KETEK

Każda tabletka powlekana zawiera 400 mg telitromycyny.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Nadwrażliwość na substancję czynną, którykolwiek antybiotyk makrolidowy lub na którąkolwiek substancję pomocniczą, wymienioną w punkcie 6.1.

Miastenia (patrz punkt 4.4).

Zapalenie wątroby i (lub) żółtaczka w wywiadzie związane ze stosowaniem telitromycyny.

Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych wydłużających odstęp QT oraz substratów CYP3A4, takich jak: cyzapryd, pimozyd, astemizol, terfenadyna, dronedaron, sakwinawir (patrz punkt 4.5).

Jednoczesne stosowanie pochodnych alkaloidów sporyszu (takich jak ergotamina oraz dihydroergotamina) (patrz punkt 4.5).

Jednoczesne stosowanie symwastatyny, atorwastatyny i lowastatyny. Należy przerwać stosowanie tych substancji w czasie leczenia produktem Ketek (patrz punkt 4.5).

U pacjentów z wrodzonym lub występującym w rodzinie zespołem wydłużonego odstępu QT (jeśli nie został wykluczony w badaniu EKG) oraz u pacjentów z nabytym wydłużeniem odstępu QT.

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek i (lub) ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby jednoczesne podawanie produktu Ketek i silnych inhibitorów CYP3A4, takich jak inhibitory proteazy lub azole przeciwgrzybicze (np. ketokonazol, flukonazol), jest przeciwwskazane.

Jednoczesne podawanie produktu Ketek i kolchicyny u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i (lub) wątroby (patrz punkt 4.5).

Tabelaryczne zestawienie działań niepożądanych

U 2461 pacjentów leczonych produktem Ketek w badaniach klinicznych III fazy oraz po wprowadzeniu produktu do obrotu, zgłaszano następujące działania niepożądane, możliwie lub prawdopodobnie związane ze stosowaniem telitromycyny. Zostało to z przedstawione w tabeli poniżej. Biegunka, nudności i zawroty głowy były najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi w badaniach klinicznych III fazy.

W obrębie każdej grupy o określonej częstości występowania objawy niepożądane są wymienione zgodnie ze zmniejszającą się ciężkością.

^* doświadczenie po wprowadzeniu produktu do obrotu

Opis wybranych działań niepożądanych

Zaburzenia widzenia (< 1%) związane ze stosowaniem produktu Ketek, w tym niewyraźne widzenie, trudności z ogniskowaniem i podwójne widzenie, były w większości przypadków lekkie do umiarkowanych. Występowały zazwyczaj w ciągu kilku godzin po podaniu pierwszej lub drugiej dawki produktu, powtarzały się po kolejnych dawkach, utrzymywały się przez kilka godzin i ustępowały całkowicie zarówno w trakcie leczenia jak i po jego zakończeniu. Zdarzenia te nie były związane z objawami przedmiotowymi zaburzeń oka (patrz punkty 4.4 i 4.7).

W badaniach klinicznych wpływ na QTc był niewielki (średnio około 1 ms). W badaniach porównawczych obserwowano podobny wpływ telitromycyny i klarytromycyny na ten parametr; odpowiednio ΔQTc > 30 ms w 7,6% oraz 7,0% przypadków. U żadnego z pacjentów z obu grup nie odnotowano ΔQTc > 60 ms. W trakcie programu klinicznego nie donoszono o przypadkach częstoskurczu komorowego typu torsades de pointes , ani o innych ciężkich zaburzeniach rytmu komorowego lub związanych z nimi omdleniach oraz nie zidentyfikowano podgrup wysokiego ryzyka.

Dawkowanie

Zalecana dawka wynosi 800 mg raz na dobę, tzn. dwie tabletki po 400 mg podawane raz na dobę.

U pacjentów w wieku 18 lat i starszych, w zależności od wskazania, zaleca się następujące dawkowanie

-   Pozaszpitalne zapalenie płuc: 800 mg raz na dobę przez 7 do 10 dni. - Zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli: 800 mg raz na dobę przez 5 dni. - Ostre zapalenie zatok: 800 mg raz na dobę przez 5 dni.

