WILATE

Produkt Wilate, wytwarzany z osocza ludzkich dawców, występuje w postaci proszku i rozpuszczalnika do sporządzania roztworu do wstrzykiwań zawierającego nominalnie 500 j.m./1000 j.m. ludzkiego VIII czynnika krzepnięcia i ludzkiego czynnika von Willebranda (VWF) w fiolce.

Produkt zawiera około 100 j.m. ludzkiego czynnika von Willebranda po rekonstytucji w 5 ml/10 ml wody do wstrzykiwań z 0,1% Polisorbatem 80.

Aktywność swoista Wilate wynosi  67 j.m. VWF:RCo/mg bialka.

Aktywność czynnika von Willebranda (j.m.) została określona zgodnie z aktywnością kofaktora rystocetyny (VWF:RCo), zgodnie z międzynarodowym standardem dla koncentratów czynnika von Willebranda (WHO).

Produkt zawiera około 100 j.m./ml ludzkiego VIII czynnika krzepnięcia po rekonstytucji w 5 ml/10 ml wody do wstrzykiwań z 0,1% Polysorbatem 80.

Aktywność czynnika VIII (j.m.) została określona przy pomocy metody chromogennej zgodnie z Farmakopeą Europejską. Aktywność swoista Wilate wynosi  67 j.m. FVIII:C/mg białka.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.

Nadwrażliwość lub reakcje alergiczne (które mogą obejmować obrzęk naczynioruchowy, uczucie pieczenia i kłucia w miejscu infuzji, dreszcze, zaczerwienienie, uogólnioną pokrzywkę, ból głowy, wysypkę, spadek ciśnienia tętniczego krwi, letarg, nudności, niepokój, tachykardię, uczucie ucisku w klatce piersiowej, uczucie mrowienia, wymioty, świszczący oddech) nie były obserwowane często i mogą w pewnych przypadkach prowadzić do ciężkiej reakcji anafilaktycznej (włączając wstrząs). W rzadkich przypadkach obserwowano wystąpienie gorączki.

Niezbyt często (> 1/1 000 do < 1/100)

Rzadko (> 1/10 000 do < 1/1 000)

Bardzo rzadko (< 1/10 000)

Choroba von Willebranda (VWD)

U pacjentow z chorobą von Willebranda, głównie typu 3, może dochodzić do rozwoju przeciwciał neutralizujących czynnik von Willebranda. W przypadku wystąpienia takich inhibitorów obserwuje się niewystarczającą odpowiedź kliniczną na leczenie. Te przeciwciała mogą precypitować i może to prowadzić do wystąpienia reakcji anafilaktycznych. Dlatego pacjenci, u których wystąpiła reakcja anafilaktyczna, powinni być badani na obecność inhibitora.

Zaleca się we wszystkich takich przypadkach skontaktowanie się ze specjalistycznym ośrodkiem leczenia hemofilii.

Dotychczas nie zgłaszano przypadków wystąpienia inhibitorów czynnika von Willebranda w badaniach klinicznych ani po wprowadzeniu produktu Wilate do obrotu.

Istnieje ryzyko pojawienia się powikłań zakrzepowych, zwłaszcza u pacjentów ze znanymi klinicznymi lub laboratoryjnymi czynnikami ryzyka. Dlatego pacjenci z podwyższonym ryzykiem powinni być monitorowani pod względem wczesnych objawów zakrzepicy. Leczenie profilaktyczne żylnych powiklań zatorowo-zakrzepowych powinno być zastosowane zgodnie z istniejącymi zaleceniami.

U pacjentów otrzymujących produkty czynnika von Willebranda zawierające czynnik VIII, utrzymujące się nadmiernie podwyższone poziomy czynnika VIII w osoczu mogą zwiększać ryzyko powikłań zakrzepowych.

Hemofilia A

U pacjentów z hemofilią A może dochodzić do rozwoju przeciwciał neutralizujących (inhibitorów) czynnika VIII. W przypadku wystąpienia takich inhibitorów obserwuje się niewystarczającą odpowiedź kliniczną na leczenie. Zaleca się w takich przypadkach skontaktowanie się ze specjalistycznym ośrodkiem leczenia hemofilii.

