Tolirasim tabletki | 20mg+10mg | 30 tabl.

Tolirasim, 20 mg+10 mg, tabletki

Każda tabletka zawiera 20 mg lizynoprylu (w postaci lizynoprylu dwuwodnego) i 10 mg torasemidu. 

Nadwrażliwość na lizynopryl, torasemid, pochodne sulfonylomocznika lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.

Ciąża i karmienie piersią.

Dotyczące lizynoprylu:

-Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie związany z wcześniejszym leczeniem inhibitorem ACE.

-Dziedziczny (idiopatyczny) obrzęk naczynioruchowy.

-Jednoczesne stosowanie z produktami zawierającymi aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego, GFR < 60 ml/min/1,73 m²).

Dotyczące torasemidu:

-Niewydolność nerek z bezmoczem.

-Śpiączka wątrobowa i stan przedśpiączkowy.

-Niedociśnienie tętnicze.

-Hipowolemia.

-Hiponatremia.

-Hipokaliemia.

-Ciężkie zaburzenia oddawania moczu (np. z powodu przerostu gruczołu krokowego).

Częstość występowania działań niepożądanych określono następująco: 

Bardzo często (≥1/10); często (≥1/100 do < 1/10);niezbyt często (≥1/1 000 do < 1/100); rzadko (≥1/10 000 do < 1/1 000); bardzo rzadko (< 1/10 000); częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

Najczęściej zgłaszane działania niepożądane w czasie leczenia lizynoprylem (częstość określona jako często) to: kaszel, zawroty głowy, ból głowy, biegunka. Kaszel jest uporczywy i suchy.

W przypadku torasemidu, w zależności od przyjmowanej dawki i czasu trwania leczenia, często mogą występować zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej (hipowolemia, hipokaliemia, hiponatremia), a także kurcze mięśni, zawroty głowy, ból głowy, uczucie zmęczenia, osłabienie oraz niektóre zmiany parametrów laboratoryjnych, np. zwiększenie stężenia kwasu moczowego i glukozy we krwi. Może wystąpić hipokaliemia, szczególnie w przypadku stosowania diety z małą ilością potasu, w czasie wymiotów i biegunki, w przypadku nadużywania leków przeczyszczających oraz u pacjentów z przewlekłymi zaburzeniami czynności wątroby. Często, szczególnie na początku leczenia, mogą występować zaburzenia żołądkowo-jelitowe i zmniejszenie apetytu. 

Zaobserwowano, że dodanie inhibitora ACE do leku moczopędnego skutecznie łagodzi zaburzenia metaboliczne, takie jak hipokaliemia, które mogą występować podczas stosowania dużych dawek leku moczopędnego w monoterapii.

Następujące działania niepożądane były zgłaszane podczas leczenia lizynoprylem i torasemidem: 

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem 

Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych 

Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al. Jerozolimskie 181C 

02-222 Warszawa 

Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 

e-mail: ndl@urpl.gov.pl

Podejrzewane działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

Dawkowanie

Zalecana dawka to jedna tabletka raz na dobę.

Przed zastosowaniem produktu Tolirasim, należy uzyskać kontrolę objawów podczas jednoczesnego stosowania ustalonych dawek poszczególnych substancji czynnych. Dawkę produktu Tolirasim należy określić na podstawie dawek poszczególnych substancji czynnych, stosowanych w momencie zmiany leczenia na podawanie produktu złożonego.

Nie należy stosować produktu Tolirasim podczas rozpoczynania leczenia niewydolności serca lub niewydolności serca i nadciśnienia tętniczego.

Jeśli wymagana jest zmiana dawki, należy oddzielnie dostosować dawkę poszczególnych substancji czynnych, lizynoprylu i torasemidu, a po ustaleniu dawek można zmienić leczenie na podawanie produktu Tolirasim. Dawkę każdej substancji należy ustalić indywidualnie, zgodnie z profilem pacjenta i uzyskaną kontrolą objawów niewydolności serca i (lub) ciśnienia tętniczego.

Dzieci i młodzież

Nie należy stosować produktu leczniczego Tolirasim u dzieci i młodzieży.

Pacjenci w podeszłym wieku

W badaniach klinicznych nie wykazano zmian związanych z wiekiem w profilu skuteczności i bezpieczeństwa stosowania lizynoprylu. W przypadku pogorszenia czynności nerek związanego z wiekiem, dawkę podtrzymującą lizynoprylu należy dostosować na podstawie uzyskanych wartości ciśnienia tętniczego. Nie jest wymagane modyfikowanie dawkowania torasemidu. 

Pacjenci z niewydolnością wątroby

U pacjentów z niewydolnością wątroby należy zachować ostrożność podczas leczenia, ponieważ stężenie torasemidu w osoczu może być zwiększone.