-   Zapalenie migdałków i (lub) zapalenie gardła wywołane przez Streptococcus pyogenes : 800 mg raz na dobę przez 5 dni.

U pacjentów w wieku od 12 do 18 lat zaleca się następujące dawkowanie

- Zapalenie migdałków i (lub) zapalenie gardła wywołane przez Streptococcus pyogene s: 800 mg

raz na dobę przez 5 dni.

Pacjenci w podeszłym wieku

Nie ma konieczności dostosowania dawkowania u pacjentów w podeszłym wieku ze względu na sam wiek.

Dzieci i młodzież

Nie określono dotychczas bezpieczeństwa stosowania i skuteczności produktu leczniczego Ketek u dzieci w wieku poniżej 12 lat (patrz punkt 5.2). Ketek nie jest zalecany do stosowania w populacji dzieci i młodzieży.

Zaburzenia czynności nerek

Nie ma konieczności modyfikacji dawkowania u pacjentów z niewielkimi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek. Ketek nie jest zalecany jako lek pierwszego wyboru u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min) lub u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek i współistniejącymi zaburzeniami czynności wątroby, ponieważ lek o optymalnej mocy (600 mg) nie jest dostępny. Jeśli u tych pacjentów leczenie telitromycyną jest konieczne, można zastosować na przemian dawki dobowe 800 mg i 400 mg, rozpoczynając od dawki 800 mg.

U pacjentów poddawanych hemodializie, dawkowanie należy dostosować tak, że Ketek w dawce

800 mg podaje się po dializie (patrz również punkt 5.2).

Zaburzenia czynności wątroby

Nie ma konieczności modyfikacji dawkowania u pacjentów z niewielkimi, umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby, chociaż doświadczenie u pacjentów z zaburzoną czynnością wątroby jest ograniczone. W związku z tym należy zachować ostrożność stosując telitromycynę (patrz również punkty 4.4 i 5.2).

Sposób podawania

Tabletki należy połykać w całości, popijając odpowiednią ilością wody. Tabletki można przyjmować z posiłkiem lub niezależnie od posiłków.

Należy rozważyć stosowanie produktu Ketek bezpośrednio przed snem w celu zmniejszenia możliwości wystąpienia zaburzeń widzenia i utraty przytomności (patrz punkt 4.4)

Wydłużenie odstępu QT

Ze względu na możliwość wydłużenia odstępu QT, należy zachować ostrożność stosując Ketek u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, komorowymi zaburzeniami rytmu serca w wywiadzie, niewyrównaną hipokaliemią i (lub) hipomagnezemią lub bradykardią (< 50 uderzeń na minutę), jednocześnie leczonych lekami wydłużającymi odstęp QT lub u pacjentów jednocześnie leczonych silnymi inhibitorami CYP3A4, takimi jak inhibitory proteazy lub azolami przeciwgrzybiczymi (np. ketokonazol, flukonazol) (patrz punkt 4.3 oraz 4.5).

Choroba związana z Clostridium difficile

Biegunka, zwłaszcza ciężka, uporczywa i (lub) krwawa, występująca podczas lub po zastosowaniu produktu Ketek, może być objawem rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego (patrz punkt 4.8). Jeśli u pacjenta podejrzewa się rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego, należy natychmiast przerwać leczenie i zastosować środki wspomagające i (lub) specyficzne leczenie.

Miastenia

U pacjentów leczonych telitromycyną odnotowano przypadki zaostrzenia miastenii, występujące czasami w ciągu kilku godzin po podaniu pierwszej dawki. Zgłoszenia obejmowały przypadki zgonów i występującą nagle, ostrą niewydolność oddechową zagrażającą życiu (patrz punkt 4.8).

