Apo-go PEN roztwór do wstrzykiwań | 10 mg/ml | 5 wstrz.

1 ml zawiera 10 mg apomorfinychlorowodorku.

Każdy wkład o pojemności 3 ml zawiera 30 mg apomorfinychlorowodorku. Substancja pomocnicza: wodorosiarczyn sodu w ilości 0,93 mg na ml.

U pacjentów z depresją oddechową, otępieniem, zaburzeniami psychotycznymi lub upośledzoną czynnością wątroby.

Chlorowodorku apomorfiny nie wolno podawać pacjentom, u których występuje odpowiedź „on” na lewodopę wikłana ciężkimi dyskinezami lub dystonią. 

Leku APO-go nie powinno się podawać pacjentom z udokumentowaną nadwrażliwością na apomorfinę lub którąkolwiek substancję pomocniczą produktu leczniczego.

Lek APO-go jest przeciwwskazany do stosowania u dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia.

Bardzo często (≥1/10)

Często (≥1/100 do < 1/10)

Niezbyt często (≥1/1000 do < 1/100)

Rzadko (≥1/10 000 do < 1/1000)

Bardzo rzadko (< 1/10 000)

Częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych)

Zaburzenia krwi i układu chłonnego

Niezbyt często: U pacjentów leczonych apomorfiną opisywano przypadki niedokrwistości hemolitycznej i małopłytkowości.

Rzadko: Podczas leczenia chlorowodorkiem apomorfiny rzadko opisywano przypadki eozynofilii.

Zaburzenia układu immunologicznego

Rzadko: W związku z obecnością pirosiarczynu sodu w składzie omawianego leku mogą wystąpić reakcje alergiczne (w tym anafilaksja i skurcz oskrzeli).

Zaburzenia psychiczne

Często: Zaburzenia neuropsychiatryczne często występują u pacjentów cierpiących na chorobę Parkinsona. Lek APO-go powinno się stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności w tej grupie pacjentów. Podczas leczenia chlorowodorkiem apomorfiny odnotowywano przypadki zaburzeń neuropsychiatrycznych (w tym przypadki przemijającej łagodnej dezorientacji i omamów wzrokowych).

Częstość nieznana:

Zaburzenia kontroli impulsów

U pacjentów otrzymujących agonistów dopaminy, w tym apomorfiną, mogą wystąpić objawy patologicznego uzależnienia od hazardu, zwiększone libido, wzrost popędu płciowego, kompulsywne wydawanie pieniędzy lub zakupy, obżarstwo i kompulsywne objadanie się.

Zaburzenia układu nerwowego

Często: Na początku leczenia może występować przemijająca sedacja po każdorazowej dawce chlorowodorku apomorfiny; objaw ten zwykle ustępuje w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia.

Stosowanie apomorfiny wiąże się z występowaniem senności.

Opisywano też przypadki zawrotów głowy / uczucia zbliżającego się omdlenia.

Niezbyt często: Apomorfina może indukować dyskinezy w okresach „on”, które w części przypadków mogą być bardzo nasilone, a w niektórych przypadkach prowadzić do przerwania leczenia.

Stosowanie apomorfiny wiąże się z występowaniem epizodów nagłych zaśnięć.

Zaburzenia naczyniowe

Niezbyt często: Niedociśnienie ortostatyczne obserwowane jest niezbyt często i zazwyczaj ma charakter przemijający.

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia

Często: Podczas leczenia apomorfiną występowało u pacjentów ziewanie.

Niezbyt często: Opisywano przypadki problemów z oddychaniem.

Zaburzenia żołądka i jelit

Często: Nudności i wymioty, szczególnie przy rozpoczynaniu leczenia apomorfiną, zwykle wskutek pominięcia dawki domperydonu.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Niezbyt często: Opisywano przypadki miejscowych i uogólnionych wysypek.

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania

Bardzo często: U większości pacjentów występują reakcje w miejscu podania, szczególnie w przypadku stosowania w sposób ciągły. Mogą one obejmować guzki podskórne, stwardnienie, rumień, bolesność uciskową i zapalenie podskórnej tkanki tłuszczowej. Mogą też wystąpić różne inne reakcje miejscowe (np. podrażnienie, świąd, powstawanie siniaków i ból). 

Niezbyt często: Opisywano przypadki martwicy i owrzodzeń w miejscu podania.

Częstość nieznana: Opisywano przypadki obrzęków obwodowych.

Badania diagnostyczne

Niezbyt często: U pacjentów otrzymujących apomorfinę opisywano przypadki dodatniego testu Coombsa.

Dobór pacjentów kwalifikujących się do leczenia za pomocą wstrzyknięć produktu APO-go PEN:

Pacjenci zakwalifikowani do leczenia za pomocą APO-go powinni potrafić rozpoznawać u siebie początek objawów „off” i wykonywać sobie wstrzyknięcia bądź mieć odpowiedzialnego opiekuna, który w razie potrzeby potrafiłby wykonywać im wstrzyknięcia.

