DELMUNO

Każda tabletka powlekana zawiera 5 mg ramiprylu (Ramiprilum) i 5 mg felodypiny (Felodipinum)
Produkt zawiera laktozę bezwodną.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Produktu Delmuno 5 nie należy stosować:

• u pacjentów z nadwrażliwością na felodypinę (lub inne pochodne dihydropirydyny), ramipryl,
inny inhibitor ACE lub pozostałe substancje wchodzące w skład produktu,

• u pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie,

• w stanach niewydolności hemodynamicznej np.: wstrząs kardiogenny, nieleczona niewydolność
serca, ostry zawał mięśnia sercowego, niestabilna dławica piersiowa, niedokrwienny udar
mózgu,

• u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym II lub III stopnia,

• u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności wątroby,

• u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny poniżej 20 ml/min)
oraz u pacjentów dializowanych,

• u pacjentów z istotnym hemodynamicznie zwężeniem tętnic nerkowych: obustronnym lub
jednostronnym w przypadku jednej czynnej nerki,

• w czasie ciąży,

• w okresie karmienia piersią.

Dorośli, w tym pacjenci w podeszłym wieku: jedna tabletka Delmuno 5 raz na dobę. Maksymalna
dawka wynosi jedną tabletkę Delmuno 5 mg raz na dobę.

Pacjenci z łagodnym do umiarkowanego zaburzeniem czynności wątroby:
dawkowanie takie jak dla pojedynczych składników produktu leczniczego.

Pacjenci z łagodnym do umiarkowanego zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny 20-60
ml/min) i pacjenci otrzymujący leki moczopędne:

dawkowanie takie jak dla pojedynczych składników produktu leczniczego.

Dzieci: Nie ma wystarczających danych na temat skuteczności i bezpieczeństwa stosowania
produktu leczniczego u dzieci. Produktu Delmuno 5 nie należy podawać dzieciom.

Tabletki należy połykać w całości, popijając odpowiednią ilością wody. Tabletek nie należy
dzielić, kruszyć ani żuć.

Produkt może być stosowany przed posiłkiem lub po posiłku, który nie zawiera dużej ilości
tłuszczów lub węglowodanów.

W razie wystąpienia obrzęku naczynioruchowego podczas leczenia inhibitorem konwertazy angiotensyny
należy natychmiast odstawić produkt.

Obrzęk naczynioruchowy może obejmować język, głośnię lub krtań. W takim przypadku należy
zastosować terapie doraźną.

U pacjentów leczonych inhibitorem konwertazy angiotensyny opisywano obrzęk naczynioruchowy
twarzy, kończyn, warg, języka, głośni lub krtani. Należy zastosować terapię doraźną, w tym - ale
nie jedynie - natychmiastowe podskórne podanie 0,3 - 0,5 ml adrenaliny w rozcieńczeniu 1:1000
lub powolne dożylne wstrzyknięcie adrenaliny w dawce 1mg/ml (patrz: Instrukcje przygotowania
roztworu) pod kontrolą zapisu EKG i ciśnienia krwi. Pacjenta należy hospitalizować do
całkowitego ustąpienia objawów, ale nie krócej niż przez 12-24 godziny.

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE opisywano obrzęk naczynioruchowy jelit. U tych pacjentów
występował ból brzucha (z lub bez nudności lub wymiotów). W niektórych przypadkach w wywiadzie nie
występował obrzęk naczynioruchowy twarzy, a aktywności esterazy-C1 były prawidłowe. Obrzęk
naczyniowy rozpoznawano na podstawie takich badań jak tomografia komputerowa brzucha lub
ultrasonografia, albo podczas operacji. Objawy ustępowały po przerwaniu podawania inhibitora ACE. U
pacjentów z bólem brzucha przyjmujących inhibitory ACE należy uwzględniać w diagnostyce różnicowej
obrzęk naczynioruchowy jelit.

U pacjentów rasy czarnej leczonych inhibitorami ACE zgłaszano większą częstość występowania obrzęku
naczynioruchowego w porównaniu do pacjentów innych ras.

Należy kontrolować czynność nerek, szczególnie w początkowych tygodniach stosowania
inhibitorów ACE. Należy postępować ostrożnie u pacjentów z podwyższoną aktywnością układu
renina-angiotensyna.

