CORIPREN

Jedna tabletka powlekana zawiera 10 mg enalaprylu maleinianu (co odpowiada 7,64 mg enalaprylu) i 10 mg lerkanidypiny chlorowodorku (co odpowiada 9,44 mg lerkanidypiny).

Substancje pomocnicze: jedna tabletka powlekana zawiera 102,0 mg laktozy jednowodnej.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Produktu leczniczego Coripren nie wolno stosować w następujących przypadkach:

• nadwrażliwość na substancję czynną (enalapryl lub lerkanidypinę), na jakikolwiek inhibitor ACE lub antagonistę wapnia (pochodną dihydropirydyny) albo na którąkolwiek substancję pomocniczą,

• drugi i trzeci trymestr ciąży (patrz punkty 4.4 i 4.6),

• zwężenie drogi odpływu z lewej komory serca, w tym zwężenie aorty,

• nieleczona zastoinowa niewydolność serca,

• niestabilna dławica piersiowa,

• w ciągu jednego miesiąca od zawału mięśnia sercowego,

• ciężka niewydolność nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min), w tym pacjenci poddawani hemodializie,

• ciężka niewydolność wątroby,

• jednoczesne stosowanie z:

o silnymi inhibitorami CYP3A4 (patrz punkt 4.5), o cyklosporyną (patrz punkt 4.5), o sokiem grejpfrutowym (patrz punkt 4.5),

• obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie, spowodowany wcześniejszym leczeniem inhibitorem ACE,

• dziedziczny lub idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy.

Działania niepożądane preparatu skojarzonego są podobne do działań niepożądanych obserwowanych dla jednego lub drugiego składnika podawanego osobno.

W kontrolowanych badaniach klinicznych preparatu Coripren 10 mg/10 mg z udziałem 329 pacjentów zgłaszano działania niepożądane przedstawione w poniższej tabeli.

Zastosowano klasyfikację układów i narządów oraz konwencję dotyczącą częstości MedDRA: bardzo często (1/10), często (≥1/100 do < 1/10), niezbyt często (≥1/1000 do < 1/100), rzadko (≥1/10 000 do < 1/1000), bardzo rzadko (< 1/10 000), nieznana (nie można określić częstości na podstawie dostępnych danych).

Dodatkowe informacje na temat poszczególnych składników

Monoterapia enalaprylem

Wśród reakcji niepożądanych zgłaszanych dla enalaprylu odnotowano:

Zaburzenia krwi i układu chłonnego:

Niezbyt często: niedokrwistość (w tym postać aplastyczna i hemolityczna)

Rzadko: neutropenia, małopłytkowość, agranulocytoza, niedomoga szpiku kostnego, pancytopenia, uogólnione powiększenie węzłów chłonnych

Zaburzenia układu immunologicznego:

Często: nadwrażliwość, obrzęk naczynioruchowy: zgłaszano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i (lub) krtani (patrz punkt 4.4)

Rzadko: zaburzenie autoagresyjne

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania:

Niezbyt często: hipoglikemia (patrz punkt 4.4), brak łaknienia

Zaburzenia psychiczne:

Często: depresja

Niezbyt często: stan splątania, senność, bezsenność, nerwowość

Rzadko: koszmary nocne, zaburzenia snu

Zaburzenia układu nerwowego:

Bardzo często: zawroty głowy

Często: ból głowy

Niezbyt często: parestezje

Zaburzenia oka:

Bardzo często: niewyraźne widzenie

Zaburzenia ucha i błędnika:

Niezbyt często: zawroty głowy, szum w uszach

Zaburzenia serca:

Często: zawał mięśnia sercowego, potencjalnie wtórnie do nadmiernej hipotonii u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka (patrz punkt 4.4), zaburzenia rytmu serca, dławica piersiowa, częstoskurcz

Niezbyt często: kołatanie serca

Zaburzenia naczyniowe:

Często: hipotonia, omdlenie, udar naczyniowy mózgu, potencjalnie wtórnie do nadmiernej hipotonii u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka (patrz punkt 4.4)

Niezbyt często: uderzenie krwi do głowy, hipotonia ortostatyczna

Rzadko: objaw Raynauda

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: Bardzo często: kaszel

Często: duszność

Niezbyt często: wodnisty wyciek z nosa, ból gardłowo-krtaniowy i dysfonia, skurcz oskrzeli/astma

Rzadko: nacieki w płucach, nieżyt nosa, alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych/kwasochłonne zapalenie płuc

Zaburzenia żołądka i jelit:

