Atywia Daily tabletki powlekane | 30mcg+2mg | 28 tabl.

21 białych tabletek powlekanych (aktywnych)

Ka ż da tabletka powlekana zawiera:

Etynyloestradiol ( Ethinylestradiolum ) 0,03 mg Dienogest ( Dienogestum ) 2 mg

Substancja pomocnicza o znanym działaniu: laktoza jednowodna 60,90 mg. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz CHPL : punkt 6.1.

7 zielonych tabletek powlekanych (placebo) Tabletki nie zawierają substancji czynnych.

Substancja pomocnicza o znanym działaniu: laktoza jednowodna 55,50 mg. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz CHPL : punkt 6.1.

Zło ż onych hormonalnych środków antykoncepcyjnych nie nale ż y stosować w następujących przypadkach.

- Nadwra ż liwość na substancje czynne lub którąkolwiek substancję pomocniczą (wymienione w CHPL w punkcie 6.1).

- Występowanie lub ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ang. venous thromboembolism , VTE )

• Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa czynna (leczona przeciwzakrzepowymi produktami leczniczymi) lub przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, np. zakrzepica żył głębokich (ang. deep venous thrombosis, DVT ), zatorowość płucna (ang. pulmonary embolism , PE).

• Znana dziedziczna lub nabyta predyspozycja do występowania żylnej choroby zakrzepowo- zatorowej np. oporność na aktywowane białko C (ang. activated protein C, APC ) (w tym czynnik V Leiden ) niedobór antytrombiny III, niedobór białka C, niedobór białka S

• Rozległy zabieg operacyjny związany z długotrwałym unieruchomieniem (patrz CHPL : punkt 4.4)

• Wysokie ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wskutek występowania wielu czynników ryzyka (patrz CHPL : punkt 4.4).

- Występowanie lub ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (ang. arterial thromboembolism , ATE )

• Tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowe-czynne (np. zawał mięśnia sercowego) lub objawy prodromalne (np. dławica piersiowa)

• Choroby naczyń mózgowych-czynny udar, przebyty udar lub objawy prodromalne w wywiadzie (np. przemijający napad niedokrwienny, ang. transient ischaemic attack , TIA )

• Stwierdzona dziedziczna lub nabyta skłonność do występowania tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych np. hiperhomocysteinemia i obecność przeciwciał antyfosfolipidowych (przeciwciała antykardiolipinowe , antykoagulant toczniowy)

• Migrena z ogniskowymi objawami neurologicznymi w wywiadzie

• Wysokie ryzyko zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic z powodu występowania wielu czynników ryzyka (patrz CHPL : punkt 4.4) lub występowania jednego z powa ż nych czynników ryzyka, takich jak:

•• cukrzyca z powikłaniami naczyniowymi

•• ciężkie nadciśnienie tętnicze

• • ciężka dyslipoproteinemia

- Palenie tytoniu (zobacz punkt 4.4)

- Czynne lub przebyte zapalenie trzustki, jeśli związane z ciężką hipertriglicerydemią

- Czynna lub przebyta ciężka choroba wątroby do momentu powrotu wyników prób czynnościowych wątroby do prawidłowych wartości, zespół Dubin-Johnsona oraz zespół Rotora

- Czynne lub przebyte łagodne bądź złośliwe nowotwory wątroby

- Wystąpienie lub podejrzenie wystąpienia złośliwych nowotworów zale ż nych od steroidowych hormonów płciowych (np. nowotworów narządów płciowych lub piersi)

- Krwawienie z dróg rodnych o nieustalonej etiologii

- Brak miesiączki o nieustalonej etiologii

- Przeciwskazane jest jednoczesne stosowanie produktu leczniczego Atywia Daily z produktami leczniczymi, zawierającymi ombitaswir/parytaprewir/ rytonawir i dazabuwir (patrz CHPL : punkty 4.4 i 4.5).

Ciężkie działania niepożądane występujące po stosowaniu zło ż onych hormonalnych środków antykoncepcyjnych - patrz CHPL : punkt 4.4.

Opis wybranych działań niepożądanych

U kobiet stosujących zło ż one hormonalne produkty antykoncepcyjne odnotowano zwiększone ryzyko zakrzepicy żył i tętnic oraz zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, w tym zawału serca, udaru, przemijającego napadu niedokrwiennego, zakrzepicy żylnej oraz zatorowości płucnej, zostały one szerzej omówione w CHPL w punkcie 4.4.

Częstość występowania działań niepożądanych produktu leczniczego Atywia Daily w doustnej antykoncepcji oraz leczeniu średnio nasilonych postaci trądziku u kobiet, zgłaszanych w badaniach klinicznych (N = 4942), podsumowano w tabeli poni ż ej.

Częstość występowania działań niepożądanych uporządkowano w następujący sposób:

bardzo często (> 1/10), często (> 1/100 do < 1/10), niezbyt często (> 1/1000 do < 1/100), rzadko (> 1/10

000 do < 1/1000), bardzo rzadko (< 1/10 000) i nieznana (częstość nie mo ż e być określona na podstawie dostępnych danych).

Częstość „nieznana" ( nie mo ż e być oszacowana na podstawie dostępnych danych).

W obrębie ka ż dej grupy działania niepożądane wymienione zostały zgodnie ze zmniejszającym się stopniem ciężkości.

Zaburzenia układu Ból

Działania niepożądane opisano zgodnie z klasyfikacją układów i narządów MedDRA . Nie wymieniono synonimów lub stanów pokrewnych, jednak ż e nale ż y również wziąć je pod uwagę.

Najcięższe działania niepożądane związane ze stosowaniem zło ż onych doustnych środków antykoncepcyjnych zostały wymienione w CHPL w punkcie 4.4:

• żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

• zaburzenia zakrzepowo-zatorowe tętnic

• incydenty mózgowo-naczyniowe

• nadciśnienie tętnicze

• hipertriglicerydemia

• zmiany w tolerancji glukozy lub wpływ na insulinooporność

• guzy wątroby łagodne i złośliwe

• zaburzenia funkcji wątroby

• ostuda

• u kobiet z dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym egzogenne estrogeny mogą wywołać lub nasilić objawy obrzęku naczynioruchowego

• wystąpienie lub pogorszenie objawów, których związek ze stosowaniem zło ż onych doustnych środków antykoncepcyjnych nie jest ustalony: żółtaczka i (lub) świąd związane z cholestazą, kamica pęcherzyka żółciowego, porfiria, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno mocznicowy, pląsawica Sydenhama , opryszczka ciężarnych, otoskleroza związana z utratą słuchu, choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, rak szyjki macicy. Liczba przypadków rozpoznania raka piersi u kobiet stosujących zło ż one doustne środki antykoncepcyjne jest nieznacznie zwiększona. W związku z tym, że rak piersi występuje rzadko u kobiet w wieku poni ż ej 40 lat to liczba rozpoznań jest niewielka w stosunku do ca ³ kowitego ryzyka raka piersi. Związek przyczynowo-skutkowy raka piersi ze zło ż onymi doustnymi środkami antykoncepcyjnymi nie jest znany. Dodatkowe informacje zostały wymienione w punktach 4.3 oraz 4.4.

Interakcje

Krwawienie śródcykliczne lub nieskuteczność działania antykoncepcyjnego mo ż e być wynikiem interakcji innych produktów leczniczych (induktorów enzymatycznych) z doustnymi zło ż onymi środkami antykoncepcyjnymi (patrz CHPL : punkt 4.5).

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umo ż liwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al. Jerozolimskie 181C; 02-222 Warszawa; Tel.: +48 22 49 21 301; Faks: +48 22 49 21 309; e-mail: ndl @urpl.gov.pl .

Działania niepożądane mo ż na zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

4.2.1 Dawkowanie i sposób podawania

Jedna tabletka produktu leczniczego Atywia Daily przez 28 dni.

Tabletki nale ż y przyjmować codziennie o stałej porze dnia, popijając w razie potrzeby płynem.