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

W badaniach klinicznych z zastosowaniem telitromycyny często obserwowano zmiany aktywności enzymów wątrobowych. Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki ciężkiego zapalenia wątroby i niewydolności wątroby, w tym przypadki zgonów (które były zwykle związane z ciężką chorobą podstawową lub z jednoczesnym stosowaniem innych produktów leczniczych) (patrz punkt 4.8). Powyższe reakcje dotyczące wątroby były obserwowane podczas lub bezpośrednio po zakończeniu leczenia i w większości przypadków ustępowały po zaprzestaniu stosowania telitromycyny.

Należy poinformować pacjenta o konieczności przerwania leczenia i skontaktowania się z lekarzem, jeśli wystąpią przedmiotowe i podmiotowe objawy choroby wątroby, takie jak: brak łaknienia, żółtaczka, ciemny mocz, świąd lub tkliwy brzuch.

Ze względu na ograniczone doświadczenie, należy zachować ostrożność stosując Ketek u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkt 5.2).

Zaburzenia widzenia

Ketek może powodować zaburzenia widzenia, zwłaszcza zmniejszenie zdolności akomodacji i zwalniania akomodacji. Zaburzenia widzenia obejmowały niewyraźne widzenie, trudności z ogniskowaniem i podwójne widzenie. W większości przypadków zaburzenia były lekkie do umiarkowanych, jakkolwiek donoszono o ciężkich przypadkach (patrz punkty 4.7 i 4.8).

Utrata przytomności

Działaniem niepożądanym zgłaszanym po wprowadzeniu produktu do obrotu była przemijająca utrata przytomności, w tym w niektórych przypadkach związana z zespołem pobudzenia nerwu błędnego (patrz punkty 4.7 i 4.8).

Należy rozważyć stosowanie produktu Ketek przed snem, w celu zmniejszenia możliwości wystąpienia zaburzeń widzenia i utraty przytomności.

Induktory CYP3A4

Produktu Ketek nie należy stosować w trakcie i 2 tygodnie po zakończeniu leczenia induktorami CYP3A4 (takimi jak: ryfampicyna, fenytoina, karbamazepina, fenobarbital, produkty zawierające ziele dziurawca). Jednoczesne stosowanie tych produktów leczniczych może prowadzić do osiągnięcia subterapeutycznego stężenia telitromycyny i w związku z tym powodować ryzyko niepowodzenia leczenia (patrz punkt 4.5) .

Substraty CYP3A4

Ponieważ Ketek jest inhibitorem CYP3A4, należy go stosować tylko w szczególnych okolicznościach w trakcie leczenia innymi produktami leczniczymi, które są metabolizowane przez CYP3A4. Należy ściśle obserwować, czy u pacjentów leczonych jednocześnie prawastatyną, rozuwastatyną lub fluwastatyną nie występują podmiotowe i przedmiotowe objawy miopatii i rabdomiolizy. (Patrz punkty 4.3 i 4.5).

Oporność

Na obszarach o wysokiej częstości występowania oporności na erytromycynę A, szczególnie ważne jest uwzględnienie możliwości zmiany wrażliwości drobnoustrojów na telitromycynę i inne antybiotyki.

Skuteczność telitromycyny w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc wykazano na niedużej grupie pacjentów z czynnikami ryzyka, takimi jak bakteriemia pneumokokowa lub wiek powyżej 65 lat.

Doświadczenie w leczeniu zakażeń wywołanych przez S. pneumoniae opornych na penicylinę i (lub) erytromycynę jest ograniczone, ale jak dotąd skuteczność kliniczna i wskaźniki eradykacji były podobne jak w przypadku leczenia zakażeń wywołanych przez S. pneumoniae wrażliwych na te antybiotyki. Należy zachować ostrożność, jeśli podejrzewa się, że czynnikiem chorobotwórczym jest S. aureus i istnieje prawdopodobieństwo oporności na erytromycynę na podstawie lokalnych danych epidemiologicznych.