Bardzo często: nudności

Często: biegunka, ból brzucha, zaburzenia smaku

Niezbyt często: niedrożność jelita, zapalenie trzustki, wymioty, niestrawność, zaparcia, dyskomfort żołądka, suchość w jamie ustnej, wrzody trawienne

Rzadko: zapalenie jamy ustnej, aftowe zapalenie jamy ustnej, zapalenie języka

Bardzo rzadko: obrzęk naczynioruchowy jelit

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych:

Rzadko: niewydolność wątroby, zapalenie wątroby – cholestatyczne zapalenie wątroby lub martwica wątroby, zastój żółci (w tym żółtaczka)

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej:

Często: osutka

Niezbyt często: nadmierna potliwość, świąd, pokrzywka, łysienie

Rzadko: rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, złuszczające zapalenie skóry, martwica toksyczno-rozpływna naskórka, pęcherzyca

Zgłaszano zespół objawów, który może obejmować niektóre lub wszystkie z następujących objawów: gorączka, zapalenie błony surowiczej, zapalenie naczyń, bóle mięśni/zapalenie mięśni, bóle stawów/zapalenie stawów, dodatni wynik oznaczenia przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), podwyższony odczyn Biernackiego (OB), eozynofilia i leukocytoza. Może wystąpić osutka, nadwrażliwość na światło lub inne objawy dermatologiczne.

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej:

Niezbyt często: skurcze mięśni

Zaburzenia nerek i dróg moczowych:

Niezbyt często: zaburzenia czynności nerek, niewydolność nerek, białkomocz Rzadko: skąpomocz

Zaburzenia układu rozrodczego i piersi:

Niezbyt często: zaburzenia erekcji

Rzadko: ginekomastia

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania:

Bardzo często: astenia

Często: męczliwość, ból w klatce piersiowej

Niezbyt często: złe samopoczucie

Badania diagnostyczne:

Często: podwyższone stężenie potasu we krwi, podwyższone stężenie kreatyniny we krwi

Niezbyt często: podwyższone stężenie mocznika we krwi, obniżone stężenie sodu we krwi Rzadko: obniżone stężenie hemoglobiny, obniżony hematokryt, zwiększona aktywność enzymów wątrobowych, podwyższone stężenie bilirubiny we krwi

Monoterapia lerkanidypiną

Reakcje niepożądane wystąpiły u około 1,8% leczonych pacjentów.

Reakcje niepożądane na lek najczęściej zgłaszane w kontrolowanych badaniach klinicznych obejmowały: bóle głowy, zawroty głowy, obrzęk obwodowy, częstoskurcz, kołatanie serca i uderzenia krwi do głowy; każda z wymienionych reakcji występowała u mniej niż 1% pacjentów.

Zaburzenia układu immunologicznego

Bardzo rzadko: nadwrażliwość

Zaburzenia psychiczne

Rzadko: senność

Zaburzenia układu nerwowego

Niezbyt często: bóle głowy, zawroty głowy

Zaburzenia serca

Niezbyt często: częstoskurcz, kołatanie serca

Rzadko: dławica piersiowa

Zaburzenia naczyniowe

Niezbyt często: uderzenia krwi do głowy

Bardzo rzadko: omdlenie

Zaburzenia żołądka i jelit

Rzadko: nudności, niestrawność, biegunka, ból brzucha, wymioty

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Rzadko: osutka

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej

Rzadko: bóle mięśni

Zaburzenia nerek i dróg moczowych

Rzadko: wielomocz

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania

Niezbyt często: obrzęk obwodowy

Rzadko: astenia, męczliwość

W spontanicznie przekazywanych doniesieniach po wprowadzeniu leku na rynek zgłaszano następujące reakcje niepożądane występujące bardzo rzadko (< 1/10 000): przerost dziąseł, odwracalne zwiększenie aktywności transaminaz wątrobowych w surowicy, hipotonia, częste oddawanie moczu i ból w klatce piersiowej.

Niektóre pochodne dihydropirydyny mogą rzadko prowadzić do zlokalizowanego bólu przedsercowego lub dławicy piersiowej. Bardzo rzadko u pacjentów z wcześniej obecną dławicą piersiową odnotowywano zwiększoną częstość, czas trwania lub nasilenie tych ataków. Mogą wystąpić odosobnione przypadki zawału mięśnia sercowego.

Nie wydaje się, aby lerkanidypina niekorzystnie wpływała na stężenie cukru we krwi ani stężenie lipidów w surowicy.

