BRAMITOB

Każdy pojemnik jednodawkowy o pojemności 4 ml zawiera 300 mg tobramycyny (Tobramycinum).

Pełen wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Podawanie produktu leczniczego Bramitob jest przeciwwskazane u wszystkich pacjentów z nadwrażliwością na tobramycynę, na jakikolwiek inny aminoglikozyd lub na jakikolwiek składnik pomocniczy leku.

Jest ono również przeciwwskazane u pacjentów otrzymujących silne leki moczopędne, takie jak: furosemid lub kwas etakrynowy, które wykazują działanie ototoksyczne.

W kontrolowanych badaniach klinicznych z zastosowaniem produktu leczniczego Bramitob (z udziałem 356 pacjentów) działania niepożądane dotyczyły najczęściej układu oddechowego (kaszel, kaszel z odpluwaniem, dysfonia).

Działania niepożądane, jakie odnotowano w badaniach klinicznych (patrz poniżej) sklasyfikowano następująco: często (1/100 i 1/10), niezbyt często (1/1 000 i 1/100), rzadko (1/10 000 i 1/1 000), bardzo rzadko (< 1/10 000).

W kontrolowanych badaniach klinicznych z innymi produktami leczniczymi zawierającymi tobramycynę, podawanych metodą nebulizacji, dysfonia i szumy uszne były jedynymi działaniami niepożądanymi, jakie zgłaszano u znaczącej większości pacjentów leczonych tobramycyną; występowały odpowiednio u 13% pacjentów leczonych tobramycyną vs 7% pacjentów w grupie kontrolnej i u 3% pacjentów leczonych tobramycyną vs 0% pacjentów w grupie kontrolnej. Szumy uszne były przemijające i ustępowały po zaprzestaniu leczenia tobramycyna, i nie były związane z trwałą utratą słuchu w badaniu audiometrycznym. Ryzyko szumów nie zwiększało się w powtarzanych cyklach stosowania tobramycyny.

Do dodatkowych działań niepożądanych, z których część jest następstwem choroby podstawowej, a dla których nie można wykluczyć związku ze stosowaniem tobramycyny, należały: przebarwienie plwociny, zakażenia dróg oddechowych, bóle mięśni, polipy nosa i ucha środkowego.

Ponadto zbiorcze dane uzyskane po wprowadzeniu produktu do obrotu obejmują następujące działania niepożądane tobramycyny stosowanej z nebulizatora (według klasyfikacji częstości występowania przedstawionej powyżej).

W otwartych badaniach klinicznych i obserwacjach po wprowadzeniu produktu do obrotu, u niektórych pacjentów przyjmujących długotrwale w przeszłości lub jednocześnie aminoglikozydy dożylnie, stwierdzono utratę słuchu (patrz punkt 4.4).

Aminoglikozydy podawane drogą pozajelitową mogą powodować nadwrażliwość, działanie ototoksyczne i neurotoksyczne (patrz punkty 4.3 i 4.4).

Dawkowanie

Bramitob jest przeznaczony wyłącznie do podawania drogą wziewną, nie zaś do podawania drogą pozajelitową.

Należy wziąć pod uwagę oficjalne wytyczne dotyczące właściwego stosowania produktów leczniczych o działaniu przeciwbakteryjnym.

Leczenie powinno być rozpoczęte przez lekarza z doświadczeniem w leczeniu pacjentów z mukowiscydozą.

Zalecana dawka dla dorosłych i dzieci w wieku od 6 lat to zawartość jednego pojemnika jednodawkowego (300 mg) dwa razy na dobę (rano i wieczorem) przez 28 dni. Przerwa pomiędzy kolejnymi dawkami powinna wynosić 12 godzin. Po 28 dniach leczenia produktem Bramitob należy go odstawić na okres następnych 28 dni. Należy przestrzegać cykli 28-dniowego aktywnego leczenia na przemian z 28-dniową przerwą w podawaniu leku (28 dni leczenia na zmianę z 28 dniami bez podawania leku).

Dzieci w wieku poniżej 6 lat

Nie wykazano skuteczności i bezpieczeństwa stosowania produktu leczniczego Bramitob u pacjentów w wieku poniżej 6 lat.

Pacjenci w podeszłym wieku

Tobramycynę należy stosować z zachowaniem środków ostrożności u pacjentów w podeszłym wieku, u których może być zaburzona czynność nerek (patrz punkt 4.4).