Niezbędne jest ustalone podawanie pacjentowi domperydonu, zazwyczaj 20 mg trzy razy na dobę przez co najmniej 2 dni przed rozpoczęciem leczenia.

Apomorfinę należy wprowadzać w kontrolowanym otoczeniu specjalistycznej kliniki. Nadzór nad pacjentem powinien sprawować lekarz posiadający doświadczenie w leczeniu choroby Parkinsona (np. neurolog). Leczenie pacjenta lewodopą, z dodatkiem lub bez dodatku agonistów dopaminy, należy zoptymalizować przed rozpoczęciem stosowania produktu leczniczego APO- go PEN. 

Dorośli

Podawanie: APO-go PEN przeznaczony jest do podawania podskórnego w postaci przerywanych bolusów.

Apomorfiny nie wolno podawać drogą dożylną.

Nie stosować, jeśli roztwór przyjął zabarwienie zielone. Przed podaniem roztwór należy poddać ocenie wzrokowej. Roztwór należy stosować wyłącznie wtedy, gdy jest przezroczysty, bezbarwny i wolny od cząstek stałych.

Ustalenie dawki progowej

Właściwa dawka dla danego pacjenta ustalana jest z wykorzystaniem schematów dawkowania inkrementalnego. Sugerowany jest następujący schemat:

1 mg chlorowodorku apomorfiny (0,1 ml), czyli około 15-20 µg/kg, wstrzykuje się podskórnie podczas okresu hipokinetycznego, czyli okresu „off”, a pacjenta obserwuje się przez 30 minut pod kątem wystąpienia odpowiedzi ruchowej. 

Jeśli odpowiedź nie występuje lub jest ona niewystarczająca, pacjentowi podaje się we wstrzyknięciu podskórnym drugą dawkę chlorowodorku apomorfiny, tym razem w wysokości 2 mg (0,2 ml), następnie pacjenta obserwuje się pod kątem wystąpienia odpowiedzi ruchowej przez kolejne 30 minut.

Dawkowanie można zwiększać w sposób inkrementalny, zachowując co najmniej czterdziestominutowy odstęp pomiędzy kolejnymi wstrzyknięciami, do uzyskania zadowalającej odpowiedzi ruchowej. 

Stabilizacja leczenia

Po ustaleniu właściwej dawki leku, w przypadku pojawienia się pierwszych objawów epizodu „off”, pacjentowi można podać pojedyncze wstrzyknięcie podskórne w dolną część brzucha lub zewnętrzną część uda. Nie można wykluczyć zmienności wewnątrzosobniczej w zakresie wchłaniania w zależności od miejsc wykonywania wstrzyknięć. W związku z tym przez kolejną godzinę od podania leku pacjenta należy obserwować w celu dokonania oceny jakości odpowiedzi na zastosowane leczenie. Zmian w dawkowaniu można dokonywać w zależności od odpowiedzi pacjenta.

Choć optymalne dawkowanie chlorowodorku apomorfiny może u różnych pacjentów być różne, to u danego pacjenta, po ustabilizowaniu dawkowania, pozostaje ono względnie stałe.

Środki ostrożności przy kontynuowaniu leczenia

Dawka dobowa APO-go może w zależności od pacjenta być bardzo różna, w typowych przypadkach waha się od 3 mg do 30 mg podawanych w 1 do 10 wstrzyknięć, a czasem nawet w 12 oddzielnych wstrzyknięciach na dobę.

Zaleca się, aby całkowita dawka dobowa chlorowodorku apomorfiny nie przekraczała 100 mg i aby dawka żadnego z podawanych bolusów nie przekraczała 10 mg.

W badaniach klinicznych zazwyczaj udawało się bardziej lub mniej obniżyć dawkę lewodopy, choć efekt ten wykazuje bardzo dużą zmienność międzyosobniczą i musi być uważnie kontrolowany przez doświadczonego lekarza.

Po ustabilizowaniu leczenia dawkę domperydonu można zacząć stopniowo obniżać, choć u niewielu tylko pacjentów lek ten udaje się całkowicie odstawić bez wywoływania wymiotów czy niedociśnienia.

Dzieci i młodzież

Lek APO-go PEN jest przeciwwskazany do stosowania u dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia.

Pacjenci w podeszłym wieku

Pacjenci w podeszłym wieku są dobrze reprezentowani w populacji pacjentów cierpiących na chorobę

Parkinsona i stanowią wysoki odsetek uczestników badań klinicznych oceniających stosowanie leku APO-go. Leczenie pacjentów w podeszłym wieku za pomocą leku APO-go nie różniło się od leczenia stosowanego u młodszych pacjentów. Przy rozpoczynaniu podawania leku u pacjentów w podeszłym wieku zaleca się jednak zachowanie dodatkowej ostrożności ze względu na ryzyko niedociśnienia ortostatycznego.