Hiperkaliemii: U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano
zwiększenie stężenia potasu w surowicy krwi. Do pacjentów zagrożonych wystąpieniem hiperkaliemii
należą osoby z niewydolnością nerek, cukrzycą, pacjenci przyjmujący równocześnie leki moczopędne
oszczędzające potas, suplementy potasu lub substytuty soli zawierające potas, a także pacjenci przyjmujący
inne leki, które mogą zwiększać stężenie potasu w surowicy krwi (np. heparyna). Jeżeli lekarz uważa, że
stosowanie wyżej wymienionych leków jest właściwe, zaleca się regularną obserwację stężenia potasu w
surowicy krwi.

Białkomocz: może wystąpić szczególnie u pacjentów z istniejącym zaburzeniem czynności nerek albo
przyjmujących względnie duże dawki inhibitorów ACE.

Nadciśnienie naczyniowonerkowe / zwężenie tętnicy nerkowej: istnieje zwiększone ryzyko
ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek u pacjentów z nadciśnieniem
naczyniowonerkowym i istniejącym wcześniej zwężeniem jednej tętnicy nerkowej, leczonych
inhibitorami ACE. Zaburzenie czynności nerek może objawiać się małymi zmianami w stężeniu
kreatyniny w surowicy pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.

Brak doświadczeń z zastosowaniem produktu Delmuno 5 u pacjentów po przebytym niedawno
przeszczepieniu nerki.

Zaburzenie czynności wątroby: w rzadkich przypadkach stosowanie inhibitorów ACE było związane z
wystąpieniem zespołu, który rozpoczynał się od żółtaczki cholestatycznej i postępował w kierunku
piorunującej martwicy wątroby, a niekiedy zgonu. Mechanizm powstawania tego zespołu nie jest znany. U
pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, u których pojawia się żółtaczka lub znaczne zwiększenie
aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie inhibitora ACE. Osoby te należy poddać
odpowiedniej kontroli lekarskiej.

Leczenie operacyjne/znieczulenie ogólne: u pacjentów poddawanych poważnym zabiegom albo po podaniu
środków znieczulających ogólnie, o których wiadomo, że zmniejszają ciśnienie krwi, może wystąpić
obniżone ciśnienie krwi. W razie wystąpienia hipotonii można ją wyrównać poprzez zwiększenie objętości
płynów.

Pacjenci z istotnym hemodynamicznie zaburzeniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. zwężenie
zastawkowe aorty lub zwężenie zastawki dwudzielnej, kardiomiopatia): inhibitory ACE należy stosować
ostrożnie u pacjentów z istotnym hemodynamicznie zaburzeniem napływu lub odpływu z lewej komory.
Konieczna jest szczególna kontrola lekarska w początkowej fazie leczenia.

U niektórych pacjentów, po rozpoczęciu podawania produktu, obserwuje się objawowe
niedociśnienie, częściej u pacjentów z niewydolnością serca (z niewydolnością nerek lub bez
niewydolności nerek) leczonych dużymi dawkami moczopędnych leków pętlowych, a także w
hiponatremii lub ograniczonej wydolności nerek. Dlatego u takich pacjentów produkt Delmuno 5
należy stosować szczególnie ostrożnie. Produkt Delmuno 5 można podawać wyłącznie pacjentom
wydolnym hemodynamicznie (patrz 4.3 Przeciwwskazania). U pacjentów z nadciśnieniem bez
niewydolności serca lub nerek niekiedy obserwuje się niedociśnienie, szczególnie w przypadku
zmniejszonej objętości krwi krążącej w wyniku stosowania leków moczopędnych, ograniczenia
podaży soli, biegunki lub wymiotów.

U pacjentów np. z niewydolnością naczyń wieńcowych i mózgu obniżenie ciśnienia krwi jest
ryzykowne, dlatego takim pacjentom nie należy podawać produktu Delmuno 5, a ramipryl i
felodypinę należy stosować w postaci oddzielnych leków. W przypadku, gdy dawki pojedynczo
stosowanych leków będą odpowiadały ilościowemu składowi produktu Delmuno 5 można zacząć
podawanie leku złożonego. W niektórych przypadkach felodypina może powodować
niedociśnienie z tachykardią i nasilać dławicę piersiową.