Doświadczenie z produktem Wilate u wcześniej nieleczonych pacjentów jest ograniczone. W badaniu klinicznym z udziałem 24 wcześniej nieleczonych pacjentów z minimum 50 dniami ekspozycji leczonych produktem Wilate, wykryto tylko trzech pacjentów z trwałymi i klinicznie jawnymi inhibitorami powyżej 5 j.B./ml. U trzech pacjentów wystąpiły przejściowe inhibitory o niskim mianie bez jakichkolwiek objawów klinicznych, a u dwóch pacjentów wystąpiły jednorazowo inhibitory o niskim mianie bez wyniku potwierdzającego.

Patrz również punkt 4.2. U wcześniej leczonych pacjentów nie obserwowano rozwoju inhibitorów.

Informacje związane z ochroną przeciwko czynnikom wirusowym patrz punkt 4.4.

Leczenie należy rozpoczynać pod nadzorem lekarza doświadczonego w leczeniu chorób układu krzepnięcia. Produkt jest przeznaczony do podawania jednorazowego i cała zawartość fiolki powinna być podana. W przypadku pozostałości niewykorzystanego produktu, należy je usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami.

Choroba von Willebranda (VWD)

Stosunek pomiędzy FVIII:C i VWF:RCo wynosi 1:1. Ogólnie 1 j.m. na kilogram masy ciała FVIII:C i VWF:RCo powoduje wzrost aktywności w osoczu o 1,5 do 2% normalnej aktywności białka. Zwykle około 20 do 50 j.m. Wilate na kilogram masy ciała wystarcza do uzyskania oczekiwanej hemostazy. To powoduje wzrost FVIII:C i VWF:RCo u pacjentów o około 30 do 100%.

Dawka początkowa wynosi zwykle 50 do 80 j.m. Wilate na kilogram masy ciała, głównie u pacjentów z chorobą von Willebranda typu 3, gdzie wymagane są wyższe dawki do podtrzymania odpowiednich poziomów w osoczu w porównaniu z innymi typami choroby von Willebranda.

Zapobieganie krwotokom w trakcie operacji lub ciężkich urazów.

W celu zapobiegania krwawieniom podczas operacji, Wilate należy podać 1 do 2 godzin przed rozpoczęciem zabiegu operacyjnego. Powinno się dążyć do osiągnięcia poziomów VWF:RCo  60 j.m./dl ( 60%) i FVIII:C  40 j.m./dl ( 40%).

Odpowiednia dawka powinna być powtórnie podana co 12 do 24 godzin leczenia. Dawkowanie i długość leczenia zależą od stanu klinicznego pacjenta, miejsca i nasilenia krwawienia oraz poziomów FVIII:C i VWF:RCo.

U pacjentów otrzymujących produkty czynnika von Willebranda zawierające czynnik VIII, należy monitorować poziomy czynnika VIII:C w osoczu w kierunku nadmiernie wysokiego poziomu czynnika VIII:C, co może zwiększyć ryzyko powikłań zakrzepowych, zwłaszcza u pacjentów ze znanymi klinicznymi lub laboratoryjnymi czynnikami ryzyka. W przypadku nadmiernie wysokich poziomow czynnika VIII:C w osoczu należy rozważyć zmniejszenie dawki i/lub wydłużenie odstępów pomiędzy dawkami lub podanie produktu czynnika von Willebranda zawierającego mniejszą dawkę czynnika VIII.

Leczenie profilaktyczne:

W długoterminowym leczeniu profilaktycznym krwawień u pacjentów z chorobą von Willebranda dawki 20 do 40 j.m./ kg masy ciała powinny być podawane 2 lub 3 razy w tygodniu. W niektórych przypadkach, jak u pacjentów z krwawieniem z przewodu pokarmowego, mogą być wskazane wyższe dawki.

Hemofilia A

Dawkowanie oraz długość leczenia substytucyjnego zależą od stopnia niedoboru czynnika VIII, umiejscowienia i intensywności krwawienia oraz stanu klinicznego pacjenta.

Liczba jednostek podawanego czynnika VIII jest wyrażona w jednostkach międzynarodowych (j.m.) zgodnych z obowiązującym standardem dla produktów czynnika VIII zatwierdzonym przez Światową Organizację Zdrowia (WHO). Aktywność czynnika VIII w osoczu jest wyrażona albo procentowo (w stosunku do prawidłowego osocza ludzkiego) lub w jednostkach międzynarodowych (j.m.) zgodnie z międzynarodowym standardem dla czynnika VIII w osoczu.

