CO-PRESTARIUM

Jedna tabletka zawiera 5 mg peryndoprylu z argininą, co odpowiada 3,395 mg peryndoprylu oraz 5 mg
amlodypiny w postaci amlodypiny bezylanu (6,935 mg).

Substancje pomocnicze: laktoza jednowodna.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Związane z peryndoprylem:

- nadwrażliwość na peryndopryl lub inny inhibitor ACE;

- obrzęk naczynioruchowy, związany z uprzednim leczeniem inhibitorami ACE, w wywiadzie;

- wrodzony lub idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy;

- drugi i trzeci trymestr ciąży (patrz punkty 4.4 i 4.6).

Związane z amlodypiną:

- ciężkie niedociśnienie;

- nadwrażliwość na amlodypinę lub pochodne dihydropirydyny;

- wstrząs, w tym wstrząs kardiogenny;

- zwężenie drogi odpływu z lewej komory (np. zwężenie zastawki aortalnej wysokiego stopnia);

- hemodynamicznie niestabilna niewydolność serca po przebyciu ostrego zawału serca.

Związane z produktem Co-Prestarium:

Wszystkie wyżej wymienione przeciwwskazania odnoszące się do każdego składnika preparatu,
również dotyczą produktu Co-Prestarium.

- nadwrażliwość na którąkolwiek substancję pomocniczą.

Następujące działania niepożądane zgłaszane podczas leczenia peryndoprylem i amlodypiną,
podawanymi oddzielnie, są wymienione zgodnie z klasyfikacją MedDRA, dotyczącą układów
narządowych i następujących częstości: bardzo często (> 1/10); często (> 1/100 do < 1/10); niezbyt
często (> 1/1000 do < 1/100); rzadko (> 1/10000 do < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10000), nieznana
częstość (nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

Dodatkowa informacja dotycząca amlodypiny

Podanie doustne.

Jedna tabletka na dobę, przyjmowana w pojedynczej dawce, najlepiej rano, przed posiłkiem.

Stosowanie złożonego preparatu o ustalonych dawkach nie jest odpowiednie do rozpoczęcia terapii.
Jeżeli konieczna jest zmiana dawkowania, można zalecić zmodyfikowanie dawki produktu
Co-Prestarium lub można rozważyć zastosowanie poszczególnych składników preparatu w postaci
oddzielnych tabletek.

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z niewydolnością nerek oraz pacjenci w podeszłym wieku (patrz punkty 4.4 i 5.2)
Wydalanie peryndoprylatu u pacjentów w podeszłym wieku oraz pacjentów z niewydolnością nerek
jest zmniejszone. Dlatego też zazwyczaj stosowane postępowanie medyczne powinno obejmować
częstą kontrolę stężenia kreatyniny i potasu.

Produkt Co-Prestarium może być stosowany u pacjentów z klirensem kreatyniny większym lub
równym 60 ml/min, nie powinien być stosowany u pacjentów z klirensem kreatyniny mniejszym niż
60 ml/min. U tych pacjentów dawkę należy dobierać indywidualnie z zastosowaniem pojedynczych
składników produktu.

Amlodypina stosowana w podobnych dawkach u pacjentów w podeszłym wieku i młodszych jest
w tym samym stopniu dobrze tolerowana. U pacjentów w podeszłym wieku są zalecane zwykłe
schematy dawkowania, ale zwiększania dawkowania należy dokonywać z ostrożnością. Zmiany

stężenia amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem niewydolności nerek. Amlodypiny nie można
usunąć za pomocą dializy.

Pacjenci z niewydolnością wątroby (patrz punkty 4.4 i 5.2)

Schemat dawkowania u pacjentów z łagodną lub umiarkowaną niewydolnością wątroby nie został
ustalony, dlatego dostosowując dawkę należy zachować ostrożność, dawka początkowa powinna być
możliwie najmniejsza spośród wszystkich dostępnych (patrz punkty 4.4 i 5.2). W celu ustalenia
optymalnej początkowej dawki i dawki podtrzymującej u pacjentów z niewydolnością wątroby, należy
stosować u pacjentów indywidualnie zwiększane dawki produktu złożonego zawierającego
amlodypinę i peryndopryl. Nie przeprowadzono badań dotyczących farmakokinetyki amlodypiny w
ciężkiej niewydolności wątroby. Stosowanie amlodypiny należy rozpoczynać od najmniejszej dawki i
powoli ją zwiększać u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby.

Dzieci i młodzież

Produkt Co-Prestarium nie powinien być stosowany u dzieci oraz młodzieży z powodu nieustalonej
skuteczności i tolerancji peryndoprylu i amlodypiny, stosowanych w skojarzeniu.

Wszystkie wymienione poniżej ostrzeżenia, dotyczące każdego składnika, odnoszą się także do
produktu Co-Prestarium.

Związane z peryndoprylem

Ostrzeżenia specjalne

Nadwrażliwość/Obrzęk naczynioruchowy

Rzadko zgłaszano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i
(lub) krtani u chorych leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny, w tym peryndoprylem (patrz
punkt 4.8).

