DELMUNO

Każda tabletka powlekana zawiera 5 mg ramiprylu (Ramiprilum) i 5 mg felodypiny (Felodipinum)
Produkt zawiera laktozę bezwodną.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Produktu Delmuno 5 nie należy stosować:

• u pacjentów z nadwrażliwością na felodypinę (lub inne pochodne dihydropirydyny), ramipryl,
inny inhibitor ACE lub pozostałe substancje wchodzące w skład produktu,

• u pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie,

• w stanach niewydolności hemodynamicznej np.: wstrząs kardiogenny, nieleczona niewydolność
serca, ostry zawał mięśnia sercowego, niestabilna dławica piersiowa, niedokrwienny udar
mózgu,

• u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym II lub III stopnia,

• u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności wątroby,

• u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny poniżej 20 ml/min)
oraz u pacjentów dializowanych,

• u pacjentów z istotnym hemodynamicznie zwężeniem tętnic nerkowych: obustronnym lub
jednostronnym w przypadku jednej czynnej nerki,

• w czasie ciąży,

• w okresie karmienia piersią.

Dorośli, w tym pacjenci w podeszłym wieku: jedna tabletka Delmuno 5 raz na dobę. Maksymalna
dawka wynosi jedną tabletkę Delmuno 5 mg raz na dobę.

Pacjenci z łagodnym do umiarkowanego zaburzeniem czynności wątroby:
dawkowanie takie jak dla pojedynczych składników produktu leczniczego.

Pacjenci z łagodnym do umiarkowanego zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny 20-60
ml/min) i pacjenci otrzymujący leki moczopędne:

dawkowanie takie jak dla pojedynczych składników produktu leczniczego.

Dzieci: Nie ma wystarczających danych na temat skuteczności i bezpieczeństwa stosowania
produktu leczniczego u dzieci. Produktu Delmuno 5 nie należy podawać dzieciom.

Tabletki należy połykać w całości, popijając odpowiednią ilością wody. Tabletek nie należy
dzielić, kruszyć ani żuć.

Produkt może być stosowany przed posiłkiem lub po posiłku, który nie zawiera dużej ilości
tłuszczów lub węglowodanów.

W razie wystąpienia obrzęku naczynioruchowego podczas leczenia inhibitorem konwertazy angiotensyny
należy natychmiast odstawić produkt.

Obrzęk naczynioruchowy może obejmować język, głośnię lub krtań. W takim przypadku należy
zastosować terapie doraźną.

U pacjentów leczonych inhibitorem konwertazy angiotensyny opisywano obrzęk naczynioruchowy
twarzy, kończyn, warg, języka, głośni lub krtani. Należy zastosować terapię doraźną, w tym - ale
nie jedynie - natychmiastowe podskórne podanie 0,3 - 0,5 ml adrenaliny w rozcieńczeniu 1:1000
lub powolne dożylne wstrzyknięcie adrenaliny w dawce 1mg/ml (patrz: Instrukcje przygotowania
roztworu) pod kontrolą zapisu EKG i ciśnienia krwi. Pacjenta należy hospitalizować do
całkowitego ustąpienia objawów, ale nie krócej niż przez 12-24 godziny.

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE opisywano obrzęk naczynioruchowy jelit. U tych pacjentów
występował ból brzucha (z lub bez nudności lub wymiotów). W niektórych przypadkach w wywiadzie nie
występował obrzęk naczynioruchowy twarzy, a aktywności esterazy-C1 były prawidłowe. Obrzęk
naczyniowy rozpoznawano na podstawie takich badań jak tomografia komputerowa brzucha lub
ultrasonografia, albo podczas operacji. Objawy ustępowały po przerwaniu podawania inhibitora ACE. U
pacjentów z bólem brzucha przyjmujących inhibitory ACE należy uwzględniać w diagnostyce różnicowej
obrzęk naczynioruchowy jelit.

U pacjentów rasy czarnej leczonych inhibitorami ACE zgłaszano większą częstość występowania obrzęku
naczynioruchowego w porównaniu do pacjentów innych ras.

Należy kontrolować czynność nerek, szczególnie w początkowych tygodniach stosowania
inhibitorów ACE. Należy postępować ostrożnie u pacjentów z podwyższoną aktywnością układu
renina-angiotensyna.