Legionella pneumophila jest wysoce wrażliwa na telitromycynę in vitro , jednak doświadczenie kliniczne w leczeniu zapalenia płuc wywołanego przez legionellę jest ograniczone.

Haemophilus influenzae jest sklasyfikowany jako drobnoustrój średnio wrażliwy na telitromycynę, podobnie jak na antybiotyki makrolidowe. Należy to wziąć pod uwagę podczas leczenia zakażeń wywołanych przez H. influenzae.

Wydłużenie odstępu QT

Ze względu na możliwość wydłużenia odstępu QT, należy zachować ostrożność stosując Ketek u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, komorowymi zaburzeniami rytmu serca w wywiadzie, niewyrównaną hipokaliemią i (lub) hipomagnezemią lub bradykardią (< 50 uderzeń na minutę), jednocześnie leczonych lekami wydłużającymi odstęp QT lub u pacjentów jednocześnie leczonych silnymi inhibitorami CYP3A4, takimi jak inhibitory proteazy lub azolami przeciwgrzybiczymi (np. ketokonazol, flukonazol) (patrz punkt 4.3 oraz 4.5).

Choroba związana z Clostridium difficile

Biegunka, zwłaszcza ciężka, uporczywa i (lub) krwawa, występująca podczas lub po zastosowaniu produktu Ketek, może być objawem rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego (patrz punkt 4.8). Jeśli u pacjenta podejrzewa się rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego, należy natychmiast przerwać leczenie i zastosować środki wspomagające i (lub) specyficzne leczenie.

Miastenia

U pacjentów leczonych telitromycyną odnotowano przypadki zaostrzenia miastenii, występujące czasami w ciągu kilku godzin po podaniu pierwszej dawki. Zgłoszenia obejmowały przypadki zgonów i występującą nagle, ostrą niewydolność oddechową zagrażającą życiu (patrz punkt 4.8).

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

W badaniach klinicznych z zastosowaniem telitromycyny często obserwowano zmiany aktywności enzymów wątrobowych. Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki ciężkiego zapalenia wątroby i niewydolności wątroby, w tym przypadki zgonów (które były zwykle związane z ciężką chorobą podstawową lub z jednoczesnym stosowaniem innych produktów leczniczych) (patrz punkt 4.8). Powyższe reakcje dotyczące wątroby były obserwowane podczas lub bezpośrednio po zakończeniu leczenia i w większości przypadków ustępowały po zaprzestaniu stosowania telitromycyny.

Należy poinformować pacjenta o konieczności przerwania leczenia i skontaktowania się z lekarzem, jeśli wystąpią przedmiotowe i podmiotowe objawy choroby wątroby, takie jak: brak łaknienia, żółtaczka, ciemny mocz, świąd lub tkliwy brzuch.

Ze względu na ograniczone doświadczenie, należy zachować ostrożność stosując Ketek u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkt 5.2).

Zaburzenia widzenia

Ketek może powodować zaburzenia widzenia, zwłaszcza zmniejszenie zdolności akomodacji i zwalniania akomodacji. Zaburzenia widzenia obejmowały niewyraźne widzenie, trudności z ogniskowaniem i podwójne widzenie. W większości przypadków zaburzenia były lekkie do umiarkowanych, jakkolwiek donoszono o ciężkich przypadkach (patrz punkty 4.7 i 4.8).

Utrata przytomności

Działaniem niepożądanym zgłaszanym po wprowadzeniu produktu do obrotu była przemijająca utrata przytomności, w tym w niektórych przypadkach związana z zespołem pobudzenia nerwu błędnego (patrz punkty 4.7 i 4.8).

Należy rozważyć stosowanie produktu Ketek przed snem, w celu zmniejszenia możliwości wystąpienia zaburzeń widzenia i utraty przytomności.

Induktory CYP3A4

Produktu Ketek nie należy stosować w trakcie i 2 tygodnie po zakończeniu leczenia induktorami CYP3A4 (takimi jak: ryfampicyna, fenytoina, karbamazepina, fenobarbital, produkty zawierające ziele dziurawca). Jednoczesne stosowanie tych produktów leczniczych może prowadzić do osiągnięcia subterapeutycznego stężenia telitromycyny i w związku z tym powodować ryzyko niepowodzenia leczenia (patrz punkt 4.5) .

