lub ciężkich epizodów dużej depresji i nie należy jej stosować w innych wskazaniach. Jeśli ze względów klinicznych, decyzj a o leczeniu zostanie jednak podjęta, pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Ponadto, istnieje ograniczona ilość dostępnych badań dotyczących długoterminowego wpływu na bezpieczeństwo stosowania u dzieci i młodzieży, w tym wpływu na wzrost, dojrzewanie płciowe i zmiany poznawcze, emocjonalne i behawioralne (patrz punkt 5.3).

W 19-tygodniowym badaniu klinicznym, obserwowano zmniejszenie przyrostu wzrostu i masy ciała u dzieci i młodzieży leczonych fluoksetyną (patrz punkt 5.1). Nie ustalono, czy istnieje wpływ na osiągnięcie prawidłowego wzrostu dorosłych. Nie można wykluczyć możliwości opóźnienia okresu dojrzewania (patrz punkty 5.3 i 4.8). Wzrost i dojrzewanie płciowe (wzrost, masa ciała i skala Tannera) powinny być monitorowane w trakcie leczenia i po leczeniu fluoksetyną. Jeśli któryś parametr jest spowolniony, należy rozważyć konsultację z lekarzem pediatrą.

W badaniach z udziałem dzieci, często zgłaszano wystąpienie manii i hipomanii (patrz punkt 4.8). W związku z tym, zaleca się regularne monitorowanie występowania objawów manii i (lub) hipomanii. Stosowanie fluoksetyny należy przerwać u każdego pacjenta wchodzącego w fazę maniakalną.

Istotne jest aby lekarz przepisujący lek dokładnie omawiał ryzyko i korzyści wynikające z leczenia z dzieckiem lub młodą osobą i (lub) ich opiekunami.

Samobójstwo lub myśli samobójcze lub pogorszenie stanu klinicznego

Depresja jest związana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia i samobójstwa (zdarzeń związanych z samobójstwem). Ryzyko utrzymuje się do czasu uzyskania znaczącej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia

lub dłużej, pacjentów należy dokładnie obserwować, aż nastąpi taka poprawa. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.

Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisana jest fluoksetyna mogą również być związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zdarzeń związanych z samobójstwem. Ponadto zaburzenia te mogą współistnieć z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. Dlatego też te same sygnały i oznaki ostrzegawcze jak u pacjentów z ciężkim zaburzeniem depresyjnym powinny być obserwowane podczas leczenia pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi.

Pacjenci ze zdarzeniami związanymi z samobójstwem w wywiadzie, wykazujący znaczny stopień myśli samobójczych przed rozpoczęciem leczenia są grupą zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli

samobójczych lub prób samobójczych i należy ich poddać dokładnej obserwacji w trakcie leczenia. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w porównaniu z placebo u pacjentów w wieku poniżej 25 lat.

Należy sprawować w czasie leczenia dokładny nadzór nad pacjentami, w szczególności tymi z grupy wysokiego ryzyka, zwłaszcza na początku leczenia i w przypadku zmiany dawki. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu i zwrócenia się po poradę do lekarza, jeśli objawy te wystąpią.

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Przypadki wydłużenia odstępu QT i arytmii komorowych, w tym torsade de pointes zostały zgłoszone w okresie po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu (patrz punkty 4.5, 4.8 i 4.9). Fluoksetynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami takimi jak wrodzony zespół wydłużonego odstępu QT , z wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym lub z innymi stanami klinicznymi, które predysponują do zaburzeń rytmu serca (np. hipokaliemia, hipomagnezemia , bradykardia, ostry zawał mięśnia sercowego lub niewyrównana niewydolność serca) lub zwiększona ekspozycja na fluoksetynę (np. niewydolność wątroby) lub jednoczesne stosowanie z lekami, które wywołują wydłużenie odstępu QT i (lub) torsade de pointes (patrz punkt 4.5).

Jeżeli leczeniu są poddawani pacjenci ze stabilną chorobą serca, należy rozważyć wykonanie EKG przed rozpoczęciem leczenia. Jeśli podczas leczenia fluoksetyną występują objawy zaburzenia rytmu serca, leczenie fluoksetyną należy przerwać i należy wykonać badanie EKG.

