FLUOKSETYNA

Każda kapsułka zawiera fluoksetyny chlorowodorek, w ilości odpowiadającej 20 mg fluoksetyny.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Nadwrażliwość na fluoksetynę lub którąkolwiek substancję czynną.

Inhibitory monoaminooksydazy: opisywano przypadki poważnych i czasami śmiertelnych reakcji u pacjentów otrzymujących SSRI w skojarzeniu z inhibitorem monoaminooksydazy (MAOI) i u pacjentów, którzy ostatnio otrzymywali SSRI i rozpoczęli przyjmowanie MAOI.

Leczenie fluoksetyną można rozpocząć najwcześniej po 2 tygodniach od odstawienia nieodwracalnego MAOI i następnego dnia po odstawieniu odwracalnego MAOI-A.

Niektóre przypadki wykazywały cechy przypominające zespół serotoninowy (który może przypominać i zostać diagnozowany jako złośliwy zespół neuroleptyczny). U takich pacjentów korzystne bywa zastosowanie cyproheptadyny lub dantrolenu. Do objawów interakcji z inhibitorami MAO należą: hipertermia, sztywność, drgawki kloniczne mięśni, niestabilność autonomiczna z możliwymi gwałtownymi wahaniami oznak życiowych, zmiany stanu psychicznego obejmujące splątanie, drażliwość i krańcowe pobudzenie, postępujące do majaczenia i śpiączki.

Dlatego fluoksetyna jest przeciwwskazana w skojarzeniu z nieselektywnym MAOI. Podobnie, powinno upłynąć co najmniej 5 tygodni po odstawieniu fluoksetyny przed rozpoczęciem leczenia MAOI. Jeżeli fluoksetyna jest przepisywana przewlekle i (lub) w dużej dawce, należy rozważyć zachowanie dłuższej przerwy.

Nie jest zalecane kojarzenie fluoksetyny z odwracalnym MAOI (np. moklobemidem). Leczenie fluoksetyną może być rozpoczęte następnego dnia po odstawieniu odwracalnego MAOI.

Częstość występowania działań niepożądanych podzielono na następujące kategorie:

Bardzo często: > 1/10;

Często: ≥1/100 do < 1/10;

Niezbyt często: ≥1/1000 do < 1/100;

Rzadko: ≥1/10000 do < 1/1000;

Bardzo rzadko: < 1/10000 w tym pojedyncze przypadki.

Nasilenie i częstość występowania działań niepożądanych mogą się zmniejszać w miarę kontynuowania leczenia i na ogół nie prowadzą do jego przerwania.

Podobnie jak w przypadku innych selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, obserwowano następujące działania niepożądane:

Zaburzenia ogólne: nadwrażliwość (np. świąd, wysypka, pokrzywka, reakcja anafilaktyczna, zapalenie naczyń, reakcja przypominająca chorobę posurowiczą, obrzęk naczynioruchowy) (patrz punkty 4.3 i 4.4), dreszcze, zespół serotoninowy, nadwrażliwość na światło i bardzo rzadko rumień wielopostaciowy, który może postępować do zespołu Stevensa-Johnsona lub martwicy toksycznorozpływnej naskórka (zespół Lyella).

Zaburzenia żołądka i jelit: zaburzenia żołądkowo-jelitowe (np. biegunka, nudności, wymioty, niestrawność, utrudnione połykanie, zaburzenia smaku), suchość w ustach.

Zaburzenia wątroby: rzadko opisywano nieprawidłowe wyniki testów czynności wątroby. Bardzo rzadko przypadki idiosynkratycznego zapalenia wątroby.

Zaburzenia układu nerwowego: ból głowy, zaburzenia snu (np. niezwykłe sny, bezsenność), jadłowstręt, zmęczenie (np. senność), euforia, przemijające nieprawidłowe ruchy (np. drżenia pęczkowe, ataksja, drgawki kloniczne mięśni), drgawki i rzadko niepokój psychomotoryczny/akatyzja (patrz punkt 4.4). Omamy, reakcje maniakalne, splątanie, pobudzenie, niepokój i powiązane objawy (np. nerwowość), zaburzenia koncentracji i procesu myślowego (np. depersonalizacja), napady paniki, bardzo rzadko zespół serotoninowy, myśli i zachowanie samobójcze (objawy te mogą być spowodowane chorobą podstawową). Opisywano przypadki myśli i zachowań samobójczych w czasie leczenia fluoksetyną lub wkrótce po zaprzestaniu leczenia (patrz punkt 4.4).