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Tobramycynę należy stosować z zachowaniem środków ostrożności u pacjentów, u których rozpoznano lub podejrzewa się zaburzenia czynności nerek. Jeśli wystąpią objawy neurotoksyczności, leczenie produktem Bramitob należy przerwać do chwili, gdy stężenie tobramycyny w surowicy zmniejszy się do wartości poniżej 1 g/ml (patrz punkt 4.4.).

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Nie jest konieczna modyfikacja dawki produktu leczniczego Bramitob u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby.

Dawkowania nie ustala się w zależności od masy ciała pacjenta. Każdemu pacjentowi podaje się zawartość jednego pojemnika jednodawkowego produktu leczniczego Bramitob (300 mg tobramycyny) dwa razy na dobę.

Leczenie tobramycyną należy kontynuować cyklicznie, dopóki w opinii lekarza pacjent odnosi korzyści kliniczne ze stosowania produktu leczniczego Bramitob w ramach schematu leczenia. Jeśli nastąpi widoczne pogorszenie kliniczne stanu płuc, należy rozważyć wprowadzenie dodatkowego leczenia przeciwko bakteriom Pseudomonas.

Sposób podawania

Jednodawkowy pojemnik należy otworzyć tuż przed użyciem. Wszelkie pozostałości roztworu, który nie został od razu zużyty, należy wyrzucić i nie przechowywać do ponownego użycia. Bramitob należy podawać z zachowaniem ogólnych standardów dotyczących higieny. Stosowany sprzęt powinien być czysty i sprawny; nebulizator, który jest przeznaczony wyłącznie do osobistego użytku, należy utrzymywać w czystości i regularnie dezynfekować.

Informacje dotyczące czyszczenia i dezynfekcji nebulizatora zamieszczone są w instrukcji obsługi nebulizatora.

Maksymalna tolerowana dawka dobowa

Nie określono maksymalnej tolerowanej dawki dobowej produktu leczniczego Bramitob.

Instrukcja otwierania pojemnika

1) Zgiąć pojemnik jednodawkowy w obu kierunkach.

2) Oderwać pojemnik jednodawkowy z lekiem od paska z pozostałymi pojemnikami (najpierw górną, a potem środkową część pojemnika).

3) Otworzyć pojemnik jednodawkowy z lekiem, obracając nakrętkę w kierunku wskazanym przez strzałkę.

4) Lekko uciskając ścianki pojemnika jednodawkowego przelać lek do szklanej tuby nebulizatora.

Zawartość jednego pojemnika jednodawkowego (300 mg), przelaną do nebulizatora, należy podawać drogą wziewną przez około 15 minut, wykorzystując nebulizator wielokrotnego stosowania PARI LC PLUS, wyposażony w sprężarkę PARI TURBO BOY (szybkość uwalniania

leku wynosi 6.2 mg/min, całkowita dostarczona dawka leku wynosi 92,8 mg, średnia aerodynamiczna średnica cząstek wynosi: D₁₀ 0,65 µm, D₅₀ 3,15µm, D₉₀ 8,99µm)lub nebulizator PARI LC SPRINT wyposażony w sprężarkę PARI BOY Sx (szybkość uwalniania leku wynosi 6,7 mg/min, całkowita dostarczona dawka leku wynosi 99,8 mg, średnia aerodynamiczna średnica cząstek wynosi: D₁₀ 0,70 µm, D₅₀ 3,36µm, D₉₀ 9,41µm).

Podczas podawania produktu leczniczego Bramitob drogą wziewną pacjent siedzi lub stoi prosto, oddychając normalnie przez ustnik nebulizatora. Klamerki na nos mogą ułatwić pacjentowi oddychanie ustami. Pacjent powinien kontynuować standardowy schemat postępowania w zakresie fizjoterapii klatki piersiowej. Jeśli zajdzie konieczność kliniczna, należy kontynuować przyjmowanie odpowiednich leków rozszerzających oskrzela. U pacjentów otrzymujących kilka różnych leków działających na układ oddechowy, zaleca się, aby przyjmować w następującej kolejności: lek rozszerzający oskrzela, zabieg fizjoterapii, inne leki przyjmowane drogą wziewną i na końcu Bramitob.

Produktu leczniczego Bramitob nie należy mieszać z innymi lekami podawanymi drogą wziewną.

Ostrzeżenia ogólne

Podczas stosowania tobramycyny należy zachować ostrożność, jeśli u pacjenta stwierdzono lub podejrzewa się zaburzenia czynności nerek, słuchu, zaburzeniami układu przedsionkowego lub przewodnictwa nerwowo-mięśniowego lub występuje ciężkie, czynne krwioplucie.

Jeśli u pacjenta rozpoznano lub podejrzewa się zaburzenia czynności nerek lub jeśli początkowo prawidłowa czynność nerek uległa zaburzeniu w trakcie leczenia tobramycyną, należy dokładnie kontrolować czynność nerek oraz czynność ósmego nerwu czaszkowego. Jeśli wystąpią objawy wskazujące na zaburzenie czynności nerek, układu przedsionkowego i (lub) słuchu, należy przerwać podawanie lub zmodyfikować dawkowanie leku.

Aby kontrolować stężenie tobramycyny w surowicy, krew należy pobierać tylko z żyły, a nie z palca, gdyż metoda ta nie jest zatwierdzona. Zaobserwowano, że zanieczyszczenie skóry palców tobramycyną, które następuje w trakcie przygotowania leku do nebulizacji, może być przyczyną zafałszowanych wyników badań wskazujących na zwiększone stężenie leku we krwi. Zanieczyszczenia tego nie da się do końca usunąć podczas mycia rąk przed pobraniem krwi do badań.

Skurcz oskrzeli

Po podaniu leków drogą wziewną może wystąpić skurcz oskrzeli, o czym donoszono po podaniu tobramycyny metodą nebulizacji. Pierwszą dawkę produktu leczniczego Bramitob należy podawać pod nadzorem lekarskim, a jeśli pacjent już stosuje lek rozszerzający oskrzela, powinien go przyjąć przed nebulizacją. Przed i po nebulizacji należy określić pierwszosekundową wymuszoną objętość wydechową (FEV₁, ang. forced expiratory volume). Jeśli u pacjenta nieprzyjmującego leku rozszerzającego oskrzela wystąpią objawy świadczące o wystąpieniu skurczu oskrzeli wywołanego leczeniem tobramycyną, badanie należy powtórzyć innym razem, podając lek rozszerzający oskrzela. Wystąpienie skurczu oskrzeli po zastosowaniu leku rozszerzającego oskrzela może świadczyć o reakcji alergicznej. Jeśli podejrzewa się występowanie reakcji alergicznej, należy przerwać podawanie produktu leczniczego Bramitob. Skurcz oskrzeli należy odpowiednio leczyć.

Zaburzenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

Tobramycynę należy stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności u pacjentów z zaburzeniami przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, takimi jak choroba Parkinsona i inne stany charakteryzujące się osłabieniem mięśni, w tym miastenia, ponieważ aminoglikozydy mogą zwiększać osłabienie mięśni ze względu na możliwe działanie kuraropodobne na przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.

Toksyczny wpływ na nerki

Mimo że toksyczny wpływ aminoglikozydów na nerki wiązano z pozajelitowym podaniem leku, w badaniach klinicznych nie znaleziono dowodów na toksyczne działanie tobramycyny na nerki.

Jeśli u pacjenta stwierdzono lub podejrzewa się występowanie zaburzeń czynności nerek, podczas stosowania tobramycyny należy zachować ostrożność oraz kontrolować stężenie tobramycyny w surowicy, tj. należy oznaczyć stężenia leku po dwóch lub trzech dawkach, aby w razie konieczności można było zmodyfikować dawkę, a także co trzy-cztery dni w trakcie leczenia. Jeśli u pacjenta nastąpi zmiana czynności nerek, należy częściej oznaczać stężenie leku we krwi i odpowiednio zmodyfikować jego dawkę lub przerwy między dawkami. Do badań klinicznych nie zakwalifikowano pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, tj. stężeniem kreatyniny w surowicy > 2 mg/dl (176,8 µmol/l).

Zgodnie z obecną praktyką kliniczną zaleca się przeprowadzenie oceny czynność nerek w chwili rozpoczynania leczenia. Ponadto czynność nerek należy okresowo ponownie ocenić, regularnie kontrolując stężenie mocznika i kreatyniny, przynajmniej po każdych 6 pełnych cyklach leczenia tobramycyną (leczenie tobramycyną podawaną metodą nebulizacji trwające 180 dni). Jeśli potwierdzi się toksyczny wpływ na nerki, leczenie tobramycyną należy przerwać aż do chwili, gdy minimalne stężenie leku w surowicy zmniejszy się poniżej 1 g/ml. Wówczas leczenie tobramycyną można wznowić po konsultacji ze specjalistą. Jeśli pacjent otrzymuje jednocześnie aminoglikozydy drogą pozajelitową, należy go ściśle kontrolować ze względu na ryzyko kumulacji działań toksycznych.