Pierwszą tabletkę nale ż y przyjąć zgodnie z dniem tygodnia na opakowaniu (np. „Pon" odnosi się do poniedziałku). Kolejne tabletki nale ż y stosować zgodnie z kierunkiem strzałki znajdującej się na blistrze.

Ka ż de kolejne opakowanie rozpoczyna się dzień po przyjęciu ostatniej tabletki z poprzedniego blistra. Krwawienie z odstawienia zwykle występuje 2. lub 3. dnia po przyjęciu zielonej tabletki (ostatni rząd) i mo ż e trwać jeszcze, gdy rozpocznie się stosowanie tabletek z następnego opakowania.

4.2.2 Rozpoczęcie przyjmowania produktu leczniczego Atywia Daily

• Je ż eli w ostatnim miesiącu pacjentka nie stosowała żadnych hormonalnych środków antykoncepcyjnych

Pierwszą tabletkę produktu leczniczego nale ż y przyjąć w pierwszym dniu cyklu (w dniu wystąpienia krwawienia miesiączkowego). Stosowanie dodatkowej ochrony antykoncepcyjnej nie jest konieczne.

Przyjmowanie tabletek mo ż na również rozpocząć w okresie między 2. a 5. dniem cyklu miesiączkowego; w takim przypadku podczas pierwszego cyklu przez pierwsze 7 dni przyjmowania tabletek zaleca się stosowanie dodatkowej antykoncepcji mechanicznej.

• Je ż eli wcześniej pacjentka przyjmowała inny zło ż ony środek antykoncepcyjny (doustny zło ż ony środek antykoncepcyjny, system terapeutyczny dopochwowy, system transdermalny ):

W zale ż ności od rodzaju wcześniej stosowanego środka antykoncepcyjnego przyjmowanie produktu leczniczego Atywia Daily nale ż y rozpocząć albo następnego dnia po przerwie wynikającej ze schematu stosowania dotychczasowego produktu antykoncepcyjnego albo następnego dnia po przyjęciu ostatniej nieaktywnej tabletki (bez zawartości hormonów) z opakowania zło ż onego doustnego produktu antykoncepcyjnego. W przypadku, kiedy pacjentka stosowała system transdermalny lub system terapeutyczny dopochwowy, przyjmowanie produktu leczniczego Atywia

Daily nale ż y rozpocząć dzień po przerwie wynikającej ze schematu stosowania systemu dopochwowego lub systemu transdermalnego .

• Je ż eli wcześniej pacjentka stosowała tylko monoterapię progestagenową (w postaci minitabletki , iniekcji lub implantów) lub wkładki domacicznej:

Stosowanie produktu leczniczego Atywia Daily mo ż na rozpocząć w dowolnym dniu, tzn. mo ż na go przyjąć zamiast minitabletki następnego dnia o tej samej porze lub w dniu, w którym miała być wykonana następna iniekcja lub w dniu usunięcia implantu.W ka ż dym z przypadków stosowanie dodatkowej, niehormonalnej ochrony antykoncepcyjnej (metoda mechaniczna) jest konieczne przez pierwsze 7 dni stosowania produktu leczniczego Atywia Daily.

• Przyjmowanie produktu leczniczego po poronieniu w pierwszym trymestrze ciąży

Pacjentka mo ż e natychmiast rozpocząć przyjmowanie produktu leczniczego Atywia Daily. Wówczas nie jest konieczne stosowanie dodatkowych metod antykoncepcyjnych.

• Przyjmowanie produktu leczniczego po porodzie lub po poronieniu w drugim trymestrze ciąży (stosowanie produktu w okresie karmienia piersią, patrz CHPL : punkt 4.6).

Ponieważ w okresie, po urodzeniu dziecka, ryzyko wystąpienia zdarzeń zakrzepowo-zatorowych jest zwiększone, stosowanie doustnych zło ż onych środków antykoncepcyjnych nale ż y rozpocząć między 21. a 28. dniem po porodzie lub po poronieniu. Stosowanie dodatkowej, niehormonalnej metody antykoncepcyjnej (metoda mechaniczna) jest konieczne przez pierwsze 7 dni. U pacjentek, które po porodzie lub po poronieniu odbyły stosunek, przed zastosowaniem produktu leczniczego nale ż y sprawdzić czy pacjentka nie jest w ciąży lub poczekać do wystąpienia pierwszego krwawienia miesiączkowego.

4.2.3Czas stosowania

Atywia Daily mo ż e być stosowana tak długo, jak hormonalna ochrona antykoncepcyjna jest pożądana, jeśli nie stanowi zagro ż enia dla zdrowia pacjentki (regularne badania lekarskie, patrz CHPL : punkt 4.4.6).

Widoczna poprawa leczenia objawów trądziku zwykle następuje po co najmniej trzech miesiącach. Dalszą poprawę zgłaszano po sześciu miesiącach leczenia. Po 3-6 miesiącach leczenia, a następnie okresowo, nale ż y ocenić czy jest konieczna kontynuacja leczenia pacjentki.

4.2.4Postępowanie w przypadku pominięcia tabletek

Działanie antykoncepcyjne produktu leczniczego Atywia Daily mo ż e być zmniejszone, jeśli produkt leczniczy nie jest stosowany regularnie.

Jeśli minęło mniej niż 12 godzin, skuteczność działania produktu leczniczego jest zachowana. Nale ż y przyjąć tabletkę tak szybko, jak to mo ż liwe i za ż yć następną o zwykłej porze.

Jeśli minęło więcej niż 12 godzin, skuteczność działania produktu leczniczego mo ż e być zmniejszona. Prawdopodobieństwo zajścia w ciążę wzrasta, wraz ze zbli ż ającym się okresem stosowania zielonych tabletek placebo.

Jeśli zwykłe krwawienie z odstawienia nie wystąpi w cyklu, w którym dawka produktu leczniczego została pominięta, nale ż y wykluczyć ciążę, przed rozpoczęciem nowego opakowania.

W tym przypadku nale ż y przestrzegać dwóch podstawowych zasad:

1. przerwa w przyjmowaniu tabletek nie powinna być nigdy dłu ż sza niż 7 dni.

2. nieprzerwany, 7-dniowy okres przyjmowania tabletek jest niezbędny do dostatecznego zahamowania osi podwzgórze-przysadka-jajniki.

Zalecenia, zgodnie z którymi nale ż y postępować w przypadku pominięcia tabletek: Nale ż y przyjąć ostatnią pominiętą tabletkę tak szybko, jak to mo ż liwe, nawet jeśli oznacza to jednoczesne przyjęcie dwóch tabletek. Pozostałe tabletki nale ż y stosować o stałej porze. Dodatkową, inną niż hormonalna, metodę antykoncepcji nale ż y stosować przez 7 następnych dni.

Jeśli tabletka została jednorazowo pominięta w drugim tygodniu stosowania produktu leczniczego, dodatkowa metoda antykoncepcji nie jest konieczna.

Jeśli więcej niż 1 tabletka została pominięta do wystąpienia krwawienia z odstawienia, konieczna jest dodatkowa metoda antykoncepcji.

1. Jeśli okres pomiędzy pominiętą tabletką, a ostatnią tabletką w blistrze jest krótszy niż 7 dni, mo ż na od razu rozpocząć stosowanie kolejnego opakowania. Zamiast przyjmować zielone tabletki placebo, mo ż na rozpocząć stosowanie kolejnego opakowania. Do czasu zakończenia stosowania tabletek zawierających substancje czynne z drugiego opakowania zwykle nie występuje krwawienie z odstawienia, niemniej jednak mo ż e wystąpić plamienie lub krwawienie śródcykliczne.

2. Alternatywnie kobieta mo ż e zaprzestać przyjmowania tabletek z bieżącego opakowania i wcześniej zastosować zielone tabletki placebo. Kobieta powinna przyjąć tabletki placebo do 7 dni, wliczając dni, w których pominęła przyjmowanie tabletek, a następnie rozpocząć nowy blister.