Upośledzenie czynności nerek

U pacjentów z upośledzoną czynnością nerek można stosować schemat dawkowania podobny do schematu dawkowania zalecanego u dorosłych, w tym pacjentów w podeszłym wieku.

Chlorowodorek apomorfiny należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z chorobami nerek, płuc lub układu krążenia oraz u osób ze skłonnościami do nudności i wymiotów.

Przy rozpoczynaniu podawania leku u pacjentów w podeszłym wieku i/lub pacjentów osłabionych zaleca się zachowanie dodatkowej ostrożności. 

Ze względu na to, że apomorfina może wywoływać niedociśnienie, nawet gdy podawana jest po uprzednim podaniu domperydonu, należy zachować ostrożność u pacjentów ze stwierdzonymi wcześniej chorobami serca lub pacjentów przyjmujących leki wazoaktywne, takie jak leki hipotensyjne, a szczególnie u pacjentów z stwierdzonym wcześniej niedociśnieniem ortostatycznym. 

Ponieważ apomorfina, szczególnie w wysokich dawkach, może powodować wydłużenie odstępu QT, należy zachować ostrożność podczas stosowania tego leku u pacjentów narażonych na zwiększone ryzyko wystąpienia częstoskurczu typu torsade de pointes .

Stosowanie apomorfiny wiąże się z występowaniem miejscowych działań podskórnych. Można je czasem łagodzić poprzez zmianę miejsc wykonywania wstrzyknięć lub ewentualnie poprzez aplikację ultradźwięków (o ile istnieje taka możliwość) na obszary występowania guzkowatości i stwardnienia.

U pacjentów leczonych apomorfiną opisywano przypadki niedokrwistości hemolitycznej i małopłytkowości. Powinno się w regularnych ostępach czasu oznaczać parametry morfologii krwi, podobnie jak w przypadku lewodopy, jeśli jest podawana łącznie z apomorfiną.

Zaleca się zachowanie ostrożności w przypadku łącznego stosowania apomorfiny z innymi produktami leczniczymi, szczególnie jeśli charakteryzują się one wąskim zakresem dawek leczniczych.

U wielu pacjentów z zaawansowaną chorobą Parkinsona współistnieją problemy neuropsychiatryczne. Istnieją dowody na to, że u części pacjentów zaburzenia neuropsychiatryczne mogą ulegać zaostrzeniu w wyniku stosowania apomorfiny.

Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku stosowania apomorfiny w tej grupie pacjentów.

Stwierdzono, że stosowanie apomorfiny wiąże się z występowaniem senności, a stosowanie innych agonistów dopaminy może wiązać się z epizodami nagłych zaśnięć, szczególnie u pacjentów z chorobą Parkinsona. Pacjentów powinno się o tym informować i udzielać porady, aby w okresie leczenia apomorfiną zachowywali ostrożność podczas prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Pacjenci, u których wystąpiła senność, muszą powstrzymać się od prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Można też rozważyć obniżenie dawkowania lub odstawienie leku.

Zaburzenia kontroli impulsów 

Należy uważnie obserwować pacjentów, czy nie rozwijają się u nich zaburzenia kontroli impulsów. Pacjenci oraz ich opiekunowie powinni mieć świadomość, że u pacjentów leczonych agonistami dopaminy, w tym apomorfiną, mogą wystąpić objawy zaburzenia kontroli impulsów, w tym patologiczne uzależnienie od hazardu, zwiększone libido, wzrost popędu płciowego, kompulsywne wydawanie pieniędzy lub zakupy, obżarstwo i kompulsywne objadanie się. W przypadku wystąpienia takich objawów należy wziąć pod uwagę redukcję/stopniowe zmniejszanie dawki.

W skład leku APO-go wchodzi wodorosiarczyn sodu, który rzadko może powodować ciężkie reakcje alergiczne i skurcz oskrzeli.

Omawiany produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na 10 ml, co oznacza, że jest praktycznie „bezsodowy”.

Brak doświadczenia ze stosowaniem apomorfiny u kobiet w ciąży. 

Choć badania na zwierzętach dotyczące szkodliwego wpływu na reprodukcję nie wskazują na występowanie jakichkolwiek działań teratogennych, to dawki podawane szczurom, które są toksyczne dla samic, mogą prowadzić do niepodjęcia czynności oddechowej u noworodków. Potencjalne zagrożenia dla ludzi są nieznane.

Leku APO-go nie powinno się stosować podczas ciąży, chyba że jest to wyraźnie koniecznie. 

Nie wiadomo, czy apomorfina przechodzi do mleka kobiecego. Decyzja o kontynuowaniu/przerwaniu karmienia piersią lub kontynuowaniu/przerwaniu leczenia za pomocą APO-go powinna być podejmowana po uwzględnieniu korzyści płynących z karmienia piersią dla dziecka i korzyści ze stosowania APO-go przez karmiącą piersią kobietę.