U pacjentów, u których ciśnienie tętnicze nie jest odpowiednio kontrolowane podczas stosowania 10 mg lerkanidypiny w monoterapii można zwiększyć dawkę lerkanidypiny podawanej w monoterapii do 20 mg lub zastosować produkt złożony Coripren o mocy 10 mg + 10 mg. Zaleca się oddzielne zwiększanie dawki poszczególnych substancji czynnych. Jeśli jest to klinicznie wskazane, można rozważyć bezpośrednią zmianę monoterapii na stosowanie produktu złozonego.

Zalecana dawka to jedna tabletka raz na dobę co najmniej 15 minut przed posiłkiem.

Produkt leczniczy najlepiej przyjmować rano. Produktu nie należy podawać łącznie z grejpfrutem (patrz punkty 4.3 i 4.5).

Pacjenci w podeszłym wieku: Dawkę należy dostosować w zależności od czynności nerek pacjenta (patrz „Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek”).

Dzieci i młodzież w wieku poniżej 18 lat: Ponieważ brak doświadczenia klinicznego u pacjentów w wieku poniżej 18 lat, aktualnie nie zaleca się stosowania u dzieci i młodzieży.

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek: Coripren jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min) oraz u pacjentów poddawanych hemodializie (patrz punkty 4.3 i 4.4). Należy zachować szczególną ostrożność podczas rozpoczynania leczenia u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek.

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby: Coripren jest przeciwwskazany w przypadku ciężkich zaburzeń czynności wątroby. Należy zachować szczególną ostrożność podczas rozpoczynania leczenia u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby.

4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Niedociśnienie objawowe

Szczególnie ścisła kontrola jest niezbędna podczas leczenia enalaprylem w przypadkach:

 ciężkiej postaci niedociśnienia ze skurczowym ciśnieniem krwi poniżej 90 mmHg,  niewyrównanej niewydolności serca.

Hipotonię objawową rzadko obserwuje się u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez powikłań. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym otrzymujących enalapryl hipotonia objawowa jest bardziej prawdopodobna, jeśli u pacjenta wystąpiło zmniejszenie objętości płynów, np. w wyniku leczenia diuretykami, ograniczenia spożycia soli w diecie, dializy, biegunki lub wymiotów (patrz punkt 4.5). Hipotonię objawową obserwowano u pacjentów z niewydolnością serca (z towarzyszącą niewydolnością nerek lub bez niej). Jej wystąpienie jest bardziej prawdopodobne u pacjentów z cięższym stopniem niewydolności serca, znajdującej odzwierciedlenie w stosowaniu dużych dawek diuretyków pętlowych, hiponatremii lub zaburzeniach czynności nerek. W tej grupie pacjentów leczenie należy rozpocząć pod nadzorem lekarza, a pacjentów objąć ścisłą obserwacją za każdym razem, gdy modyfikowana jest dawka enalaprylu i (lub) diuretyka. Podobne zasady mogą dotyczyć pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobami naczyń mózgowych, u których nadmierne obniżenie ciśnienia krwi mogłoby doprowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru naczyniowego mózgu.

Jeśli wystąpi hipotonia, pacjenta należy ułożyć na plecach i w razie potrzeby podać dożylny wlew soli fizjologicznej. Przejściowa reakcja hipotensyjna nie stanowi przeciwwskazania do stosowania kolejnych dawek, które można zwykle podać bez trudności, gdy ciśnienie krwi wzrośnie po uzupełnieniu płynów.

U niektórych pacjentów z niewydolnością serca z prawidłowym lub niskim ciśnieniem krwi stosowanie enalaprylu może spowodować dodatkowe obniżenie ciśnienia krwi w ustroju. Jest to spodziewane działanie i zwykle nie jest powodem do przerwania leczenia. W razie wystąpienia objawów hipotonii konieczne może być zmniejszenie dawki i (lub) odstawienie diuretyka i (lub) enalaprylu.

Zespół chorego węzła zatokowego

Szczególną ostrożność w zakresie stosowania lerkanidypiny zaleca się u pacjentów z zespołem chorego węzła zatokowego (bez kardiostymulatora).

Zaburzenia czynności lewej komory serca i choroba niedokrwienna serca

Kontrolowane badania hemodynamiki nie ujawniły zaburzeń czynności komorowej, niemniej jednak należy zachować ostrożność podczas leczenia antagonistami wapnia pacjentów z zaburzeniami czynności lewej komory serca. Sugerowano, że u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca obecne jest podwyższone ryzyko sercowo-naczyniowe w trakcie leczenia niektórymi krótko działającymi pochodnymi dihydropirydyny. Chociaż lerkanidypina jest lekiem o długim działaniu, zaleca się ostrożność w tej grupie pacjentów.