Jedna jednostka międzynarodowa (j.m.) aktywności czynnika VIII jest równoważna ilości czynnika VIII w 1 ml prawidłowego osocza ludzkiego.

Obliczenie wymaganej dawki czynnika VIII jest oparte na badaniach empirycznych dowodzących, iż 1 j.m. czynnika VIII:C na kilogram masy ciała podwyższa aktywność osoczowego czynnika VIII o 1,5% do 2% normalnej aktywności. Wymagana dawka jest obliczana na podstawie następującego wzoru:

Wymagana ilość jednostek (j.m.) = masa ciała (kg) x wymagany wzrost aktywności czynnika VIII (%) (j.m./dl) x 0.5 j.m./kg

Dawka oraz częstość podawania produktu powinny być zawsze indywidualnie dostosowane do skuteczności klinicznej u każdego pacjenta. W następujących przypadkach krwotoków, aktywność czynnika VIII nie powinna spadać poniżej podanego poziomu aktywności osoczowej (w % wartości prawidłowych lub j.m./dl) w danym okresie. Poniższa tabela może być pomocna w ustaleniu dawek w przypadkach krwawień i zabiegów operacyjnych.

Schemat leczenia w krwawieniach i zabiegach operacyjnych

Leczenie profilaktyczne:

W długotrwałej profilaktyce krwawień u pacjentów z ciężką postacią hemofilii A powinno podawać się Wilate w dawce 20 do 40 j.m. na kilogram masy ciała w odstępach 2 do 3 dni. W niektórych przypadkach, zwłaszcza u młodszych pacjentów, konieczne może być podawanie leku w krótszych odstępach czasu lub w większych dawkach.

Infuzja ciągła:

Przed zabiegiem operacyjnym należy przeprowadzić analizę farmakokinetyczną w celu oceny klirensu. Początkowa dawka infuzyjna może być obliczona na podstawie następującego wzoru:

Dawka infuzyjna (j.m./kg/h) = klirens (ml/kg/h) x wymagany stabilny poziom (j.m./ml)

Po wstępnej infuzji ciągłej przez 24 godziny, klirens powinien być obliczony ponownie każdego dnia używając równania stacjonarnego wykorzystującego oznaczony poziom i znaną dawkę infuzyjną.

W trakcie leczenia zalecane jest oznaczanie poziomów czynnika VIII:C w celu ustalenia odpowiedniej dawki i częstości podawania powtarzanych infuzji. Zwłaszcza w przypadku większych zabiegów chirurgicznych niezbędne jest dokładne monitorowanie terapii substytucyjnej poprzez monitorowanie wskaźników krzepnięcia (czynnik VIII:C) Odpowiedź na leczenie z użyciem czynnika VIII może różnić się u poszczególnych pacjentów, co wyrażać się może różnym poziomem odzysku in vivo oraz różnymi okresami półtrwania.

Pacjenci powinni być monitorowani pod kątem ewentualnego rozwoju przeciwciał neutralizujących czynnik VIII (inhibitorów). Jeżeli oczekiwany poziom aktywności osoczowej czynnika VIII nie zostaje osiągnięty lub jeśli nie można opanować krwawienia przy zastosowaniu odpowiedniej dawki, należy przeprowadzić diagnostykę w celu sprawdzenia ewentualnej obecności inhibitora czynnika VIII. U pacjentów z wysokimi poziomami inhibitora leczenie czynnikiem VIII może nie być skuteczne i należy rozważyć inny sposób leczenia. Postępowanie lecznicze u takich pacjentów powinno być prowadzone przez lekarzy doświadczonych w leczeniu chorób krzepnięcia, patrz także punkt 4.4.

Brak wystarczających danych do zalecenia stosowania produktu Wilate u dzieci w wieku poniżej 6 lat.

Sposób podawania

Do podawania dożylnego po rekonstytucji w załączonym rozpuszczalniku, patrz punkt 6.6.

Szybkość wstrzykiwania lub infuzji nie powinna przekraczać 2 do 3 ml na minutę.