Substraty CYP3A4

Ponieważ Ketek jest inhibitorem CYP3A4, należy go stosować tylko w szczególnych okolicznościach w trakcie leczenia innymi produktami leczniczymi, które są metabolizowane przez CYP3A4. Należy ściśle obserwować, czy u pacjentów leczonych jednocześnie prawastatyną, rozuwastatyną lub fluwastatyną nie występują podmiotowe i przedmiotowe objawy miopatii i rabdomiolizy. (Patrz punkty 4.3 i 4.5).

Oporność

Na obszarach o wysokiej częstości występowania oporności na erytromycynę A, szczególnie ważne jest uwzględnienie możliwości zmiany wrażliwości drobnoustrojów na telitromycynę i inne antybiotyki.

Skuteczność telitromycyny w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc wykazano na niedużej grupie pacjentów z czynnikami ryzyka, takimi jak bakteriemia pneumokokowa lub wiek powyżej 65 lat.

Doświadczenie w leczeniu zakażeń wywołanych przez S. pneumoniae opornych na penicylinę i (lub) erytromycynę jest ograniczone, ale jak dotąd skuteczność kliniczna i wskaźniki eradykacji były podobne jak w przypadku leczenia zakażeń wywołanych przez S. pneumoniae wrażliwych na te antybiotyki. Należy zachować ostrożność, jeśli podejrzewa się, że czynnikiem chorobotwórczym jest S. aureus i istnieje prawdopodobieństwo oporności na erytromycynę na podstawie lokalnych danych epidemiologicznych.

Legionella pneumophila jest wysoce wrażliwa na telitromycynę in vitro , jednak doświadczenie kliniczne w leczeniu zapalenia płuc wywołanego przez legionellę jest ograniczone.

Haemophilus influenzae jest sklasyfikowany jako drobnoustrój średnio wrażliwy na telitromycynę, podobnie jak na antybiotyki makrolidowe. Należy to wziąć pod uwagę podczas leczenia zakażeń wywołanych przez H. influenzae.

Badania dotyczące interakcji przeprowadzono wyłącznie u dorosłych.

 Wpływ produktu Ketek na inne produkty lecznicze

Telitromycyna jest inhibitorem CYP3A4 i słabym inhibitorem CYP2D6. W badaniach in vivo z użyciem symwastatyny, midazolamu i cyzaprydu obserwowano silne hamowanie jelitowego CYP3A4 oraz umiarkowane hamowanie wątrobowego CYP3A4. Stopień hamowania CYP3A4 przez różne substraty jest trudny do przewidzenia. W związku z tym nie należy stosować produktu Ketek podczas leczenia produktami będącymi substratami CYP3A4, chyba że możliwe jest ścisłe monitorowanie stężeń substratu CYP3A4 w osoczu, skuteczności i działań niepożądanych. W przeciwnym wypadku należy przerwać leczenie substratami CYP3A4 podczas stosowania produktu Ketek.

Telitromycyna jest również inhibitorem glikoproteiny P. Jednoczesne podawanie produktu Ketek z lekami, które są substratami glikoproteiny P, może spowodować zwiększony wpływ substratów glikoproteiny P, takich jak digoksyna i eteksylan dabigatranu na organizm. Należy prowadzić ścisłą obserwację kliniczną pacjentów (w celu wykrycia objawów krwawienia lub niedokrwistości), jeśli telitromycyna podawana jest jednocześnie z eteksylanem dabigatranu.