4.2.5 Zalecenia w przypadku wystąpienia zaburzeń ż ołądka i jelit

W przypadku wystąpienia ciężkich zaburzeń ż ołądka i jelit (np. wymioty, biegunka) w ciągu pierwszych 4 godzin po przyjęciu tabletki Atywia Daily, wchłanianie substancji czynnych mo ż e nie być całkowite i nale ż y stosować dodatkowe metody antykoncepcyjne. Nale ż y stosować się do zaleceń dodatkowych w przypadku jednorazowego pominięcia tabletki (patrz CHPL : punkt 4.2.4). Je ż eli kobieta nie chce zmieniać dotychczasowego schematu dawkowania, powinna przyjąć dodatkową (e) tabletkę (i) z nowego opakowania. W przypadku utrzymywania się lub powtarzających się problemów żołądkowo- jelitowych, nale ż y zastosować dodatkowe niehormonalne metody antykoncepcji oraz zalecić pacjentce, że powinna skonsultować się z lekarzem.

4.2.6 Jak przesunąć dzień wystąpienia krwawienia z odstawienia

Aby opóźnić dzień wystąpienia krwawienia z odstawienia, nale ż y pominąć tabletki placebo z aktualnego opakowania i rozpocząć stosowanie tabletek z kolejnego opakowania produktu leczniczego Atywia Daily. Wydłu ż enie okresu do wystąpienia krwawienia mo ż e trwać według potrzeby nawet do zakończenia przyjmowania tabletek zawierających substancje czynne z drugiego opakowania. W czasie wydłu ż onego cyklu mo ż e wystąpić niewielkie krwawienie lub plamienie śródcykliczne. Regularne przyjmowanie produktu leczniczego Atywia Daily nale ż y wznowić po okresie stosowania tabletek placebo.

Jeśli występuje którykolwiek z poni ż szych stanów lub czynników ryzyka, nale ż y omówić z pacjentką zasadność stosowania produktu leczniczego Atywia Daily.

W razie pogorszenia lub wystąpienia po raz pierwszy któregokolwiek z wymienionych stanów lub czynników ryzyka kobieta powinna zgłosić się do lekarza prowadzącego, który zadecyduje, czy konieczne jest przerwanie stosowania produktu leczniczego Atywia Daily.

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Stosowanie jakichkolwiek zło ż onych hormonalnych środków antykoncepcyjnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, w porównaniu do sytuacji, gdy terapia nie jest stosowana. Stosowanie produktów zawierających lewonorgestrel , norgestymat lub noretisteron jest związane z najmniejszym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Nie określono dotychczas ryzyka stosowania produktu leczniczego Atywia Daily w porównaniu z tymi produktami o małym ryzyku. Decyzja o zastosowaniu produktu spoza grupy produktów znanych z najni ż szego ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej powinna zostac podjęta wyłącznie po rozmowie z pacjentką, w celu zapewnienia, że rozumie ona ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związane ze zło ż onymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi, oraz jak jej obecne czynniki ryzyka wpływają na to ryzyko jak również, że ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest największe w pierwszym roku stosowania. Istnieją pewne dowody, świadczące o tym, że ryzyko zwiększa się, gdy zło ż one hormonalne środki antykoncepcyjne są przyjmowane ponownie po przerwie w stosowaniu równej 4 tygodnie lub więcej.

U około 2 na 10 000 kobiet, które nie stosują zło ż onych środków antykoncepcyjnych i nie są w ciąży, w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Jakkolwiek ryzyko to mo ż e być znacznie większe, w zale ż ności od czynników ryzyka występujących u danej pacjentki (patrz CHPL : poni ż ej). Badania epidemiologiczne w grupie kobiet, które stosują zło ż one środki antykoncepcyjne (< 50 pg etynyloestradiolu ) wykazały, że w okresie roku, u około 6 do 12 kobiet na 10 000 rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa.

Szacuje się, że spośród 10 000 kobiet, które stosują zło ż one hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel , u około 6 ¹ kobiet w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo- zatorowa.

¹ środek przedziału z zakresu od 5 do 7 na 10 000 kobiet w okresie roku, w oparciu o ryzyko względne wynoszące około 2,3 do 3,6 dla zło ż onych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel w porównaniu do sytuacji, gdy terapia nie jest stosowana.

Ograniczone dane epidemiologiczne sugerują, że ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przy stosowaniu zło ż onych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających dienogest mo ż e być podobne do ryzyka związanego ze stosowaniem zło ż onych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel .

Powy ż sza liczba przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przypadających na okres roku jest mniejsza niż oczekiwana liczba przypadków u kobiet w ciąży lub w okresie poporodowym.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa mo ż e być śmiertelna w 1-2% przypadków.

U pacjentek stosujących zło ż one hormonalne środki antykoncepcyjne niezwykle rzadko zgłaszano przypadki zakrzepicy w innych naczyniach krwionośnych, np. wątrobowych, krezkowych, nerkowych lub w żyłach i tętnicach siatkówki.

Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Ryzyko żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentek stosujących zło ż one hormonalne produkty antykoncepcyjne mo ż e znacząco wzrosnąć w przypadku występowania dodatkowych czynników ryzyka, szczególnie, jeśli występuje kilka czynników ryzyka jednocześnie (patrz CHPL : tabela). Stosowanie produktu leczniczego Atywia Daily jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki występuje jednocześnie kilka czynników ryzyka, zwiększających ryzyko zakrzepicy żylnej (patrz CHPL : punkt 4.3). Jeśli u kobiety występuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, mo ż liwe jest, że zwiększenie ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników - w tym przypadku nale ż y ocenić całkowite ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie nale ż y przepisywać zło ż onych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych (patrz CHPL : punkt 4.3).

Tabela: Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej Czynnik ryzyka Uwagi

Otyłość (wskaźnik masy ciała - BMI - powy ż ej 30 kg/m ² )

Długotrwałe unieruchomienie, rozległy zabieg operacyjny, jakikolwiek zabieg operacyjny w obrębie kończyn dolnych lub miednicy, zabieg neurochirurgiczny lub powa ż ny uraz

Uwaga: tymczasowe unieruchomienie, w tym podróż samolotem > 4 godzin mo ż e również stanowić czynnik ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, szczególnie u kobiet ze współistniejącymi innymi czynnikami ryzyka.

Dodatni wywiad rodzinny (występowanie żylnych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców, szczególnie w stosunkowo młodym wieku, np. przed 50 rokiem życia).

Ryzyko istotnie zwiększa się ze wzrostem BMI. Jest to szczególnie istotne do oceny, jeśli występują również inne czynniki ryzyka. W powy ż szych sytuacjach zaleca się przerwanie stosowania plastrów/tabletek/systemu dopochwowego na co najmniej 4 tygodnie przed planowanym zabiegiem chirurgicznym i nie wznawianie stosowania produktu przed upływem dwóch tygodni od czasu powrotu do sprawności ruchowej. Nale ż y stosować inną metodę antykoncepcji, aby uniknąć niezamierzonego zajścia w ciążę. Nale ż y rozwa ż yć leczenie przeciwzakrzepowe, jeśli stosowania produktu leczniczego Atywia Daily nie przerwano odpowiednio wcześnie. Jeśli podejrzewa się predyspozycję genetyczną, przed podjęciem decyzji o stosowaniu zło ż onego hormonalnego środka antykoncepcyjnego kobieta powinna zostać skierowana na konsultację u specjalisty.

Nie osiągnięto konsensusu, co do mo ż liwej roli żylaków oraz zakrzepowego zapalenia żył powierzchniowych na wystąpienie lub progresję żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Nale ż y uwzględnić zwiększone ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży oraz w szczególności w 6-tygodniowym okresie poporodowym („Wpływ na płodność ciążę i laktację" patrz CHPL : punkt 4.6).

Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (zakrzepicy żył gł ę bokich oraz zatorowo ś ci płucnej)

Nale ż y poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia ni ż ej wymienionych objawów nale ż y natychmiast zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się zło ż one hormonalne produkty antykoncepcyjne.