Neutropenia/agranulocytoza: produkt Delmuno 5 może powodować agranulocytozę i neutropenię.
Te działania niepożądane obserwowano także po zastosowaniu innych inhibitorów ACE, częściej u
pacjentów z zaburzeniem czynności nerek, szczególnie jeżeli występuje ono w przebiegu
kolagenozy (np. toczeń rumieniowaty układowy, twardzina), oraz leczonych lekami
immunosupresyjnymi. Monitorowanie leukocytozy należy rozważyć jako badanie kontrolne u
pacjentów z kolagenozami, szczególnie jeżeli w przebiegu choroby dochodzi do niewydolności
nerek. Neutropenia i agranulocytoza przemijają bez leczenia po odstawieniu inhibitorów ACE.
Lekarz powinien poinformować pacjenta o konieczności natychmiastowego zgłaszania
następujących objawów po zastosowaniu produktu Delmuno 5: gorączka, powiększenie węzłów
chłonnych i/lub zapalenie gardła. W przypadku wystąpienia wymienionych objawów należy
oznaczyć liczbę krwinek białych.

Kaszel: Podczas stosowania inhibitora ACE może wystąpić suchy kaszel, który ustępuje po przerwaniu
stosowania produktu.

Równoczesne leczenie inhibitorami ACE i lekami przeciwcukrzycowymi (insulina i doustne leki
przeciwcukrzycowe) może prowadzić do nasilenia efektu hipoglikemicznego z ryzykiem
hipoglikemii. Ten efekt jest zwykle najbardziej wyrażony na początku leczenia oraz u pacjentów z
zaburzeniem czynności nerek.

Felodypina jest metabolizowana przez izoenzym 3A4 cytochromu P450 (CYP3A4). Dlatego należy unikać
stosowania produktu w skojarzeniu z lekami, które mają silne działanie hamujące lub pobudzające na
CYP3A4. Z tego samego powodu należy unikać równoczesnego spożywania soku grejpfrutowego (patrz 4.5
Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji).

Lit: nie zaleca się stosowania litu i inhibitorów ACE w skojarzeniu. (Patrz 4.5 Interakcje z innymi lekami i
inne rodzaje interakcji.)

Należy unikać jednoczesnego stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny oraz krążenia
pozaustrojowego, w którym krew narażona jest na kontakt z ujemnie naładowanymi powierzchniami,
ponieważ może to doprowadzić do wystąpienia ciężkich reakcji anafilaktoidalnych. Do terapii w krążeniu
pozaustrojowym zaliczamy dializę lub hemofiltrację z zastosowaniem niektórych błon
wysokoprzepływowych (np. z poliakrylonitrylu) oraz aferezę lipoprotein o niskiej gęstości z użyciem
siarczanu dekstranu.

Terapia odczulająca: podczas jednoczesnego przyjmowania inhibitorów konwertazy angiotensyny jest
większe prawdopodobieństwo nasilenia reakcji anafilaktycznych i anafiktoidalnch przeciw toksynom
owadów.

Działanie leków w poszczególnych grupach etnicznych: podobnie jak w przypadku innych inhibitorów
enzymu konwertującego angiotensynę działanie ramiprylu w postaci obniżenia ciśnienia tętniczego krwi jest
mniej skuteczne u osób rasy czarnej w porównaniu do osób innych ras. Prawdopodobnie związane jest to z
faktem, że u osób z nadciśnieniem tętniczym rasy czarnej częściej występuje mała aktywność reniny.

Dzieci, pacjenci z klirensem kreatyniny poniżej 20 ml/min. i pacjenci dializowani: nie określono
skuteczności i bezpieczeństwa stosowania produktu. Produktu Delmuno 5 nie należy stosować u
tych pacjentów.

W związku z występowaniem w tabletkach laktozy, produkt Delmuno 5 nie powinien być
stosowany u pacjentów z dziedziczną nietolerancją galaktozy, zespołem złego wchłaniania
glukozy-galaktozy lub niedoborem laktazy (typu Lapp).