Cyklosporyna, takrolimus, syrolimus

Telitromycyna może zwiększać stężenia tych substratów CYP34A4 we krwi ze względu na swój potencjał hamujący CYP3A4. W związku z tym w przypadku wdrożenia leczenia telitromycyną u pacjentów otrzymujących którąkolwiek z tych substancji immunosupresyjnych, należy dokładnie monitorować stężenia cyklosporyny, takrolimusu lub syrolimusu i w razie konieczności zmniejszyć ich dawki. Po przerwaniu stosowania telitromycyny, należy ponownie dokładnie monitorować stężenia cyklosporyny, takrolimusa lub syrolimusa i w razie konieczności zwiększyć ich dawki.

Metoprolol

Gdy metoprolol (substrat CYP2D6) był stosowany jednocześnie z produktem Ketek, wartości C _max i AUC metropololu zwiększyły się o około 38%, jednak nie miało to wpływu na okres półtrwania metoprololu w fazie eliminacji. Zwiększenie całkowitego wpływu metoprololu na organizm może mieć znaczenie kliniczne u pacjentów z niewydolnością serca leczonych metoprololem. U tych pacjentów, należy dokładnie rozważyć możliwość jednoczesnego podawania produktu Ketek i metoprololu, substratu CYP2D6.

Produkty lecznicze mogące wydłużać odstęp QT

Przewiduje się, że Ketek zwiększa stężenia cyzaprydu, pimozydu, astemizolu, terfenadyny, dronedaronu, sakwinawiru w osoczu. Może to spowodować wydłużenie odstępu QT i wystąpienie zaburzeń rytmu serca, w tym częstoskurczu komorowego, migotania komór oraz torsades de pointes . Jednoczesne podawanie produktu Ketek i któregokolwiek z tych produktów leczniczych jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3).

Należy zachować ostrożność stosując Ketek u pacjentów przyjmujących inne produkty lecznicze, które mogą wydłużać odstęp QT (patrz punkt 4.4). Należą do nich leki przeciwarytmiczne klasy IA (np. chinidyna, prokainamid, dyzopiramid) i klasy III (np. dofetylid, amiodaron), cytalopram, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, metadon, niektóre leki przeciwpsychotyczne (np. fenotiazyny), fluorochinolony (np. moksyfloksacyna), niektóre leki przeciwgrzybicze (np. flukonazol, pentamidyna) oraz niektóre leki przeciwwirusowe (telaprewir).

Pochodne alkaloidów sporyszu (takie jak ergotamina oraz dihydroergotamina)

Poprzez ekstrapolację danych z badań erytromycyny A i josamycyny można stwierdzić, że jednoczesne stosowanie produktu Ketek i pochodnych alkaloidów sporyszu może prowadzić do silnego zwężenia naczyń („ergotyzm”) z możliwą martwicą kończyn. Jednoczesne stosowanie tych produktów leczniczych jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3).

Statyny

Gdy symwastatyna była stosowana jednocześnie z produktem Ketek, wartości C _max i AUC symwastatyny zwiększyły się odpowiednio 5,3-krotnie i 8,9-krotnie, a wartości C _max i AUC symwastatyny w postaci kwasu zwiększyły się odpowiednio 15-krotnie i 11-krotnie. Ketek może wchodzić w podobne interakcje z lowastatyną i atorwastatyną, które są również metabolizowane głównie z udziałem CYP3A4. Z tego powodu produktu Ketek nie należy stosować jednocześnie z symwastatyną, atorwastastyną ani lowastatyną (patrz punkt 4.3). Należy przerwać stosowanie tych substancji podczas podawania produktu Ketek. Całkowity wpływ prawastatyny, rozuwastatyny i w mniejszym stopniu fluwastatyny na organizm może być zwiększony z powodu możliwego udziału białek transportujących, ale ten wzrost jest przypuszczalnie mniejszy niż z powodu interakcji wynikającej z hamowania CYP3A4. Jednakże należy ściśle obserwować, czy u pacjentów leczonych jednocześnie produktem Ketek i prawastatyną, rozuwastatyną i fluwastatyną nie występują podmiotowe i przedmiotowe objawy miopatii i rabdomiolizy.

