Apo-go PFS roztwór do infuzji | 5 mg/ml | 5 amp.-strz.

1 ml zawiera 5 mg apomorfiny chlorowodorku. 

Każda ampułkostrzykawka o objętości 10 ml zawiera 50 mg apomorfiny chlorowodorku. 

Substancja pomocnicza: sodu pirosiarczyn (E 223) w ilości 0,5 mg na ml.

U pacjentów z depresją oddechową, otępieniem, zaburzeniami psychotycznymi lub upośledzoną czynnością wątroby.

Chlorowodorku apomorfiny nie wolno podawać pacjentom, u których występuje odpowiedź „on” na lewodopę wikłana ciężkimi dyskinezami lub dystonią. 

Leku APO-go nie powinno się podawać pacjentom z nadwrażliwością na apomorfinę lub którąkolwiek substancję pomocniczą produktu leczniczego.

Lek APO-go jest przeciwwskazany do stosowania u dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia.

Bardzo często (≥1/10)

Często (≥1/100 do < 1/10)

Niezbyt często (≥1/1000 do < 1/100)

Rzadko (≥1/10 000 do < 1/1000)

Bardzo rzadko (< 1/10 000)

Częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych)

Zaburzenia krwi i układu chłonnego

Niezbyt często: U pacjentów leczonych apomorfiną opisywano przypadki niedokrwistości hemolitycznej i małopłytkowości.

Rzadko: Podczas leczenia chlorowodorkiem apomorfiny rzadko opisywano przypadki eozynofilii.

Zaburzenia układu immunologicznego

Rzadko: W związku z obecnością pirosiarczynu sodu w składzie omawianego leku mogą wystąpić reakcje alergiczne (w tym anafilaksja i skurcz oskrzeli).

Zaburzenia psychiczne

Często: Zaburzenia neuropsychiatryczne często występują u pacjentów cierpiących na chorobę Parkinsona. Lek APO-go powinno się stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności w tej grupie pacjentów. Podczas leczenia chlorowodorkiem apomorfiny odnotowywano przypadki zaburzeń neuropsychiatrycznych (w tym przypadki przemijającej łagodnej dezorientacji i omamów wzrokowych).

Częstość nieznana:

Zaburzenia kontroli impulsów

U pacjentów otrzymujących agonistów dopaminy, w tym apomorfiną, mogą wystąpić objawy patologicznego uzależnienia od hazardu, zwiększone libido, wzrost popędu płciowego, kompulsywne wydawanie pieniędzy lub zakupy, obżarstwo i kompulsywne objadanie się.

Zaburzenia układu nerwowego

Często: Na początku leczenia może występować przemijająca sedacja po każdorazowej dawce chlorowodorku apomorfiny; objaw ten zwykle ustępuje w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia.

Stosowanie apomorfiny wiąże się z występowaniem senności.

Opisywano też przypadki zawrotów głowy / uczucia zbliżającego się omdlenia.

Niezbyt często: Apomorfina może indukować dyskinezy w okresach „on”, które w części przypadków mogą być bardzo nasilone, a w niektórych przypadkach prowadzić do przerwania leczenia.

Stosowanie apomorfiny wiąże się z występowaniem epizodów nagłych zaśnięć.

Zaburzenia naczyniowe

Niezbyt często: Niedociśnienie ortostatyczne obserwowane jest niezbyt często i zazwyczaj ma charakter przemijający.

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia

Często: Podczas leczenia apomorfiną występowało u pacjentów ziewanie.

Niezbyt często: Opisywano przypadki problemów z oddychaniem.

Zaburzenia żołądka i jelit

Często: Nudności i wymioty, szczególnie przy rozpoczynaniu leczenia apomorfiną, zwykle wskutek pominięcia dawki domperydonu.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Niezbyt często: Opisywano przypadki miejscowych i uogólnionych wysypek.

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania

Bardzo często: U większości pacjentów występują reakcje w miejscu podania, szczególnie w przypadku stosowania w sposób ciągły. Mogą one obejmować guzki podskórne, stwardnienie, rumień, bolesność uciskową i zapalenie podskórnej tkanki tłuszczowej. Mogą też wystąpić różne inne reakcje miejscowe (np. podrażnienie, świąd, powstawanie siniaków i ból). 

Niezbyt często: Opisywano przypadki martwicy i owrzodzeń w miejscu podania.

Częstość nieznana: Opisywano przypadki obrzęków obwodowych.

Badania diagnostyczne

Niezbyt często: U pacjentów otrzymujących apomorfinę i lewodopę opisywano przypadki dodatniego testu Coombsa.

Dobór pacjentów kwalifikujących się do leczenia za pomocą leku APO-go:

Pacjenci zakwalifikowani do leczenia za pomocą APO-go powinni potrafić rozpoznawać u siebie początek objawów „off” i wykonywać sobie wstrzyknięcia bądź mieć odpowiedzialnego opiekuna, który w razie potrzeby potrafiłby wykonywać im wstrzyknięcia.

Jest bardzo ważne, aby pacjent przez co najmniej dwa dni poprzedzające rozpoczęcie stosowania leku przyjmował w niezmiennych dawkach, zwykle w dawce 20 mg trzy razy na dobę, domperydon.