Podobnie jak w przypadku każdego produktu leczniczego zawierającego białko, podawanego drogą dożylną, możliwe jest wystąpienie reakcji nadwrażliwości typu alergicznego. Należy ściśle monitorować pacjentów i uważnie obserwować, czy nie wystąpią jakiekolwiek objawy podczas całego okresu trwania infuzji.

Pacjenci powinni zostać poinformowani o wczesnych objawach reakcji nadwrażliwości takich jak wysypka, uogólniona pokrzywka, uczucie ucisku w klatce piersiowej, świszczący oddech, spadek ciśnienia krwi i anafilaksja. W przypadku wystąpienia objawów alergii, pacjent powinien natychmiast zaprzestać stosowania produktu i skontaktować się z lekarzem.

W przypadku wystąpienia wstrząsu należy zastosować odpowiednie postępowanie medyczne w terapii wstrząsu.

Standardowe działania mające na celu zabezpieczenie przed zakażeniami, wynikające ze stosowania produktów otrzymanych z ludzkiej krwi lub osocza polegają na selekcji dawców, badaniu poszczególnych donacji i puli osocza pod względem specyficznych markerów zakażeń oraz skutecznych etapach procesu wytwarzania mających na celu inaktywację/usunięcie wirusów. Pomimo to, nie można w pełni wykluczyć przeniesienia czynników zakaźnych podczas podawania produktów leczniczych otrzymanych z ludzkiej krwi lub osocza. Odnosi sie to także do nieznanych lub nowo pojawiających się wirusów i innych patogenów.

Zastosowane metody są uważane za skuteczne w stosunku do wirusów otoczkowych takich jak: HIV, HBV i HCV oraz do bezotoczkowego wirusa HAV. Zastosowane metody mogą mieć ograniczoną skuteczność w stosunku do wirusów bezotoczkowych takich jak parwowirus B19.

Zakażenie parwowirusem B19 może powodować poważne powikłania u kobiet w ciąży (zakażenie płodu) oraz u pacjentów z niedoborami odporności lub w stanach zwiększonego wytwarzania krwinek czerwonych (np. niedokrwistość hemolityczna).

Stanowczo zaleca się, aby przy każdorazowym podawaniu pacjentowi Wilate odnotować nazwę i numer serii produktu w celu zachowania łączności pomiędzy danym pacjentem a serią produktu.

Powinno się rozważyć odpowiednie szczepienie (przeciw zapaleniu wątroby typu A i B) u pacjentów otrzymujących leczenie regularnie lub gdy leczenie jest powtarzane z użyciem produktów zawierających ludzki VIII czynnik krzepniecia i ludzki czynnik von Willebranda.

Choroba von Willebranda (VWD)

Podczas leczenia produktami czynnika von Willebranda zawierającymi czynnik VIII, lekarz prowadzący leczenie powinien mieć na uwadze, że stałe leczenie tymi produktami może prowadzić do nadmiernie podwyższonych poziomów czynnika VIII w osoczu. Dlatego u pacjentów otrzymujących produkty czynnika von Willebranda zawierające czynnik VIII, należy monitorować poziomy czynnika VIII w osoczu w celu uniknięcia ich nadmiernie wysokich poziomów w osoczu, zwiększających ryzyko powikłań zakrzepowych.

Istnieje ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowych w przypadku stosowania produktów czynnika von Willebranda zawierających czynnik VIII, zwłaszcza u pacjentów ze znanymi klinicznymi lub laboratoryjnymi czynnikami ryzyka. Dlatego pacjenci ze zwiększonym ryzykiem powinni być monitorowani pod względem wczesnych objawów zakrzepicy. Leczenie profilaktyczne powikłań żylnych zatorowo-zakrzepowych powinno być zastosowane zgodnie z istniejącymi zaleceniami.

U pacjentów z chorobą von Willebranda, głównie typu 3, może dochodzić do powstawania przeciwciał neutralizujących (inhibitorów) czynnik von Willebranda. Jeżeli oczekiwany poziom aktywności osoczowej czynnika von Willebranda nie zostaje osiągnięty lub jeśli nie można opanować krwawienia przy zastosowaniu odpowiedniej dawki, należy przeprowadzić diagnostykę w celu sprawdzenia ewentualnej obecności inhibitora czynnika von Willebranda. U pacjentów z wysokimi poziomami inhibitora, leczenie czynnikiem von Willebranda może nie być skuteczne i należy rozważyć inny sposób leczenia. Postępowanie lecznicze u takich pacjentów powinno być prowadzone przez lekarzy doświadczonych w leczeniu chorób układu krzepnięcia.