Benzodiazepiny

Gdy midazolam był stosowany jednocześnie z produktem Ketek, wartości AUC midazolamu zwiększyły się 2,2-krotnie po podaniu dożylnym i 6,1-krotnie po podaniu doustnym. Okres półtrwania midazolamu zwiększył się około 2,5-krotnie. Należy unikać jednoczesnego doustnego stosowania midazolamu i produktu Ketek. W przypadku dożylnego podawania midazolamu, dawki produktu należy odpowiednio zmodyfikować i monitorować pacjenta. Takie same środki ostrożności należy zastosować podając inne benzodiazepiny metabolizowane przez CYP3A4 (zwłaszcza triazolam, ale także alprazolam, choć w mniejszym stopniu). Mało prawdopodobne jest występowanie interakcji pomiędzy produktem Ketek a benzodiazepinami niemetabolizowanymi przez CYP3A4 (temazepam, nitrazepam, lorazepam).

Digoksyna

Wykazano, że Ketek zwiększa stężenia digoksyny, substratu glikoproteiny P, w osoczu. U zdrowych ochotników najniższe stężenia digoksyny w osoczu, wartości C _max , AUC oraz klirens nerkowy były zwiększone odpowiednio o 20%, 73%, 37% i 27%. Nie obserwowano istotnych zmian w parametrach EKG ani objawów toksyczności digoksyny. Niemniej jednak należy rozważyć monitorowanie stężenia digoksyny w surowicy podczas jednoczesnego stosowania z produktem Ketek.

Teofilina

Nie zaobserwowano klinicznie istotnych interakcji farmakokinetycznych pomiędzy produktem Ketek a teofiliną podawaną w postaci o przedłużonym uwalnianiu. Jednak należy zachować godzinny odstęp pomiędzy przyjmowaniem obu produktów leczniczych w celu uniknięcia możliwych działań niepożądanych ze strony układu pokarmowego, takich jak nudności i wymioty.

Doustne leki przeciwzakrzepowe

U pacjentów leczonych jednocześnie lekami przeciwzakrzepowymi i antybiotykami, włącznie z telitromycyną, odnotowano zwiększenie działania przeciwzakrzepowego. Mechanizmy tych działań

nie są całkowicie znane. Chociaż Ketek nie wykazuje klinicznie istotnych interakcji farmakokinetycznych lub farmakodynamicznych z warfaryną po podaniu pojedynczej dawki, podczas jednoczesnego stosowania tych produktów należy rozważyć możliwość częstszego kontrolowania czasu protrombinowego (INR, ang. International Normalised Ratio ).

Doustne środki antykoncepcyjne

U zdrowych osób nie obserwowano klinicznie istotnych interakcji farmakokinetycznych lub farmakodynamicznych z doustnymi środkami antykoncepcyjnymi trójfazowymi stosowanymi w małych dawkach.

Kolchicyna

U pacjentów leczonych kolchicyną i silnymi inhibitorami CYP3A4, opisywano występowanie zatrucia kolchicyną, w tym przypadki śmiertelne. Telitromycyna jest znana jako silny inhibitor CYP3A4 i jest również inhibitorem glikoproteiny P. Jeśli produkt Ketek podawany jest jednocześnie z kolchicyną, można oczekiwać zwiększonego wpływu kolchicyny, będącej substratem CYP3A4 i glikoproteiny P, na organizm. Jednoczesne podawanie produktu Ketek i kolchicyny jest przeciwwskazane u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i (lub) wątroby (patrz punkt 4.3).

Leki blokujące kanał wapniowy metabolizowane przez CYP3A4

Należy unikać jednoczesnego podawania silnych inhibitorów CYP3A4 (takich jak telitromycyna) z lekami blokującymi kanał wapniowy metabolizowanymi przez CYP3A4 (np. werapamil, nifedypina, felodypina), dlatego że może to powodować niedociśnienie, bradykardię lub utratę przytomności. W przypadku gdy takie skojarzenie jest rozważane jako konieczne, należy zmniejszyć dawkę leku blokującego kanał wapniowy i prowadzić u pacjenta ścisłą obserwację kliniczną skuteczności i bezpieczeństwa stosowania.