Obrzęk może wystąpić w każdym momencie leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast
przerwać stosowanie produktu Co-Prestarium, a pacjent powinien być obserwowany do czasu
całkowitego ustąpienia objawów.

Gdy obrzęk obejmuje tylko twarz i wargi, zaburzenia zazwyczaj ustępują bez leczenia, jednak można
zastosować leki przeciwhistaminowe w celu złagodzenia objawów.

Obrzęk naczynioruchowy związany z obrzękiem krtani może być śmiertelny. W przypadku, gdy
obrzęk obejmuje język, głośnię lub krtań, co mogłoby spowodować niedrożność dróg oddechowych,
należy natychmiast zastosować leczenie ratujące życie, czyli podanie adrenaliny i (lub) udrożnienie
dróg oddechowych. Pacjenci powinni być pod ścisłą opieką lekarską do czasu całkowitego i trwałego
ustąpienia objawów.

U pacjentów, u których w przeszłości występował obrzęk naczynioruchowy niezwiązany z
przyjmowaniem inhibitorów ACE, może wystąpić zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego
podczas leczenia inhibitorem ACE (patrz punkt 4.3).

Obrzęk jelit był obserwowany rzadko u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Pacjenci zgłaszali
bóle brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez nudności lub wymiotów); w niektórych
przypadkach objawy te nie były poprzedzone obrzękiem twarzy, a poziom C-1 esterazy był
prawidłowy. Obrzęk naczynioruchowy był diagnozowany w oparciu o procedury medyczne
obejmujące tomografię komputerową, badanie ultrasonograficzne lub zabieg chirurgiczny. Objawy
obrzęku ustępowały po odstawieniu inhibitora ACE. Obrzęk naczynioruchowy jelit należy wziąć pod
uwagę w diagnostyce różnicowej bólów brzucha u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE (patrz
punkt 4.8).

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości(LDL)
U pacjentów poddanych aferezie lipoprotein o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu,
przyjmujących jednocześnie inhibitory ACE, rzadko obserwowano zagrażające życiu reakcje
rzekomoanafilaktyczne. Reakcji tych można jednak uniknąć przez czasowe odstawienie inhibitora
ACE przed każdą aferezą.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas leczenia odczulającego

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów
błonkoskrzydłych) występowały reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych samych pacjentów można
uniknąć występowania tych reakcji poprzez czasowe odstawienie inhibitorów ACE, jakkolwiek
reakcje nawracały po nieumyślnym wznowieniu leczenia.

Neutropenia/Agranulocytoza/Trombocytopenia/Niedokrwistość

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE była obserwowana neutropenia lub agranulocytoza,
trombocytopenia i niedokrwistość. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez żadnych innych
powikłań neutropenia występuje rzadko. Szczególnie ostrożnie należy stosować peryndopryl u
pacjentów z kolagenozą naczyń, stosujących leki immunosupresyjne, leczonych allopurynolem lub
prokainamidem, lub gdy czynniki te występują jednocześnie, szczególnie jeśli wcześniej rozpoznano
niewydolność nerek. U niektórych z tych pacjentów rozwinęły się ciężkie infekcje, które w niektórych
przypadkach były oporne na intensywne leczenie antybiotykami. Jeśli peryndopryl jest stosowany u
takich pacjentów, zaleca się okresowe badanie liczby białych krwinek, a pacjenci powinni zostać
poinformowani o konieczności zgłaszania każdego objawu infekcji (np. ból gardła, gorączka).

Ciąża

Nie należy rozpoczynać podawania inhibitorów ACE podczas ciąży. Dopóki nie uzna się
kontynuowanej terapii inhibitorami ACE za istotną, u pacjentek planujących ciążę należy zmienić
leczenie na alternatywną terapię przeciwnadciśnieniową, która ma ustalony profil bezpieczeństwa
dotyczący stosowania w ciąży. Kiedy ciąża zostanie rozpoznana, należy natychmiast przerwać
leczenie inhibitorami ACE i, jeśli to właściwe, należy rozpocząć alternatywną terapię (patrz punkty
4.3 i 4.6).

Zalecane środki ostrożności
Niedociśnienie tętnicze

Inhibitory ACE mogą powodować nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Objawowe
niedociśnienie tętnicze występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym,
pojawia się częściej u pacjentów odwodnionych z powodu stosowania leków moczopędnych, diety
ubogosodowej, dializ, gdy występuje biegunka lub wymioty lub u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem
reninozależnym (patrz punkty 4.5 i 4.8).

U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia objawowego niedociśnienia tętniczego należy
kontrolować ciśnienie tętnicze, czynność nerek oraz stężenie potasu w trakcie leczenia produktem
Co-Prestarium.

Dotyczy to także pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyniową mózgu, u których
nadmierny spadek ciśnienia tętniczego może powodować zawał mięśnia serca lub incydent
naczyniowo-mózgowy.