Hemofilia A

Powstawanie neutralizujących przeciwciał (inhibitorów) czynnika VIII jest znanym powikłaniem w trakcie leczenia pacjentów z hemofilia A. Inhibitory są immunoglobuliną IgG działającą bezpośrednio przeciwko prokoagulacyjnej aktywności czynnika VIII i są oznaczane w zmodyfikowanych jednostkach Bethesda (j.B.) na ml osocza za pomocą zmodyfikowanego badania. Ryzyko rozwoju inhibitorów jest związane z ekspozycją na czynnik krzepnięcia VIII i jest największe w ciągu pierwszych 20 dni leczenia. Rzadko występuje rozwój inhibitorów po pierwszych 100 dniach stosowania. Pacjenci leczeni czynnikiem VIII powinni być ściśle monitorowani w kierunku powstawania inhibitorow poprzez właściwą obserwację kliniczną i badania laboratoryjne. (patrz również punkt 4.8).

Po zmianie jednego produktu zawierającego czynnik VIII na inny, obserwowano przypadki nawrotu tworzenia się inhibitorów (niskie miano) u wcześniej leczonych pacjentów z tworzeniem się inhibitorów w wywiadzie, którzy uprzednio byli poddani ekspozycji trwającej ponad 100 dni. Z tego powodu zalecana jest dokładna obserwacja pacjentów w kierunku występowania inhibitorów po każdej zmianie produktu.

Produkt leczniczy zawiera do 2,55 mmol sodu (58,7 mg) przy dawce 500 j.m. czynnika VIII i czynnika von Willebranda na fiolkę i do 5,1 mmol sodu (117,3 mg) przy dawce 1000 j.m. czynnika VIII i czynnika von Willebranda na fiolkę. Należy to uwzględnić u pacjentów na diecie z ograniczeniem sodu.

Podobnie jak w przypadku każdego produktu leczniczego zawierającego białko, podawanego drogą dożylną, możliwe jest wystąpienie reakcji nadwrażliwości typu alergicznego. Należy ściśle monitorować pacjentów i uważnie obserwować, czy nie wystąpią jakiekolwiek objawy podczas całego okresu trwania infuzji.

Pacjenci powinni zostać poinformowani o wczesnych objawach reakcji nadwrażliwości takich jak wysypka, uogólniona pokrzywka, uczucie ucisku w klatce piersiowej, świszczący oddech, spadek ciśnienia krwi i anafilaksja. W przypadku wystąpienia objawów alergii, pacjent powinien natychmiast zaprzestać stosowania produktu i skontaktować się z lekarzem.

W przypadku wystąpienia wstrząsu należy zastosować odpowiednie postępowanie medyczne w terapii wstrząsu.

Standardowe działania mające na celu zabezpieczenie przed zakażeniami, wynikające ze stosowania produktów otrzymanych z ludzkiej krwi lub osocza polegają na selekcji dawców, badaniu poszczególnych donacji i puli osocza pod względem specyficznych markerów zakażeń oraz skutecznych etapach procesu wytwarzania mających na celu inaktywację/usunięcie wirusów. Pomimo to, nie można w pełni wykluczyć przeniesienia czynników zakaźnych podczas podawania produktów leczniczych otrzymanych z ludzkiej krwi lub osocza. Odnosi sie to także do nieznanych lub nowo pojawiających się wirusów i innych patogenów.

Zastosowane metody są uważane za skuteczne w stosunku do wirusów otoczkowych takich jak: HIV, HBV i HCV oraz do bezotoczkowego wirusa HAV. Zastosowane metody mogą mieć ograniczoną skuteczność w stosunku do wirusów bezotoczkowych takich jak parwowirus B19.

Zakażenie parwowirusem B19 może powodować poważne powikłania u kobiet w ciąży (zakażenie płodu) oraz u pacjentów z niedoborami odporności lub w stanach zwiększonego wytwarzania krwinek czerwonych (np. niedokrwistość hemolityczna).