Systematyczne kontrolowanie czynności nerek jest szczególnie ważne u pacjentów w podeszłym wieku z czynnością nerek osłabioną w takim stopniu, że wyniki rutynowych badań przesiewowych, takie jak stężenie mocznika lub kreatyniny w surowicy krwi, nie wskazują na zaburzenia czynności nerek. Bardziej przydatne może być oznaczenie klirensu kreatyniny.

Mocz należy badać, aby sprawdzić, czy występuje zwiększone wydalanie białek, komórek i wałeczków. Okresowo należy oznaczać stężenie kreatyniny w surowicy i klirens kreatyniny (preferowane zamiast oznaczania stężenia mocznika we krwi).

Działanie ototoksyczne

Po pozajelitowym podawaniu aminoglikozydów notowano działanie ototoksyczne, objawiające się uszkodzeniem zarówno słuchu, jak i układu przedsionkowego. Działanie toksyczne na układ przedsionkowy może objawiać się zaburzeniami równowagi, ataksją i zawrotami głowy. Podczas kontrolowanych badań klinicznych z tobramycyną obserwowano nieznaczny, przemijający niedosłuch i zawroty głowy, natomiast podczas kontrolowanych badań klinicznych z innymi lekami zawierającymi tobramycynę do podawania metodą nebulizacji, nie wystąpiło działanie ototoksyczne, określone jako uczucie utraty słuchu lub w badaniu audiometrycznym. W otwartych badaniach klinicznych oraz w badaniach po w prowadzeniu produktu do obrotu, u niektórych pacjentów otrzymujących długotrwale w przeszłości dożylnie aminoglikozydy, wystąpiła utrata słuchu.

Lekarz powinien wziąć pod uwagę ryzyko wywołanych przez aminoglikozydy toksycznych działań na układ przedsionkowy i ślimaka i przez cały czas leczenia produktem leczniczym Bramitob powinien kontrolować czynność narządu słuchu pacjenta. U pacjentów z czynnikami ryzyka związanymi z wcześniejszym długotrwałym leczeniem aminoglikozydami o działaniu ogólnoustrojowym, może być konieczność dokonanie oceny audiologicznej przed rozpoczęciem leczenia tobramycyną. Wystąpienie u pacjenta szumów usznych należy traktować z uwagą, ponieważ jest to objaw ototoksyczności. Jeśli podczas leczenia aminoglikozydami pacjent informuje o szumach usznych lub utracie słuchu, lekarz powinien ocenić, czy konieczność jest przeprowadzenie badań audiologicznych. Jeśli jest to możliwe, zaleca się wykonanie następujących po sobie audiogramów u leczonych długotrwale pacjentów, którzy są narażeni na szczególnie wysokie ryzyko działania ototoksycznego. Jeśli pacjent przyjmuje jednocześnie aminoglikozydy drogą pozajelitową, należy go odpowiednio kontrolować ze względu na ryzyko kumulacji działań toksycznych.

Krwioplucie

Inhalacja roztworów podawanych metodą nebulizacji może wywołać odruch kaszlu. Produkt leczniczy Bramitob w postaci wziewnej u pacjentów z czynnym, ciężkim krwiopluciem można stosować tylko wtedy, jeśli uważa się, że korzyści z leczenia przewyższają ryzyko, w tym ryzyko dalszego krwotoku.

Oporność mikrobiologiczna

W badaniach klinicznych stwierdzono zwiększenie minimalnego stężenia aminoglikozydów hamującego wzrost szczepów P. aeruginosa wyizolowanych od niektórych pacjentów leczonych tobramycyną w postaci wziewnej. Istnieje teoretyczne ryzyko, że u pacjentów leczonych tobramycyną podawaną metodą nebulizacji mogą rozwinąć się szczepy P. aeruginosa oporne na tobramycynę podawaną dożylnie (patrz punkt 5.1). W badaniach klinicznych brak danych dotyczących pacjentów zakażonych Burkholderia cepacia.

Informacje dotyczące podawania produktu leczniczego podczas ciąży i laktacji, patrz punkt 4.6.