W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego, pacjenta należy położyć na plecach oraz, jeżeli
jest to konieczne, podać dożylnie roztwór chlorku sodu o stężeniu 9 mg/ml (0,9%). Wystąpienie
przemijającego niedociśnienia tętniczego nie wyklucza późniejszego stosowania produktu, co
zazwyczaj odbywa się bez trudności, gdy ciśnienie tętnicze krwi zwiększy się po zwiększeniu
objętości wewnątrznaczyniowej.

Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej/Kardiomiopatia przerostowa

Peryndopryl, tak jak inne inhibitory ACE, należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów
ze zwężeniem zastawki mitralnej oraz ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, jak również
u pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej i kardiomiopatią przerostową.

Zaburzenie czynności nerek

U pacjentów z zaburzoną czynnością nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min) dawka powinna być
ustalana indywidualnie z zastosowaniem pojedynczych składników produktu (patrz punkt 4.2).
U pacjentów z zaburzoną czynnością nerek kontrola stężenia potasu i kreatyniny jest częścią
standardowego postępowania medycznego (patrz punkt 4.8).

U części pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem jednostronnym
tętnicy nerkowej, którzy byli leczeni inhibitorami ACE, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika
we krwi i kreatyniny w surowicy. Zaburzenia te były przemijające po przerwaniu leczenia. Dotyczy to
szczególnie pacjentów z niewydolnością nerek. W przypadku nadciśnienia nerkowo-naczyniowego
istnieje zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek. U niektórych pacjentów z
nadciśnieniem tętniczym bez uprzedniej choroby naczyń nerkowych obserwowano zwiększenie
stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, zazwyczaj nieznaczne i przemijające, zwłaszcza
w sytuacjach, kiedy peryndopryl był stosowany jednocześnie z lekiem moczopędnym. Objawy takie z
większym prawdopodobieństwem mogą wystąpić u pacjentów z istniejącą zaburzoną czynnością
nerek.

Zaburzenia czynności wątroby

Rzadko stosowanie inhibitorów ACE jest związane z wystąpieniem zespołu rozpoczynającego się
od żółtaczki cholestatycznej i prowadzącego do rozwoju piorunującej martwicy wątroby i (czasami)
śmierci. Mechanizm tego zespołu nie jest wyjaśniony. U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE,
u których rozwinęła się żółtaczka, lub u których obserwuje się zwiększenie aktywności enzymów
wątrobowych, należy przerwać leczenie inhibitorem ACE i zastosować odpowiednie postępowanie
medyczne (patrz punkt 4.8).

Rasa

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów
innych ras.

Tak jak inne inhibitory ACE, peryndopryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia krwi
u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras, prawdopodobnie z powodu małej aktywności
reninowej osocza u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.

Kaszel

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano kaszel. Charakteryzuje się on tym, że jest
suchy, uporczywy oraz ustępuje po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy
rozważyć, czy kaszel nie jest wywołany przez inhibitor ACE.

Zabiegi chirurgiczne/Znieczulenie

U pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami
powodującymi niedociśnienie tętnicze, produkt Co-Prestarium może blokować powstawanie

angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać na jeden
dzień przed zabiegiem chirurgicznym.

Jeżeli wystąpi niedociśnienie tętnicze i rozważa się taki mechanizm, można je skorygować poprzez
zwiększenie objętości płynów.

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów w trakcie stosowania inhibitorów ACE, w tym peryndoprylu, obserwowano
zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Czynnikami ryzyka hiperkaliemii są: niewydolność nerek,
pogorszona czynność nerek, wiek (powyżej 70 lat), cukrzyca, współistniejące inne czynniki, w
szczególności odwodnienie, ostra dekompensacja układu krążenia, kwasica metaboliczna oraz
jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np.: spironolakton, eplerenon,
triamteren lub amiloryd), suplementy potasu, a także zamienniki soli kuchennej zawierające potas; lub
też u pacjentów, którzy przyjmują inne leki powodujące zwiększenie stężenia potasu w surowicy (np.
heparyna). Zastosowanie suplementów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas lub
zamienników soli kuchennej zawierających potas, zwłaszcza u pacjentów z zaburzoną czynnością
nerek, może doprowadzić do istotnego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Hiperkaliemia może
powodować poważne, czasem śmiertelne zaburzenia rytmu serca. Jeżeli jednoczesne stosowanie
peryndoprylu i któregokolwiek z wyżej wymienionych preparatów uważa się za właściwe, zaleca się
zachowanie ostrożności oraz częstą kontrolę stężenia potasu w surowicy (patrz punkt 4.5).

Pacjenci chorzy na cukrzycę

U pacjentów chorych na cukrzycę, leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną,
należy ściśle monitorować stężenie glukozy podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE
(patrz punkt 4.5).

Związane z amlodypiną

Środki ostrożności

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym.

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością serca

Pacjenci z niewydolnością serca powinni być leczeni z zachowaniem środków ostrożności.
W długookresowym badaniu kontrolowanym placebo, w którym stosowano amlodypinę u pacjentów z
ciężką niewydolnością serca (III i IV klasa wg NYHA), zanotowano większą częstość wystąpienia
obrzęku płuc u pacjentów stosujących amlodypinę w porównaniu z pacjentami stosującymi placebo
(patrz punkt 5.1). Leki z grupy antagonistów kanałów wapniowych, w tym amlodypina, powinny być
ostrożnie stosowane u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać
ryzyko występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu.