Zaburzenia nerek i dróg moczowych: zatrzymanie moczu, wzrost częstości oddawania moczu.

Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: zaburzenia seksualne (opóźniona lub brak ejakulacji, anorgazmia), priapizm, mlekotok.

Różne: rzadko opisywano wyłysienie, ziewanie, nieprawidłowe widzenie (np. zamazane widzenie, rozszerzenie źrenicy), pocenie, rozszerzenie naczyń, bóle stawów, bóle mięśni, niedociśnienie ortostatyczne, siniaki. Inne stany krwotoczne (np. krwawienie z dróg rodnych, krwawienia z przewodu pokarmowego i inne krwawienia ze skóry lub błon śluzowych) (patrz punkt 4.4).

Niedobór sodu we krwi: rzadko opisywano niedobór sodu we krwi (włączenie ze stężeniem sodu w surowicy poniżej 110 mmol/l) i był on odwracalny po odstawieniu fluoksetyny. Niektóre przypadki były prawdopodobnie związane z zespołem nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego. Większość doniesień dotyczyła starszych pacjentów i pacjentów przyjmujących leki moczopędne lub z innym niedoborem płynów.

Zaburzenia układu oddechowego: zapalenie gardła, duszność. Rzadko opisywano zdarzenia płucne (włącznie z procesami zapalnymi o zróżnicowanej histopatologii i (lub) zwłóknienie). Duszność może być tylko objawem poprzedzającym.

Działanie związane z grupą leku

Badania epidemiologiczne, przeprowadzone głównie u pacjentów w wieku 50 lat i starszych, wykazały zwiększone ryzyko złamań kości u pacjentów otrzymujących leki z grupy SSRI (selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny) i TLPD (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne). Mechanizm powstawania takiego ryzyka jest nieznany.

Objawy odstawienia obserwowane po odstawieniu fluoksetyny

Odstawienie fluoksetyny często powoduje objawy odstawienia. Zawroty głowy, zaburzenia sensoryczne (włącznie z parestezją), zaburzenia snu (włącznie z bezsennością i intensywnymi snami), osłabienie, pobudzenie lub niepokój, nudności i (lub) wymioty, drżenie i ból głowy należą do najczęściej opisywanych reakcji. Na ogół objawy są łagodne do umiarkowanych i samoograniczające, jednakże u niektórych pacjentów mogą być ciężkie i (lub) przedłużone (patrz punkt 4.4). Dlatego, gdy leczenie fluoksetyną nie jest dłużej wymagane, zaleca się stopniowe odstawianie lub zmniejszanie dawki (patrz punkt 4.2 i punkt 4.4).

Dzieci i młodzież (patrz punkt 4.4): w klinicznych badaniach pediatrycznych zachowania samobójcze (próby samobójcze i myśli samobójcze) i wrogość obserwowano najczęściej wśród dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi w porównaniu z dziećmi i młodzieżą leczoną placebo.

Bezpieczeństwo fluoksetyny nie było systematycznie badane w leczeniu przewlekłym dłuższym niż 19 tygodni.

W klinicznych badaniach pediatrycznych zgłaszano reakcje maniakalne, włącznie z manią i hipomanią (2,6% pacjentów leczonych fluoksetyną w porównaniu z 0% kontroli leczonych placebo) prowadzące do odstawienia leku w większości przypadków. U tych pacjentów nie występowały wcześniej epizody hipomanii/manii.

Po 19 tygodniach leczenia u pacjentów pediatrycznych otrzymujących fluoksetynę średnie zwiększenie wzrostu wynosiło o 1,1 cm (p = 0,004), a zmniejszenie masy ciała o 1,1 kg (p = 0,008) w porównaniu z otrzymującymi placebo. Opisywano pojedyncze przypadki opóźnienia wzrostu podczas klinicznego stosowania produktu leczniczego.

W praktyce pediatrycznej opisano także pojedyncze przypadki działań niepożądanych, wskazujących na opóźnienie dojrzewania płciowego lub występowanie dysfunkcji płciowych (patrz punkt 5.3).