• Ciąża

Produktu Delmuno 5 nie należy stosować w okresie ciąży (patrz 4.3 Przeciwwskazania).

Antagoniści wapnia mogą powodować hamowanie skurczów macicy podczas porodu. Brak jednak
dowodów na przedłużenie porodu w donoszonej ciąży. Ryzyko niedotlenienia płodu wzrasta jeżeli u matki
występuje niedociśnienie, a ukrwienie macicy zmniejsza się ze względu na redystrybucję krwi do naczyń
obwodowych. W doświadczeniach na zwierzętach leki z grupy antagonistów kanału wapniowego
powodowały efekty embriotoksyczne i/lub teratogenne, szczególnie w postaci malformacji dystalnych części
szkieletu u kilku gatunków.

Do tej pory nie przeprowadzono odpowiednich, dobrze kontrolowanych badań z zastosowaniem
ramiprylu u ludzi. Inhibitory ACE przenikają przez łożysko do krążenia płodowego i mogą
powodować wzrost chorobowości i śmiertelności płodów i noworodków, jeżeli są stosowane
podczas ciąży.

Ekspozycja płodu na inhibitory ACE podczas drugiego i trzeciego trymestru wiązała się z
występowaniem u noworodka niedociśnienia, niewydolności nerek, deformacji twarzy lub czaszki
i / lub zgonu. Obserwowano także przypadki skąpowodzia, które było odzwierciedleniem
zaburzonej czynności nerek płodu. W następstwie skąpowodzia występowały: przykurcze kończyn,
deformacje twarzy i czaszki, hipoplazja płuc i opóźnienie wzrostu płodu. Zanotowano również
opóźnienie wzrostu płodu, porody przedwczesne, przypadki przetrwałego przewodu tętniczego
oraz śmierci płodu, nie jest jednak jasne czy były one zależne od stosowania inhibitorów ACE, czy
od choroby podstawowej występującej u matki
• Laktacja

U zwierząt, ramipryl przenika do mleka. Nie wiadomo, czy ramipryl przenika do mleka kobiet
karmiących piersią.

Felodypina przenika do mleka kobiet karmiących piersią.

Produktu Delmuno 5 nie należy stosować w okresie karmienia piersią (patrz 4.3
Przeciwwskazania).

• Nie zalecane połączenia:

Sole potasu, leki moczopędne oszczędzające potas: może wystąpić zwiększenie stężenia potasu w
surowicy. Równoczesne podawanie diuretyków oszczędzających potas (np. spironolakton,
triamteren, amylorid) lub soli potasu wymaga kontroli stężenia potasu w surowicy.

Felodypina jest substratem CYP3A4. Leki, które pobudzają lub hamują CYP3A4 mogą mieć silny wpływ na
stężenia felodypiny w osoczu krwi.

Do leków, które nasilają metabolizm felodypiny poprzez pobudzenie cytochromu P450 3A4 należą
karbamazepina, fenytoina, fenobarbital i ryfampicyna, a także preparaty dziurawca zwyczajnego (Hypericum
perforatum) . Podczas równoczesnego podawania felodypiny z karbamazepiną, fenytoiną lub fenobarbitalem
stwierdzono zmniejszenie AUC o 93% oraz Cmax o 82%. Podobnego działania należy spodziewać się w
przypadku preparatów dziurawca zwyczajnego. Należy unikać równoczesnego stosowania felodypiny z
substancjami pobudzającymi CYP3A4.

Do silnie działających inhibitorów cytochromu P450 3A4 należą leki przeciwgrzybicze z grupy pochodnych
azolowych, antybiotyki makrolidowe, telitromycyna i inhibitory proteazy HIV. Podczas równoczesnego
podawania felodypiny z itrakonazolem stwierdzono 8-krotne zwiększenie Cmax i 6-krotne zwiększenie AUC.

Podczas równoczesnego podawania felodypiny z erytromycyną wystąpiło około 2,5-krotne zwiększenie Cmax
i AUC. Należy unikać stosowania felodypiny w skojarzeniu z silnie działającymi inhibitorami CYP3A4.