Pacjenci z niewydolnością nerek

Dawkę podtrzymującą należy dostosować do uzyskanych wartości ciśnienia tętniczego. Lizynopryl jest eliminowany z osocza poprzez hemodializę, dlatego po zabiegu hemodializy należy podać pacjentowi odpowiednią dawkę lizynoprylu. 

Sposób podawania

Pokarm nie wpływa na wchłanianie lizynoprylu i torasemidu, dlatego Tolirasim można przyjmować niezależnie od posiłków. Zalecane jest przyjmowanie produktu Tolirasim codziennie o tej samej porze (np. rano).

Dotyczące lizynoprylu:

Objawowe niedociśnienie tętnicze

U pacjentów z kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, którzy przyjmują lizynopryl, rzadko obserwuje się objawowe niedociśnienie tętnicze. Prawdopodobieństwo wystąpienia niedociśnienia tętniczego jest większe u pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej, np. w wyniku leczenia moczopędnego, diety z ograniczeniem sodu, dializoterapii, biegunki lub wymiotów.

Objawowe niedociśnienie tętnicze obserwowano u pacjentów z niewydolnością serca, z lub bez niewydolności nerek. Objawowe niedociśnienie tętnicze przeważnie było obserwowane u pacjentów z bardziej nasiloną niewydolnością serca, co wynika z zastosowania dużych dawek diuretyków, obecności hiponatremii lub zaburzeń czynności nerek. W takich przypadkach, po każdej modyfikacji dawki lizynoprylu i (lub) diuretyku, należy często kontrolować wartości ciśnienia tętniczego. Podobne środki ostrożności należy zachować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub zaburzeniami naczyniowo-mózgowymi, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować zawał mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy.

W razie wystąpienia niedociśnienia tętniczego, pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej na plecach i w razie potrzeby podać 0,9% roztwór NaCl we wlewie dożylnym. Wystąpienie przemijającego niedociśnienia tętniczego, które zostało wyrównane po uzupełnieniu objętości wewnątrznaczyniowej nie wymaga odstawienia produktu leczniczego.

U niektórych pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, u których występuje prawidłowe lub niskie ciśnienie tętnicze, po zastosowaniu lizynoprylu może nastąpić dalsze obniżenie ciśnienia tętniczego. To działanie jest spodziewane i zwykle nie stanowi powodu do odstawienia produktu leczniczego. Jeśli niedociśnienie stanie się objawowe, konieczne może być zmniejszenie dawki lub odstawienie lizynoprylu.

Zwężenie zastawki aorty i (lub) kardiomiopatia przerostowa

Inhibitory ACE, podobnie jak inne leki rozszerzające naczynia krwionośne, należy stosować ostrożnie u pacjentów ze zwężeniem drogi odpływu krwi z lewej komory serca.

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i ciężką niewydolnością serca, zahamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron może prowadzić do zaostrzenia tych zaburzeń. W takich przypadkach obserwowano zmniejszenie diurezy i zwiększenie stężenia kreatyniny w osoczu krwi, odwracalne po odstawieniu lizynoprylu. Zgłaszano również występowanie ostrej niewydolności nerek, zazwyczaj odwracalnej. 

U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub ze zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki, leczonych inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zazwyczaj odwracalne po przerwaniu leczenia. Zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy jest typowe u pacjentów z występującymi wcześniej zaburzeniami czynności nerek. U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym występowało zwykle niewielkie i przemijające zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, odwracalne bez leczenia po odstawieniu lizynoprylu. Opisane zaburzenia występowały częściej, jeśli lizynopryl był podawany jednocześnie z diuretykiem lub u pacjentów z istniejącymi wcześniej zaburzeniami czynności nerek. Może być konieczne zmniejszenie dawki i (lub) odstawienie leku moczopędnego i (lub) lizynoprylu.

Neutropenia/Agranulocytoza

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano przypadki neutropenii lub agranulocytozy, które były bardziej prawdopodobne u pacjentów z towarzyszącymi zaburzeniami czynności nerek lub kolagenozą. Neutropenia i agranulocytoza ustępują po zaprzestaniu stosowania inhibitora ACE. Gorączka, ból gardła lub powiększenie węzłów chłonnych u pacjentów leczonych lizynoprylem mogą być spowodowane przez leukopenię.

Zaleca się okresowe kontrolowanie morfologii krwi.

Nadwrażliwość/Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę, w tym lizynoprylem, rzadko opisywano przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i (lub) krtani. Takie działanie może wstąpić w każdym momencie leczenia. W takim przypadku należy natychmiast odstawić lizynopryl i zastosować odpowiednie leczenie w warunkach szpitalnych, aż do całkowitego ustąpienia objawów, ale nie krócej niż przez 12-24 godziny.