W badaniach klinicznych u dzieci leczenie fluoksetyną było związane ze zmniejszeniem aktywności fosfatazy alkalicznej.

Stosowanie u dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia

W badaniach klinicznych zachowania samobójcze (próby samobójstwa oraz myśli samobójcze) oraz wrogość (szczególnie agresję, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) obserwowano częściej u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi niż w grupie, której podawano placebo. U dzieci i młodzieży w wieku od 8 do 18 lat fluoksetynę należy stosować tylko w leczeniu epizodów depresji o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego, nie należy stosować produktu w innych wskazaniach. Jeśli w oparciu o istniejącą potrzebę kliniczną podjęta zostanie jednak decyzja o leczeniu, pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Ponadto, brak długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży, dotyczących wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i rozwoju zachowania (patrz punkt 5.3).

W trwającym 19 tygodni badaniu klinicznym obserwowano zmniejszenie wzrostu oraz przyrostu masy ciała u dzieci i młodzieży leczonych fluoksetyną (patrz punkt 4.8). Nie ustalono, czy wpłynie to na osiągnięcie prawidłowego wzrostu po osiągnięciu dojrzałości. Nie można wykluczyć opóźnienia pokwitania (patrz punkt 5.3 i punkt 4.8). Z tego względu podczas leczenia fluoksetyną oraz po jego zakończeniu konieczne jest monitorowanie wzrostu i przebiegu pokwitania (wzrost, masa ciała i punktacja Tannera). W przypadku spowolnienia któregokolwiek z tych parametrów należy rozważyć skierowanie do pediatry.

W badaniach pediatrycznych często opisywano występowanie manii i hipomanii (patrz punkt 4.8). Z tego względu zaleca się regularne monitorowanie w celu wykrycia objawów manii i hipomanii. U pacjenta wchodzącego w fazę maniakalną należy przerwać stosowanie fluoksetyny.

Ważne jest, aby lekarz przepisujący fluoksetynę dokładnie omówił z dzieckiem/młodą osobą i rodzicami ryzyko i korzyści związane z leczeniem.

Wysypka i reakcje alergiczne: opisywano wysypkę, reakcje anafilaktyczne i postępujące reakcje ogólnoustrojowe, czasami poważne (dotyczące skóry, nerek, wątroby i płuc). Po pojawieniu się wysypki lub innych objawów alergicznych, o nieznanej etiologii, należy fluoksetynę odstawić.

Drgawki: drgawki są potencjalnym działaniem niepożądanym leków przeciwdepresyjnych. Dlatego, podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, należy leczenie fluoksetyną rozpoczynać ostrożnie u pacjentów, u których występowały drgawki. Lek należy odstawić, jeżeli u pacjenta wystąpią drgawki lub zwiększy się ich częstość. Należy unikać stosowania fluoksetyny u pacjentów z niestabilnymi drgawkami/epilepsją, a pacjenci z kontrolowaną epilepsją powinni być ściśle monitorowani.

Mania: leki przeciwdepresyjne powinny być stosowane ostrożnie u pacjentów z manią/hipomanią w wywiadzie. Podobnie, jak w przypadku wszystkich leków przeciwdepresyjnych, należy odstawić fluoksetynę u każdego pacjenta, u którego zaczyna się faza manii.

Czynność wątroby/nerek: fluoksetyna jest intensywnie metabolizowana przez wątrobę i wydalana przez nerki. Mniejsza dawka, np. dawkowanie co drugi dzień, jest zalecane u pacjentów ze znacznymi zaburzeniami czynności wątroby. Po zastosowaniu fluoksetyny w dawce 20 mg na dobę przez 2 miesiące, pacjenci z ciężką niewydolnością nerek (współczynnik filtracji kłębuszkowej: GFR < 10 ml/ min) wymagający dializoterapii, nie wykazywali różnic pod względem stężenia fluoksetyny lub norfluoksetyny w osoczu w porównaniu z grupą kontrolną o prawidłowej czynności nerek.

Choroba serca: u 312 pacjentów, którzy otrzymywali fluoksetynę w badaniach klinicznych z podwójnie ślepą próbą nie obserwowano w EKG zaburzeń przewodzenia, które prowadziłyby do bloku serca. Jednak doświadczenie kliniczne w ostrej chorobie serca jest ograniczone, dlatego zalecana jest ostrożność.

