METFORMAX

Każda tabletka powlekana zawiera 1000 mg metforminy chlorowodorku.

• Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.

• Cukrzycowa kwasica ketonowa, cukrzycowy stan przedśpiączkowy.

• Niewydolność lub zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min).

• Ostre stany z potencjalną możliwością zmiany czynności nerek, takie jak: odwodnienie, ciężkie zakażenie, wstrząs.

• Ostre lub przewlekłe choroby, które mogą powodować hipoksję tkanek, takie jak: niewydolność serca lub niewydolność oddechowa, niedawno przebyty zawał serca, wstrząs.

• Niewydolność wątroby, ostre zatrucie alkoholem, alkoholizm.

Po rozpoczęciu leczenia, do najczęstszych działań niepożądanych należą nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha i utrata apetytu, które ustępują samoistnie w większości przypadków. Aby temu zapobiec, zaleca się stosowanie metforminy w 2 lub 3 dawkach dobowych i powolne zwiększanie dawki.

Następujące działania niepożądane mogą wystąpić w trakcie leczenia metforminą. Częstość występowania działań niepożądanych jest uszeregowana następująco: bardzo często: ≥1/10; często: ≥1/100 do < 1/10; niezbyt często: ≥1/1000 do < 1/100; rzadko:≥1/10 000 do < 1/1000; bardzo rzadko: < 1/10 000, nieznana (częstość nie może być ustalona na podstawie dostępnych danych).

W obrębie każdej grupy o określonej częstości występowania objawy niepożądane są wymienione zgodnie ze zmniejszającym nasileniem.

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania

Bardzo rzadko: Kwasica mleczanowa.

Podczas długoterminowego stosowania metforminy opisano zmniejszenie wchłaniania witaminy B₁₂ ze zmniejszeniem stężenia w surowicy. Zaleca się rozważenie takiej etiologii u pacjentów z występującą niedokrwistością megaloblastyczną.

Zaburzenia układu nerwowego

Często: Zaburzenia smaku.

Zaburzenia żołądka i jelit

Bardzo często: Zaburzenia żołądka i jelit takie jak nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha i utrata apetytu. Te zaburzenia występują najczęściej na początku leczenia i ustępują samoistnie w większości przypadków. Aby zapobiec tym objawom, zalecane jest podawanie metforminy w 2 lub 3 dawkach dobowych w czasie lub po posiłkach. Powolne zwiększanie dawki może poprawiać tolerancję żołądkowo-jelitową.

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

Bardzo rzadko: Pojedyncze przypadki nieprawidłowych wyników badań czynnościowych wątroby lub zapalenia wątroby, ustępujące po przerwaniu leczenia metforminą.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Bardzo rzadko: Reakcje skórne jak rumień, świąd, pokrzywka.

Dzieci i młodzież

Z danych opublikowanych po wprowadzeniu leku do obrotu i kontrolowanych badań klinicznych wynika, że w ograniczonej populacji pacjentów w wieku od 10 do 16 lat leczonych przez 1 rok występowały podobne działania niepożądane i o podobnym nasileniu, jak w grupie dorosłych.

Dawkowanie

Dorośli

Monoterapia i leczenie skojarzone z innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi

• Zazwyczaj dawka początkowa wynosi 1 tabletkę o mocy 500 lub 850 mg, 2 lub 3 razy na dobę w trakcie lub po posiłkach.

• Po 10 do 15 dniach leczenia należy dostosować dawkę na podstawie pomiaru stężenia glukozy we krwi. Powolne zwiększanie dawki może poprawić tolerancję produktu leczniczego w przewodzie pokarmowym.

• U pacjentów przyjmujących większą dawkę (2 lub 3 g na dobę), można zamienić 2 tabletki 500 mg metforminy chlorowodorku na jedną tabletkę 1000 mg metforminy chlorowodorku.

• Maksymalna zalecana dawka metforminy chlorowodorku wynosi 3 g na dobę.

• Jeśli jest planowana zamiana innego doustnego preparatu przeciwcukrzycowego na metforminę: należy przerwać podawanie innego produktu leczniczego i rozpocząć podawanie metforminy w dawce podanej powyżej.

Leczenie skojarzone z insuliną

Metformina i insulina mogą być stosowane w leczeniu skojarzonym w celu osiągnięcia lepszej kontroli stężenia glukozy we krwi.

Metformina podawana jest w zazwyczaj stosowanej dawce początkowej, wynoszącej jedną tabletkę 500 mg lub 850 mg metforminy chlorowodorku 2-3 razy na dobę, a dawka insuliny jest dobierana na podstawie pomiarów stężenia glukozy we krwi.