Sok grejpfrutowy hamuje aktywność cytochromu P450 3A4. Podczas równoczesnego podawania felodypiny
z sokiem grejpfrutowym stwierdzono zwiększenie Cmax i AUC felodypiny około 2 razy. Należy unikać tych
substancji w skojarzeniu.

• Należy zachować ostrożność podczas równoczesnego stosowania z następującymi lekami:

Lit: inhibitory konwertazy mogą zmniejszać wydalanie litu, co może prowadzić do zwiększenia
stężenia litu w surowicy i nasilenie jego działania toksycznego. Należy kontrolować stężenia litu
we krwi

Leki przeciwnadciśnieniowe i inne substancje o działaniu obniżającym ciśnienie krwi: (np.
azotany, leki przeciwpsychotyczne, narkotyczne leki przeciwbólowe, leki stosowane w
znieczuleniu): mogą nasilać przeciwnadciśnieniowe działanie produktu Delmuno 5.

Allopurynol, leki immunosupresyjne, kortykosteroidy, prokainamid, cytostatyki i inne leki,
mogące wpływać na obraz krwi: zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji
hematologicznych.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLP): możliwe osłabienie działania przeciwnadciśnieniowego
ramiprylu. Ponadto jednoczesne przyjmowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny i niesteroidowych
leków przeciwzapalnych może prowadzić do zwiększenia ryzyka pogorszenia czynności nerek i zwiększenia
stężenia potasu we krwi;

Sympatykomimetyki o działaniu wazopresyjnym: możliwe osłabienie działania przeciwnadciśnieniowego
produktu Delmuno 5. Zaleca się regularne kontrole ciśnienia tętniczego krwi;

Insulina, metformina, sulfonylomocznik: równoczesne leczenie inhibitorami ACE i lekami
przeciwcukrzycowymi może prowadzić do zwiększonego obniżenia stężenia cukru we krwi i
zwiększać ryzyko wystąpienia hipoglikemii. Efekt ten jest najsilniej wyrażony na początku
leczenia.

Teofilina: równoczesne stosowanie teofiliny i felodypiny drogą doustną zmniejsza wchłanianie
teofiliny o około 20%. Ma to prawdopodobnie niewielkie znaczenie kliniczne.

Takrolimus: felodypina może zwiększać stężenie takrolimusu. Podczas leczenia w skojarzeniu należy
kontrolować stężenie takrolimusu w surowicy krwi. Może zaistnieć konieczność skorygowania dawki
takrolimusu.

Heparyna: możliwość wzrostu stężenia potasu w surowicy.

Sól kuchenna: zwiększone spożycie soli kuchennej w diecie może osłabić działanie
przeciwnadciśnieniowe produktu Delmuno 5.

Alkohol: Nasilenie efektu rozszerzenia naczyń. Przeciwnadciśnieniowy efekt produktu Delmuno 5
może ulec nasileniu.

Niektóre działania niepożądane (np. niektóre objawy hipotonii objawowej takie jak zawroty
głowy) mogą prowadzić do zaburzenia zdolności koncentracji i reakcji. Powoduje to zagrożenie w
sytuacjach, w których te zdolności mają szczególne znaczenie, np. podczas prowadzenia
samochodu lub obsługiwania maszyn.

Objawy

Przedawkowanie może prowadzić do nadmiernego rozszerzenia naczyń obwodowych z wyraźnym
niedociśnieniem, bradykardią, wstrząsem, zaburzeniami równowagi wodno-elektrolitowej i
niewydolnością nerek.

Postępowanie

Postępowanie należy rozpocząć od np. płukania żołądka, podawania substancji adsorbujących i/lub
siarczanu sodu w ciągu pierwszych 30 minut od przedawkowania. W przypadku niedociśnienia
należy rozważyć podawanie alfa-1-sympatykomimetyków i angiotensyny II obok substytucji
płynów i elektrolitów. W przypadku bradykardii lub nasilonych reakcji wagalnych należy podawać
atropinę.

Brak doświadczeń na temat roli diurezy wymuszonej, zmiany pH moczu, hemofiltracji lub dializy
w przyspieszaniu eliminacji ramiprylu i ramiprylatu. Jeżeli jednak rozważa się zastosowanie

hemofiltracji lub dializy - patrz 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące
stosowania.