Zmniejszenie masy ciała: występuje u pacjentów otrzymujących fluoksetynę, lecz jest zazwyczaj proporcjonalne do masy ciała przed leczeniem.

Cukrzyca: u chorych na cukrzycę leczenie produktami z grupy SSRI może zaburzać kontrolę glikemii. Podczas leczenia fluoksetyną występowała hipoglikemia, a po odstawieniu leku zdarzały się przypadki hiperglikemii. Może być konieczne dostosowanie dawki insuliny i (lub) doustnych leków przeciwcukrzycowych.

Samobójstwo/myśli samobójcze lub pogorszenie kliniczne: depresja jest związana ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, autoagresji i samobójstw (zachowania samobójcze). Ryzyko utrzymuje się do czasu znaczącej remisji. Ponieważ poprawa może nie wystąpić w czasie pierwszych kilku lub więcej tygodni leczenia, pacjenci powinni być ściśle monitorowani do czasu uzyskania remisji. Ogólnym doświadczeniem klinicznym jest to, że ryzyko samobójstwa może wzrastać we wczesnych etapach zdrowienia.

Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest fluoksetyna, mogą być również związane ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Dodatkowo, zaburzenia te mogą współistnieć z dużą depresją. Dlatego lecząc pacjentów z dużą depresją należy zachować te same środki ostrożności, co podczas leczenia pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi.

Wiadomo, że pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie, pacjenci wykazujący znaczące myśli samobójcze przed rozpoczęciem leczenia wykazują większe ryzyko myśli samobójczych lub prób samobójczych i powinni być ściśle monitorowani w czasie leczenia. Meta-analiza badań klinicznych kontrolowanych placebo leków przeciwdepresyjnych, u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych podczas stosowania leków przeciwdepresyjnych, w porównaniu z pacjentami poniżej 25 roku życia.

Podczas początkowej fazy leczenia i w razie zmiany leków wskazane jest ścisłe monitorowanie pacjentów, szczególnie pacjentów z wysokim ryzykiem.

Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, wystąpienie zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia, o konieczności niezwłocznego zwrócenia się do lekarza.

Akatyzja/niepokój psychomotoryczny: stosowanie fluoksetyny było związane z rozwojem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem i koniecznością ruchu, często z towarzyszącą niezdolnością do spokojnego siedzenia lub stania. Jest to najbardziej prawdopodobne w pierwszych kilku tygodniach leczenia. U pacjentów, u których wystąpią te objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.

Objawy odstawienia obserwowane przy odstawieniu SSRI

Objawy odstawienia przy zakończeniu leczenia są częste, szczególnie gdy odstawienie jest nagłe (patrz punkt 4.8). W badaniach klinicznych działania niepożądane obserwowane po zakończeniu leczenia występowały u około 60% pacjentów zarówno w grupie fluoksetyny, jak i w grupie placebo. U 17 % pacjentów z grupy fluoksetyny i u 12% z grupy placebo działania niepożądane były ciężkie.

Ryzyko objawów odstawienia może zależeć od kilku czynników, w tym od czasu trwania leczenia, dawki leku oraz szybkości zmniejszania dawki. Najczęściej obserwowane objawy to zawroty głowy, zaburzenia czuciowe (w tym parestezje), zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne marzenia senne), astenia, pobudzenie i lęk, nudności i (lub) wymioty, drżenia oraz bóle głowy. Na ogół objawy są łagodne lub umiarkowane, jednakże u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Zazwyczaj pojawiają się w ciągu pierwszych paru dni po przerwaniu leczenia. Zwykle objawy te są samoograniczające i ustępują w ciągu 2 tygodni, chociaż u niektórych pacjentów utrzymują się dłużej (przez 2-3 miesiące). Dlatego zaleca się stopniowe odstawienie fluoksetyny przez okres co najmniej 2 tygodni, w zależności od potrzeby pacjenta (patrz „Objawy odstawienia obserwowane po przerwaniu stosowania fluoksetyny”, punkt 4.2).