Pacjenci w podeszłym wieku

Z powodu możliwości wystąpienia zaburzeń czynności nerek u pacjentów w podeszłym wieku, należy dostosować dawkę produktu leczniczego metforminy na podstawie czynności nerek. Konieczna jest systematyczna ocena czynności nerek. 

Dzieci oraz młodzież

Monoterapia i leczenie skojarzone z insuliną

• Metformina może być stosowana u dzieci w wieku powyżej 10 lat oraz młodzieży.

• Zazwyczaj stosowana dawka początkowa metforminy chlorowodorku wynosi jedną tabletkę 500 mg lub 850 mg raz na dobę w trakcie posiłków lub po posiłkach.

• Po 10 do 15 dniach dawka powinna być dostosowana na podstawie pomiaru stężenia glukozy we krwi. Powolne zwiększanie dawki może poprawić tolerancję produktu leczniczego w przewodzie pokarmowym. Maksymalna zalecana dawka metforminy chlorowodorku wynosi 2 g na dobę, przyjęta w 2 lub 3 dawkach podzielonych.

Kwasica mleczanowa

Kwasica mleczanowa jest bardzo rzadkim ale ciężkim (wysoka śmiertelność w przypadku braku odpowiedniego leczenia) powikłaniem metabolicznym, które może wystąpić z powodu kumulacji metforminy. Zgłoszone przypadki kwasicy mleczanowej u pacjentów leczonych metforminą występowały głównie u osób z cukrzycą i znaczącą niewydolnością nerek. Częstość występowania kwasicy mleczanowej można i należy zmniejszyć poprzez ocenę innych współistniejących czynników ryzyka, jak źle kontrolowana cukrzyca, ketoza, przedłużone głodzenie, nadmierne spożycie alkoholu, niewydolność wątroby i wszystkie inne stany przebiegające z hipoksją.

Rozpoznanie

Należy podejrzewać kwasicę mleczanową w przypadku wystąpienia niespecyficznych objawów takich, jak kurcze mięśni z zaburzeniami trawienia jak ból brzucha oraz ciężka astenia.

Kwasicę mleczanową charakteryzuje duszność kwasicza, bóle brzucha i hipotermia, po której następuje śpiączka. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się zmniejszenie pH krwi, stężenie mleczanów w osoczu powyżej 5 mmol/l, zwiększoną lukę anionową oraz wskaźnik stosunku stężenia mleczanów do pirogronianów. Jeśli podejrzewa się kwasicę metaboliczną, należy przerwać podawanie metforminy i pacjent powinien być natychmiast hospitalizowany. Lekarze powinni ostrzec pacjentów odnośnie ryzyka i objawów kwasicy mleczanowej.

Czynność nerek

Ponieważ metformina jest wydalana przez nerki, przed rozpoczęciem leczenia należy oznaczyć klirens kreatyniny (który może być oszacowany na podstawie stężeń kreatynimy w surowicy przy zastosowaniu wzoru Cockcroft-Gault’a) i regularnie powtarzać oznaczenia w trakcie leczenia:

• co najmniej raz w roku u pacjentów z prawidłową czynnością nerek,

• co najmniej 2 do 4 razy w roku u pacjentów ze klirensem kreatyniny na dolnej granicy normy i u pacjentów w podeszłym wieku.

Zmniejszenie czynności nerek u pacjentów w podeszłym wieku występuje często i jest bezobjawowe. Należy zachować szczególną ostrożność w sytuacjach, gdy czynność nerek może być zaburzona, np. podczas rozpoczynania terapii przeciwnadciśnieniowej,terapii preparatami moczopędnymi lub rozpoczynania terapii niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ).

Podawanie środków kontrastujących zawierających jod

Donaczyniowe podanie jodowych środków kontrastujących w trakcie badań radiologicznych może powodować niewydolność nerek. Może doprowadzić do kumulacji metforminy i narazić na zwiększone ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej. Dlatego należy przerwać podawanie metforminy przed badaniem lub w momencie wykonywania badania, nie rozpoczynać podawania do 48 godzin po badaniu i tylko po oznaczeniu parametrów czynnościowych nerek i potwierdzeniu, że są prawidłowe.

Inne środki ostrożności

• Wszyscy pacjenci powinni kontynuować dietę z regularnym przyjmowaniem węglowodanów podczas dnia. Pacjenci z nadwagą powinni kontynuować dietę z ograniczoną podażą kalorii.

• Należy regularnie wykonywać badania laboratoryjne rutynowo stosowane w celu kontroli cukrzycy.