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby

Okres półtrwania amlodypiny jest przedłużony a wartości AUC są większe u pacjentów z
zaburzeniami czynności wątroby; nie opracowano dotychczas zaleceń dotyczących dawkowania
amlodypiny. Z tego względu stosowanie amlodypiny należy rozpocząć od możliwie najmniejszej
dawki i zachować ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia jak również podczas
zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być wymagane
stopniowe zwiększanie dawki oraz zapewnienie odpowiedniej kontroli.

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Zwiększenie dawki leku u pacjentów w podeszłym wieku wymaga zachowania ostrożności (patrz
punkty 4.2 i 5.2).

Stosowanie w niewydolności nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek amlodypina może być stosowana w zwykłych dawkach. Zmiany
stężeń amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem niewydolności nerek. Amlodypina nie podlega
dializie.

Związane z produktem Co-Prestarium

Wszystkie ostrzeżenia dotyczące poszczególnych składników, jak wymieniono powyżej, należy także
odnosić do produktu Co-Prestarium.

Środki ostrożności

Substancje pomocnicze

Ze względu na zawartość laktozy, pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy,
zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem laktazy (typu Lapp) nie powinni
przyjmować tego produktu leczniczego.

Interakcje

Jednoczesne stosowanie produktu Co-Prestarium z litem, lekami moczopędnymi oszczędzającymi
potas, suplementami potasu oraz dantrolenem jest niezalecane (patrz punkt 4.5).

Wszystkie wymienione poniżej ostrzeżenia, dotyczące każdego składnika, odnoszą się także do
produktu Co-Prestarium.

Związane z peryndoprylem

Ostrzeżenia specjalne

Nadwrażliwość/Obrzęk naczynioruchowy

Rzadko zgłaszano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i
(lub) krtani u chorych leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny, w tym peryndoprylem (patrz
punkt 4.8).

Obrzęk może wystąpić w każdym momencie leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast
przerwać stosowanie produktu Co-Prestarium, a pacjent powinien być obserwowany do czasu
całkowitego ustąpienia objawów.

Gdy obrzęk obejmuje tylko twarz i wargi, zaburzenia zazwyczaj ustępują bez leczenia, jednak można
zastosować leki przeciwhistaminowe w celu złagodzenia objawów.

Obrzęk naczynioruchowy związany z obrzękiem krtani może być śmiertelny. W przypadku, gdy
obrzęk obejmuje język, głośnię lub krtań, co mogłoby spowodować niedrożność dróg oddechowych,
należy natychmiast zastosować leczenie ratujące życie, czyli podanie adrenaliny i (lub) udrożnienie
dróg oddechowych. Pacjenci powinni być pod ścisłą opieką lekarską do czasu całkowitego i trwałego
ustąpienia objawów.

U pacjentów, u których w przeszłości występował obrzęk naczynioruchowy niezwiązany z
przyjmowaniem inhibitorów ACE, może wystąpić zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego
podczas leczenia inhibitorem ACE (patrz punkt 4.3).

Obrzęk jelit był obserwowany rzadko u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Pacjenci zgłaszali
bóle brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez nudności lub wymiotów); w niektórych
przypadkach objawy te nie były poprzedzone obrzękiem twarzy, a poziom C-1 esterazy był
prawidłowy. Obrzęk naczynioruchowy był diagnozowany w oparciu o procedury medyczne
obejmujące tomografię komputerową, badanie ultrasonograficzne lub zabieg chirurgiczny. Objawy
obrzęku ustępowały po odstawieniu inhibitora ACE. Obrzęk naczynioruchowy jelit należy wziąć pod
uwagę w diagnostyce różnicowej bólów brzucha u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE (patrz
punkt 4.8).

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości(LDL)
U pacjentów poddanych aferezie lipoprotein o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu,
przyjmujących jednocześnie inhibitory ACE, rzadko obserwowano zagrażające życiu reakcje
rzekomoanafilaktyczne. Reakcji tych można jednak uniknąć przez czasowe odstawienie inhibitora
ACE przed każdą aferezą.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas leczenia odczulającego

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów
błonkoskrzydłych) występowały reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych samych pacjentów można
uniknąć występowania tych reakcji poprzez czasowe odstawienie inhibitorów ACE, jakkolwiek
reakcje nawracały po nieumyślnym wznowieniu leczenia.