Hiperkaliemii: U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano
zwiększenie stężenia potasu w surowicy krwi. Do pacjentów zagrożonych wystąpieniem hiperkaliemii
należą osoby z niewydolnością nerek, cukrzycą, pacjenci przyjmujący równocześnie leki moczopędne
oszczędzające potas, suplementy potasu lub substytuty soli zawierające potas, a także pacjenci przyjmujący
inne leki, które mogą zwiększać stężenie potasu w surowicy krwi (np. heparyna). Jeżeli lekarz uważa, że
stosowanie wyżej wymienionych leków jest właściwe, zaleca się regularną obserwację stężenia potasu w
surowicy krwi.

Białkomocz: może wystąpić szczególnie u pacjentów z istniejącym zaburzeniem czynności nerek albo
przyjmujących względnie duże dawki inhibitorów ACE.

Nadciśnienie naczyniowonerkowe / zwężenie tętnicy nerkowej: istnieje zwiększone ryzyko
ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek u pacjentów z nadciśnieniem
naczyniowonerkowym i istniejącym wcześniej zwężeniem jednej tętnicy nerkowej, leczonych
inhibitorami ACE. Zaburzenie czynności nerek może objawiać się małymi zmianami w stężeniu
kreatyniny w surowicy pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.

Brak doświadczeń z zastosowaniem produktu Delmuno 5 u pacjentów po przebytym niedawno
przeszczepieniu nerki.

Zaburzenie czynności wątroby: w rzadkich przypadkach stosowanie inhibitorów ACE było związane z
wystąpieniem zespołu, który rozpoczynał się od żółtaczki cholestatycznej i postępował w kierunku
piorunującej martwicy wątroby, a niekiedy zgonu. Mechanizm powstawania tego zespołu nie jest znany. U
pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, u których pojawia się żółtaczka lub znaczne zwiększenie
aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie inhibitora ACE. Osoby te należy poddać
odpowiedniej kontroli lekarskiej.

Leczenie operacyjne/znieczulenie ogólne: u pacjentów poddawanych poważnym zabiegom albo po podaniu
środków znieczulających ogólnie, o których wiadomo, że zmniejszają ciśnienie krwi, może wystąpić
obniżone ciśnienie krwi. W razie wystąpienia hipotonii można ją wyrównać poprzez zwiększenie objętości
płynów.

Pacjenci z istotnym hemodynamicznie zaburzeniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. zwężenie
zastawkowe aorty lub zwężenie zastawki dwudzielnej, kardiomiopatia): inhibitory ACE należy stosować
ostrożnie u pacjentów z istotnym hemodynamicznie zaburzeniem napływu lub odpływu z lewej komory.
Konieczna jest szczególna kontrola lekarska w początkowej fazie leczenia.

U niektórych pacjentów, po rozpoczęciu podawania produktu, obserwuje się objawowe
niedociśnienie, częściej u pacjentów z niewydolnością serca (z niewydolnością nerek lub bez
niewydolności nerek) leczonych dużymi dawkami moczopędnych leków pętlowych, a także w
hiponatremii lub ograniczonej wydolności nerek. Dlatego u takich pacjentów produkt Delmuno 5
należy stosować szczególnie ostrożnie. Produkt Delmuno 5 można podawać wyłącznie pacjentom
wydolnym hemodynamicznie (patrz 4.3 Przeciwwskazania). U pacjentów z nadciśnieniem bez
niewydolności serca lub nerek niekiedy obserwuje się niedociśnienie, szczególnie w przypadku
zmniejszonej objętości krwi krążącej w wyniku stosowania leków moczopędnych, ograniczenia
podaży soli, biegunki lub wymiotów.

U pacjentów np. z niewydolnością naczyń wieńcowych i mózgu obniżenie ciśnienia krwi jest
ryzykowne, dlatego takim pacjentom nie należy podawać produktu Delmuno 5, a ramipryl i
felodypinę należy stosować w postaci oddzielnych leków. W przypadku, gdy dawki pojedynczo
stosowanych leków będą odpowiadały ilościowemu składowi produktu Delmuno 5 można zacząć
podawanie leku złożonego. W niektórych przypadkach felodypina może powodować
niedociśnienie z tachykardią i nasilać dławicę piersiową.

Neutropenia/agranulocytoza: produkt Delmuno 5 może powodować agranulocytozę i neutropenię.
Te działania niepożądane obserwowano także po zastosowaniu innych inhibitorów ACE, częściej u
pacjentów z zaburzeniem czynności nerek, szczególnie jeżeli występuje ono w przebiegu
kolagenozy (np. toczeń rumieniowaty układowy, twardzina), oraz leczonych lekami
immunosupresyjnymi. Monitorowanie leukocytozy należy rozważyć jako badanie kontrolne u
pacjentów z kolagenozami, szczególnie jeżeli w przebiegu choroby dochodzi do niewydolności
nerek. Neutropenia i agranulocytoza przemijają bez leczenia po odstawieniu inhibitorów ACE.
Lekarz powinien poinformować pacjenta o konieczności natychmiastowego zgłaszania
następujących objawów po zastosowaniu produktu Delmuno 5: gorączka, powiększenie węzłów
chłonnych i/lub zapalenie gardła. W przypadku wystąpienia wymienionych objawów należy
oznaczyć liczbę krwinek białych.