Krwawienia: donoszono o nieprawidłowych krwawieniach w obrębie skóry, takich jak wybroczyny i plamica, podczas stosowania selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny. Podczas leczenia fluoksetyną niezbyt często opisywano wybroczyny. Rzadko opisywano inne objawy krwotoczne (np. krwotoki z dróg rodnych, krwawienia z przewodu pokarmowego lub inne krwawienia w obrębie skóry i błon śluzowych). Szczególna ostrożność wskazana jest u pacjentów przyjmujących selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, którzy stosują jednocześnie doustne leki przeciwzakrzepowe, leki wpływające na czynność płytek krwi (np. atypowe neuroleptyki, takie jak klozapina, pochodne fenotiazyny, większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki przeciwzapalne) lub inne leki, które mogą zwiększać ryzyko krwawienia, jak również u pacjentów z krwawieniami w wywiadzie.

Leczenie elektrowstrząsami (ECT): istnieją rzadkie doniesienia na temat przedłużonych drgawek u pacjentów leczonych fluoksetyną otrzymujących terapię ECT, dlatego zalecana jest ostrożność.

Dziurawiec: zwiększenie efektów serotonergicznych, takich jak zespół serotoninowy, może wystąpić w razie łącznego stosowania selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i preparatów ziołowych zawierających dziurawiec (Hypericum perforatum).

W rzadkich przypadkach opisywano rozwój zespołu serotoninowego lub złośliwego zespołu neuroleptycznego w związku z leczeniem fluoksetyną, szczególnie gdy były podawane z innymi lekami serotoninergicznymi (między innymi L-tryptofanem) i (lub) lekami neuroleptycznymi. Ponieważ te objawy mogą powodować stany zagrażające życiu, leczenie fluoksetyną powinno być odstawiane, gdy występują takie przypadki (charakteryzujące się zgrupowaniem objawów, takich jak hipertermia, sztywność, drgawki kloniczne mięśni, niestabilność autonomiczna i możliwe gwałtowne zmiany oznak życiowych, zmiany stanu psychicznego, włącznie ze splątaniem, drażliwością, krańcowym pobudzeniem, przechodzącym w majaczenie i śpiączkę) i powinno się wdrożyć leczenie objawowe.

Każda kapsułka zawiera 56,8 mg laktozy. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi problemami nietolerancji galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub złym wchłanianiem glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku.

Stosowanie u dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia

W badaniach klinicznych zachowania samobójcze (próby samobójstwa oraz myśli samobójcze) oraz wrogość (szczególnie agresję, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) obserwowano częściej u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi niż w grupie, której podawano placebo. U dzieci i młodzieży w wieku od 8 do 18 lat fluoksetynę należy stosować tylko w leczeniu epizodów depresji o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego, nie należy stosować produktu w innych wskazaniach. Jeśli w oparciu o istniejącą potrzebę kliniczną podjęta zostanie jednak decyzja o leczeniu, pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Ponadto, brak długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży, dotyczących wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i rozwoju zachowania (patrz punkt 5.3).

W trwającym 19 tygodni badaniu klinicznym obserwowano zmniejszenie wzrostu oraz przyrostu masy ciała u dzieci i młodzieży leczonych fluoksetyną (patrz punkt 4.8). Nie ustalono, czy wpłynie to na osiągnięcie prawidłowego wzrostu po osiągnięciu dojrzałości. Nie można wykluczyć opóźnienia pokwitania (patrz punkt 5.3 i punkt 4.8). Z tego względu podczas leczenia fluoksetyną oraz po jego zakończeniu konieczne jest monitorowanie wzrostu i przebiegu pokwitania (wzrost, masa ciała i punktacja Tannera). W przypadku spowolnienia któregokolwiek z tych parametrów należy rozważyć skierowanie do pediatry.

W badaniach pediatrycznych często opisywano występowanie manii i hipomanii (patrz punkt 4.8). Z tego względu zaleca się regularne monitorowanie w celu wykrycia objawów manii i hipomanii. U pacjenta wchodzącego w fazę maniakalną należy przerwać stosowanie fluoksetyny.

Ważne jest, aby lekarz przepisujący fluoksetynę dokładnie omówił z dzieckiem/młodą osobą i rodzicami ryzyko i korzyści związane z leczeniem.