W rzadkich przypadkach niektóre pochodne dihydropirydyny mogą powodować ból przedsercowy lub ból dławicowy. Bardzo rzadko u pacjentów z wcześniej obecną dławicą piersiową odnotowywano nasiloną częstotliwość, czas trwania lub ciężkość tych ataków. Można zaobserwować odosobnione przypadki zawału mięśnia sercowego (patrz punkt 4.8).

Stosowanie leku u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek

Szczególna ostrożność jest wymagana przy rozpoczynaniu leczenia enalaprylem u pacjentów z łagodną lub umiarkowaną niewydolnością nerek. Rutynowe kontrolowanie stężeń potasu i kreatyniny w surowicy w trakcie leczenia enalaprylem stanowi element standardowej opieki medycznej nad tą grupą pacjentów.

Zgłaszano przypadki niewydolności nerek związanej ze stosowaniem enalaprylu, szczególnie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub pierwotną chorobą nerek, w tym zwężeniem tętnicy nerkowej. Jeśli niewydolność nerek w trakcie leczenia enalaprylem zostanie rozpoznana wcześnie i jest odpowiednio leczona, zwykle jest odwracalna.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez wcześniej obecnej choroby nerek leczenie skojarzone enalaprylem i diuretykiem może prowadzić do zwiększenia stężeń mocznika i kreatyniny we krwi. Konieczne może być zmniejszenie dawki enalaprylu i (lub) odstawienie diuretyka. W takich przypadkach należy rozważyć możliwość pierwotnego zwężenia tętnicy nerkowej (patrz punkt 4.4, Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe).

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej sprawnej nerki obecne jest szczególne ryzyko wystąpienia hipotonii lub niewydolności nerek podczas leczenia inhibitorem ACE. U tych pacjentów leczenie należy rozpoczynać pod ścisłą kontrolą lekarza, podając małe dawki i ostrożnie je zwiększając. Na początku leczenia należy dokonać oceny czynności nerek, a następnie ściśle kontrolować w trakcie leczenia.

Przeszczep nerki

Nie ma doświadczeń w zakresie stosowania lerkanidypiny lub enalaprylu u pacjentów po niedawno przeprowadzonej transplantacji nerki. Z tego względu nie zaleca się leczenia tych pacjentów preparatem Coripren.

Niewydolność wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby działanie hipotensyjne lerkanidypiny może być nasilone.

W czasie leczenia inhibitorami ACE rzadko obserwowano zespół rozpoczynający się od żółtaczki cholestatycznej, przekształcającej się w piorunującą martwicę wątroby (niekiedy kończącą się zgonem). Mechanizm tego zespołu jest niejasny. U pacjentów, u których pojawi się żółtaczka lub wyraźne nasilenie aktywności enzymów wątrobowych podczas leczenia inhibitorami ACE, należy przerwać podawanie inhibitora ACE i zastosować odpowiednie leczenie.

Neutropenia/agranulocytoza

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE zgłaszano przypadki neutropenii/agranulocytozy, małopłytkowości i niedokrwistości. Neutropenia jest rzadka u pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez szczególnych czynników ryzyka. Enalapryl należy stosować niezwykle ostrożnie u pacjentów z chorobą naczyniową tkanki łącznej, leczonych środkami immunosupresyjnymi, allopurynolem, prokainamidem lub jeśli obecnych jest kilka spośród tych czynników ryzyka, szczególnie w przypadku wcześniej obecnych zaburzeń czynności nerek. U niektórych spośród tych pacjentów wystąpiły ciężkie postacie zakażeń, które w kilku przypadkach nie odpowiadały na intensywną antybiotykoterapię. Jeśli w tej grupie pacjentów stosowany jest enalapryl, zaleca się regularne kontrolowanie liczby leukocytów, a pacjentów należy pouczyć, aby zgłaszali lekarzowi wszelkie oznaki zakażenia.

Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, odnotowywano obrzęk naczynioruchowy obejmujący twarz, kończyny, wargi, język, głośnię i (lub) krtań. Obrzęk naczynioruchowy może wystąpić w każdej chwili w trakcie leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać stosowanie enalaprylu. Pacjenta należy objąć ścisłą kontrolą, aby przed wypisaniem ze szpitala uzyskać pewność, że objawy całkowicie ustąpiły. W przypadkach, w których obrzęk ograniczał się do twarzy i warg, objawy na ogół ustępowały bez leczenia, aczkolwiek leki przeciwhistaminowe były pomocne w łagodzeniu objawów.