Objawy zakrzepicy żył głębokich (ang. deep vein thrombosis, DVT ) mogą obejmować:

-obrzęk nogi i (lub) stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze;

- ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane wyłącznie w czasie stania lub chodzenia;

- zwiększona temperatura w zmienionej chorobowo nodze; czerwona lub przebarwiona skóra nogi.

Objawy zatorowości płucnej (ang. pulmonary embolism , PE) mogą obejmować:

- nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu;

- nagły napad kaszlu, który mo ż e być połączony z krwiopluciem;

- ostry ból w klatce piersiowej; -ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy; -przyspieszone lub nieregularne bicie serca.

Niektóre z tych objawów (np. „spłycenie oddechu", „kaszel") są niespecyficzne i mogą być niepoprawnie zinterpretowane jako występujące częściej lub mniej powa ż ne stany (np. zaka ż enia układu oddechowego).

Inne objawy zamknięcia naczyń mogą obejmować: nagły ból, obrzęk oraz lekko niebieskie przebarwienie kończyn.

Je ż eli zamkniecie naczynia wystąpi w oku, objawy mogą obejmować bezbolesne zaburzenia widzenia, które mogą przekształcić się w utratę widzenia. W niektórych przypadkach utrata widzenia mo ż e nastąpić niemal natychmiast.

Ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Badania epidemiologiczne wykazały związek pomiędzy stosowaniem hormonalnych produktów antykoncepcyjnych, a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (zawału mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijającego napadu niedokrwiennego, udaru). Przypadki tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych mogą być śmiertelne.

Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Ryzyko wystąpienia tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych lub napadów naczyniowo- mózgowych u pacjentek stosujących zło ż one hormonalne produkty antykoncepcyjne jest zwiększone u kobiet, u których występują czynniki ryzyka (patrz CHPL : tabela). Stosowanie produktu leczniczego Atywia Daily jest przeciwwskazane, je ż eli u pacjentki występuje jeden powa ż ny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, które stawiają pacjentkę w grupie wysokiego ryzyka zakrzepicy tętniczej (patrz CHPL : punkt 4.3). Jeśli u kobiety występuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, mo ż liwe jest, że zwiększenie ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników - w tym przypadku nale ż y ocenić całkowite ryzyko. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie nale ż y przepisywać zło ż onych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych (patrz CHPL : punkt 4.3).

Tabela: Czynniki ryzyka t ę tniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych Czynnik ryzyka Uwagi

Wiek

Palenie

Nadciśnienie tętnicze

Otyłość (wskaźnik masy ciała - BMI - powy ż ej 30 kg/m ² ).

Dodatni wywiad rodzinny (występowanie tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców, szczególnie w stosunkowo młodym wieku, np. przed 50 rokiem życia). Migrena

Inne schorzenia związane ze zdarzeniami niepożądanymi w obrębie naczyń.

Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych Szczególnie w wieku powy ż ej 35 lat Nale ż y dokładnie pouczyć kobiety, aby nie paliły, jeśli zamierzają stosować zło ż one hormonalne produkty antykoncepcyjne. Kobiety w wieku powy ż ej 35 lat, które nie zaprzestały palenia, nale ż y dokładnie pouczyć, aby stosowały inną metodę antykoncepcji.

Ryzyko istotnie wzrasta wraz ze wzrostem BMI.

Jest to szczególnie wa ż ne dla kobiet, u których występują również inne czynniki ryzyka. Jeśli podejrzewa się predyspozycję genetyczną, przed podjęciem decyzji o stosowaniu zło ż onego hormonalnego produktu antykoncepcyjnego kobieta powinna zostać skierowana na konsultację u specjalisty. Zwiększenie częstości występowania lub nasilenia migreny w trakcie stosowania zło ż onych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych (która mo ż e zapowiadać wystąpienie incydentu naczyniowo- mózgowego) mo ż e być powodem do natychmiastowego przerwania stosowania Cukrzyca, hiperhomocysteinemia , wady zastawkowe serca, migotanie przedsionków, dyslipoproteinemia oraz toczeń rumieniowaty układowy.

Nale ż y poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia następujących objawów nale ż y natychmiast zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się zło ż one hormonalne produkty antykoncepcyjne.

Objawy napadu naczyniowo-mózgowego mogą obejmować:

- nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała;

- nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utratę równowagi lub koordynacji;

- nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem;

- nagłe zaburzenia widzenia w jednym oku lub obydwu oczach;

-nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez przyczyny;

- utratę przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek.

Przejściowe objawy sugerujące, że zdarzenie jest przemijającym napadem niedokrwiennym (ang. transient ischaemic attack , TIA ).

Objawy zawału serca (ang. myocardial infarction , MI) mogą być następujące:

- ból, uczucie dyskomfortu, ociężałość, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poni ż ej mostka;

- uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, ż ołądka ;

- uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia;

- pocenie się, nudności, wymioty lub zawroty głowy;

- skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu;

-przyspieszone lub nieregularne bicie serca.

Pacjentki z rzadko występującymi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp ) lub zespołem złego wchłaniania glukozy- galaktozy nie powinny przyjmować produktu leczniczego Atywia Daily.

4.4.1 Powody do natychmiastowego odstawienia produktu leczniczego Atywia Daily (oprócz przeciwwskazań podanych w 4.3):

- Stwierdzenie lub podejrzenie ciąży.

- Pierwsze objawy zapalenia żył lub mo ż liwe objawy zakrzepicy żył głębokich (w tym zakrzepicy siatkówki), zatoru lub zawału mięśnia sercowego (patrz CHPL : punkt 4.3).

- Wystąpienie utrzymującego się, znaczącego klinicznie nadciśnienia powy ż ej 140/90 mmHg . Po powrocie wartości ciśnienia do normy przy pomocy przeciwnadciśnieniowych produktów leczniczych, mo ż na kontynuować leczenie produktami hormonalnymi.

- Planowana operacja (na co najmniej na 4 tygodnie wcześniej) i (lub) długie unieruchomienie (na przykład po wypadkach). Ponowne przyjmowanie produktu leczniczego nie powinno nastąpić wcześniej niż 2 tygodnie po uruchomieniu pacjentki. -Pierwsze objawy lub nasilenie migreny.

- Bóle głowy z nietypową częstością, czasem trwania, i nasileniem oraz ogniskowe objawy neurologiczne (mo ż liwe objawy udaru mózgu).

- Silny ból w nadbrzuszu, powiększenie wątroby lub objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (ewentualne objawy nowotworu wątroby, patrz CHPL : punkt 4.4.3.).

- Żółtaczka, zapalenie wątroby, uogólniony świąd, zastój żółci oraz nieprawidłowe wyniki badań czynności wątroby. W przypadku nieprawidłowej funkcji wątroby, hormony steroidowe nie są w pełni metabolizowane.

- Ostre stany w cukrzycy.

- Nowo zdiagnozowana oraz nawracająca porfiria.

4.4.2 Warunki, czynniki ryzyka wymagające specjalnej uwagi medycznej:

- Choroby serca i nerek, ponieważ etynyloestradiol mo ż e powodować zatrzymanie wody w organizmie.

- Zapalenie żył powierzchownych, znaczące ryzyko wystąpienia żylaków, skłonność do krwawień naczyń obwodowych, ponieważ mogą być one związane z pojawieniem się zakrzepicy.

- Wzrost ciśnienia krwi (ponad 140/90 mm Hg).

- Zaburzenia lipidowe. U pacjentek z zaburzeniami lipidowymi, etynyloestradiol oraz estrogeny zawarte w produkcie leczniczym Atywia Daily mogą powodować wzrost poziomu trójglicerydów w osoczu, a następnie zapalenie trzustki i inne powikłania (patrz CHPL : tak ż e punkt 4.3).

- Anemia sierpowatokrwinkowa.

- Choroby wątroby w wywiadzie.

- Choroby pęcherzyka żółciowego.

-Migrena.

- Depresja. Nale ż y wyjaśnić, czy depresja jest związana ze stosowaniem produktu leczniczego Atywia Daily. W razie konieczności, nale ż y rozwa ż yć stosowanie innych nie hormonalnych metod antykoncepcji.