Wysypka i reakcje alergiczne: opisywano wysypkę, reakcje anafilaktyczne i postępujące reakcje ogólnoustrojowe, czasami poważne (dotyczące skóry, nerek, wątroby i płuc). Po pojawieniu się wysypki lub innych objawów alergicznych, o nieznanej etiologii, należy fluoksetynę odstawić.

Drgawki: drgawki są potencjalnym działaniem niepożądanym leków przeciwdepresyjnych. Dlatego, podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, należy leczenie fluoksetyną rozpoczynać ostrożnie u pacjentów, u których występowały drgawki. Lek należy odstawić, jeżeli u pacjenta wystąpią drgawki lub zwiększy się ich częstość. Należy unikać stosowania fluoksetyny u pacjentów z niestabilnymi drgawkami/epilepsją, a pacjenci z kontrolowaną epilepsją powinni być ściśle monitorowani.

Mania: leki przeciwdepresyjne powinny być stosowane ostrożnie u pacjentów z manią/hipomanią w wywiadzie. Podobnie, jak w przypadku wszystkich leków przeciwdepresyjnych, należy odstawić fluoksetynę u każdego pacjenta, u którego zaczyna się faza manii.

Czynność wątroby/nerek: fluoksetyna jest intensywnie metabolizowana przez wątrobę i wydalana przez nerki. Mniejsza dawka, np. dawkowanie co drugi dzień, jest zalecane u pacjentów ze znacznymi zaburzeniami czynności wątroby. Po zastosowaniu fluoksetyny w dawce 20 mg na dobę przez 2 miesiące, pacjenci z ciężką niewydolnością nerek (współczynnik filtracji kłębuszkowej: GFR < 10 ml/ min) wymagający dializoterapii, nie wykazywali różnic pod względem stężenia fluoksetyny lub norfluoksetyny w osoczu w porównaniu z grupą kontrolną o prawidłowej czynności nerek.

Choroba serca: u 312 pacjentów, którzy otrzymywali fluoksetynę w badaniach klinicznych z podwójnie ślepą próbą nie obserwowano w EKG zaburzeń przewodzenia, które prowadziłyby do bloku serca. Jednak doświadczenie kliniczne w ostrej chorobie serca jest ograniczone, dlatego zalecana jest ostrożność.

Zmniejszenie masy ciała: występuje u pacjentów otrzymujących fluoksetynę, lecz jest zazwyczaj proporcjonalne do masy ciała przed leczeniem.

Cukrzyca: u chorych na cukrzycę leczenie produktami z grupy SSRI może zaburzać kontrolę glikemii. Podczas leczenia fluoksetyną występowała hipoglikemia, a po odstawieniu leku zdarzały się przypadki hiperglikemii. Może być konieczne dostosowanie dawki insuliny i (lub) doustnych leków przeciwcukrzycowych.

Samobójstwo/myśli samobójcze lub pogorszenie kliniczne: depresja jest związana ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, autoagresji i samobójstw (zachowania samobójcze). Ryzyko utrzymuje się do czasu znaczącej remisji. Ponieważ poprawa może nie wystąpić w czasie pierwszych kilku lub więcej tygodni leczenia, pacjenci powinni być ściśle monitorowani do czasu uzyskania remisji. Ogólnym doświadczeniem klinicznym jest to, że ryzyko samobójstwa może wzrastać we wczesnych etapach zdrowienia.

Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest fluoksetyna, mogą być również związane ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Dodatkowo, zaburzenia te mogą współistnieć z dużą depresją. Dlatego lecząc pacjentów z dużą depresją należy zachować te same środki ostrożności, co podczas leczenia pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi.

Wiadomo, że pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie, pacjenci wykazujący znaczące myśli samobójcze przed rozpoczęciem leczenia wykazują większe ryzyko myśli samobójczych lub prób samobójczych i powinni być ściśle monitorowani w czasie leczenia. Meta-analiza badań klinicznych kontrolowanych placebo leków przeciwdepresyjnych, u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych podczas stosowania leków przeciwdepresyjnych, w porównaniu z pacjentami poniżej 25 roku życia.

Podczas początkowej fazy leczenia i w razie zmiany leków wskazane jest ścisłe monitorowanie pacjentów, szczególnie pacjentów z wysokim ryzykiem.

Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, wystąpienie zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia, o konieczności niezwłocznego zwrócenia się do lekarza.