Neutropenia/Agranulocytoza/Trombocytopenia/Niedokrwistość

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE była obserwowana neutropenia lub agranulocytoza,
trombocytopenia i niedokrwistość. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez żadnych innych
powikłań neutropenia występuje rzadko. Szczególnie ostrożnie należy stosować peryndopryl u
pacjentów z kolagenozą naczyń, stosujących leki immunosupresyjne, leczonych allopurynolem lub
prokainamidem, lub gdy czynniki te występują jednocześnie, szczególnie jeśli wcześniej rozpoznano
niewydolność nerek. U niektórych z tych pacjentów rozwinęły się ciężkie infekcje, które w niektórych
przypadkach były oporne na intensywne leczenie antybiotykami. Jeśli peryndopryl jest stosowany u
takich pacjentów, zaleca się okresowe badanie liczby białych krwinek, a pacjenci powinni zostać
poinformowani o konieczności zgłaszania każdego objawu infekcji (np. ból gardła, gorączka).

Ciąża

Nie należy rozpoczynać podawania inhibitorów ACE podczas ciąży. Dopóki nie uzna się
kontynuowanej terapii inhibitorami ACE za istotną, u pacjentek planujących ciążę należy zmienić
leczenie na alternatywną terapię przeciwnadciśnieniową, która ma ustalony profil bezpieczeństwa
dotyczący stosowania w ciąży. Kiedy ciąża zostanie rozpoznana, należy natychmiast przerwać
leczenie inhibitorami ACE i, jeśli to właściwe, należy rozpocząć alternatywną terapię (patrz punkty
4.3 i 4.6).

Zalecane środki ostrożności
Niedociśnienie tętnicze

Inhibitory ACE mogą powodować nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Objawowe
niedociśnienie tętnicze występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym,
pojawia się częściej u pacjentów odwodnionych z powodu stosowania leków moczopędnych, diety
ubogosodowej, dializ, gdy występuje biegunka lub wymioty lub u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem
reninozależnym (patrz punkty 4.5 i 4.8).

U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia objawowego niedociśnienia tętniczego należy
kontrolować ciśnienie tętnicze, czynność nerek oraz stężenie potasu w trakcie leczenia produktem
Co-Prestarium.

Dotyczy to także pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyniową mózgu, u których
nadmierny spadek ciśnienia tętniczego może powodować zawał mięśnia serca lub incydent
naczyniowo-mózgowy.

W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego, pacjenta należy położyć na plecach oraz, jeżeli
jest to konieczne, podać dożylnie roztwór chlorku sodu o stężeniu 9 mg/ml (0,9%). Wystąpienie
przemijającego niedociśnienia tętniczego nie wyklucza późniejszego stosowania produktu, co
zazwyczaj odbywa się bez trudności, gdy ciśnienie tętnicze krwi zwiększy się po zwiększeniu
objętości wewnątrznaczyniowej.

Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej/Kardiomiopatia przerostowa

Peryndopryl, tak jak inne inhibitory ACE, należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów
ze zwężeniem zastawki mitralnej oraz ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, jak również
u pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej i kardiomiopatią przerostową.

Zaburzenie czynności nerek

U pacjentów z zaburzoną czynnością nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min) dawka powinna być
ustalana indywidualnie z zastosowaniem pojedynczych składników produktu (patrz punkt 4.2).
U pacjentów z zaburzoną czynnością nerek kontrola stężenia potasu i kreatyniny jest częścią
standardowego postępowania medycznego (patrz punkt 4.8).

U części pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem jednostronnym
tętnicy nerkowej, którzy byli leczeni inhibitorami ACE, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika
we krwi i kreatyniny w surowicy. Zaburzenia te były przemijające po przerwaniu leczenia. Dotyczy to
szczególnie pacjentów z niewydolnością nerek. W przypadku nadciśnienia nerkowo-naczyniowego
istnieje zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek. U niektórych pacjentów z
nadciśnieniem tętniczym bez uprzedniej choroby naczyń nerkowych obserwowano zwiększenie
stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, zazwyczaj nieznaczne i przemijające, zwłaszcza
w sytuacjach, kiedy peryndopryl był stosowany jednocześnie z lekiem moczopędnym. Objawy takie z
większym prawdopodobieństwem mogą wystąpić u pacjentów z istniejącą zaburzoną czynnością
nerek.

Zaburzenia czynności wątroby

Rzadko stosowanie inhibitorów ACE jest związane z wystąpieniem zespołu rozpoczynającego się
od żółtaczki cholestatycznej i prowadzącego do rozwoju piorunującej martwicy wątroby i (czasami)
śmierci. Mechanizm tego zespołu nie jest wyjaśniony. U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE,
u których rozwinęła się żółtaczka, lub u których obserwuje się zwiększenie aktywności enzymów
wątrobowych, należy przerwać leczenie inhibitorem ACE i zastosować odpowiednie postępowanie
medyczne (patrz punkt 4.8).

Rasa

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów
innych ras.

Tak jak inne inhibitory ACE, peryndopryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia krwi
u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras, prawdopodobnie z powodu małej aktywności
reninowej osocza u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.

Kaszel

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano kaszel. Charakteryzuje się on tym, że jest
suchy, uporczywy oraz ustępuje po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy
rozważyć, czy kaszel nie jest wywołany przez inhibitor ACE.