- Zmniejszona tolerancja glukozy, cukrzyca. Ponieważ zło ż one doustne środki antykoncepcyjne mogą powodować obwodową insulinooporność i tolerancję glukozy, mo ż e zaistnieć konieczność zmiany dawki insuliny oraz produktów leczniczych przeciwcukrzycowych. -Palenie tytoniu (patrz CHPL : punkt 4.3).

- Padaczka. Je ż eli częstość ataków padaczkowych wzrasta podczas stosowania produktu leczniczego Atywia Daily, nale ż y rozwa ż yć stosowanie innych metod antykoncepcji.

- Pląsawica Sydenhama .

- Przewlekłe choroby zapalne jelita (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego).

- Zespół hemolityczno-mocznicowy.

- Włókniakomięśniak macicy.

-Otoskleroza.

- Długie unieruchomienie (patrz CHPL : punkt 4.4.1).

- Otyłość.

- Toczeń rumieniowaty układowy. -Kobiety powy ż ej 40 roku życia.

4.4.3 Nowotwory

Rak piersi

W metaanalizie 54 badań epidemiologicznych wykazano nieznaczne zwiększenie ryzyka względnego ( Relative Risk , RR=1,24) rozpoznania raka piersi u kobiet stosujących zło ż one doustne produkty antykoncepcyjne. Zwiększone ryzyko stopniowo zanika w ciągu 10 lat od zakończenia przyjmowania zło ż onego doustnego produktu antykoncepcyjnego. Ponieważ rak piersi rzadko występuje u kobiet, które nie ukończyły 40 lat, zwiększona liczba rozpoznań tego nowotworu u kobiet aktualnie lub niedawno stosujących zło ż ony doustny produkt antykoncepcyjny jest niewielka w stosunku do całkowitego ryzyka wystąpienia raka piersi.

Rak szyjki macicy

Wyniki niektórych badań epidemiologicznych wskazują, że długotrwałe stosowanie zło ż onych doustnych produktów antykoncepcyjnych przez kobiety zaka ż one wirusem brodawczaka ludzkiego (Human Papilloma Virus , HPV) mo ż e zwiększać ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy. Tym niemniej trwają spory dotyczące znaczenia czynników dodatkowych (np. różnice w ilości partnerów seksualnych oraz w stosowaniu mechanicznych metod antykoncepcji) (patrz CHPL : punkt 4.4..6).

Rak wątroby

U pacjentek stosujących zło ż one doustne produkty antykoncepcyjne rzadko opisywano występowanie łagodnych nowotworów wątroby. W pojedynczych przypadkach tego typu nowotwory prowadziły do wystąpienia zagra ż ających życiu krwotoków do jamy brzusznej. Dlatego w rozpoznaniu różnicowym w razie wystąpienia silnego bólu w nadbrzuszu, powiększenia wątroby lub objawów krwotoku do jamy brzusznej u kobiet przyjmujących zło ż one doustne produkty antykoncepcyjne nale ż y uwzględniać nowotwory wątroby.

Wyniki niektórych badań wskazują na zwiększone ryzyko wystąpienia złośliwych nowotworów wątroby, podczas długotrwałego stosowania zło ż onych doustnych środków antykoncepcyjnych, jednak ż e nowotwory te są bardzo rzadkie.

4.4.4 Inne stany

Nadciśnienie

Zgłaszano przypadki nadciśnienia u kobiet starszych oraz dłu ż ej przyjmujących hormonalne środki antykoncepcyjne. Badania pokazują, że wzrost częstości przypadków nadciśnienia związany jest z progestagenenem . Nale ż y poinformować kobiety z nadciśnieniem, innymi chorobami związanymi z podwy ż szonym ciśnieniem krwi oraz chorobami nerek, że powinny stosować inne metody antykoncepcji (patrz CHPL : punkt 4.3, 4.4.1, 4.4.2).

Ostuda

Niekiedy mo ż e wystąpić ostuda, zwłaszcza u kobiet, u których w przeszłości wystąpiła ostuda ciążowa. Kobiety predysponowane do występowania ostudy powinny unikać ekspozycji na promieniowanie słoneczne i ultrafioletowe w okresie stosowania zło ż onych doustnych produktów antykoncepcyjnych.

Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy

U kobiet z wrodzonym obrzękiem naczynioruchowym egzogenne estrogeny mogą wywołać lub nasilić objawy obrzęku naczynioruchowego.

Nieprawidłowości cyklu miesiączkowego

Podczas stosowania wszystkich doustnych produktów antykoncepcyjnych mo ż e wystąpić nieregularne krwawienie (plamienie lub krwawienie śródcykliczne), zwłaszcza w pierwszych miesiącach przyjmowania tabletek. Dlatego właściwa ocena przyczyny występowania nieregularnych krwawień mo ż liwa jest dopiero po okresie adaptacyjnym organizmu, trwającym około trzy cykle. Istotny jest rodzaj oraz dawka pochodnej progesteronu. Je ż eli nieregularne krwawienia utrzymują się lub występują u kobiety, u której uprzednio występowały regularne cykle, nale ż y rozwa ż yć przyczyny niehormonalne i przeprowadzić odpowiednie badania diagnostyczne w celu wykluczenia nowotworów złośliwych lub ciąży. Je ż eli zostały one wykluczone, produkt leczniczy Atywia Daily mo ż na dalej przyjmować lub mo ż na zmienić na inny doustny hormonalny środek antykoncepcyjny. Krwawienie śródcykliczne mo ż e być objawem zmniejszonej skuteczności produktu (patrz CHPL : punkt 4.2 i 4.5). U niektórych kobiet nie występują krwawienia z odstawienia podczas przyjmowania zielonych tabletek placebo. Je ż eli produkt leczniczy Atywia Daily nie był przyjmowany zgodnie z zaleceniami opisanymi w CHPL w punkcie 4.2.1, a nie wystąpiło krwawienie z odstawienia lub je ż eli nie wystąpiły dwa kolejne krwawienia z odstawienia, przed kontynuacją stosowania produktu nale ż y wykluczyć ciążę. Po odstawieniu hormonalnych środków antykoncepcyjnych, powrót do regularnego naturalnego cyklu, mo ż e nie nastąpić od razu. Zwiększenie aktywności AlAT

W czasie badań klinicznych u pacjentek z wirusowym zapaleniem wątroby typu C (HCV), leczonych produktami leczniczymi zawierającymi ombitaswir/parytaprewir/ rytonawir i dazabuwir w skojarzeniuz z rybawiryną lub bez rybawiryny zwiększenie aktywności AlAT do wartości ponad pięciokrotnie większych niż górna granica normy występowało istotnie częściej u kobiet przyjmujących produkty lecznicze zawierające etynyloestradiol , takie jak zło ż one doustne środki antykoncepcyjne (patrz CHPL : punkty 4.3 i 4.5 ).

4.4.5Zmniejszenie skuteczności działania

Skuteczność działania produktu leczniczego Atywia Daily mo ż e być zmniejszona:

- w przypadku pominięcia tabletek (patrz CHPL : punkt 4.2.4)

- wystąpienia wymiotów lub ciężkiej biegunki (patrz CHPL : punkt 4.2.5)

- jednoczesnego stosowania niektórych produktów leczniczych (patrz CHPL : punkt 4.5).

Jeśli doustne zło ż one produkty antykoncepcyjne są stosowane wraz z produktami ziołowymi zawierającymi ziele dziurawca zwyczajnego ( Hypericum perforatum ), nale ż y stosować dodatkowe metody antykoncepcji, (patrz CHPL : punkt 4.5).