Kaszel: Podczas stosowania inhibitora ACE może wystąpić suchy kaszel, który ustępuje po przerwaniu
stosowania produktu.

Równoczesne leczenie inhibitorami ACE i lekami przeciwcukrzycowymi (insulina i doustne leki
przeciwcukrzycowe) może prowadzić do nasilenia efektu hipoglikemicznego z ryzykiem
hipoglikemii. Ten efekt jest zwykle najbardziej wyrażony na początku leczenia oraz u pacjentów z
zaburzeniem czynności nerek.

Felodypina jest metabolizowana przez izoenzym 3A4 cytochromu P450 (CYP3A4). Dlatego należy unikać
stosowania produktu w skojarzeniu z lekami, które mają silne działanie hamujące lub pobudzające na
CYP3A4. Z tego samego powodu należy unikać równoczesnego spożywania soku grejpfrutowego (patrz 4.5
Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji).

Lit: nie zaleca się stosowania litu i inhibitorów ACE w skojarzeniu. (Patrz 4.5 Interakcje z innymi lekami i
inne rodzaje interakcji.)

Należy unikać jednoczesnego stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny oraz krążenia
pozaustrojowego, w którym krew narażona jest na kontakt z ujemnie naładowanymi powierzchniami,
ponieważ może to doprowadzić do wystąpienia ciężkich reakcji anafilaktoidalnych. Do terapii w krążeniu
pozaustrojowym zaliczamy dializę lub hemofiltrację z zastosowaniem niektórych błon
wysokoprzepływowych (np. z poliakrylonitrylu) oraz aferezę lipoprotein o niskiej gęstości z użyciem
siarczanu dekstranu.

Terapia odczulająca: podczas jednoczesnego przyjmowania inhibitorów konwertazy angiotensyny jest
większe prawdopodobieństwo nasilenia reakcji anafilaktycznych i anafiktoidalnch przeciw toksynom
owadów.

Działanie leków w poszczególnych grupach etnicznych: podobnie jak w przypadku innych inhibitorów
enzymu konwertującego angiotensynę działanie ramiprylu w postaci obniżenia ciśnienia tętniczego krwi jest
mniej skuteczne u osób rasy czarnej w porównaniu do osób innych ras. Prawdopodobnie związane jest to z
faktem, że u osób z nadciśnieniem tętniczym rasy czarnej częściej występuje mała aktywność reniny.

Dzieci, pacjenci z klirensem kreatyniny poniżej 20 ml/min. i pacjenci dializowani: nie określono
skuteczności i bezpieczeństwa stosowania produktu. Produktu Delmuno 5 nie należy stosować u
tych pacjentów.

W związku z występowaniem w tabletkach laktozy, produkt Delmuno 5 nie powinien być
stosowany u pacjentów z dziedziczną nietolerancją galaktozy, zespołem złego wchłaniania
glukozy-galaktozy lub niedoborem laktazy (typu Lapp).

W razie wystąpienia obrzęku naczynioruchowego podczas leczenia inhibitorem konwertazy angiotensyny
należy natychmiast odstawić produkt.

Obrzęk naczynioruchowy może obejmować język, głośnię lub krtań. W takim przypadku należy
zastosować terapie doraźną.

U pacjentów leczonych inhibitorem konwertazy angiotensyny opisywano obrzęk naczynioruchowy
twarzy, kończyn, warg, języka, głośni lub krtani. Należy zastosować terapię doraźną, w tym - ale
nie jedynie - natychmiastowe podskórne podanie 0,3 - 0,5 ml adrenaliny w rozcieńczeniu 1:1000
lub powolne dożylne wstrzyknięcie adrenaliny w dawce 1mg/ml (patrz: Instrukcje przygotowania
roztworu) pod kontrolą zapisu EKG i ciśnienia krwi. Pacjenta należy hospitalizować do
całkowitego ustąpienia objawów, ale nie krócej niż przez 12-24 godziny.