Zabiegi chirurgiczne/Znieczulenie

U pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami
powodującymi niedociśnienie tętnicze, produkt Co-Prestarium może blokować powstawanie

angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać na jeden
dzień przed zabiegiem chirurgicznym.

Jeżeli wystąpi niedociśnienie tętnicze i rozważa się taki mechanizm, można je skorygować poprzez
zwiększenie objętości płynów.

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów w trakcie stosowania inhibitorów ACE, w tym peryndoprylu, obserwowano
zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Czynnikami ryzyka hiperkaliemii są: niewydolność nerek,
pogorszona czynność nerek, wiek (powyżej 70 lat), cukrzyca, współistniejące inne czynniki, w
szczególności odwodnienie, ostra dekompensacja układu krążenia, kwasica metaboliczna oraz
jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np.: spironolakton, eplerenon,
triamteren lub amiloryd), suplementy potasu, a także zamienniki soli kuchennej zawierające potas; lub
też u pacjentów, którzy przyjmują inne leki powodujące zwiększenie stężenia potasu w surowicy (np.
heparyna). Zastosowanie suplementów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas lub
zamienników soli kuchennej zawierających potas, zwłaszcza u pacjentów z zaburzoną czynnością
nerek, może doprowadzić do istotnego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Hiperkaliemia może
powodować poważne, czasem śmiertelne zaburzenia rytmu serca. Jeżeli jednoczesne stosowanie
peryndoprylu i któregokolwiek z wyżej wymienionych preparatów uważa się za właściwe, zaleca się
zachowanie ostrożności oraz częstą kontrolę stężenia potasu w surowicy (patrz punkt 4.5).

Pacjenci chorzy na cukrzycę

U pacjentów chorych na cukrzycę, leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną,
należy ściśle monitorować stężenie glukozy podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE
(patrz punkt 4.5).

Związane z amlodypiną

Środki ostrożności

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym.

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością serca

Pacjenci z niewydolnością serca powinni być leczeni z zachowaniem środków ostrożności.
W długookresowym badaniu kontrolowanym placebo, w którym stosowano amlodypinę u pacjentów z
ciężką niewydolnością serca (III i IV klasa wg NYHA), zanotowano większą częstość wystąpienia
obrzęku płuc u pacjentów stosujących amlodypinę w porównaniu z pacjentami stosującymi placebo
(patrz punkt 5.1). Leki z grupy antagonistów kanałów wapniowych, w tym amlodypina, powinny być
ostrożnie stosowane u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać
ryzyko występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu.

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby

Okres półtrwania amlodypiny jest przedłużony a wartości AUC są większe u pacjentów z
zaburzeniami czynności wątroby; nie opracowano dotychczas zaleceń dotyczących dawkowania
amlodypiny. Z tego względu stosowanie amlodypiny należy rozpocząć od możliwie najmniejszej
dawki i zachować ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia jak również podczas
zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być wymagane
stopniowe zwiększanie dawki oraz zapewnienie odpowiedniej kontroli.

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Zwiększenie dawki leku u pacjentów w podeszłym wieku wymaga zachowania ostrożności (patrz
punkty 4.2 i 5.2).

Stosowanie w niewydolności nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek amlodypina może być stosowana w zwykłych dawkach. Zmiany
stężeń amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem niewydolności nerek. Amlodypina nie podlega
dializie.

Związane z produktem Co-Prestarium

Wszystkie ostrzeżenia dotyczące poszczególnych składników, jak wymieniono powyżej, należy także
odnosić do produktu Co-Prestarium.

Środki ostrożności

Substancje pomocnicze

Ze względu na zawartość laktozy, pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy,
zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem laktazy (typu Lapp) nie powinni
przyjmować tego produktu leczniczego.

Interakcje

Jednoczesne stosowanie produktu Co-Prestarium z litem, lekami moczopędnymi oszczędzającymi
potas, suplementami potasu oraz dantrolenem jest niezalecane (patrz punkt 4.5).

Związane z peryndoprylem
Jednoczesne stosowanie niezalecane

Leki moczopędne oszczędzające potas, suplementy potasu lub zamienniki soli kuchennej zawierające
potas

Chociaż stężenie potasu w surowicy zazwyczaj pozostaje prawidłowe, u niektórych pacjentów
leczonych peryndoprylem może wystąpić hiperkaliemia. Leki moczopędne oszczędzające potas (np.
spironolakton, triamteren lub amiloryd), suplementy potasu lub zamienniki soli kuchennej zawierające
potas mogą prowadzić do znaczącego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Z tego powodu nie
zaleca się leczenia skojarzonego peryndoprylem i powyższymi lekami (patrz punkt 4.4). Jeśli
jednoczesne stosowanie tych preparatów jest wskazane z powodu występującej hipokaliemii, należy je
stosować ostrożnie i często kontrolować stężenie potasu w surowicy.

Lit

Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE zgłaszano przemijające zwiększenie stężenia litu
w surowicy oraz zwiększenie jego toksyczności (ciężka neurotoksyczność). Nie jest zalecane
jednoczesne stosowanie peryndoprylu i litu. Jeśli jednoczesne stosowanie okazuje się konieczne,
należy uważnie kontrolować stężenie litu w surowicy (patrz punkt 4.4).