4.4.6Badania lekarskie

Przed przyjęciem produktu leczniczego Atywia Daily po raz pierwszy lub po przerwie w jego stosowaniu, nale ż y przeprowadzić dokładny wywiad lekarski i rodzinny. Nale ż y przeprowadzić

pomiar ciśnienia krwi i badanie lekarskie w kierunku wykluczenia chorób stanowiących przeciwwskazania do stosowania (patrz CHPL : punkt 4.3 i 4.4). Wa ż ne jest zwrócenie uwagi kobiety na informacje dotyczące zakrzepicy żył i tętnic, w tym na ryzyko stosowania produktu leczniczego Atywia Daily w porównaniu z innymi zło ż onymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi, a tak ż e na objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic, znane czynniki ryzyka oraz co nale ż y robić w przypadku podejrzenia zakrzepicy. Lekarz powinien poinformować pacjentkę, by zapoznała się z treścią ulotki i zastosowała do podanych w niej zaleceń. Częstość wykonywania badań i ich rodzaj ustala lekarz indywidualnie dla ka ż dej pacjentki.

Nale ż y poinformować pacjentkę, że doustne środki antykoncepcyjne nie chronią przed infekcją wirusem HIV (AIDS) i innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.

Jeśli występuje którykolwiek z poni ż szych stanów lub czynników ryzyka, nale ż y omówić z pacjentką zasadność stosowania produktu leczniczego Atywia Daily.

W razie pogorszenia lub wystąpienia po raz pierwszy któregokolwiek z wymienionych stanów lub czynników ryzyka kobieta powinna zgłosić się do lekarza prowadzącego, który zadecyduje, czy konieczne jest przerwanie stosowania produktu leczniczego Atywia Daily.

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Stosowanie jakichkolwiek zło ż onych hormonalnych środków antykoncepcyjnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, w porównaniu do sytuacji, gdy terapia nie jest stosowana. Stosowanie produktów zawierających lewonorgestrel , norgestymat lub noretisteron jest związane z najmniejszym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Nie określono dotychczas ryzyka stosowania produktu leczniczego Atywia Daily w porównaniu z tymi produktami o małym ryzyku. Decyzja o zastosowaniu produktu spoza grupy produktów znanych z najni ż szego ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej powinna zostac podjęta wyłącznie po rozmowie z pacjentką, w celu zapewnienia, że rozumie ona ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związane ze zło ż onymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi, oraz jak jej obecne czynniki ryzyka wpływają na to ryzyko jak również, że ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest największe w pierwszym roku stosowania. Istnieją pewne dowody, świadczące o tym, że ryzyko zwiększa się, gdy zło ż one hormonalne środki antykoncepcyjne są przyjmowane ponownie po przerwie w stosowaniu równej 4 tygodnie lub więcej.

U około 2 na 10 000 kobiet, które nie stosują zło ż onych środków antykoncepcyjnych i nie są w ciąży, w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Jakkolwiek ryzyko to mo ż e być znacznie większe, w zale ż ności od czynników ryzyka występujących u danej pacjentki (patrz CHPL : poni ż ej). Badania epidemiologiczne w grupie kobiet, które stosują zło ż one środki antykoncepcyjne (< 50 pg etynyloestradiolu ) wykazały, że w okresie roku, u około 6 do 12 kobiet na 10 000 rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa.

Szacuje się, że spośród 10 000 kobiet, które stosują zło ż one hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel , u około 6 ¹ kobiet w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo- zatorowa.

¹ środek przedziału z zakresu od 5 do 7 na 10 000 kobiet w okresie roku, w oparciu o ryzyko względne wynoszące około 2,3 do 3,6 dla zło ż onych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel w porównaniu do sytuacji, gdy terapia nie jest stosowana.

Ograniczone dane epidemiologiczne sugerują, że ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przy stosowaniu zło ż onych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających dienogest mo ż e być podobne do ryzyka związanego ze stosowaniem zło ż onych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel .

Powy ż sza liczba przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przypadających na okres roku jest mniejsza niż oczekiwana liczba przypadków u kobiet w ciąży lub w okresie poporodowym.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa mo ż e być śmiertelna w 1-2% przypadków.

U pacjentek stosujących zło ż one hormonalne środki antykoncepcyjne niezwykle rzadko zgłaszano przypadki zakrzepicy w innych naczyniach krwionośnych, np. wątrobowych, krezkowych, nerkowych lub w żyłach i tętnicach siatkówki.

Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Ryzyko żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentek stosujących zło ż one hormonalne produkty antykoncepcyjne mo ż e znacząco wzrosnąć w przypadku występowania dodatkowych czynników ryzyka, szczególnie, jeśli występuje kilka czynników ryzyka jednocześnie (patrz CHPL : tabela). Stosowanie produktu leczniczego Atywia Daily jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki występuje jednocześnie kilka czynników ryzyka, zwiększających ryzyko zakrzepicy żylnej (patrz CHPL : punkt 4.3). Jeśli u kobiety występuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, mo ż liwe jest, że zwiększenie ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników - w tym przypadku nale ż y ocenić całkowite ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie nale ż y przepisywać zło ż onych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych (patrz CHPL : punkt 4.3).

Tabela: Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej Czynnik ryzyka Uwagi

Otyłość (wskaźnik masy ciała - BMI - powy ż ej 30 kg/m ² )

Długotrwałe unieruchomienie, rozległy zabieg operacyjny, jakikolwiek zabieg operacyjny w obrębie kończyn dolnych lub miednicy, zabieg neurochirurgiczny lub powa ż ny uraz

Uwaga: tymczasowe unieruchomienie, w tym podróż samolotem > 4 godzin mo ż e również stanowić czynnik ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, szczególnie u kobiet ze współistniejącymi innymi czynnikami ryzyka.

Dodatni wywiad rodzinny (występowanie żylnych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców, szczególnie w stosunkowo młodym wieku, np. przed 50 rokiem życia).

Ryzyko istotnie zwiększa się ze wzrostem BMI. Jest to szczególnie istotne do oceny, jeśli występują również inne czynniki ryzyka. W powy ż szych sytuacjach zaleca się przerwanie stosowania plastrów/tabletek/systemu dopochwowego na co najmniej 4 tygodnie przed planowanym zabiegiem chirurgicznym i nie wznawianie stosowania produktu przed upływem dwóch tygodni od czasu powrotu do sprawności ruchowej. Nale ż y stosować inną metodę antykoncepcji, aby uniknąć niezamierzonego zajścia w ciążę. Nale ż y rozwa ż yć leczenie przeciwzakrzepowe, jeśli stosowania produktu leczniczego Atywia Daily nie przerwano odpowiednio wcześnie. Jeśli podejrzewa się predyspozycję genetyczną, przed podjęciem decyzji o stosowaniu zło ż onego hormonalnego środka antykoncepcyjnego kobieta powinna zostać skierowana na konsultację u specjalisty.

Nie osiągnięto konsensusu, co do mo ż liwej roli żylaków oraz zakrzepowego zapalenia żył powierzchniowych na wystąpienie lub progresję żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Nale ż y uwzględnić zwiększone ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży oraz w szczególności w 6-tygodniowym okresie poporodowym („Wpływ na płodność ciążę i laktację" patrz CHPL : punkt 4.6).

Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (zakrzepicy żył gł ę bokich oraz zatorowo ś ci płucnej)

Nale ż y poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia ni ż ej wymienionych objawów nale ż y natychmiast zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się zło ż one hormonalne produkty antykoncepcyjne.

Objawy zakrzepicy żył głębokich (ang. deep vein thrombosis, DVT ) mogą obejmować:

-obrzęk nogi i (lub) stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze;

- ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane wyłącznie w czasie stania lub chodzenia;

- zwiększona temperatura w zmienionej chorobowo nodze; czerwona lub przebarwiona skóra nogi.

Objawy zatorowości płucnej (ang. pulmonary embolism , PE) mogą obejmować:

- nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu;

- nagły napad kaszlu, który mo ż e być połączony z krwiopluciem;

- ostry ból w klatce piersiowej; -ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy; -przyspieszone lub nieregularne bicie serca.

Niektóre z tych objawów (np. „spłycenie oddechu", „kaszel") są niespecyficzne i mogą być niepoprawnie zinterpretowane jako występujące częściej lub mniej powa ż ne stany (np. zaka ż enia układu oddechowego).