Obrzęk naczynioruchowy obejmujący krtań może zakończyć się zejściem śmiertelnym. Gdy obrzęk obejmuje język, głośnię lub krtań i jest prawdopodobne, że spowoduje niedrożność dróg oddechowych, należy bezzwłocznie wdrożyć właściwe leczenie (np. podskórne podanie adrenaliny [w rozcieńczeniu 1:1000]) i (lub) podjąć środki w celu zapewnienia drożności dróg oddechowych.

Większą częstość występowania obrzęku naczynioruchowego podczas leczenia inhibitorami ACE zgłaszano u pacjentów rasy czarnej w porównaniu z pacjentami innych ras.

U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie niewywołanym przez inhibitor ACE obecne może być wyższe ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego, jeśli otrzymają inhibitor ACE (patrz również punkt 4.3).

Reakcje rzekomoanafilaktyczne w trakcie odczulania jadami owadów

W trakcie odczulania przeciw jadom owadów i jednoczesnego stosowania inhibitora ACE rzadko występowały reakcje rzekomoanafilaktyczne zagrażające życiu. Reakcji tych można uniknąć, przejściowo odstawiając inhibitor ACE przed każdym odczulaniem.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne w trakcie aferezy LDL

W trakcie aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) siarczanem dekstranu i jednoczesnego stosowania inhibitora ACE rzadko występowały reakcje rzekomoanafilaktyczne zagrażające życiu. Reakcji tych można uniknąć, przejściowo odstawiając inhibitor ACE przed każdą aferezą.

Pacjenci z cukrzycą

W pierwszym miesiącu leczenia inhibitorem ACE pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy zapewnić ścisłą kontrolę stężenia glukozy we krwi (patrz punkt 4.5).

Kaszel

W związku ze stosowaniem inhibitorów ACE zgłaszano przypadki występowania kaszlu. W typowych przypadkach stwierdza się uporczywy kaszel z odkrztuszaniem, który ustępuje po odstawieniu leczenia. Kaszel wywoływany przez inhibitor ACE należy również uwzględnić w rozpoznaniu różnicowym kaszlu.

Zabieg chirurgiczny/znieczulenie ogólne

U pacjentów poddawanych większemu zabiegowi chirurgicznemu lub znieczuleniu ogólnemu środkami zmniejszającymi ciśnienie krwi enalapryl hamuje powstawanie angiotensyny II, które w przeciwnym razie nastąpiłoby z powodu kompensacyjnego uwalniania reniny. Jeżeli w efekcie działania tego mechanizmu wystąpi hipotonia, można ją skorygować poprzez zwiększenie objętości płynów.

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, w tym enalapryl, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy krwi. Czynniki ryzyka hiperkaliemii obejmują: niewydolność nerek, cukrzycę, równoległe leczenie diuretykami oszczędzającymi potas, stosowanie suplementów potasu lub substytutów soli zawierających potas, jak również jednoczesne leczenie innymi lekami, które mogą prowadzić do zwiększenia wartości stężenia potasu w surowicy (np. heparyną). Jeśli równoległe stosowanie jednej z wyżej wymienionych substancji jest wskazane, należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy.

Leki indukujące CYP3A4

Leki indukujące izoenzym CYP3A4, takie jak leki przeciwdrgawkowe (np. fenytoina, karbamazepina) i ryfampicyna, mogą zmniejszać stężenie lerkanidypiny w surowicy, potencjalnie prowadząc do mniejszej niż oczekiwana skuteczności leku (patrz punkt 4.5).

Inne niezalecane leki

Ogólnie nie zaleca się stosowania tego produktu leczniczego w skojarzeniu z litem, diuretykami oszczędzającymi potas, suplementami potasu i estramustyną (patrz punkt 4.5).

Różnice między pacjentami z różnych grup etnicznych

Podobnie jak inne inhibitory ACE, enalapryl najwyraźniej jest mniej skuteczny w zakresie obniżania ciśnienia krwi u pacjentów rasy czarnej niż pacjentów innych ras, być może dlatego, że stężenia reniny w osoczu są często niższe w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.

Ciąża

Nie należy stosować produktu Coripren w trakcie ciąży.

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE, takimi jak enalapryl, w trakcie ciąży. Jeśli dalsze leczenie inhibitorem ACE nie jest nieodzowne, u pacjentek planujących zajście w ciążę należy przejść na alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w trakcie ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli to właściwe, rozpocząć alternatywne leczenie (patrz punkty 4.3 i 4.6).

Nie zaleca się również stosowania lerkanidypiny w trakcie ciąży i u kobiet planujących zajście w ciążę (patrz punkt 4.6).

Laktacja

Nie zaleca się stosowania preparatu Coripren w trakcie laktacji (patrz punkt 4.6).