Stanowczo zaleca się, aby przy każdorazowym podawaniu pacjentowi Wilate odnotować nazwę i numer serii produktu w celu zachowania łączności pomiędzy danym pacjentem a serią produktu.

Powinno się rozważyć odpowiednie szczepienie (przeciw zapaleniu wątroby typu A i B) u pacjentów otrzymujących leczenie regularnie lub gdy leczenie jest powtarzane z użyciem produktów zawierających ludzki VIII czynnik krzepniecia i ludzki czynnik von Willebranda.

Choroba von Willebranda (VWD)

Podczas leczenia produktami czynnika von Willebranda zawierającymi czynnik VIII, lekarz prowadzący leczenie powinien mieć na uwadze, że stałe leczenie tymi produktami może prowadzić do nadmiernie podwyższonych poziomów czynnika VIII w osoczu. Dlatego u pacjentów otrzymujących produkty czynnika von Willebranda zawierające czynnik VIII, należy monitorować poziomy czynnika VIII w osoczu w celu uniknięcia ich nadmiernie wysokich poziomów w osoczu, zwiększających ryzyko powikłań zakrzepowych.

Istnieje ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowych w przypadku stosowania produktów czynnika von Willebranda zawierających czynnik VIII, zwłaszcza u pacjentów ze znanymi klinicznymi lub laboratoryjnymi czynnikami ryzyka. Dlatego pacjenci ze zwiększonym ryzykiem powinni być monitorowani pod względem wczesnych objawów zakrzepicy. Leczenie profilaktyczne powikłań żylnych zatorowo-zakrzepowych powinno być zastosowane zgodnie z istniejącymi zaleceniami.

U pacjentów z chorobą von Willebranda, głównie typu 3, może dochodzić do powstawania przeciwciał neutralizujących (inhibitorów) czynnik von Willebranda. Jeżeli oczekiwany poziom aktywności osoczowej czynnika von Willebranda nie zostaje osiągnięty lub jeśli nie można opanować krwawienia przy zastosowaniu odpowiedniej dawki, należy przeprowadzić diagnostykę w celu sprawdzenia ewentualnej obecności inhibitora czynnika von Willebranda. U pacjentów z wysokimi poziomami inhibitora, leczenie czynnikiem von Willebranda może nie być skuteczne i należy rozważyć inny sposób leczenia. Postępowanie lecznicze u takich pacjentów powinno być prowadzone przez lekarzy doświadczonych w leczeniu chorób układu krzepnięcia.

Hemofilia A

Powstawanie neutralizujących przeciwciał (inhibitorów) czynnika VIII jest znanym powikłaniem w trakcie leczenia pacjentów z hemofilia A. Inhibitory są immunoglobuliną IgG działającą bezpośrednio przeciwko prokoagulacyjnej aktywności czynnika VIII i są oznaczane w zmodyfikowanych jednostkach Bethesda (j.B.) na ml osocza za pomocą zmodyfikowanego badania. Ryzyko rozwoju inhibitorów jest związane z ekspozycją na czynnik krzepnięcia VIII i jest największe w ciągu pierwszych 20 dni leczenia. Rzadko występuje rozwój inhibitorów po pierwszych 100 dniach stosowania. Pacjenci leczeni czynnikiem VIII powinni być ściśle monitorowani w kierunku powstawania inhibitorow poprzez właściwą obserwację kliniczną i badania laboratoryjne. (patrz również punkt 4.8).

Po zmianie jednego produktu zawierającego czynnik VIII na inny, obserwowano przypadki nawrotu tworzenia się inhibitorów (niskie miano) u wcześniej leczonych pacjentów z tworzeniem się inhibitorów w wywiadzie, którzy uprzednio byli poddani ekspozycji trwającej ponad 100 dni. Z tego powodu zalecana jest dokładna obserwacja pacjentów w kierunku występowania inhibitorów po każdej zmianie produktu.

Produkt leczniczy zawiera do 2,55 mmol sodu (58,7 mg) przy dawce 500 j.m. czynnika VIII i czynnika von Willebranda na fiolkę i do 5,1 mmol sodu (117,3 mg) przy dawce 1000 j.m. czynnika VIII i czynnika von Willebranda na fiolkę. Należy to uwzględnić u pacjentów na diecie z ograniczeniem sodu.