Inne objawy zamknięcia naczyń mogą obejmować: nagły ból, obrzęk oraz lekko niebieskie przebarwienie kończyn.

Je ż eli zamkniecie naczynia wystąpi w oku, objawy mogą obejmować bezbolesne zaburzenia widzenia, które mogą przekształcić się w utratę widzenia. W niektórych przypadkach utrata widzenia mo ż e nastąpić niemal natychmiast.

Ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Badania epidemiologiczne wykazały związek pomiędzy stosowaniem hormonalnych produktów antykoncepcyjnych, a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (zawału mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijającego napadu niedokrwiennego, udaru). Przypadki tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych mogą być śmiertelne.

Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Ryzyko wystąpienia tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych lub napadów naczyniowo- mózgowych u pacjentek stosujących zło ż one hormonalne produkty antykoncepcyjne jest zwiększone u kobiet, u których występują czynniki ryzyka (patrz CHPL : tabela). Stosowanie produktu leczniczego Atywia Daily jest przeciwwskazane, je ż eli u pacjentki występuje jeden powa ż ny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, które stawiają pacjentkę w grupie wysokiego ryzyka zakrzepicy tętniczej (patrz CHPL : punkt 4.3). Jeśli u kobiety występuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, mo ż liwe jest, że zwiększenie ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników - w tym przypadku nale ż y ocenić całkowite ryzyko. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie nale ż y przepisywać zło ż onych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych (patrz CHPL : punkt 4.3).

Tabela: Czynniki ryzyka t ę tniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych Czynnik ryzyka Uwagi

Wiek

Palenie

Nadciśnienie tętnicze

Otyłość (wskaźnik masy ciała - BMI - powy ż ej 30 kg/m ² ).

Dodatni wywiad rodzinny (występowanie tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców, szczególnie w stosunkowo młodym wieku, np. przed 50 rokiem życia). Migrena

Inne schorzenia związane ze zdarzeniami niepożądanymi w obrębie naczyń.

Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych Szczególnie w wieku powy ż ej 35 lat Nale ż y dokładnie pouczyć kobiety, aby nie paliły, jeśli zamierzają stosować zło ż one hormonalne produkty antykoncepcyjne. Kobiety w wieku powy ż ej 35 lat, które nie zaprzestały palenia, nale ż y dokładnie pouczyć, aby stosowały inną metodę antykoncepcji.

Ryzyko istotnie wzrasta wraz ze wzrostem BMI.

Jest to szczególnie wa ż ne dla kobiet, u których występują również inne czynniki ryzyka. Jeśli podejrzewa się predyspozycję genetyczną, przed podjęciem decyzji o stosowaniu zło ż onego hormonalnego produktu antykoncepcyjnego kobieta powinna zostać skierowana na konsultację u specjalisty. Zwiększenie częstości występowania lub nasilenia migreny w trakcie stosowania zło ż onych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych (która mo ż e zapowiadać wystąpienie incydentu naczyniowo- mózgowego) mo ż e być powodem do natychmiastowego przerwania stosowania Cukrzyca, hiperhomocysteinemia , wady zastawkowe serca, migotanie przedsionków, dyslipoproteinemia oraz toczeń rumieniowaty układowy.

Nale ż y poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia następujących objawów nale ż y natychmiast zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się zło ż one hormonalne produkty antykoncepcyjne.

Objawy napadu naczyniowo-mózgowego mogą obejmować:

- nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała;

- nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utratę równowagi lub koordynacji;

- nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem;

- nagłe zaburzenia widzenia w jednym oku lub obydwu oczach;

-nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez przyczyny;

- utratę przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek.

Przejściowe objawy sugerujące, że zdarzenie jest przemijającym napadem niedokrwiennym (ang. transient ischaemic attack , TIA ).

Objawy zawału serca (ang. myocardial infarction , MI) mogą być następujące:

- ból, uczucie dyskomfortu, ociężałość, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poni ż ej mostka;

- uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, ż ołądka ;

- uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia;

- pocenie się, nudności, wymioty lub zawroty głowy;

- skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu;

-przyspieszone lub nieregularne bicie serca.

Pacjentki z rzadko występującymi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp ) lub zespołem złego wchłaniania glukozy- galaktozy nie powinny przyjmować produktu leczniczego Atywia Daily.

4.4.1 Powody do natychmiastowego odstawienia produktu leczniczego Atywia Daily (oprócz przeciwwskazań podanych w 4.3):

- Stwierdzenie lub podejrzenie ciąży.

- Pierwsze objawy zapalenia żył lub mo ż liwe objawy zakrzepicy żył głębokich (w tym zakrzepicy siatkówki), zatoru lub zawału mięśnia sercowego (patrz CHPL : punkt 4.3).

- Wystąpienie utrzymującego się, znaczącego klinicznie nadciśnienia powy ż ej 140/90 mmHg . Po powrocie wartości ciśnienia do normy przy pomocy przeciwnadciśnieniowych produktów leczniczych, mo ż na kontynuować leczenie produktami hormonalnymi.

- Planowana operacja (na co najmniej na 4 tygodnie wcześniej) i (lub) długie unieruchomienie (na przykład po wypadkach). Ponowne przyjmowanie produktu leczniczego nie powinno nastąpić wcześniej niż 2 tygodnie po uruchomieniu pacjentki. -Pierwsze objawy lub nasilenie migreny.

- Bóle głowy z nietypową częstością, czasem trwania, i nasileniem oraz ogniskowe objawy neurologiczne (mo ż liwe objawy udaru mózgu).

- Silny ból w nadbrzuszu, powiększenie wątroby lub objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (ewentualne objawy nowotworu wątroby, patrz CHPL : punkt 4.4.3.).

- Żółtaczka, zapalenie wątroby, uogólniony świąd, zastój żółci oraz nieprawidłowe wyniki badań czynności wątroby. W przypadku nieprawidłowej funkcji wątroby, hormony steroidowe nie są w pełni metabolizowane.

- Ostre stany w cukrzycy.

- Nowo zdiagnozowana oraz nawracająca porfiria.

4.4.2 Warunki, czynniki ryzyka wymagające specjalnej uwagi medycznej:

- Choroby serca i nerek, ponieważ etynyloestradiol mo ż e powodować zatrzymanie wody w organizmie.

- Zapalenie żył powierzchownych, znaczące ryzyko wystąpienia żylaków, skłonność do krwawień naczyń obwodowych, ponieważ mogą być one związane z pojawieniem się zakrzepicy.

- Wzrost ciśnienia krwi (ponad 140/90 mm Hg).

- Zaburzenia lipidowe. U pacjentek z zaburzeniami lipidowymi, etynyloestradiol oraz estrogeny zawarte w produkcie leczniczym Atywia Daily mogą powodować wzrost poziomu trójglicerydów w osoczu, a następnie zapalenie trzustki i inne powikłania (patrz CHPL : tak ż e punkt 4.3).

- Anemia sierpowatokrwinkowa.

- Choroby wątroby w wywiadzie.

- Choroby pęcherzyka żółciowego.

-Migrena.

- Depresja. Nale ż y wyjaśnić, czy depresja jest związana ze stosowaniem produktu leczniczego Atywia Daily. W razie konieczności, nale ż y rozwa ż yć stosowanie innych nie hormonalnych metod antykoncepcji.

- Zmniejszona tolerancja glukozy, cukrzyca. Ponieważ zło ż one doustne środki antykoncepcyjne mogą powodować obwodową insulinooporność i tolerancję glukozy, mo ż e zaistnieć konieczność zmiany dawki insuliny oraz produktów leczniczych przeciwcukrzycowych. -Palenie tytoniu (patrz CHPL : punkt 4.3).

- Padaczka. Je ż eli częstość ataków padaczkowych wzrasta podczas stosowania produktu leczniczego Atywia Daily, nale ż y rozwa ż yć stosowanie innych metod antykoncepcji.

- Pląsawica Sydenhama .

- Przewlekłe choroby zapalne jelita (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego).

- Zespół hemolityczno-mocznicowy.

- Włókniakomięśniak macicy.

-Otoskleroza.

- Długie unieruchomienie (patrz CHPL : punkt 4.4.1).

- Otyłość.

- Toczeń rumieniowaty układowy. -Kobiety powy ż ej 40 roku życia.

4.4.3 Nowotwory

Rak piersi

W metaanalizie 54 badań epidemiologicznych wykazano nieznaczne zwiększenie ryzyka względnego ( Relative Risk , RR=1,24) rozpoznania raka piersi u kobiet stosujących zło ż one doustne produkty antykoncepcyjne. Zwiększone ryzyko stopniowo zanika w ciągu 10 lat od zakończenia przyjmowania zło ż onego doustnego produktu antykoncepcyjnego. Ponieważ rak piersi rzadko występuje u kobiet, które nie ukończyły 40 lat, zwiększona liczba rozpoznań tego nowotworu u kobiet aktualnie lub niedawno stosujących zło ż ony doustny produkt antykoncepcyjny jest niewielka w stosunku do całkowitego ryzyka wystąpienia raka piersi.

Rak szyjki macicy

Wyniki niektórych badań epidemiologicznych wskazują, że długotrwałe stosowanie zło ż onych doustnych produktów antykoncepcyjnych przez kobiety zaka ż one wirusem brodawczaka ludzkiego (Human Papilloma Virus , HPV) mo ż e zwiększać ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy. Tym niemniej trwają spory dotyczące znaczenia czynników dodatkowych (np. różnice w ilości partnerów seksualnych oraz w stosowaniu mechanicznych metod antykoncepcji) (patrz CHPL : punkt 4.4..6).

Rak wątroby

U pacjentek stosujących zło ż one doustne produkty antykoncepcyjne rzadko opisywano występowanie łagodnych nowotworów wątroby. W pojedynczych przypadkach tego typu nowotwory prowadziły do wystąpienia zagra ż ających życiu krwotoków do jamy brzusznej. Dlatego w rozpoznaniu różnicowym w razie wystąpienia silnego bólu w nadbrzuszu, powiększenia wątroby lub objawów krwotoku do jamy brzusznej u kobiet przyjmujących zło ż one doustne produkty antykoncepcyjne nale ż y uwzględniać nowotwory wątroby.

Wyniki niektórych badań wskazują na zwiększone ryzyko wystąpienia złośliwych nowotworów wątroby, podczas długotrwałego stosowania zło ż onych doustnych środków antykoncepcyjnych, jednak ż e nowotwory te są bardzo rzadkie.

4.4.4 Inne stany

Nadciśnienie

Zgłaszano przypadki nadciśnienia u kobiet starszych oraz dłu ż ej przyjmujących hormonalne środki antykoncepcyjne. Badania pokazują, że wzrost częstości przypadków nadciśnienia związany jest z progestagenenem . Nale ż y poinformować kobiety z nadciśnieniem, innymi chorobami związanymi z podwy ż szonym ciśnieniem krwi oraz chorobami nerek, że powinny stosować inne metody antykoncepcji (patrz CHPL : punkt 4.3, 4.4.1, 4.4.2).

Ostuda

Niekiedy mo ż e wystąpić ostuda, zwłaszcza u kobiet, u których w przeszłości wystąpiła ostuda ciążowa. Kobiety predysponowane do występowania ostudy powinny unikać ekspozycji na promieniowanie słoneczne i ultrafioletowe w okresie stosowania zło ż onych doustnych produktów antykoncepcyjnych.

Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy

U kobiet z wrodzonym obrzękiem naczynioruchowym egzogenne estrogeny mogą wywołać lub nasilić objawy obrzęku naczynioruchowego.

Nieprawidłowości cyklu miesiączkowego

Podczas stosowania wszystkich doustnych produktów antykoncepcyjnych mo ż e wystąpić nieregularne krwawienie (plamienie lub krwawienie śródcykliczne), zwłaszcza w pierwszych miesiącach przyjmowania tabletek. Dlatego właściwa ocena przyczyny występowania nieregularnych krwawień mo ż liwa jest dopiero po okresie adaptacyjnym organizmu, trwającym około trzy cykle. Istotny jest rodzaj oraz dawka pochodnej progesteronu. Je ż eli nieregularne krwawienia utrzymują się lub występują u kobiety, u której uprzednio występowały regularne cykle, nale ż y rozwa ż yć przyczyny niehormonalne i przeprowadzić odpowiednie badania diagnostyczne w celu wykluczenia nowotworów złośliwych lub ciąży. Je ż eli zostały one wykluczone, produkt leczniczy Atywia Daily mo ż na dalej przyjmować lub mo ż na zmienić na inny doustny hormonalny środek antykoncepcyjny. Krwawienie śródcykliczne mo ż e być objawem zmniejszonej skuteczności produktu (patrz CHPL : punkt 4.2 i 4.5). U niektórych kobiet nie występują krwawienia z odstawienia podczas przyjmowania zielonych tabletek placebo. Je ż eli produkt leczniczy Atywia Daily nie był przyjmowany zgodnie z zaleceniami opisanymi w CHPL w punkcie 4.2.1, a nie wystąpiło krwawienie z odstawienia lub je ż eli nie wystąpiły dwa kolejne krwawienia z odstawienia, przed kontynuacją stosowania produktu nale ż y wykluczyć ciążę. Po odstawieniu hormonalnych środków antykoncepcyjnych, powrót do regularnego naturalnego cyklu, mo ż e nie nastąpić od razu. Zwiększenie aktywności AlAT

W czasie badań klinicznych u pacjentek z wirusowym zapaleniem wątroby typu C (HCV), leczonych produktami leczniczymi zawierającymi ombitaswir/parytaprewir/ rytonawir i dazabuwir w skojarzeniuz z rybawiryną lub bez rybawiryny zwiększenie aktywności AlAT do wartości ponad pięciokrotnie większych niż górna granica normy występowało istotnie częściej u kobiet przyjmujących produkty lecznicze zawierające etynyloestradiol , takie jak zło ż one doustne środki antykoncepcyjne (patrz CHPL : punkty 4.3 i 4.5 ).

4.4.5Zmniejszenie skuteczności działania

Skuteczność działania produktu leczniczego Atywia Daily mo ż e być zmniejszona:

- w przypadku pominięcia tabletek (patrz CHPL : punkt 4.2.4)

- wystąpienia wymiotów lub ciężkiej biegunki (patrz CHPL : punkt 4.2.5)

- jednoczesnego stosowania niektórych produktów leczniczych (patrz CHPL : punkt 4.5).

Jeśli doustne zło ż one produkty antykoncepcyjne są stosowane wraz z produktami ziołowymi zawierającymi ziele dziurawca zwyczajnego ( Hypericum perforatum ), nale ż y stosować dodatkowe metody antykoncepcji, (patrz CHPL : punkt 4.5).

4.4.6Badania lekarskie

Przed przyjęciem produktu leczniczego Atywia Daily po raz pierwszy lub po przerwie w jego stosowaniu, nale ż y przeprowadzić dokładny wywiad lekarski i rodzinny. Nale ż y przeprowadzić

pomiar ciśnienia krwi i badanie lekarskie w kierunku wykluczenia chorób stanowiących przeciwwskazania do stosowania (patrz CHPL : punkt 4.3 i 4.4). Wa ż ne jest zwrócenie uwagi kobiety na informacje dotyczące zakrzepicy żył i tętnic, w tym na ryzyko stosowania produktu leczniczego Atywia Daily w porównaniu z innymi zło ż onymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi, a tak ż e na objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic, znane czynniki ryzyka oraz co nale ż y robić w przypadku podejrzenia zakrzepicy. Lekarz powinien poinformować pacjentkę, by zapoznała się z treścią ulotki i zastosowała do podanych w niej zaleceń. Częstość wykonywania badań i ich rodzaj ustala lekarz indywidualnie dla ka ż dej pacjentki.

Nale ż y poinformować pacjentkę, że doustne środki antykoncepcyjne nie chronią przed infekcją wirusem HIV (AIDS) i innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.