Apomorfinę powinno się włączać w kontrolowanym środowisku specjalistycznej kliniki. Nadzór nad pacjentem powinien sprawować lekarz posiadający doświadczenie w leczeniu choroby Parkinsona (np. neurolog). Przed rozpoczęciem stosowania leku APO-go powinno się zoptymalizować leczenie lewodopą z dodatkiem lub bez dodatku agonistów dopaminy. 

Dorośli

Podawanie

Lek APO-go PFS dostępny jest w postaci ampułko-strzykawki do stosowania bez rozcieńczania i jest przeznaczony do podawania w ciągłym wlewie podskórnym za pomocą minipompy infuzyjnej i (lub) pompy strzykawkowej. Lek nie jest przeznaczony do stosowania w postaci przerywanych bolusów. 

Apomorfiny nie wolno podawać drogą dożylną.

Nie stosować, jeśli roztwór przyjął zabarwienie zielone. Przed podaniem roztwór należy poddać ocenie wzrokowej. Roztwór należy stosować wyłącznie wtedy, gdy jest przezroczysty, bezbarwny i wolny od cząstek stałych.

Wlew ciągły

U pacjentów, u których wykazano dobrą odpowiedź w okresie „on” podczas etapu rozpoczynania leczenia apomorfiną, lecz u których podczas leczenia za pomocą przerywanych bolusów ogólny stopień opanowania objawów pozostawał niewystarczający bądź u których konieczne jest częste wykonywanie wielu wstrzyknięć (ponad 10 dziennie), można rozpocząć lub przejść na leczenie za pomocą ciągłego wlewu podskórnego za pomocą minipompy i/lub pompy strzykawkowej w następujący sposób:

O wyborze rodzaju minipompy i/lub pompy strzykawkowej oraz o wymaganych ustawieniach dawkowania decyduje lekarz zgodnie z indywidualnymi potrzebami pacjenta.

Ustalenie dawki progowej

Dawkę progową dla wlewu ciągłego należy ustalać w następujący sposób: Ciągły wlew podskórny rozpoczyna się z szybkością 1 mg chlorowodorku apomorfiny (0,2 ml) na godzinę, zwiększając szybkość podawania odpowiednio do ocenianej codziennie indywidualnej odpowiedzi organizmu pacjenta. Szybkość podawania wlewu powinno każdorazowo zwiększać się o nie więcej niż 0,5 mg i nie częściej niż co 4 godziny. Szybkość wlewu może wynosić od 1 mg do 4 mg na godzinę, co odpowiada szybkości 0,014-0,06 mg/kg/godzinę. Wlewy powinny być podawane wyłącznie w okresie czuwania. O ile u pacjenta nie występują nasilone problemy w porze nocnej, nie zaleca się stosowania wlewów całodobowych. Nie wydaje się, aby mogło dochodzić do rozwoju tolerancji na leczenie, o ile przestrzega się zachowywania co najmniej 4-godzinnego okresu bez leczenia w porze nocnej. Tak czy inaczej, miejsce podawania wlewu powinno się zmieniać co 12 godzin.

W zależności od potrzeb i w sposób zalecony przez lekarza pacjenci mogą wymagać uzupełniania ciągłego wlewu podskórnego przerywanymi bolusami dodatkowymi.

Można rozważyć zmniejszenie dawkowania innych agonistów dopaminy podczas ciągłego wlewu podskórnego.

Stabilizacja leczenia

Zmian w dawkowaniu można dokonywać w zależności od odpowiedzi pacjenta.

Choć optymalne dawkowanie chlorowodorku apomorfiny może u różnych pacjentów być różne, to u danego pacjenta, po ustabilizowaniu dawkowania pozostaje ono względnie stałe.

Środki ostrożności przy kontynuowaniu leczenia

Dawka dobowa APO-go może w zależności od pacjenta być bardzo różna, w typowych przypadkach wahając się od 3 mg do 30 mg.

Zaleca się, aby całkowita dawka dobowa chlorowodorku apomorfiny nie przekraczała 100 mg.

W badaniach klinicznych zazwyczaj udawało się bardziej lub mniej obniżyć dawkę lewodopy, choć efekt ten wykazuje bardzo dużą zmienność międzyosobniczą i musi być uważnie kontrolowany przez doświadczonego lekarza.

Po ustabilizowaniu leczenia dawkę domperydonu można zacząć stopniowo obniżać, choć u niewielu tylko pacjentów lek ten udaje się całkowicie odstawić bez wywoływania wymiotów czy niedociśnienia.

Dzieci i młodzież

Lek APO-go PFS jest przeciwwskazany do stosowania u dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia.

Pacjenci w podeszłym wieku

Pacjenci w podeszłym wieku są dobrze reprezentowani w populacji pacjentów cierpiących na chorobę

Parkinsona i stanowią wysoki odsetek uczestników badań klinicznych oceniających stosowanie leku APO-go. Leczenie pacjentów w podeszłym wieku za pomocą leku APO-go nie różniło się od leczenia stosowanego u młodszych pacjentów. Przy rozpoczynaniu podawania leku u pacjentów w podeszłym wieku zaleca się jednak zachowanie dodatkowej ostrożności ze względu na ryzyko niedociśnienia ortostatycznego.