Akatyzja/niepokój psychomotoryczny: stosowanie fluoksetyny było związane z rozwojem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem i koniecznością ruchu, często z towarzyszącą niezdolnością do spokojnego siedzenia lub stania. Jest to najbardziej prawdopodobne w pierwszych kilku tygodniach leczenia. U pacjentów, u których wystąpią te objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.

Objawy odstawienia obserwowane przy odstawieniu SSRI

Objawy odstawienia przy zakończeniu leczenia są częste, szczególnie gdy odstawienie jest nagłe (patrz punkt 4.8). W badaniach klinicznych działania niepożądane obserwowane po zakończeniu leczenia występowały u około 60% pacjentów zarówno w grupie fluoksetyny, jak i w grupie placebo. U 17 % pacjentów z grupy fluoksetyny i u 12% z grupy placebo działania niepożądane były ciężkie.

Ryzyko objawów odstawienia może zależeć od kilku czynników, w tym od czasu trwania leczenia, dawki leku oraz szybkości zmniejszania dawki. Najczęściej obserwowane objawy to zawroty głowy, zaburzenia czuciowe (w tym parestezje), zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne marzenia senne), astenia, pobudzenie i lęk, nudności i (lub) wymioty, drżenia oraz bóle głowy. Na ogół objawy są łagodne lub umiarkowane, jednakże u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Zazwyczaj pojawiają się w ciągu pierwszych paru dni po przerwaniu leczenia. Zwykle objawy te są samoograniczające i ustępują w ciągu 2 tygodni, chociaż u niektórych pacjentów utrzymują się dłużej (przez 2-3 miesiące). Dlatego zaleca się stopniowe odstawienie fluoksetyny przez okres co najmniej 2 tygodni, w zależności od potrzeby pacjenta (patrz „Objawy odstawienia obserwowane po przerwaniu stosowania fluoksetyny”, punkt 4.2).

Krwawienia: donoszono o nieprawidłowych krwawieniach w obrębie skóry, takich jak wybroczyny i plamica, podczas stosowania selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny. Podczas leczenia fluoksetyną niezbyt często opisywano wybroczyny. Rzadko opisywano inne objawy krwotoczne (np. krwotoki z dróg rodnych, krwawienia z przewodu pokarmowego lub inne krwawienia w obrębie skóry i błon śluzowych). Szczególna ostrożność wskazana jest u pacjentów przyjmujących selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, którzy stosują jednocześnie doustne leki przeciwzakrzepowe, leki wpływające na czynność płytek krwi (np. atypowe neuroleptyki, takie jak klozapina, pochodne fenotiazyny, większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki przeciwzapalne) lub inne leki, które mogą zwiększać ryzyko krwawienia, jak również u pacjentów z krwawieniami w wywiadzie.

Leczenie elektrowstrząsami (ECT): istnieją rzadkie doniesienia na temat przedłużonych drgawek u pacjentów leczonych fluoksetyną otrzymujących terapię ECT, dlatego zalecana jest ostrożność.

Dziurawiec: zwiększenie efektów serotonergicznych, takich jak zespół serotoninowy, może wystąpić w razie łącznego stosowania selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i preparatów ziołowych zawierających dziurawiec (Hypericum perforatum).

W rzadkich przypadkach opisywano rozwój zespołu serotoninowego lub złośliwego zespołu neuroleptycznego w związku z leczeniem fluoksetyną, szczególnie gdy były podawane z innymi lekami serotoninergicznymi (między innymi L-tryptofanem) i (lub) lekami neuroleptycznymi. Ponieważ te objawy mogą powodować stany zagrażające życiu, leczenie fluoksetyną powinno być odstawiane, gdy występują takie przypadki (charakteryzujące się zgrupowaniem objawów, takich jak hipertermia, sztywność, drgawki kloniczne mięśni, niestabilność autonomiczna i możliwe gwałtowne zmiany oznak życiowych, zmiany stanu psychicznego, włącznie ze splątaniem, drażliwością, krańcowym pobudzeniem, przechodzącym w majaczenie i śpiączkę) i powinno się wdrożyć leczenie objawowe.

Każda kapsułka zawiera 56,8 mg laktozy. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi problemami nietolerancji galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub złym wchłanianiem glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku.