METFORMAX SR

Każda tabletka zawiera 500 mg Metformini hydrochloridum (metforminy chlorowodorku).

• Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.

• Cukrzycowa kwasica ketonowa, cukrzycowy stan przedśpiączkowy.

• Niewydolność lub zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min).

• Ostre stany z ryzykiem zaburzeń zmiany czynności nerek takie, jak: odwodnienie, ciężkie zakażenie, wstrząs, donaczyniowe podanie środków kontrastujących zawierających jod.

• Ostre lub przewlekłe choroby, które mogą powodować hipoksję tkanek takie, jak: niewydolność serca lub niewydolność oddechowa, niedawno przebyty zawał serca, wstrząs.

• Niewydolność wątroby, ostre zatrucie alkoholem, alkoholizm.

• Karmienie piersią.

W czasie leczenia metforminą mogą wystąpić niżej wymienione działania niepożądane.

Częstość występowania działań niepożądanych jest definiowana następująco: bardzo często (≥1/10); często (≥1/100, < 1/10); niezbyt często (≥1/1000, < 1/100); rzadko (≥1/10 000, < 1/1000); bardzo rzadko: (< 1/10 000, w tym pojedyncze przypadki), częstość nieznana (nie może być ustalona na podstawie dostępnych danych). 

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania

Bardzo rzadko: kwasica mleczanowa;

zmniejszenie wchłaniania witaminy B₁₂ i zmniejszenie jej stężenia w surowicy podczas długotrwałego stosowania metforminy. Zaleca się rozważenie takiej etiologii u pacjentów z występującą niedokrwistością megaloblastyczną.

Zaburzenia układu nerwowego

Często: zaburzenia smaku.

Zaburzenia żołądka i jelit

Bardzo często: zaburzenia żołądkowo-jelitowe takie, jak nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha i utrata apetytu. Te objawy niepożądane występują najczęściej na początku leczenia i w większości przypadków przemijają samoistnie. Aby im zapobiec, zaleca się przyjmowanie metforminy w 2 lub 3dawkach na dobę w czasie lub po posiłku. Powolne zwiększanie dawki może poprawić tolerancję leku ze strony przewodu pokarmowego.

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

Bardzo rzadko: pojedyncze przypadki nieprawidłowych wyników badań czynnościowych wątroby lub zapalenia wątroby, ustępujące po zaprzestaniu leczenia metforminą.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Bardzo rzadko: reakcje skórne takie, jak rumień, świąd skóry, pokrzywka.

Dorośli

Monoterapia i leczenie skojarzone z innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi

• Zazwyczaj dawka początkowa wynosi 500 mg chlorowodorku metforminy (1 tabletka) 2 lub 3 razy na dobę w trakcie lub po posiłku.

• Po 10-15 dniach leczenia należy dostosować dawkę na podstawie pomiaru stężenia glukozy we krwi. Powolne zwiększanie dawki może poprawić tolerancję produktu leczniczego w przewodzie pokarmowym.

• Maksymalna zalecana dawka metforminy wynosi 3 g na dobę.

• Jeśli jest planowana zamiana innego doustnego leku przeciwcukrzycowego na metforminę, należy przerwać podawanie poprzednio stosowanego leku i rozpocząć stosowanie metforminy w dawce podanej powyżej.

Leczenie skojarzone z insuliną

Produkt leczniczy Metformax 500 i insulina mogą być stosowane w leczeniu skojarzonym w celu uzyskania lepszej kontroli stężenia glukozy we krwi.

Metforminę stosuje się zwykle w dawce początkowej 500 mg (1 tabletka) od 2 do 3 razy na dobę, natomiast dawkę insuliny ustala się na podstawie wyników badania stężenia glukozy we krwi. 

Pacjenci w podeszłym wieku

Z uwagi na możliwość wystąpienia zaburzeń czynności nerek u pacjentów w podeszłym wieku, dawkę metforminy należy dostosować na podstawie parametrów czynności nerek. Podczas leczenia konieczna jest regularna ocena czynności nerek.

Nieprawidłowa tolerancja glukozy (stan przedcukrzycowy)

W nieprawidłowej tolerancji glukozy (stanie przedcukrzycowym) Metformax 500 stosuje się zwykle w dawce 500 mg (1 tabletka) 2 razy na dobę.

Kwasica mleczanowa

Kwasica mleczanowa jest rzadkim, ale ciężkim (z wysoką śmiertelnością w przypadku braku odpowiedniego leczenia) powikłaniem metabolicznym, mogącym powstać w wyniku kumulacji metforminy. Zgłoszone przypadki kwasicy mleczanowej u pacjentów leczonych metforminą występowały przede wszystkim u osób z cukrzycą i znaczną niewydolnością nerek. Ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej można i należy zmniejszyć również poprzez dokładną ocenę współistniejących czynników ryzyka, jak źle kontrolowana cukrzyca, ketoza, długotrwałe głodzenie, nadmierne spożycie alkoholu, niewydolność wątroby i inne stany związane z niedotlenieniem.

Rozpoznanie

Należy podejrzewać kwasicę mleczanową w przypadku wystąpienia niespecyficznych objawów takich, jak kurcze mięśni wraz z zaburzeniami trawienia takimi, jak ból brzucha oraz ciężka astenia.

Charakterystyczne objawy kwasicy mleczanowej to: duszność kwasicza, ból brzucha i hipotermia, a następnie śpiączka. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się zmniejszenie pH krwi, stężenie mleczanów we krwi powyżej 5 mmol/l, zwiększenie luki anionowej oraz zwiększenie stosunku stężenia mleczanów do stężenia pirogronianów we krwi. W przypadku podejrzenia kwasicy metabolicznej, należy przerwać podawanie metforminy, a pacjenta natychmiast umieścić w szpitalu. Lekarz powinien zwrócić uwagę pacjenta na ryzyko i objawy wystąpienia kwasicy mleczanowej.

Czynność nerek

Ponieważ metformina jest wydalana przez nerki, przed rozpoczęciem leczenia oraz regularnie w czasie leczenia należy oznaczać klirens kreatyniny (który może być szacowany na podstawie poziomów kreatyniny w surowicy z zastosowaniem wzoru Cockcroft-Gault’a):

• co najmniej raz w roku u pacjentów z prawidłową czynnością nerek,

• co najmniej 2-4 razy w roku u pacjentów, u których klirens kreatyniny jest w dolnej granicy normy oraz u osób w podeszłym wieku.

Zmniejszenie czynności nerek u pacjentów w podeszłym wieku występuje często i jest bezobjawowe. Należy zachować szczególną ostrożność w sytuacjach, gdy czynność nerek może być zaburzona, np. podczas rozpoczynania terapii przeciwnadciśnieniowej lub preparatami moczopędnymi oraz rozpoczynania terapii niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ).

Stosowanie środków kontrastujących zawierających jod

Donaczyniowe podanie środków kontrastujących zawierających jod w trakcie badań radiologicznych może powodować niewydolność nerek. Może to prowadzić do nagromadzenia metforminy, co może przyczynić się do wzrostu ryzyka wystąpienia kwasicy mleczanowej. Należy przerwać podawanie metforminy przed badaniem lub na czas badania. Leczenie można wznowić nie wcześniej, niż po 48 godzinach po badaniu i tylko po ocenieniu czynności nerek i stwierdzeniu, że jest prawidłowa.

Zabiegi chirurgiczne

Podawanie metforminy chlorowodorku należy przerwać na 48 godzin przed planowanym zabiegiem chirurgicznym wykonywanym w znieczuleniu ogólnym podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym.

Podawanie leku można wznowić nie wcześniej niż po 48 godzinach od zabiegu lub wznowieniu odżywiania doustnego i tylko po stwierdzeniu, że czynność nerek jest prawidłowa.

Inne ostrzeżenia

• Wszyscy pacjenci powinni kontynuować dietę z regularnym przyjmowaniem węglowodanów podczas dnia. Pacjenci z nadwagą powinni kontynuować dietę z ograniczoną podażą kalorii.

• Należy regularnie wykonywać badania laboratoryjne rutynowo stosowane w celu kontroli cukrzycy.

Kwasica mleczanowa

Kwasica mleczanowa jest rzadkim, ale ciężkim (z wysoką śmiertelnością w przypadku braku odpowiedniego leczenia) powikłaniem metabolicznym, mogącym powstać w wyniku kumulacji metforminy. Zgłoszone przypadki kwasicy mleczanowej u pacjentów leczonych metforminą występowały przede wszystkim u osób z cukrzycą i znaczną niewydolnością nerek. Ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej można i należy zmniejszyć również poprzez dokładną ocenę współistniejących czynników ryzyka, jak źle kontrolowana cukrzyca, ketoza, długotrwałe głodzenie, nadmierne spożycie alkoholu, niewydolność wątroby i inne stany związane z niedotlenieniem.

Rozpoznanie

Należy podejrzewać kwasicę mleczanową w przypadku wystąpienia niespecyficznych objawów takich, jak kurcze mięśni wraz z zaburzeniami trawienia takimi, jak ból brzucha oraz ciężka astenia.

Charakterystyczne objawy kwasicy mleczanowej to: duszność kwasicza, ból brzucha i hipotermia, a następnie śpiączka. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się zmniejszenie pH krwi, stężenie mleczanów we krwi powyżej 5 mmol/l, zwiększenie luki anionowej oraz zwiększenie stosunku stężenia mleczanów do stężenia pirogronianów we krwi. W przypadku podejrzenia kwasicy metabolicznej, należy przerwać podawanie metforminy, a pacjenta natychmiast umieścić w szpitalu. Lekarz powinien zwrócić uwagę pacjenta na ryzyko i objawy wystąpienia kwasicy mleczanowej.

Czynność nerek

Ponieważ metformina jest wydalana przez nerki, przed rozpoczęciem leczenia oraz regularnie w czasie leczenia należy oznaczać klirens kreatyniny (który może być szacowany na podstawie poziomów kreatyniny w surowicy z zastosowaniem wzoru Cockcroft-Gault’a):

• co najmniej raz w roku u pacjentów z prawidłową czynnością nerek,

• co najmniej 2-4 razy w roku u pacjentów, u których klirens kreatyniny jest w dolnej granicy normy oraz u osób w podeszłym wieku.

Zmniejszenie czynności nerek u pacjentów w podeszłym wieku występuje często i jest bezobjawowe. Należy zachować szczególną ostrożność w sytuacjach, gdy czynność nerek może być zaburzona, np. podczas rozpoczynania terapii przeciwnadciśnieniowej lub preparatami moczopędnymi oraz rozpoczynania terapii niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ).

Stosowanie środków kontrastujących zawierających jod

Donaczyniowe podanie środków kontrastujących zawierających jod w trakcie badań radiologicznych może powodować niewydolność nerek. Może to prowadzić do nagromadzenia metforminy, co może przyczynić się do wzrostu ryzyka wystąpienia kwasicy mleczanowej. Należy przerwać podawanie metforminy przed badaniem lub na czas badania. Leczenie można wznowić nie wcześniej, niż po 48 godzinach po badaniu i tylko po ocenieniu czynności nerek i stwierdzeniu, że jest prawidłowa.

Zabiegi chirurgiczne

Podawanie metforminy chlorowodorku należy przerwać na 48 godzin przed planowanym zabiegiem chirurgicznym wykonywanym w znieczuleniu ogólnym podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym.

Podawanie leku można wznowić nie wcześniej niż po 48 godzinach od zabiegu lub wznowieniu odżywiania doustnego i tylko po stwierdzeniu, że czynność nerek jest prawidłowa.

Inne ostrzeżenia

• Wszyscy pacjenci powinni kontynuować dietę z regularnym przyjmowaniem węglowodanów podczas dnia. Pacjenci z nadwagą powinni kontynuować dietę z ograniczoną podażą kalorii.

• Należy regularnie wykonywać badania laboratoryjne rutynowo stosowane w celu kontroli cukrzycy.

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania

Alkohol

W przypadku ostrego zatrucia alkoholem istnieje zwiększone ryzyko kwasicy mleczanowej, szczególnie w przypadku głodzenia lub niedożywienia oraz niewydolności wątroby.

Unikać spożywania alkoholu oraz leków zawierających alkohol w składzie.

Środki kontrastujące zawierające jod

Donaczyniowe podanie środków kontrastujących zawierających jod może prowadzić do niewydolności nerek, a w jej wyniku do kumulacji metforminy i zwiększenia ryzyka kwasicy mleczanowej.

Należy przerwać podawanie metforminy przed badaniem lub w momencie wykonywania badania, i nie należy ponownie rozpoczynać leczenia przez 48 godzin po badaniu, i tylko po oznaczeniu parametrów czynnościowych nerek i potwierdzeniu, że są prawidłowe (patrz punkt „Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Jednoczesne podanie wymagające zachowania środków ostrożności

• Produkty lecznicze wykazujące wewnętrzną aktywność hiperglikemiczną takie, jak glukokortykoidy (podawane ogólnie lub miejscowo) oraz sympatykomimetyki. Może być wówczas wymagana częstsza kontrola stężenia glukozy we krwi, szczególnie na początku leczenia. W razie potrzeby należy dostosować dawkę metforminy podczas skojarzonej terapii z takim lekiem.

• Leki moczopędne, a zwłaszcza diuretyki pętlowe mogą zwiększać ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej z uwagi na ich działanie zmniejszające czynność nerek.

• Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) mogą zmniejszać stężenie glukozy we krwi. W razie potrzeby należy indywidualnie dostosować dawkę leku przeciwcukrzycowego w czasie jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE oraz po ich odstawieniu.

Monoterapia metforminą nie powoduje hipoglikemii i tym samym nie ma wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Należy jednak zwrócić pacjentowi uwagę na ryzyko wystąpienia hipoglikemii w przypadku stosowania metforminy jednocześnie z innymi lekami przeciwcukrzycowymi (pochodne sulfonylomocznika, insulina, repaglinid).

Podczas podawania dawek metforminy do 85 g nie stwierdzono występowania hipoglikemii, aczkolwiek opisano w takich przypadkach występowanie kwasicy mleczanowej. Znaczne przedawkowanie metforminy lub współistniejące czynniki ryzyka mogą powodować kwasicę mleczanową. Kwasica mleczanowa jest stanem zagrożenia życia i musi być leczona w szpitalu. Najbardziej skuteczną metodą usuwania mleczanów i metforminy jest hemodializa.