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE opisywano obrzęk naczynioruchowy jelit. U tych pacjentów
występował ból brzucha (z lub bez nudności lub wymiotów). W niektórych przypadkach w wywiadzie nie
występował obrzęk naczynioruchowy twarzy, a aktywności esterazy-C1 były prawidłowe. Obrzęk
naczyniowy rozpoznawano na podstawie takich badań jak tomografia komputerowa brzucha lub
ultrasonografia, albo podczas operacji. Objawy ustępowały po przerwaniu podawania inhibitora ACE. U
pacjentów z bólem brzucha przyjmujących inhibitory ACE należy uwzględniać w diagnostyce różnicowej
obrzęk naczynioruchowy jelit.

U pacjentów rasy czarnej leczonych inhibitorami ACE zgłaszano większą częstość występowania obrzęku
naczynioruchowego w porównaniu do pacjentów innych ras.

Należy kontrolować czynność nerek, szczególnie w początkowych tygodniach stosowania
inhibitorów ACE. Należy postępować ostrożnie u pacjentów z podwyższoną aktywnością układu
renina-angiotensyna.

Hiperkaliemii: U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano
zwiększenie stężenia potasu w surowicy krwi. Do pacjentów zagrożonych wystąpieniem hiperkaliemii
należą osoby z niewydolnością nerek, cukrzycą, pacjenci przyjmujący równocześnie leki moczopędne
oszczędzające potas, suplementy potasu lub substytuty soli zawierające potas, a także pacjenci przyjmujący
inne leki, które mogą zwiększać stężenie potasu w surowicy krwi (np. heparyna). Jeżeli lekarz uważa, że
stosowanie wyżej wymienionych leków jest właściwe, zaleca się regularną obserwację stężenia potasu w
surowicy krwi.

Białkomocz: może wystąpić szczególnie u pacjentów z istniejącym zaburzeniem czynności nerek albo
przyjmujących względnie duże dawki inhibitorów ACE.

Nadciśnienie naczyniowonerkowe / zwężenie tętnicy nerkowej: istnieje zwiększone ryzyko
ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek u pacjentów z nadciśnieniem
naczyniowonerkowym i istniejącym wcześniej zwężeniem jednej tętnicy nerkowej, leczonych
inhibitorami ACE. Zaburzenie czynności nerek może objawiać się małymi zmianami w stężeniu
kreatyniny w surowicy pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.

Brak doświadczeń z zastosowaniem produktu Delmuno 5 u pacjentów po przebytym niedawno
przeszczepieniu nerki.

Zaburzenie czynności wątroby: w rzadkich przypadkach stosowanie inhibitorów ACE było związane z
wystąpieniem zespołu, który rozpoczynał się od żółtaczki cholestatycznej i postępował w kierunku
piorunującej martwicy wątroby, a niekiedy zgonu. Mechanizm powstawania tego zespołu nie jest znany. U
pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, u których pojawia się żółtaczka lub znaczne zwiększenie
aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie inhibitora ACE. Osoby te należy poddać
odpowiedniej kontroli lekarskiej.

Leczenie operacyjne/znieczulenie ogólne: u pacjentów poddawanych poważnym zabiegom albo po podaniu
środków znieczulających ogólnie, o których wiadomo, że zmniejszają ciśnienie krwi, może wystąpić
obniżone ciśnienie krwi. W razie wystąpienia hipotonii można ją wyrównać poprzez zwiększenie objętości
płynów.

Pacjenci z istotnym hemodynamicznie zaburzeniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. zwężenie
zastawkowe aorty lub zwężenie zastawki dwudzielnej, kardiomiopatia): inhibitory ACE należy stosować
ostrożnie u pacjentów z istotnym hemodynamicznie zaburzeniem napływu lub odpływu z lewej komory.
Konieczna jest szczególna kontrola lekarska w początkowej fazie leczenia.

U niektórych pacjentów, po rozpoczęciu podawania produktu, obserwuje się objawowe
niedociśnienie, częściej u pacjentów z niewydolnością serca (z niewydolnością nerek lub bez
niewydolności nerek) leczonych dużymi dawkami moczopędnych leków pętlowych, a także w
hiponatremii lub ograniczonej wydolności nerek. Dlatego u takich pacjentów produkt Delmuno 5
należy stosować szczególnie ostrożnie. Produkt Delmuno 5 można podawać wyłącznie pacjentom
wydolnym hemodynamicznie (patrz 4.3 Przeciwwskazania). U pacjentów z nadciśnieniem bez
niewydolności serca lub nerek niekiedy obserwuje się niedociśnienie, szczególnie w przypadku
zmniejszonej objętości krwi krążącej w wyniku stosowania leków moczopędnych, ograniczenia
podaży soli, biegunki lub wymiotów.