• Sama metformina nie powoduje hipoglikemii, ale zalecana jest ostrożność w przypadku leczenia skojarzonego z insuliną lub innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi (np. pochodnymi sufonylomocznika lub meglitynidami).

Zabiegi chirurgiczne

Podawanie metforminy należy przerwać na 48 godzin przed planowym zabiegiem operacyjnym wykonywanym w znieczuleniu ogólnym, rdzeniowym lub zewnątrzoponowym. Leczenie powinno zostać wznowione nie wcześniej niż 48 godzin po zabiegu, wznowieniu żywienia doustnego i tylko jeśli fizjologiczna funkcja nerek została ustabilizowana.

Dzieci i młodzież

Przed rozpoczęciem leczenia metforminą należy potwierdzić rozpoznanie cukrzycy typu 2.

W trwających rok kontrolowanych badaniach klinicznych, nie wykryto wpływu metforminy na wzrost i dojrzewanie płciowe, chociaż brak jest długoterminowych danych dotyczących tej szczególnej grupy pacjentów. Dlatego też, zaleca się ostrożną obserwację wpływu metforminy na te parametry u dzieci leczonych metforminą, zwłaszcza u dzieci przed okresem dojrzewania.

Dzieci w wieku od 10 do 12 lat

Do kontrolowanych badań klinicznych prowadzonych u dzieci i młodzieży włączono tylko 15 pacjentów w wieku od 10 do 12 lat. Chociaż skuteczność i bezpieczeństwo metforminy u tych dzieci nie różni się od skuteczności i bezpieczeństwa w grupie starszych dzieci i młodzieży, zaleca się szczególnie ostrożnie stosować metforminę u dzieci w wieku od 10 do 12 lat.

Kwasica mleczanowa

Kwasica mleczanowa jest bardzo rzadkim ale ciężkim (wysoka śmiertelność w przypadku braku odpowiedniego leczenia) powikłaniem metabolicznym, które może wystąpić z powodu kumulacji metforminy. Zgłoszone przypadki kwasicy mleczanowej u pacjentów leczonych metforminą występowały głównie u osób z cukrzycą i znaczącą niewydolnością nerek. Częstość występowania kwasicy mleczanowej można i należy zmniejszyć poprzez ocenę innych współistniejących czynników ryzyka, jak źle kontrolowana cukrzyca, ketoza, przedłużone głodzenie, nadmierne spożycie alkoholu, niewydolność wątroby i wszystkie inne stany przebiegające z hipoksją.

Rozpoznanie

Należy podejrzewać kwasicę mleczanową w przypadku wystąpienia niespecyficznych objawów takich, jak kurcze mięśni z zaburzeniami trawienia jak ból brzucha oraz ciężka astenia.

Kwasicę mleczanową charakteryzuje duszność kwasicza, bóle brzucha i hipotermia, po której następuje śpiączka. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się zmniejszenie pH krwi, stężenie mleczanów w osoczu powyżej 5 mmol/l, zwiększoną lukę anionową oraz wskaźnik stosunku stężenia mleczanów do pirogronianów. Jeśli podejrzewa się kwasicę metaboliczną, należy przerwać podawanie metforminy i pacjent powinien być natychmiast hospitalizowany. Lekarze powinni ostrzec pacjentów odnośnie ryzyka i objawów kwasicy mleczanowej.

Czynność nerek

Ponieważ metformina jest wydalana przez nerki, przed rozpoczęciem leczenia należy oznaczyć klirens kreatyniny (który może być oszacowany na podstawie stężeń kreatynimy w surowicy przy zastosowaniu wzoru Cockcroft-Gault’a) i regularnie powtarzać oznaczenia w trakcie leczenia:

• co najmniej raz w roku u pacjentów z prawidłową czynnością nerek,

• co najmniej 2 do 4 razy w roku u pacjentów ze klirensem kreatyniny na dolnej granicy normy i u pacjentów w podeszłym wieku.

Zmniejszenie czynności nerek u pacjentów w podeszłym wieku występuje często i jest bezobjawowe. Należy zachować szczególną ostrożność w sytuacjach, gdy czynność nerek może być zaburzona, np. podczas rozpoczynania terapii przeciwnadciśnieniowej,terapii preparatami moczopędnymi lub rozpoczynania terapii niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ).

Podawanie środków kontrastujących zawierających jod

Donaczyniowe podanie jodowych środków kontrastujących w trakcie badań radiologicznych może powodować niewydolność nerek. Może doprowadzić do kumulacji metforminy i narazić na zwiększone ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej. Dlatego należy przerwać podawanie metforminy przed badaniem lub w momencie wykonywania badania, nie rozpoczynać podawania do 48 godzin po badaniu i tylko po oznaczeniu parametrów czynnościowych nerek i potwierdzeniu, że są prawidłowe.

Inne środki ostrożności

• Wszyscy pacjenci powinni kontynuować dietę z regularnym przyjmowaniem węglowodanów podczas dnia. Pacjenci z nadwagą powinni kontynuować dietę z ograniczoną podażą kalorii.

• Należy regularnie wykonywać badania laboratoryjne rutynowo stosowane w celu kontroli cukrzycy.

• Sama metformina nie powoduje hipoglikemii, ale zalecana jest ostrożność w przypadku leczenia skojarzonego z insuliną lub innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi (np. pochodnymi sufonylomocznika lub meglitynidami).

Zabiegi chirurgiczne

Podawanie metforminy należy przerwać na 48 godzin przed planowym zabiegiem operacyjnym wykonywanym w znieczuleniu ogólnym, rdzeniowym lub zewnątrzoponowym. Leczenie powinno zostać wznowione nie wcześniej niż 48 godzin po zabiegu, wznowieniu żywienia doustnego i tylko jeśli fizjologiczna funkcja nerek została ustabilizowana.

Dzieci i młodzież

Przed rozpoczęciem leczenia metforminą należy potwierdzić rozpoznanie cukrzycy typu 2.

W trwających rok kontrolowanych badaniach klinicznych, nie wykryto wpływu metforminy na wzrost i dojrzewanie płciowe, chociaż brak jest długoterminowych danych dotyczących tej szczególnej grupy pacjentów. Dlatego też, zaleca się ostrożną obserwację wpływu metforminy na te parametry u dzieci leczonych metforminą, zwłaszcza u dzieci przed okresem dojrzewania.

Dzieci w wieku od 10 do 12 lat

Do kontrolowanych badań klinicznych prowadzonych u dzieci i młodzieży włączono tylko 15 pacjentów w wieku od 10 do 12 lat. Chociaż skuteczność i bezpieczeństwo metforminy u tych dzieci nie różni się od skuteczności i bezpieczeństwa w grupie starszych dzieci i młodzieży, zaleca się szczególnie ostrożnie stosować metforminę u dzieci w wieku od 10 do 12 lat.

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania

Alkohol

Ostre zatrucie alkoholowe wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia kwasicy mleczanowej, zwłaszcza w przypadku:

• głodzenia lub niedożywienia oraz,

• niewydolności wątroby.

Należy unikać spożywania alkoholu i leków zawierających alkohol.

Środki kontrastujące zawierające jod

Donaczyniowe podanie środków kontrastujących zawierających jod może powodować niewydolność nerek, prowadzącą do kumulacji metforminy i zwiększenia ryzyka kwasicy mleczanowej.

Należy przerwać podawanie metforminy przed badaniem lub w momencie wykonywania badania i nie należy ponownie rozpoczynać leczenia przez 48 godzin po badaniu i tylko po oznaczeniu parametrów czynnościowych nerek i potwierdzeniu, że są prawidłowe.

Jednoczesne podanie wymagające zachowania środków ostrożności

Produkty lecznicze mające wewnętrzną aktywność hiperglikemiczną, jak glukokortykoidy (do stosowania ogólnego i miejscowego) i leki sympatomimetyczne.

Częstsza kontrola stężenia glukozy we krwi może być wymagana, zwłaszcza na początku leczenia. Jeśli jest to konieczne, należy dostosować dawkę metforminy podczas leczenia skojarzonego z danym produktem leczniczym. 

Leki moczopędne

Leki moczopędne, zwłaszcza diuretyki pętlowe, mogą zaburzać czynność nerek i przez to zwiększać ryzyko kwasicy mleczanowej.

Monoterapia metforminą nie powoduje hipoglikemii i dlatego nie wywiera wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu. 

Jednakże, należy powiadomić pacjentów o ryzyku wystąpienia hipoglikemii w przypadku stosowania metforminy w skojarzeniu z innymi lekami przeciwcukrzycowymi (np. pochodne sulfonylomocznika, insulina lub meglitynidów).

Podczas podawania dawek metforminy chlorowodorku do 85 g nie stwierdzono występowania hipoglikemii, aczkolwiek opisano w takich przypadkach występowanie kwasicy mleczanowej. Znaczne przedawkowanie metforminy lub współistniejące czynniki ryzyka mogą powodować kwasicę mleczanową. Kwasica mleczanowa jest stanem zagrożenia życia i musi być leczona w szpitalu. Najbardziej skuteczną metodą usuwania mleczanów i metforminy jest hemodializa.