Stosowanie u dzieci

Nie wykazano bezpieczeństwa i skuteczności tego preparatu skojarzonego w kontrolowanych badaniach u dzieci.

Alkohol

Należy unikać spożywania alkoholu, ponieważ alkohol może wzmacniać działanie leków przeciwnadciśnieniowych o działaniu rozszerzającym naczynia (patrz punkt 4.5).

Laktoza

Pacjenci z obecnością pewnych rzadko występujących zaburzeń dziedzicznych, takich jak nietolerancja galaktozy, niedobór laktazy Lapp lub zespół złego wchłaniania glukozy-galaktozy, nie powinni stosować preparatu Coripren.

4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Niedociśnienie objawowe

Szczególnie ścisła kontrola jest niezbędna podczas leczenia enalaprylem w przypadkach:

 ciężkiej postaci niedociśnienia ze skurczowym ciśnieniem krwi poniżej 90 mmHg,  niewyrównanej niewydolności serca.

Hipotonię objawową rzadko obserwuje się u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez powikłań. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym otrzymujących enalapryl hipotonia objawowa jest bardziej prawdopodobna, jeśli u pacjenta wystąpiło zmniejszenie objętości płynów, np. w wyniku leczenia diuretykami, ograniczenia spożycia soli w diecie, dializy, biegunki lub wymiotów (patrz punkt 4.5). Hipotonię objawową obserwowano u pacjentów z niewydolnością serca (z towarzyszącą niewydolnością nerek lub bez niej). Jej wystąpienie jest bardziej prawdopodobne u pacjentów z cięższym stopniem niewydolności serca, znajdującej odzwierciedlenie w stosowaniu dużych dawek diuretyków pętlowych, hiponatremii lub zaburzeniach czynności nerek. W tej grupie pacjentów leczenie należy rozpocząć pod nadzorem lekarza, a pacjentów objąć ścisłą obserwacją za każdym razem, gdy modyfikowana jest dawka enalaprylu i (lub) diuretyka. Podobne zasady mogą dotyczyć pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobami naczyń mózgowych, u których nadmierne obniżenie ciśnienia krwi mogłoby doprowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru naczyniowego mózgu.

Jeśli wystąpi hipotonia, pacjenta należy ułożyć na plecach i w razie potrzeby podać dożylny wlew soli fizjologicznej. Przejściowa reakcja hipotensyjna nie stanowi przeciwwskazania do stosowania kolejnych dawek, które można zwykle podać bez trudności, gdy ciśnienie krwi wzrośnie po uzupełnieniu płynów.

U niektórych pacjentów z niewydolnością serca z prawidłowym lub niskim ciśnieniem krwi stosowanie enalaprylu może spowodować dodatkowe obniżenie ciśnienia krwi w ustroju. Jest to spodziewane działanie i zwykle nie jest powodem do przerwania leczenia. W razie wystąpienia objawów hipotonii konieczne może być zmniejszenie dawki i (lub) odstawienie diuretyka i (lub) enalaprylu.

Zespół chorego węzła zatokowego

Szczególną ostrożność w zakresie stosowania lerkanidypiny zaleca się u pacjentów z zespołem chorego węzła zatokowego (bez kardiostymulatora).

Zaburzenia czynności lewej komory serca i choroba niedokrwienna serca

Kontrolowane badania hemodynamiki nie ujawniły zaburzeń czynności komorowej, niemniej jednak należy zachować ostrożność podczas leczenia antagonistami wapnia pacjentów z zaburzeniami czynności lewej komory serca. Sugerowano, że u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca obecne jest podwyższone ryzyko sercowo-naczyniowe w trakcie leczenia niektórymi krótko działającymi pochodnymi dihydropirydyny. Chociaż lerkanidypina jest lekiem o długim działaniu, zaleca się ostrożność w tej grupie pacjentów.

W rzadkich przypadkach niektóre pochodne dihydropirydyny mogą powodować ból przedsercowy lub ból dławicowy. Bardzo rzadko u pacjentów z wcześniej obecną dławicą piersiową odnotowywano nasiloną częstotliwość, czas trwania lub ciężkość tych ataków. Można zaobserwować odosobnione przypadki zawału mięśnia sercowego (patrz punkt 4.8).

Stosowanie leku u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek

Szczególna ostrożność jest wymagana przy rozpoczynaniu leczenia enalaprylem u pacjentów z łagodną lub umiarkowaną niewydolnością nerek. Rutynowe kontrolowanie stężeń potasu i kreatyniny w surowicy w trakcie leczenia enalaprylem stanowi element standardowej opieki medycznej nad tą grupą pacjentów.