Nieodwracalne, nieselektywne inhibitory monoaminooksydazy (np. iproniazyd )

Niektóre przypadki poważnych, a czasami śmiertelnych reakcji były zgłaszane u pacjentów przyjmujących leki z grupy selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (ang. selective serotonin reuptake inhibitors - SSRI ) w skojarzeniu z nieodwracalnym, nieselektywnym inhibitorem monoaminooksydazy (MAO).

Przypadki te są reprezentowane przez cechy przypominające zespół serotoninowy (które mogą być mylone ze złośliwym zespołem neuroleptycznym (lub rozpoznawane jako ten zespół)). Cyproheptadyna lub dantrolen mogą wpływać korzystnie na pacjentów doświadczających takich reakcji. Objawy interakcji leku z inhibitorami MAO to: hipertermia, sztywność mięśni, niestabilność układu autonomicznego z możliwymi gwałtownymi zmianami czynności życiowych, zmiany stanu psychicznego, które obejmują dezorientację, drażliwość i skrajne pobudzenie prowadzące do majaczenia i śpiączki. W związku z tym, fluoksetyna jest przeciwwskazana w skojarzeniu z nieodwracalnym, nieselektywnym inhibitorem MAO (patrz punkt 4.3). Ze względu na jego utrzymujące się dwa tygodnie działanie, leczenie fluoksetyną można rozpocząć dopiero 2 tygodnie po odstawieniu nieodwracalnych, nieselektywnnych inhibitorów MAO. Podobnie, co najmniej 5 tygodni powinno upłynąć od przerwania leczenia fluoksetyną przed rozpoczęciem leczenia nieodwracalnymi, nieselektywnymi inhibitorami MAO.

Zespół serotoninowy lub objawy podobne do złośliwego zespołu neuroleptycznego

Rzadkie przypadki wystąpienia zespołu serotoninowego lub złośliwego zespołu neuroleptycznego zgłaszano w związku z leczeniem fluoksetyną, zwłaszcza gdy lek był podawany w skojarzeniu z innymi lekami serotoninergicznymi (m.in. L-tryptofanu) i (lub) lekami neuroleptycznymi (patrz punkt 4.5). Ponieważ zespoły te mogą spowodować potencjalne zagrożenie życia, jeżeli występują takie zdarzenia (charakteryzujące się grupą objawów takich, jak: hipertermia, sztywność mięśni, niestabilność układu autonomicznego z możliwymi gwałtownymi zmianami czynności życiowych, zmiany stanu psychicznego, w tym dezorientacja, drażliwość, skrajne pobudzenie prowadzące do majaczenia i śpiączki) leczenie fluoksetyną należy przerwać,i wprowadzić wspomagające leczenie objawowe.

Mania

Leki przeciwdepresyjne należy stosować ostrożnie u pacjentów z epizodami manii lub hipomanii. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, fluoksetynę należy odstawić u każdego pacjenta wchodzącego w fazę maniakalną.

Krwotok

Istnieją doniesienia o skórnych objawach zaburzenia krzepnięcia, takich jak wybroczyny i plamica w związku ze stosowaniem SSRI . Wybroczyny opisywano jako rzadkie zdarzenia podczas leczenia fluoksetyną. Inne objawy krwotoczne (na przykład krwawienia z narządów rodnych, krwawienia żołądkowo-jelitowe i inne skórne i błon śluzowych) opisywano rzadko. Należy zachować ostrożność u pacjentów przyjmujących leki z grupy SSRI , zwłaszcza w przypadku jednoczesnego stosowania z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi, lekami wpływającymi na czynność płytek krwi (np. atypowe leki przeciwpsychotyczne, takie jak klozapina , fenotiazyny, większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki przeciwzapalne - NLPZ ) lub innymi lekami, które mogą zwiększać ryzyko krwawienia, a także u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia w wywiadzie (patrz punkt 4.5).

Napady

Napady padaczkowe stanowią potencjalne ryzyko związane z leczeniem lekami przeciwdepresyjnymi. Dlatego, podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, fluoksetynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z drgawkami w wywiadzie. Leczenie należy przerwać u każdego pacjenta, u którego wystąpią drgawki lub nastąpi zwiększenie częstości napadów. Stosowania fluoksetyny należy unikać u pacjentów z niestabilnymi zaburzeniami napadowymi lub padaczką, a pacjentów z kontrolowaną padaczką należy uważnie obserwować (patrz punkt 4.5).