Nawet w przypadkach, gdy obrzęk ogranicza się tylko do języka, bez zaburzeń oddychania, pacjenci mogą wymagać przedłużonej obserwacji, ponieważ zastosowanie leków przeciwhistaminowych i kortykosteroidów może okazać się niewystarczające. Opisywano bardzo rzadkie przypadki zgonów z powodu obrzęku naczynioruchowego krtani lub języka. U pacjentów z obrzękiem języka, głośni lub krtani istnieje prawdopodobieństwo wystąpienia niedrożności dróg oddechowych, szczególnie u pacjentów z zabiegiem chirurgicznym w obrębie dróg oddechowych w wywiadzie. W takich przypadkach należy natychmiast wdrożyć odpowiednie postępowanie ratunkowe, obejmujące podskórne podanie 0,3 do 0,5 ml adrenaliny (epinefryny) w stężeniu 1:1000 w celu utrzymania drożności dróg oddechowych.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus): U pacjentów przyjmujących jednocześnie inhibitory mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) może występować zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęk dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez takich zaburzeń).

U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, który wystąpił niezależnie od leczenia inhibitorami ACE, może występować zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego podczas leczenia inhibitorami ACE .

Reakcje rzekomoanafilaktyczne u pacjentów poddawanych hemodializoterapii

U pacjentów poddawanych dializoterapii z zastosowaniem błon dializacyjnych o dużej przepuszczalności (np. AN69) i jednocześnie leczonych inhibitorem ACE zgłaszano występowanie reakcji rzekomoanafilaktycznych. U tych pacjentów należy rozważyć stosowanie błon dializacyjnych innego typu lub leków przeciwnadciśnieniowych z innej grupy.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL)

W rzadkich przypadkach u pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy LDL z użyciem siarczanu dekstranu. Reakcji tych nie obserwowano w przypadku czasowego przerwania leczenia inhibitorem ACE przed każdą procedurą.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas odczulania na jad owadów błonkoskrzydłych

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE podczas odczulania na jad owadów błonkoskrzydłych rzadko obserwowano zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Opisano kilka przypadków, w których reakcji takich uniknięto czasowo przerywając leczenie inhibitorami ACE, ale pojawiały się ponownie w przypadku nieumyślnego powtórnego podania inhibitora ACE.

Żółtaczka cholestatyczna, piorunujące zapalenie wątroby

Bardzo rzadko przyjmowanie inhibitorów ACE było związane z zespołem rozpoczynającym się wystąpieniem żółtaczki cholestatycznej i postępującym do zagrażającego życiu piorunującego zapalenia wątroby. Mechanizm tego zjawiska nie jest znany. U pacjentów, u których rozwinie się żółtaczka lub wystąpi znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy odstawić lizynopryl i kontrolować czynności wątroby do momentu ustąpienia objawów. 

Hiperkaliemia

Podczas leczenia inhibitorem ACE może wystąpić hiperkaliemia. W grupie ryzyka rozwoju hiperkaliemii znajdują się pacjenci z niewydolnością nerek, cukrzycą, hipoaldosteronizmem lub pacjenci otrzymujący jednocześnie leki moczopędne oszczędzające potas, leki uzupełniające potas lub substytuty soli kuchennej zawierające potas albo inne leki, których stosowanie jest związane ze zwiększeniem stężenia potasu w surowicy (np. heparyna i kotrimoksazol, będący skojarzeniem trimetoprimu i sulfametoksazolu). 

Hiperkaliemia może być przyczyną ciężkich, nawet zagrażających życiu, zaburzeń rytmu serca. Jeżeli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych leków z produktem Tolirasim jest konieczne, należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy.

Hipoglikemia

Pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy poinformować o konieczności monitorowania stężenia glukozy we krwi w celu wykrycia hipoglikemii, zwłaszcza podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE.

Kaszel

W trakcie leczenia inhibitorami ACE zgłaszano występowanie kaszlu. Typowy kaszel jest suchy, uporczywy, nasilający się w nocy i ustępujący po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić kaszel spowodowany stosowaniem inhibitora ACE.

Zabiegi chirurgiczne/Znieczulenie

Lizynopryl poprzez hamowanie wytwarzania angiotensyny II oraz kompensacyjne wydzielanie reniny zaburza czynnośćukładu renina-angiotensyna-aldosteron, co u pacjentów poddawanych znieczuleniu lub rozległym zabiegom chirurgicznym zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego. Niedociśnienie tętnicze należy leczyć lub zapobiegać mu poprzez zwiększenie objętości krwi krążącej.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) 

Istnieja dowody, iż jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu.

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być często i ściśle monitorowane.

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II. 

Lit

Zazwyczaj nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu i lizynoprylu.

Rasa

Częstość występowania obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania inhibitorów ACE jest większa u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras.

Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów ACE, lizynopryl może wykazywać mniejszą skuteczność w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, w porównaniu z pacjentami innych ras, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania małej aktywności reninowej osocza u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować inne leczenie przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży, chyba że dalsze leczenie inhibitorem ACE uważa się za niezbędne. W momencie potwierdzenia ciąży, należy natychmiast przerwać leczenie inhibitorami ACE oraz zastosować inne leczenie, jeżeli jest to konieczne.

Dotyczące torasemidu:

Podczas długotrwałego leczenia torasemidem zaleca się monitorowanie równowagi elektrolitowej, stężenia glukozy, kwasu moczowego, kreatyniny i lipidów we krwi.

U pacjentów z cukrzycą utajoną lub jawną zaleca się monitorowanie metabolizmu węglowodanów, z powodu możliwego zwiększenia stężenia glukozy we krwi.

Z powodu niewystarczającego doświadczenia w stosowaniu torasemidu, nie zaleca się stosowania produktu Tolirasim w następujących przypadkach: 

- dna moczanowa,

- zaburzenia rytmu serca (np. blok zatokowo-przedsionkowy, blok przedsionkowo-komorowy IIlub III stopnia),

- zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej,

- jednoczesne stosowanie litu, antybiotyków aminoglikozydowych lub cefalosporyn, 

- zaburzenia morfologii krwi (np. małopłytkowość lub niedokrwistość u pacjentów bez niewydolności nerek),

- niewydolność nerek wywołana przez substancje o działaniu nefrotoksycznym.

Stosowanie torasemidu może powodować dodatnie wyniki testów antydopingowych. Użycie torasemidu jako środka dopingującego może stanowić zagrożenie dla zdrowia.

Stosowanie produktu leczniczego jest przeciwwskazane w okresie ciąży i karmienia piersią. 

Należy stosować inne leczenie przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa stosowania podczas ciąży i karmienia piersią, jeżeli jest ono konieczne.

Dotyczące lizynoprylu:

Ciąża

Nie zaleca się stosowania inhibitorów ACE w pierwszym trymestrze cięży.

Stosowanie inhibitorów ACE jest przeciwwskazane w drugim i trzecim trymestrze ciąży. Kobiety w wieku rozrodczym muszą stosować skuteczną metodę antykoncepcji w trakcie leczenia lizynoprylem.

Dane epidemiologiczne dotyczące ryzyka działania teratogennego w przypadku narażenia na inhibitory ACE w pierwszym trymestrze ciąży nie są jednoznaczne, jednak nie można wykluczyć nieznacznego zwiększenia ryzyka. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa stosowania w okresie ciąży, chyba że dalsze leczenie inhibitorem ACE jest niezbędne.

W momencie potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać leczenie inhibitorami ACE i w razie potrzeby rozpocząć inne leczenie. 

Narażenie na inhibitor ACE w drugim i trzecim trymestrze ciąży powoduje toksyczne działanie na ludzki płód (pogorszenie czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia czaszki) i noworodka (niewydolność nerek, niedociśnienie tętnicze, hiperkaliemia). Jeśli wystąpiło narażenie na inhibitor ACE od drugiego trymestru ciąży zaleca się wykonanie badania ultrasonograficznego czynności nerek oraz czaszki. Należy dokładnie obserwować noworodki, których matki stosowały inhibitory ACE, ze względu na możliwość wystąpienia niedociśnienia.

Karmienie piersią

Nie zaleca się stosowania produktu Tolirasim podczas karmienia piersią, ponieważ brak danych dotyczących stosowania lizynoprylu w tym okresie. Należy stosować inne leki, o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania podczas karmienia piersią, szczególnie w przypadku karmienia piersią noworodka lub wcześniaka.

Dotyczące torasemidu:

Ciąża

Brak danych lub istnieją tylko ograniczone dane dotyczące stosowania torasemidu u kobiet w ciąży. Nie należy rutynowo stosować leków moczopędnych w leczeniu nadciśnienia i obrzęków u kobiet w ciąży, ponieważ mogą one zaburzać przepływ krwi przez łożysko, a tym samym wewnątrzmaciczny wzrost płodu.

Badania na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ na reprodukcję. Torasemid przenika przez barierę łożyskową u zwierząt.

Nie zaleca się stosowania torasemidu w okresie ciąży oraz u kobiet w wieku rozrodczym nie stosujących skutecznej antykoncepcji.

Karmienie piersią

Nie wiadomo, czy torasemid przenika do mleka ludzkiego. Leki moczopędne w dużych dawkach, powodujących intensywną diurezę, mogą hamować wydzielanie mleka. Dlatego stosowanie torasemidu jest przeciwwskazane podczas karmienia piersią.

Płodność

Nie stwierdzono wpływu na płodność.