Zgłaszano przypadki niewydolności nerek związanej ze stosowaniem enalaprylu, szczególnie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub pierwotną chorobą nerek, w tym zwężeniem tętnicy nerkowej. Jeśli niewydolność nerek w trakcie leczenia enalaprylem zostanie rozpoznana wcześnie i jest odpowiednio leczona, zwykle jest odwracalna.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez wcześniej obecnej choroby nerek leczenie skojarzone enalaprylem i diuretykiem może prowadzić do zwiększenia stężeń mocznika i kreatyniny we krwi. Konieczne może być zmniejszenie dawki enalaprylu i (lub) odstawienie diuretyka. W takich przypadkach należy rozważyć możliwość pierwotnego zwężenia tętnicy nerkowej (patrz punkt 4.4, Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe).

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej sprawnej nerki obecne jest szczególne ryzyko wystąpienia hipotonii lub niewydolności nerek podczas leczenia inhibitorem ACE. U tych pacjentów leczenie należy rozpoczynać pod ścisłą kontrolą lekarza, podając małe dawki i ostrożnie je zwiększając. Na początku leczenia należy dokonać oceny czynności nerek, a następnie ściśle kontrolować w trakcie leczenia.

Przeszczep nerki

Nie ma doświadczeń w zakresie stosowania lerkanidypiny lub enalaprylu u pacjentów po niedawno przeprowadzonej transplantacji nerki. Z tego względu nie zaleca się leczenia tych pacjentów preparatem Coripren.

Niewydolność wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby działanie hipotensyjne lerkanidypiny może być nasilone.

W czasie leczenia inhibitorami ACE rzadko obserwowano zespół rozpoczynający się od żółtaczki cholestatycznej, przekształcającej się w piorunującą martwicę wątroby (niekiedy kończącą się zgonem). Mechanizm tego zespołu jest niejasny. U pacjentów, u których pojawi się żółtaczka lub wyraźne nasilenie aktywności enzymów wątrobowych podczas leczenia inhibitorami ACE, należy przerwać podawanie inhibitora ACE i zastosować odpowiednie leczenie.

Neutropenia/agranulocytoza

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE zgłaszano przypadki neutropenii/agranulocytozy, małopłytkowości i niedokrwistości. Neutropenia jest rzadka u pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez szczególnych czynników ryzyka. Enalapryl należy stosować niezwykle ostrożnie u pacjentów z chorobą naczyniową tkanki łącznej, leczonych środkami immunosupresyjnymi, allopurynolem, prokainamidem lub jeśli obecnych jest kilka spośród tych czynników ryzyka, szczególnie w przypadku wcześniej obecnych zaburzeń czynności nerek. U niektórych spośród tych pacjentów wystąpiły ciężkie postacie zakażeń, które w kilku przypadkach nie odpowiadały na intensywną antybiotykoterapię. Jeśli w tej grupie pacjentów stosowany jest enalapryl, zaleca się regularne kontrolowanie liczby leukocytów, a pacjentów należy pouczyć, aby zgłaszali lekarzowi wszelkie oznaki zakażenia.

Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, odnotowywano obrzęk naczynioruchowy obejmujący twarz, kończyny, wargi, język, głośnię i (lub) krtań. Obrzęk naczynioruchowy może wystąpić w każdej chwili w trakcie leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać stosowanie enalaprylu. Pacjenta należy objąć ścisłą kontrolą, aby przed wypisaniem ze szpitala uzyskać pewność, że objawy całkowicie ustąpiły. W przypadkach, w których obrzęk ograniczał się do twarzy i warg, objawy na ogół ustępowały bez leczenia, aczkolwiek leki przeciwhistaminowe były pomocne w łagodzeniu objawów.

Obrzęk naczynioruchowy obejmujący krtań może zakończyć się zejściem śmiertelnym. Gdy obrzęk obejmuje język, głośnię lub krtań i jest prawdopodobne, że spowoduje niedrożność dróg oddechowych, należy bezzwłocznie wdrożyć właściwe leczenie (np. podskórne podanie adrenaliny [w rozcieńczeniu 1:1000]) i (lub) podjąć środki w celu zapewnienia drożności dróg oddechowych.

Większą częstość występowania obrzęku naczynioruchowego podczas leczenia inhibitorami ACE zgłaszano u pacjentów rasy czarnej w porównaniu z pacjentami innych ras.

U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie niewywołanym przez inhibitor ACE obecne może być wyższe ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego, jeśli otrzymają inhibitor ACE (patrz również punkt 4.3).