U pacjentów np. z niewydolnością naczyń wieńcowych i mózgu obniżenie ciśnienia krwi jest
ryzykowne, dlatego takim pacjentom nie należy podawać produktu Delmuno 5, a ramipryl i
felodypinę należy stosować w postaci oddzielnych leków. W przypadku, gdy dawki pojedynczo
stosowanych leków będą odpowiadały ilościowemu składowi produktu Delmuno 5 można zacząć
podawanie leku złożonego. W niektórych przypadkach felodypina może powodować
niedociśnienie z tachykardią i nasilać dławicę piersiową.

Neutropenia/agranulocytoza: produkt Delmuno 5 może powodować agranulocytozę i neutropenię.
Te działania niepożądane obserwowano także po zastosowaniu innych inhibitorów ACE, częściej u
pacjentów z zaburzeniem czynności nerek, szczególnie jeżeli występuje ono w przebiegu
kolagenozy (np. toczeń rumieniowaty układowy, twardzina), oraz leczonych lekami
immunosupresyjnymi. Monitorowanie leukocytozy należy rozważyć jako badanie kontrolne u
pacjentów z kolagenozami, szczególnie jeżeli w przebiegu choroby dochodzi do niewydolności
nerek. Neutropenia i agranulocytoza przemijają bez leczenia po odstawieniu inhibitorów ACE.
Lekarz powinien poinformować pacjenta o konieczności natychmiastowego zgłaszania
następujących objawów po zastosowaniu produktu Delmuno 5: gorączka, powiększenie węzłów
chłonnych i/lub zapalenie gardła. W przypadku wystąpienia wymienionych objawów należy
oznaczyć liczbę krwinek białych.

Kaszel: Podczas stosowania inhibitora ACE może wystąpić suchy kaszel, który ustępuje po przerwaniu
stosowania produktu.

Równoczesne leczenie inhibitorami ACE i lekami przeciwcukrzycowymi (insulina i doustne leki
przeciwcukrzycowe) może prowadzić do nasilenia efektu hipoglikemicznego z ryzykiem
hipoglikemii. Ten efekt jest zwykle najbardziej wyrażony na początku leczenia oraz u pacjentów z
zaburzeniem czynności nerek.

Felodypina jest metabolizowana przez izoenzym 3A4 cytochromu P450 (CYP3A4). Dlatego należy unikać
stosowania produktu w skojarzeniu z lekami, które mają silne działanie hamujące lub pobudzające na
CYP3A4. Z tego samego powodu należy unikać równoczesnego spożywania soku grejpfrutowego (patrz 4.5
Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji).

Lit: nie zaleca się stosowania litu i inhibitorów ACE w skojarzeniu. (Patrz 4.5 Interakcje z innymi lekami i
inne rodzaje interakcji.)

Należy unikać jednoczesnego stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny oraz krążenia
pozaustrojowego, w którym krew narażona jest na kontakt z ujemnie naładowanymi powierzchniami,
ponieważ może to doprowadzić do wystąpienia ciężkich reakcji anafilaktoidalnych. Do terapii w krążeniu
pozaustrojowym zaliczamy dializę lub hemofiltrację z zastosowaniem niektórych błon
wysokoprzepływowych (np. z poliakrylonitrylu) oraz aferezę lipoprotein o niskiej gęstości z użyciem
siarczanu dekstranu.

Terapia odczulająca: podczas jednoczesnego przyjmowania inhibitorów konwertazy angiotensyny jest
większe prawdopodobieństwo nasilenia reakcji anafilaktycznych i anafiktoidalnch przeciw toksynom
owadów.

Działanie leków w poszczególnych grupach etnicznych: podobnie jak w przypadku innych inhibitorów
enzymu konwertującego angiotensynę działanie ramiprylu w postaci obniżenia ciśnienia tętniczego krwi jest
mniej skuteczne u osób rasy czarnej w porównaniu do osób innych ras. Prawdopodobnie związane jest to z
faktem, że u osób z nadciśnieniem tętniczym rasy czarnej częściej występuje mała aktywność reniny.

Dzieci, pacjenci z klirensem kreatyniny poniżej 20 ml/min. i pacjenci dializowani: nie określono
skuteczności i bezpieczeństwa stosowania produktu. Produktu Delmuno 5 nie należy stosować u
tych pacjentów.

W związku z występowaniem w tabletkach laktozy, produkt Delmuno 5 nie powinien być
stosowany u pacjentów z dziedziczną nietolerancją galaktozy, zespołem złego wchłaniania
glukozy-galaktozy lub niedoborem laktazy (typu Lapp).