Upośledzenie czynności nerek

U pacjentów z upośledzoną czynnością nerek można stosować schemat dawkowania podobny do schematu dawkowania zalecanego u dorosłych, w tym pacjentów w podeszłym wieku.

Chlorowodorek apomorfiny należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z chorobami nerek, płuc lub układu krążenia oraz u osób ze skłonnościami do nudności i wymiotów.

Przy rozpoczynaniu podawania leku u pacjentów w podeszłym wieku i/lub pacjentów osłabionych zaleca się zachowanie dodatkowej ostrożności. 

Ze względu na to, że apomorfina może wywoływać niedociśnienie, nawet gdy podawana jest po uprzednim podaniu domperydonu, należy zachować ostrożność u pacjentów ze stwierdzonymi wcześniej chorobami serca lub pacjentów przyjmujących leki wazoaktywne, takie jak leki hipotensyjne, a szczególnie u pacjentów z stwierdzonym wcześniej niedociśnieniem ortostatycznym. 

Ponieważ apomorfina, szczególnie w wysokich dawkach, może powodować wydłużenie odstępu QT, należy zachować ostrożność podczas stosowania tego leku u pacjentów narażonych na zwiększone ryzyko wystąpienia częstoskurczu typu torsade de pointes .

Stosowanie apomorfiny wiąże się z występowaniem miejscowych działań podskórnych. Można je czasem łagodzić poprzez zmianę miejsc wykonywania wstrzyknięć lub ewentualnie poprzez aplikację ultradźwięków (o ile istnieje taka możliwość) na obszary występowania guzkowatości i stwardnienia.

U pacjentów leczonych apomorfiną opisywano przypadki niedokrwistości hemolitycznej i małopłytkowości. Powinno się w regularnych ostępach czasu oznaczać parametry morfologii krwi, podobnie jak w przypadku lewodopy, jeśli jest podawana łącznie z apomorfiną.

Zaleca się zachowanie ostrożności w przypadku łącznego stosowania apomorfiny z innymi produktami leczniczymi, szczególnie jeśli charakteryzują się one wąskim zakresem dawek leczniczych.

U wielu pacjentów z zaawansowaną chorobą Parkinsona współistnieją problemy neuropsychiatryczne. Istnieją dowody na to, że u części pacjentów zaburzenia neuropsychiatryczne mogą ulegać zaostrzeniu w wyniku stosowania apomorfiny. Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku stosowania apomorfiny w tej grupie pacjentów.

Stwierdzono, że stosowanie apomorfiny wiąże się z występowaniem senności, a stosowanie innych agonistów dopaminy może wiązać się z epizodami nagłych zaśnięć, szczególnie u pacjentów z chorobą Parkinsona. Pacjentów powinno się o tym informować i udzielać porady, aby w okresie leczenia apomorfiną zachowywali ostrożność podczas prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Pacjenci, u których wystąpiła senność, muszą powstrzymać się od prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Można też rozważyć obniżenie dawkowania lub odstawienie leku.

Zaburzenia kontroli impulsów 

Należy uważnie obserwować pacjentów, czy nie rozwijają się u nich zaburzenia kontroli impulsów. Pacjenci oraz ich opiekunowie powinni mieć świadomość, że u pacjentów leczonych agonistami dopaminy, w tym apomorfiną, mogą wystąpić objawy zaburzenia kontroli impulsów, w tym patologiczne uzależnienie od hazardu, zwiększone libido, wzrost popędu płciowego, kompulsywne wydawanie pieniędzy lub zakupy, obżarstwo i kompulsywne objadanie się. W przypadku wystąpienia takich objawów należy wziąć pod uwagę redukcję/stopniowe zmniejszanie dawki.

W skład leku APO-go PFS wchodzi pirosiarczyn sodu, który rzadko może powodować ciężkie reakcje alergiczne i skurcz oskrzeli.

Omawiany produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na 10 ml, co oznacza, że jest praktycznie „bezsodowy”.

Brak doświadczenia ze stosowaniem apomorfiny u kobiet w ciąży. 

Choć badania na zwierzętach dotyczące szkodliwego wpływu na reprodukcję nie wskazują na występowanie jakichkolwiek działań teratogennych, to dawki podawane szczurom, które są toksyczne dla samic, mogą prowadzić do niepodjęcia czynności oddechowej u noworodków. Potencjalne zagrożenia dla ludzi są nieznane.

Leku APO-go nie powinno się stosować w ciąży, chyba że jest to wyraźnie koniecznie.

Nie wiadomo, czy apomorfina przechodzi do mleka kobiecego. Decyzja o kontynuowaniu/przerwaniu karmienia piersią lub kontynuowaniu/przerwaniu leczenia za pomocą APO-go powinna być podejmowana po uwzględnieniu korzyści płynących z karmienia piersią dla dziecka i korzyści ze stosowania APO-go przez karmiącą piersią kobietę.