Reakcje rzekomoanafilaktyczne w trakcie odczulania jadami owadów

W trakcie odczulania przeciw jadom owadów i jednoczesnego stosowania inhibitora ACE rzadko występowały reakcje rzekomoanafilaktyczne zagrażające życiu. Reakcji tych można uniknąć, przejściowo odstawiając inhibitor ACE przed każdym odczulaniem.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne w trakcie aferezy LDL

W trakcie aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) siarczanem dekstranu i jednoczesnego stosowania inhibitora ACE rzadko występowały reakcje rzekomoanafilaktyczne zagrażające życiu. Reakcji tych można uniknąć, przejściowo odstawiając inhibitor ACE przed każdą aferezą.

Pacjenci z cukrzycą

W pierwszym miesiącu leczenia inhibitorem ACE pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy zapewnić ścisłą kontrolę stężenia glukozy we krwi (patrz punkt 4.5).

Kaszel

W związku ze stosowaniem inhibitorów ACE zgłaszano przypadki występowania kaszlu. W typowych przypadkach stwierdza się uporczywy kaszel z odkrztuszaniem, który ustępuje po odstawieniu leczenia. Kaszel wywoływany przez inhibitor ACE należy również uwzględnić w rozpoznaniu różnicowym kaszlu.

Zabieg chirurgiczny/znieczulenie ogólne

U pacjentów poddawanych większemu zabiegowi chirurgicznemu lub znieczuleniu ogólnemu środkami zmniejszającymi ciśnienie krwi enalapryl hamuje powstawanie angiotensyny II, które w przeciwnym razie nastąpiłoby z powodu kompensacyjnego uwalniania reniny. Jeżeli w efekcie działania tego mechanizmu wystąpi hipotonia, można ją skorygować poprzez zwiększenie objętości płynów.

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, w tym enalapryl, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy krwi. Czynniki ryzyka hiperkaliemii obejmują: niewydolność nerek, cukrzycę, równoległe leczenie diuretykami oszczędzającymi potas, stosowanie suplementów potasu lub substytutów soli zawierających potas, jak również jednoczesne leczenie innymi lekami, które mogą prowadzić do zwiększenia wartości stężenia potasu w surowicy (np. heparyną). Jeśli równoległe stosowanie jednej z wyżej wymienionych substancji jest wskazane, należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy.

Leki indukujące CYP3A4

Leki indukujące izoenzym CYP3A4, takie jak leki przeciwdrgawkowe (np. fenytoina, karbamazepina) i ryfampicyna, mogą zmniejszać stężenie lerkanidypiny w surowicy, potencjalnie prowadząc do mniejszej niż oczekiwana skuteczności leku (patrz punkt 4.5).

Inne niezalecane leki

Ogólnie nie zaleca się stosowania tego produktu leczniczego w skojarzeniu z litem, diuretykami oszczędzającymi potas, suplementami potasu i estramustyną (patrz punkt 4.5).

Różnice między pacjentami z różnych grup etnicznych

Podobnie jak inne inhibitory ACE, enalapryl najwyraźniej jest mniej skuteczny w zakresie obniżania ciśnienia krwi u pacjentów rasy czarnej niż pacjentów innych ras, być może dlatego, że stężenia reniny w osoczu są często niższe w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.

Ciąża

Nie należy stosować produktu Coripren w trakcie ciąży.

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE, takimi jak enalapryl, w trakcie ciąży. Jeśli dalsze leczenie inhibitorem ACE nie jest nieodzowne, u pacjentek planujących zajście w ciążę należy przejść na alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w trakcie ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli to właściwe, rozpocząć alternatywne leczenie (patrz punkty 4.3 i 4.6).

Nie zaleca się również stosowania lerkanidypiny w trakcie ciąży i u kobiet planujących zajście w ciążę (patrz punkt 4.6).

Laktacja

Nie zaleca się stosowania preparatu Coripren w trakcie laktacji (patrz punkt 4.6).

Stosowanie u dzieci

Nie wykazano bezpieczeństwa i skuteczności tego preparatu skojarzonego w kontrolowanych badaniach u dzieci.

Alkohol

Należy unikać spożywania alkoholu, ponieważ alkohol może wzmacniać działanie leków przeciwnadciśnieniowych o działaniu rozszerzającym naczynia (patrz punkt 4.5).

Laktoza

Pacjenci z obecnością pewnych rzadko występujących zaburzeń dziedzicznych, takich jak nietolerancja galaktozy, niedobór laktazy Lapp lub zespół złego wchłaniania glukozy-galaktozy, nie powinni stosować preparatu Coripren.