Terapia elektrowstrząsami (ang. electroconvulsive therapy - ECT )

Istnieją rzadkie doniesienia o przedłużających się napadach padaczkowych u pacjentów leczonych fluoksetyną i otrzymujących ECT , dlatego zaleca się ostrożność.

Tamoksyfen

Fluoksetyna, która jest silnym inhibitorem enzymu CYP2D6, może prowadzić do zmniejszenia stężenia endoksyfenu , jednego z najważniejszych aktywnych metabolitów tamoksyfenu . Dlatego,

w miarę możliwości należy unikać stosowania fluoksetyny w trakcie leczenia tamoksyfenem (patrz punkt 4.5).

Akatyzja /niepokój psychoruchowy

Stosowanie fluoksetyny wiązało się z rozwojem akatyzji , charakteryzującej się odczuwanym nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem oraz potrzebą ruchu, której często towarzyszy niezdolność do siedzenia w miejscu lub stania bez ruchu. Jest to najbardziej prawdopodobne w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia. U pacjentów, u których wystąpiły takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.

Cukrzyca

W przypadku pacjentów z cukrzycą, leczenie SSRI może wpływać na kontrolę glikemii. Podczas leczenia fluoksetyną występowała hipoglikemia, a hiperglikemia pojawiała się po odstawieniu fluoksetyny. Może okazać się konieczne dostosowanie dawkowania insuliny i (lub) doustnych leków przeciwcukrzycowych..

Niewydolność wątroby lub nerek

Fluoxetine jest w znacznym stopniu metabolizowana w wątrobie i wydalana przez nerki. Mniejszą dawkę, na przykład co drugą dobę, zaleca się u pacjentów ze znacznym zaburzeniem czynności wątroby. W badaniach przeprowadzonych po podaniu fluoksetyny w dawce 20 mg/dobę przez okres 2 miesięcy, u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek ( GFR < 10 ml/min) wymagających dializy nie wykazano różnicy poziomu fluoksetyny lub norfluoksetyny w osoczu w porównaniu do grupy kontrolnej z prawidłową czynnością nerek.

Reakcje alergiczne i wysypki

Zgłaszano wysypkę, reakcje anafilaktyczne i postępujące objawy ogólne, czasami ciężkie (z udziałem skóry, nerek, wątroby lub płuc). Po pojawieniu się wysypki lub innych objawów alergicznych, których alternatywna etiologia nie może zostać zidentyfikowana, stosowanie fluoksetyny należy przerwać.

Utrata masy ciała

Utrata masy może wystąpić u pacjentów przyjmujących fluoksetynę, lecz zwykle jest proporcjonalna do wyjściowej masy ciała.

Objawy odstawienne obserwowane po zakończeniu leczenia SSRI

Objawy odstawienne po przerwaniu leczenia występują często, zwłaszcza w przypadku nagłego przerwania (patrz punkt 4.8). W badaniach klinicznych objawy niepożądane po przerwaniu leczenia wystąpiły u około 60% pacjentów w obu grupach: otrzymujących fluoksetynę oraz placebo. Z tych działań niepożądanych, 17% w grupie leczonej fluoksetyną i 12% w grupie otrzymującej placebo miały charakter ciężki.

Ryzyko wystąpienia objawów odstawiennych może zależeć od kilku czynników, w tym od czasu leczenia, dawki i szybkości zmniejszania dawki. Zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje), zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne marzenia senne), osłabienie, pobudzenie lub lęk, nudności i (lub) wymioty, drżenie i bóle głowy są najczęściej zgłaszanymi objawami

odstawiennymi . Na ogół objawy te mają nasilenie łagodne do umiarkowanego; jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Występują one zazwyczaj w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia. Na ogół objawy te ustępują samoistnie i zwykle ustępują w ciągu 2 tygodni, chociaż u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej). Zaleca się zatem stopniowe zmniejszanie dawki fluoksetyny w przypadku odstawiania leczenia, przez okres co najmniej jednego do dwóch tygodni, w zależności od stanu pacjenta (patrz „Objawy odstawienne obserwowane po odstawieniu fluoksetyny", punkt 4.2).

Rozszerzenie źrenic

Rozszerzenie źrenic opisywano jako powiązane ze stosowaniem fluoksetyny; dlatego należy zachować ostrożność przy przepisywaniu fluoksetyny pacjentom z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub z ryzykiem ostrej jaskry z wąskim kątem.