Ostrzeżenia ogólne

Podczas stosowania tobramycyny należy zachować ostrożność, jeśli u pacjenta stwierdzono lub podejrzewa się zaburzenia czynności nerek, słuchu, zaburzeniami układu przedsionkowego lub przewodnictwa nerwowo-mięśniowego lub występuje ciężkie, czynne krwioplucie.

Jeśli u pacjenta rozpoznano lub podejrzewa się zaburzenia czynności nerek lub jeśli początkowo prawidłowa czynność nerek uległa zaburzeniu w trakcie leczenia tobramycyną, należy dokładnie kontrolować czynność nerek oraz czynność ósmego nerwu czaszkowego. Jeśli wystąpią objawy wskazujące na zaburzenie czynności nerek, układu przedsionkowego i (lub) słuchu, należy przerwać podawanie lub zmodyfikować dawkowanie leku.

Aby kontrolować stężenie tobramycyny w surowicy, krew należy pobierać tylko z żyły, a nie z palca, gdyż metoda ta nie jest zatwierdzona. Zaobserwowano, że zanieczyszczenie skóry palców tobramycyną, które następuje w trakcie przygotowania leku do nebulizacji, może być przyczyną zafałszowanych wyników badań wskazujących na zwiększone stężenie leku we krwi. Zanieczyszczenia tego nie da się do końca usunąć podczas mycia rąk przed pobraniem krwi do badań.

Skurcz oskrzeli

Po podaniu leków drogą wziewną może wystąpić skurcz oskrzeli, o czym donoszono po podaniu tobramycyny metodą nebulizacji. Pierwszą dawkę produktu leczniczego Bramitob należy podawać pod nadzorem lekarskim, a jeśli pacjent już stosuje lek rozszerzający oskrzela, powinien go przyjąć przed nebulizacją. Przed i po nebulizacji należy określić pierwszosekundową wymuszoną objętość wydechową (FEV₁, ang. forced expiratory volume). Jeśli u pacjenta nieprzyjmującego leku rozszerzającego oskrzela wystąpią objawy świadczące o wystąpieniu skurczu oskrzeli wywołanego leczeniem tobramycyną, badanie należy powtórzyć innym razem, podając lek rozszerzający oskrzela. Wystąpienie skurczu oskrzeli po zastosowaniu leku rozszerzającego oskrzela może świadczyć o reakcji alergicznej. Jeśli podejrzewa się występowanie reakcji alergicznej, należy przerwać podawanie produktu leczniczego Bramitob. Skurcz oskrzeli należy odpowiednio leczyć.

Zaburzenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

Tobramycynę należy stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności u pacjentów z zaburzeniami przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, takimi jak choroba Parkinsona i inne stany charakteryzujące się osłabieniem mięśni, w tym miastenia, ponieważ aminoglikozydy mogą zwiększać osłabienie mięśni ze względu na możliwe działanie kuraropodobne na przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.

Toksyczny wpływ na nerki

Mimo że toksyczny wpływ aminoglikozydów na nerki wiązano z pozajelitowym podaniem leku, w badaniach klinicznych nie znaleziono dowodów na toksyczne działanie tobramycyny na nerki.

Jeśli u pacjenta stwierdzono lub podejrzewa się występowanie zaburzeń czynności nerek, podczas stosowania tobramycyny należy zachować ostrożność oraz kontrolować stężenie tobramycyny w surowicy, tj. należy oznaczyć stężenia leku po dwóch lub trzech dawkach, aby w razie konieczności można było zmodyfikować dawkę, a także co trzy-cztery dni w trakcie leczenia. Jeśli u pacjenta nastąpi zmiana czynności nerek, należy częściej oznaczać stężenie leku we krwi i odpowiednio zmodyfikować jego dawkę lub przerwy między dawkami. Do badań klinicznych nie zakwalifikowano pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, tj. stężeniem kreatyniny w surowicy > 2 mg/dl (176,8 µmol/l).

Zgodnie z obecną praktyką kliniczną zaleca się przeprowadzenie oceny czynność nerek w chwili rozpoczynania leczenia. Ponadto czynność nerek należy okresowo ponownie ocenić, regularnie kontrolując stężenie mocznika i kreatyniny, przynajmniej po każdych 6 pełnych cyklach leczenia tobramycyną (leczenie tobramycyną podawaną metodą nebulizacji trwające 180 dni). Jeśli potwierdzi się toksyczny wpływ na nerki, leczenie tobramycyną należy przerwać aż do chwili, gdy minimalne stężenie leku w surowicy zmniejszy się poniżej 1 g/ml. Wówczas leczenie tobramycyną można wznowić po konsultacji ze specjalistą. Jeśli pacjent otrzymuje jednocześnie aminoglikozydy drogą pozajelitową, należy go ściśle kontrolować ze względu na ryzyko kumulacji działań toksycznych.