 Wpływ innych produktów leczniczych na Ketek

Podczas jednoczesnego stosowania ryfampicyny i telitromycyny w wielokrotnych dawkach, wartość C _max telitromycyny zmniejszała się średnio o 79%, a wartość AUC o 86%. Dlatego jednoczesne stosowanie substancji indukujących CYP3A4 (takich jak ryfampicyna, fenytoina, karbamazepina, fenobarbital, produkty zawierające ziele dziurawca) może prowadzić do osiągnięcia

subterapeutycznego stężenia telitromycyny i utratę jej działania leczniczego. Indukcja enzymatyczna stopniowo zmniejsza się w ciągu 2 tygodni po zaprzestaniu stosowania induktorów CYP3A4. Produktu Ketek nie należy stosować w trakcie i 2 tygodnie po zakończeniu leczenia induktorami CYP3A4.

Badania interakcji z itrakonazolem i ketokonazolem, dwoma inhibitorami CYP3A4, wykazały, że maksymalne stężenia telitromycyny w osoczu zwiększyły się odpowiednio 1,22-krotnie i 1,51-krotnie, a wartości AUC zwiększyły się odpowiednio 1,54-krotnie i 2,0-krotnie. Te zmiany w farmakokinetyce telitromycyny nie powodują konieczności modyfikacji dawkowania, ponieważ całkowity wpływ telitromycyny na organizm pozostaje w dobrze tolerowanym zakresie. Nie badano wpływu rytonawiru na telitromycynę, ale może nastąpić nasilenie się całkowitego wpływu telitromycyny na organizm. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania tych produktów.

U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek i (lub) wątroby nie należy jednocześnie stosować silnych inhibitorów CYP3A4 i produktu Ketek (patrz punkt 4.3).

Ranitydyna (przyjmowana 1 godzinę przed zażyciem produktu Ketek) oraz leki zobojętniające kwas żołądkowy zawierające wodorotlenki glinu i magnezu nie mają klinicznie istotnego wpływu na farmakokinetykę telitromycyny.

Ketek może powodować działania niepożądane, takie jak zaburzenia widzenia, stan splątania lub omamy, które mogą zmniejszać u pacjenta zdolność do wykonywania niektórych czynności. Ponadto zgłaszano rzadkie przypadki przemijającej utraty przytomności, która może być poprzedzona wystąpieniem objawów związanych z pobudzeniem nerwu błędnego (patrz punkt 4.8). Ze względu na możliwość wystąpienia zaburzeń widzenia, utraty przytomności, stanu splątania lub omamów należy poinformować pacjenta, że podczas stosowania produktu Ketek konieczne jest ograniczenie niektórych rodzajów aktywności, jak prowadzenie pojazdów, obsługiwanie maszyn i innych niebezpiecznych czynności. Jeśli u pacjenta podczas stosowania produktu Ketek wystąpią zaburzenia widzenia, utrata przytomności stan splątania lub omamy, pacjent nie powinien prowadzić pojazdów, obsługiwać maszyn ani wykonywać innych niebezpiecznych czynności (patrz punkty 4.4 i 4.8).

Pacjentów stosujących Ketek należy poinformować, że powyższe działania niepożądane mogą wystąpić już po przyjęciu pierwszej dawki produktu leczniczego. Należy ostrzec pacjenta o możliwym wpływie tych działań niepożądanych na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

W przypadku ostrego przedawkowania należy opróżnić żołądek. Pacjentów należy uważnie obserwować i w razie konieczności zastosować leczenie objawowe. Należy utrzymywać odpowiednie nawodnienie pacjenta i kontrolować stężenie elektrolitów we krwi (zwłaszcza potasu). Ze względu na możliwość wydłużenia odstępu QT oraz zwiększone ryzyko arytmii, należy kontrolować zapis EKG.