Estramustyna

Ryzyko zwiększonej częstości działań niepożądanych, takich jak obrzęk naczynioruchowy.

Jednoczesne stosowanie wymagające zachowania szczególnej ostrożności

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), w tym kwas acetylosalicylowy > 3 g na dobę
Jeśli inhibitory ACE są podawane jednocześnie z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (tj.
kwasem acetylosalicylowym w dawkach działających przeciwzapalnie, inhibitorami COX-2 i
niewybiórczymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi), może wystąpić osłabienie działania
przeciwnadciśnieniowego. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i NLPZ może prowadzić do
zwiększonego ryzyka pogorszenia czynności nerek, w tym możliwej ostrej niewydolności nerek oraz
zwiększenia stężenia potasu w surowicy, zwłaszcza u pacjentów z uprzednio istniejącą pogorszoną
czynnością nerek. Leczenie skojarzone należy prowadzić ostrożnie, zwłaszcza u osób w podeszłym
wieku. Pacjentów należy odpowiednio nawodnić i rozważyć monitowanie czynności nerek po
rozpoczęciu jednoczesnego leczenia oraz cyklicznie w późniejszym okresie.

Leki przeciwcukrzycowe (insulina, sulfonamidy hipoglikemizujące)

Stosowanie inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę może nasilać działanie zmniejszające
stężenie glukozy we krwi u pacjentów z cukrzycą, otrzymujących insulinę lub sulfonamidy
hipoglikemizujące. Występowanie epizodów hipoglikemii jest bardzo rzadkie (jest to prawdopodobnie
związane z poprawą tolerancji glukozy skutkującej zmniejszeniem zapotrzebowania na insulinę).

Jednoczesne stosowanie wymagające zachowania ostrożności

Leki moczopędne

Pacjenci leczeni lekami moczopędnymi, szczególnie z zaburzeniami gospodarki wodno-
elektrolitowej, mogą być narażeni na nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi w trakcie
rozpoczynania leczenia inhibitorem ACE. Możliwość działania hipotensyjnego można zmniejszyć
poprzez przerwanie leczenia lekiem moczopędnym, zwiększenie objętości płynów lub zwiększenie
podaży soli przed rozpoczęciem leczenia peryndoprylem, stosowanym w małych i zwiększanych
dawkach.

Leki sympatykomimetyczne

Leki sympatykomimetyczne mogą osłabiać działanie przeciwnadciśnieniowe inhibitorów ACE.

Złoto

Reakcje przypominające objawy jak po podaniu azotanów (nitritoid reaction) (w tym zaczerwienienie
twarzy, nudności, wymioty i niedociśnienie) były rzadko obserwowane u pacjentów stosujących
preparaty złota w iniekcjach (sodium aurothiomaleate) i jednocześnie inhibitor ACE, w tym
peryndopryl.

Związane z amlodypiną

Jednoczesne stosowanie niezalecane

Dantrolen (wlew): u zwierząt po podaniu werapamilu i dożylnym podaniu dantrolenu obserwowano
prowadzące do śmierci migotanie komór i zapaść krążeniową powiązaną z hiperkaliemią. Ze względu
na ryzyko hiperkaliemii zaleca się unikanie jednoczesnego podawania antagonistów kanałów
wapniowych, takich jak amlodypina, u pacjentów podatnych na hipertermię złośliwą i w leczeniu
hipertermii złośliwej.

Jednoczesne stosowanie wymagające zachowania szczególnej ostrożności

Induktory CYP3A4: brak dostępnych danych dotyczących wpływu induktorów CYP3A4 na
amlodypinę. Jednoczesne stosowanie induktorów CYP3A4 (np. ryfampicyna, ziele dziurawca) może
powodować zmniejszenie stężenia amlodypiny w osoczu. Należy zachować ostrożność stosując
amlodypinę jednocześnie z induktorami CYP3A4.

Inhibitory CYP3A4: jednoczesne stosowanie amlodypiny z silnymi lub umiarkowanymi inhibitorami
CYP3A4 (inhibitory proteazy, azole przeciwgrzybicze, makrolidy, takie jak erytromycyna lub
klarytromycyna, werapamil lub diltiazem) może powodować znaczne zwiększenie wpływu
amlodypiny na organizm. Znaczenie kliniczne tych zmian farmakokinetycznych może być bardziej
widoczne u pacjentów w podeszłym wieku. Może być konieczna kontrola kliniczna oraz dostosowanie
dawki.

Jednoczesne stosowanie wymagające zachowania ostrożności

Działanie amlodypiny polegające na obniżaniu ciśnienia krwi sumuje się z działaniem obniżającym
ciśnienie krwi innych produktów leczniczych o właściwościach przeciwnadciśnieniowych.

Inne skojarzenia

W badaniach klinicznych dotyczących interakcji, amlodypina nie wpływała na farmakokinetykę
atorwastatyny, digoksyny, warfaryny czy cyklosporyny.