Systematyczne kontrolowanie czynności nerek jest szczególnie ważne u pacjentów w podeszłym wieku z czynnością nerek osłabioną w takim stopniu, że wyniki rutynowych badań przesiewowych, takie jak stężenie mocznika lub kreatyniny w surowicy krwi, nie wskazują na zaburzenia czynności nerek. Bardziej przydatne może być oznaczenie klirensu kreatyniny.

Mocz należy badać, aby sprawdzić, czy występuje zwiększone wydalanie białek, komórek i wałeczków. Okresowo należy oznaczać stężenie kreatyniny w surowicy i klirens kreatyniny (preferowane zamiast oznaczania stężenia mocznika we krwi).

Działanie ototoksyczne

Po pozajelitowym podawaniu aminoglikozydów notowano działanie ototoksyczne, objawiające się uszkodzeniem zarówno słuchu, jak i układu przedsionkowego. Działanie toksyczne na układ przedsionkowy może objawiać się zaburzeniami równowagi, ataksją i zawrotami głowy. Podczas kontrolowanych badań klinicznych z tobramycyną obserwowano nieznaczny, przemijający niedosłuch i zawroty głowy, natomiast podczas kontrolowanych badań klinicznych z innymi lekami zawierającymi tobramycynę do podawania metodą nebulizacji, nie wystąpiło działanie ototoksyczne, określone jako uczucie utraty słuchu lub w badaniu audiometrycznym. W otwartych badaniach klinicznych oraz w badaniach po w prowadzeniu produktu do obrotu, u niektórych pacjentów otrzymujących długotrwale w przeszłości dożylnie aminoglikozydy, wystąpiła utrata słuchu.

Lekarz powinien wziąć pod uwagę ryzyko wywołanych przez aminoglikozydy toksycznych działań na układ przedsionkowy i ślimaka i przez cały czas leczenia produktem leczniczym Bramitob powinien kontrolować czynność narządu słuchu pacjenta. U pacjentów z czynnikami ryzyka związanymi z wcześniejszym długotrwałym leczeniem aminoglikozydami o działaniu ogólnoustrojowym, może być konieczność dokonanie oceny audiologicznej przed rozpoczęciem leczenia tobramycyną. Wystąpienie u pacjenta szumów usznych należy traktować z uwagą, ponieważ jest to objaw ototoksyczności. Jeśli podczas leczenia aminoglikozydami pacjent informuje o szumach usznych lub utracie słuchu, lekarz powinien ocenić, czy konieczność jest przeprowadzenie badań audiologicznych. Jeśli jest to możliwe, zaleca się wykonanie następujących po sobie audiogramów u leczonych długotrwale pacjentów, którzy są narażeni na szczególnie wysokie ryzyko działania ototoksycznego. Jeśli pacjent przyjmuje jednocześnie aminoglikozydy drogą pozajelitową, należy go odpowiednio kontrolować ze względu na ryzyko kumulacji działań toksycznych.

Krwioplucie

Inhalacja roztworów podawanych metodą nebulizacji może wywołać odruch kaszlu. Produkt leczniczy Bramitob w postaci wziewnej u pacjentów z czynnym, ciężkim krwiopluciem można stosować tylko wtedy, jeśli uważa się, że korzyści z leczenia przewyższają ryzyko, w tym ryzyko dalszego krwotoku.

Oporność mikrobiologiczna

W badaniach klinicznych stwierdzono zwiększenie minimalnego stężenia aminoglikozydów hamującego wzrost szczepów P. aeruginosa wyizolowanych od niektórych pacjentów leczonych tobramycyną w postaci wziewnej. Istnieje teoretyczne ryzyko, że u pacjentów leczonych tobramycyną podawaną metodą nebulizacji mogą rozwinąć się szczepy P. aeruginosa oporne na tobramycynę podawaną dożylnie (patrz punkt 5.1). W badaniach klinicznych brak danych dotyczących pacjentów zakażonych Burkholderia cepacia.

Informacje dotyczące podawania produktu leczniczego podczas ciąży i laktacji, patrz punkt 4.6.