Stosowanie amlodypiny z grejpfrutem lub z sokiem grejpfrutowym nie jest zalecane ze względu na
możliwość zwiększenia biodostępności, co u niektórych pacjentów może nasilać obniżenie ciśnienia
krwi.

Związane z produktem Co-Prestarium

Jednoczesne stosowanie wymagające szczególnej ostrożności
Baklofen

Zwiększone działanie przeciwnadciśnieniowe. Należy monitorować ciśnienie krwi oraz czynność
nerek i odpowiednio modyfikować dawkę leku przeciwnadciśnieniowego, jeżeli konieczne.

Jednoczesne stosowanie wymagające ostrożności

- Leki przeciwnadciśnieniowe (takie jak beta-adrenolityki) i leki rozszerzające naczynia:
jednoczesne stosowanie tych leków może zwiększać działanie obniżające ciśnienie
peryndoprylu i amlodypiny.

Jednoczesne stosowanie z nitrogliceryną i innymi azotanami lub lekami rozszerzającymi
naczynia, może prowadzić do dalszego obniżenia ciśnienia krwi, dlatego należy zachować
ostrożność.

- Kortykosteroidy, tetrakozaktyd: zmniejszenie działania przeciwnadciśnieniowego (związanego
z retencją soli i wody przez kortykosteroidy).

- Leki blokujące receptory alfa (prazosyna, alfuzosyna, doksazosyna, tamsulosyna, terazosyna):
zwiększone działanie obniżające ciśnienie tętnicze i zwiększone ryzyko niedociśnienia
ortostatycznego.

- Amifostyna: może zwiększać przeciwnadciśnieniowe działanie amlodypiny.

- Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne/leki przeciwpsychotyczne/leki stosowane
w znieczuleniu: zwiększone działanie przeciwnadciśnieniowe i zwiększone ryzyko
niedociśnienia ortostatycznego.

Nie prowadzono badań nad wpływem produktu Co-Prestarium na zdolność prowadzenia pojazdów
mechanicznych i obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu. Amlodypina wywiera mały lub
umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Zdolność
reagowania może ulec osłabieniu, jeśli pacjenci odczuwają zawroty głowy, bóle głowy, zmęczenie,
znużenie lub nudności. Zaleca się ostrożność, zwłaszcza na początku leczenia.

Nie ma danych dotyczących przedawkowania produktu Co-Prestarium u ludzi.

Doświadczenia z umyślnym przedawkowaniem amlodypiny u ludzi są ograniczone.
Objawy: dostępne dane wskazują, że duże przedawkowanie może prowadzić do znacznego
rozszerzenia naczyń obwodowych oraz możliwej odruchowej tachykardii. Donoszono o znacznym i
prawdopodobnie długotrwałym zmniejszeniu ciśnienia tętniczego, prowadzącym do wstrząsu, w tym
wstrząsu z wystąpieniem zgonu.

Leczenie: klinicznie znamienne niedociśnienie spowodowane przedawkowaniem amlodypiny wymaga
aktywnego podtrzymywania czynności układu sercowo-naczyniowego, w tym częstego
monitorowania czynności serca i układu oddechowego, uniesienia kończyn oraz kontrolowania
objętości płynów krążących i ilości wydalanego moczu.

W celu przywrócenia napięcia naczyń krwionośnych i ciśnienia krwi, można zastosować lek
zwężający naczynia krwionośne, pod warunkiem, że nie ma dla niego przeciwwskazań. Dożylne
podanie glukonianu wapnia może być korzystne w celu odwrócenia skutków blokady kanałów
wapniowych.

W niektórych przypadkach warto rozważyć płukanie żołądka. U zdrowych ochotników zastosowanie
węgla aktywowanego do 2 godzin po podaniu 10 mg amlodypiny zmniejszyło szybkość absorpcji
amlodypiny.

Dializa najprawdopodobniej nie przyniesie spodziewanych korzyści, ponieważ amlodypina silnie
wiąże się z białkami.

Dostępne dane dotyczące przedawkowania peryndoprylu u ludzi są ograniczone.
Objawami związanymi z przedawkowaniem inhibitorów ACE są: niedociśnienie tętnicze, wstrząs,
zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, niewydolność nerek, hiperwentylacja, tachykardia,
palpitacje, bradykardia, zawroty głowy, lęk i kaszel.

Zalecanym postępowaniem w przypadku przedawkowania peryndoprylu jest dożylne podanie
roztworu soli fizjologicznej. W razie wystąpienia znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego należy
ułożyć pacjenta w pozycji na plecach z głową umieszczoną niżej. Jeżeli dostępne, można rozważyć
podanie we wlewie angiotensyny II i (lub) dożylne podanie katecholamin.

Peryndopryl może być usuwany z krążenia ustrojowego za pomocą hemodializy (patrz punkt 4.4).
Zastosowanie rozrusznika serca jest wskazane w przypadku wystąpienia opornej na leczenie
bradykardii. Czynności życiowe, stężenia elektrolitów oraz kreatyniny w surowicy powinny być stale
monitorowane.